Chapter 1 다문화간호 Introduction to Transcultural Nursing 문 화간호이론은다문화대상자를위한임상적 접근으로기존이론들에비해비교적최근에 대두되었다. Madeleine Leininger (1977) 는 1960년대중반횡문화간호이론을개발하였다. 오늘날적절하고개별화된임상적접근을위해인간의삶과가치를깊이이해하기위해서간호사의문화적민감성의개발이필요하다. 이미미국과캐나다에서는간호학교육과정에문화간호개념을반영하고있다. 1974년에설립된문화간호협회 (Transcultural Nursing Society) 는전세계여러지역에서매년열리는문화국제간호회의에서문화간호와문화간호석사과정에대한관심을촉구하고있다 (Giger & Davidhizer, 1990; Wenger, 1989). 문화간호에관한자격증교육과정을추진한결과미국과캐나다에서많은간호사들이학위를수여받았으며, 미국은 1988년 10월이탈리아벨라지오에서록펠러재단의후원을받아국제건강간호관리를촉진하는대회를개최하였다. 또한문화간호협회소식지, 문화간호정기간행물, 간호연구의국제정기간행물과국제간호리뷰등의문화관련간행물들을발간하고있다. 다문화사회에서대상자접근에관한연구들 이빠르게증가하고있지만간호사의문화조사연구는아직시작단계이다. 현재까지문화간호를근간으로한이론들은포괄적간호사정을위한체계적인방법을제공한다 (Brink, 2001a, 2001b; Leininger, 1985a, 1985b, 1991; Spector, 1996; Tripp-Reimer, 1984a, 1984b; Tripp-Reimer & Dougherty, 1985; Tripp-Reimer & Friedl, 1977). 1. 문화의정의 CULTURE DEFINED 문화 (culture) 는사회종교적체계또는지적 예술적발현을통해마음에각인된결과이며, 시간이지나면서진화되어되풀이되는일종의행동반응이다. 또한타고난영향력을가질수도있으나대부분내외부환경자극에영향을받은후천적기전의결과이다. 동일한문화집단의구성원이공유하는가치 신념 규범 관습으로문화는형상화된다. 문화는우리의사고 행위 존재를지배하고, 우리가누구인지를나타내는반복적표현이다. 이런일정한표현양식은한 3
4 PART I 다문화사정과중재모델 세대에서다음세대로전승된다. Leininger(1985a, 1985b, 1991), Leininger와 McFarland(2002), Spector(2001, 2004), Andrews와 Boyle(2003) 는문화를다르게정의한다. Leininger(1985a, 1985b, 1991), Leininger와 McFarland(2002) 에따르면, 문화는학습되고공유되는특정집단의가치 신념 규범 관습이고, 이는일정한방법으로생각 결정 행동하게한다. Spector(2001, 2004) 는가치 신념 태도 복장 언어 행동과같은비신체적특성에근거를둔초 ( 超 ) 커뮤니케이션체계 (metacommunication system) 가문화이며, 집단의구성원은문화를공유하고, 문화는한세대에서다음세대로전승된다고주장한다. Andrews와 Boyle(2003) 는문화는지각하는것, 행동하는것, 외부환경을평가하는독특한방식을나타내는것이며, 가치 신념 관습을결정하는것과같은청사진을제공하는것으로보았다. 즉, 정의가어떻든간에문화는역동적이고변화무쌍하며능동적이거나수동적인변화의개념을내포하고있다. 문화적가치는특정문화가오랜세월에걸쳐적절한것으로수용되어온독특한표현으로자신감과자존감을갖게하는행동과결정을이끌게한다. Leininger(1985a) 는문화적가치란행동하거나인식하는데있어개인이원하고선호하는방식의직접적인결과로발전되어문화를지탱하고행동과결정을지배하는것이라고보았다. 2. 문화간호지식의필요성 THE NEED FOR TRANSCULTURAL NURSING KNOWLEDGE 인구통계학은운명이고, 인구통계학적변화는실존이며, 인구통계학적감수성은피할수없는사실이라고생각한다. 미국은급속하게다문화, 다원론적사회가되고있어 2002년미국인구의 70.8% 는유 럽계혈통의백인, 아프리카계미국인 12.3%, 히스패닉계미국인 12.5%, 아시아계미국인 4.1%, 인도계미국인 0.9% 로보고되고있다 (Time Almanac with Information Please, 2006; U.S. Department of Commerce, Bureau of the Census, Summary File 3, 2002a). 2020년경에는미국인구의 53% 만이유럽계혈통일것으로예측되며, 아시아계와히스패닉계미국인의수는지금의 3배, 아프리카계미국인의수는 2배가될것으로보고있다 (U.S. Department of Commerce, Bureau of the Census, Summary File 3, 2002b). 또한출산, 출생, 사망에관한 2000년도인구조사가정확하다면 2070년에유럽계혈통의백인을분리시킨 순수혈통 으로서의정체성을갖는것은거의불가능할것으로보고있다 (U.S. Department of Commerce, Bureau of the Census, Summary File 3, 2002b). 이러한통계자료를볼때, 간호사는변화하고있는다문화사회에적응할필요가있다. 21세기는문화적으로적절한간호를능숙하게하는것이복잡하고어려운일이될수있다. 간호학, 의학, 호흡기계치료와같은건강관련전문교육과정에서문화에따라다르게접근하는간호기술을배우지못한학생은보건의료환경에서다양한문화를가진환자를대면할때정확하게사정할수없고, 대상자의문화에맞는적절한서비스를제공할수없을것이다. 개별화된실무개발프로그램과보건의료기관자체도문화적으로역량있는간호기술을간호사에게교육해야하는것에대한부담을갖게될것이다. 이러한과업의책임이어디에있든지간에간호사는문화에대한이해와역량있는간호를위한중재내용을개발해야한다. 이렇게급변하는사회속에서문화적으로적절한간호의가치와중요성을인식하지못하는간호사는유능한간호행위자가되는것이불가능하다. 예를들어당뇨병이있는아프리카계미국인을위해계획
Chapter 1 다문화간호 5 된중재전략들을간호사가모른다면 ( 베트남인, 미국인, 이탈리아계미국인을위해계획된중재전략과는다른내용으로 ), 간호사가대상자의건강추구행위를변화시키는것을기대하기어렵다. 간호사가인종, 종교, 문화, 문화유산을고려할때대상자에대한민감성은더욱높아질것이다. 이것은인종, 민족성이나문화미덕을그대로따르는방식으로대상자를간호하는것은아니다. 다국적문화집단이많은만큼특정인종, 문화, 집단내의변화도많으므로간호사가문화의중요성을눈여겨볼때더욱정확한통찰력을가지고대상자에게접근할수있다. 문화의차이를언제배워야하는지는확인해야하지만, 전문적건강간호제공자인간호사는건강간호에모든사람을평등하게접근하는리더십을발휘하도록요청받을것이며, 이는오직문화적으로다양한간호를통해서만성취될것이다. 지않고있다. 문화사정에사용된매우설명력있는도구중하나는 Murdock 등 (1971) 의 Outline of Cultural Materials이다. 그러나이도구는문화집단의인류학적해석과관련된인류학자를위해처음개발된것으로, 88개의범주를포함하고있지만전문간호사를위해개발된것이아니라서간호과정의체계적적용이어렵다. 또다른사정도구로 Brownlee(1978) 의 Community, Culture, and Care: A Cross-Cultural Guide for Health Workers가있다. Brownlee의연구는건강분야에특정한관심을가지고지역사회의실제사정과정에기여하였으며, 무엇을알아낼것인지, 왜그것이중요한지, 어떻게그것을할수있는지 등의세가지관점을다루었다. 이사정도구는보건의료인이사용하려고개발되기는하였으나간호사정도구는아니며대상자개개인에게적용하기에는너무광범위하고, 어렵고, 세부적이라는비판을받고있다. 3. 문화사정 CULTURAL ASSESSMENT 1) 비간호모델전문간호사는다문화사회에서대상자의문화적배경에상관없이대상자개개인에게문화적으로적합한간호를하도록준비해야한다. 간호사는문화적으로적합한간호를하려면개인의건강과질병행위에영향을주는요인들을이해해야한다 (Tripp- Reimer, Brink & Saunders, 1984). Affonso(1979) 는부정적으로평가되는행위에대해문화적사정이의미를줄수있다고보았다. 즉, 간호사가문화적행위를부적절하다고인식하면, 간호사는대상자의문화적행위의의미에당황할수있다. 문화간호이론이연구에서보고되었지만 (Affnso, 1979; Leininger, 1985a, 1985b), 이이론을실제로적용하는데필요한간호사정도구들은제시되 2) 간호모델 Leininger(1991) 는횡문화간호란 전형적인연구와실무로인간적이고과학적인영역으로이것은사람들의문화적가치, 신념, 실무들을근거로하는인간간호, 건강, 질병에가치를두고문화들사이의차이점과공통점에초점을둔실무이론 이라고하였다. Leininger(1991) 의횡문화간호의궁극적목표는대상자를문화적으로규명하고, 이에일치하는간호를제공하기위한적절한지식의활용이다. Leininger(1985a, 1985b; Leininger & McFarland, 2002) 는이러한이론적관점에서부터이해력있는횡문화이론과사정모델을설명한다. 이모델은 30 년이넘도록다양한문화에건강간호가무엇을의미하는지를발견하고이해하는측면에서간호사를지원해주고있다. Leininger의해돋이모델은간호가해뜨는모습으로상징화되며, 4단계초점으로묘사되고있다. 모델상단에있는원내부는언어와환경
6 PART I 다문화사정과중재모델 을통해간호와건강에영향을미치는세계관적요소들로모델의아래쪽절반에위치하는대상자, 전문가, 간호체계와하부조직에영향을미친다. 각각의수준에서연구될수있는것으로부터추출과분석의수준이모델안에포함되어있으며, 미시적, 중시적, 거시적관점등으로다양한문화적현상들을연구하게한다 (Leininger, 1985a, 1985b). Leininger 의모델은또다른문화관련간호모델과도구들의발전에선구자적역할을하고있다 (Bloch, 1983; Branch & Paxton, 1976; Orque, 1983; Rund & Krause, 1978). 3) 문화적으로특수한모델 Tripp-Reimer, Brink, Saunders(1984) 는문화모델들이주목할만한차이점이있는지를파악하기위하여선택된모델과도구들을분석한결과대부분문화적사정지침들은유사하다고보았다. 왜냐하면사정지침이주요변수인문화적범위 (domain) 내에서규명하기때문이다. 문화적으로적절한 9개의모델과지침들을분석한결과 (Aamodt,1978; Bloch, 1983; Branch & Paxton 1976; Brownlee, 1978; Kay, 1978; Leininger 1977; Orque, 1983, Rund & Krause, 1978; Tripp-Reimer, 1984b), 각각의지침속에같은한계가있다고지적하였다. 첫번째는너무많은문화요소를포함해서궁극적으로 문제의핵심 에접근하지못한다는것과두번째는표준자료에서대상자만의고유자료를분리해내기어렵다는한계가있다. 4) 간호진단의사용간호사가문화적으로적절한간호진단의가치를이해하지못하면문화간호에대한상대적중요성을이해할수없을것이다. Geissler(1991) 는북미간호진단협회 (NANDA) 의진단분류체계가다양한인종에적용하는데문화적으로적절한사정도구인지 에대한연구를하였다. 254명의간호사로이루어진연구참여자들은다문화간호분야에서전문가들로, 문화간호협회나문화적다양성에관한미국간호사연합협의회 (American Nurses Association Council on Cultural Diversity) 회원이었다. 연구에서 3개의간호진단 ( 언어적의사소통결핍, 사회적고립, 문화적으로다양한상황에서의불이행 ) 의문화적적절성을증명하기위하여분석하였다. 이연구를통해 Geissler는간호진단에대한결과를다음과같이기술하고있다. 제공자보다오히려대상자에초점을둠으로써다른문화와관련된관점을인식하지못하는경향이있다 ( 제공자가표현한관점들 ). 간호진단이일반화되면서다문화환경에서적용될때소위비서구의학모델이 비정상적인 것으로간주되고중재가필요한것으로고정화할가능성이크다. 잘못된꼬리표가붙은현상들과관계되는데, 이는정치적, 사회적, 심리적, 경제적요소들의표출이라기보다현실에서문화적불협화음의표출로나타날수있는것들이다. Geissler(1991) 는 NANDA 간호진단중 문화차이와관련된의사소통의결핍 은언어적문화차이를인지하지않는제공자위주의대표적진단의예라고보았다. 언어적의사소통결핍 은다양한언어를사용하는대상자의의사소통과능력이결핍되었음을내포하고있으며, 결핍을만드는원인적요소들이배재되어있다 (Giger, Davidhizar, Evers & Ingram, 1994). 간호사가사용하는언어와다른언어를쓰는개개인이두가지언어를사용하거나특정언어를이해하고있다면유창하게의사소통할수있다 (Giger, Davidhizar, Evers & Ingram, 1994). Geissler(1991) 는동일한상황에서대상자가 언어적결핍 이라면, 간호사역시언어적결핍일것이
Chapter 1 다문화간호 7 며, 초기간호문헌에서 언어적의사소통의결핍 은 필수사정요소로확인된비언어적의사소통의문 제에적절히대처하지않은결과로보았다 (Giger, Davidhizar, 1990, 1994). Geissler(1991) 는다양한문화의대상자에게적 용하기위해서는사회적고립, 불이행과관련된간 호진단에더구체적이고뚜렷한특징들이필요하 며불이행 (non-compliance) 보다는오히려비고수 (non-adherence) 가적절하다고보았다. 왜냐하면 문화적불협화음의행동결과를비고수가더정확하 게반영할수도있기때문이다. 동시에불이행이라 는부적절한꼬리표가붙은건강간호수혜자가경험 하는죄의식을비고수라는용어를사용함으로써없 앨수있다. 4. Giger 와 Davidhizar 의문화사정모델 GIGER AND DAVIDHIZAR S TRANSCULTURAL ASSESSMENT MODEL 문화사정모델은문화적변수들과그변수가건강과 질병행위에미치는영향을평가하는실제적사정도 구이다. 적절한문화간호를위해포괄적사정시간 을최소화한다. Giger 와 Davidhizar 의문화간호사정모델의메 타패러다임은 (1) 문화간호와문화적으로다양한간 호, (2) 문화역량간호, (3) 문화적으로독특한개인, (4) 문화적으로민감한환경, (5) 문화적으로특별한 질병과건강행위에근거한건강과건강상태를포 함한다. 1) 문화간호정의 Giger 와 Davidhizer 의문화사정모델 (1990) 은대 상자중심의연구에초점을둔문화적으로역량있 는실무영역이다. 간호사는대상자중심간호를제 공하는데문화가영향을미칠수있다는것을아는것이중요하다. 간호사는모든개인은문화적으로독특하다는전제에예외를두면안된다. 문화적으로적합한간호를하려면, 간호사자신의문화적독특성과세계관을대상자에게투사해서는안된다. 간호사는자신의문화적신념과가치를대상자의신념과가치와분리하기위해서세심하게주의해야한다. 문화적으로민감한간호를하기위해서개인은여러세대에걸쳐서학습하고전수받은경험, 신념과가치의산물이며독특하다는것을기억해야한다. 간호사는자민족중심주의가되는것을피하기위해전문직간호란 문화적으로자유로운 것이아니라 문화적으로결정된 것임을반드시인식하고이해해야한다 (Stokes, 1991). 왜냐하면문화적결정과문화적으로민감한간호를제공하는것사이에는상호관련이있기때문이다. 문화간호사는문화적으로합당한정보에근거해서대상자의요구를사정, 진단, 계획, 수행과평가를해야한다. 이러한이념은특정문화집단내에있는모든개인이비교적예측이가능한동일한양상으로생각하고행동할것이라고가정하지않는다. 통찰력이뛰어난간호사는다문화집단만큼한문화집단내에도많은다양성이있음을반드시기억해야한다. 그럼에도불구하고문화간호의주요목표는문화적으로적절하고역량있는간호를위해서대상자와관련된문화적사실을발견하는것이다. 문화간호가학문적, 경험적배경에상관없이특별히교육받은사람들과간호사에게있어서고도로특화된분야가되고있을지라도, 문화적으로적절한간호를위해서는반드시문화지식을사용해야만한다. 문화간호분야에서준비여부와상관없이대상자의간호를위임받은모든간호사는성, 인종, 종교에대한편견에서벗어나문화적으로민감한간호를하도록노력해야한다.
8 PART I 다문화사정과중재모델 2) 문화적으로다양한간호문화적으로다양한간호 (culturally diverse Nursing Care) 는문화적으로적절하고역량있는간호를하는데필요한간호접근의다양성과관련된다. 간호사는급속하게변화하는이질적집단을대상으로문화적으로적절하고역량있는간호를하기위해능숙하고세련된방식으로문화지식을활용해야한다. 문화적으로다양한간호는모든문화집단에의사소통, 공간, 사회조직, 시간, 환경통제, 생물학적차이등의여섯가지문화적현상을고려해야한다 ( 그림 1-1). 3) 문화적으로역량있는간호문화에대해깊이인식할수록문화역량 (cultural competence) 이증진될것이다. 문화와마찬가지로문화역량에대한정의도다양하다. Purnell과 Paulanka(2003) 는문화역량은건강관리전문가가돌보아야할대상자에게자기의존재, 감정, 사고와 환경들이지나친영향을주지않도록이런요인들에대해지속적으로성찰하는행동으로대상자의문화에따르는간호적응이라고보았다. 부언하면문화역량은무의식적인과정이며순차적으로나타날수없는것이다. Smith(1998b) 에따르면, 문화역량은간호할사람과제공한서비스에서보여주어야할자각, 지식, 기술, 상호작용, 민감성의지속적인과정이다. 문화역량이란간호사가대상자의유병률과사망률의개선, 대상자만족감증진, 전문적인수준향상처럼긍정적인건강결과를가져오도록간호중재를변환시킬수있는기술, 실무와태도를추구하는것을말한다. 문화역량은개인, 집단, 건강관리기관이대상자의문화적유산, 신념, 태도, 행동에대한지식에근거한의미있고유용한건강전달전략을발견하기위한역동적이고지속적과정이다. 문화역량을발전시키려면, 건강관리전문가는문화적으로적절한간호 Giger 와 Davidhizar 의문화사정모델 간호사정 문화적으로독특한개인 의사소통 공간 생물학적차이 환경통제시간사회조직 그림 1-1 간호와간호실무에문화현상적용