J. Korean Continence Society 2003;7:30-36 Tension-free Vaginal Tape수술 후 배뇨기능장애를 예측할 수 있는 위험인자 울산대학교 의과대학 서울아산병원 비뇨기과학교실 박성찬 송승훈 이상복 박수환 두진경 주명수 Risk Factors Predicting Voiding Difficulty Following Tension-Free Vaginal Tape Procedure Sungchan Park, Seunghun Song, Sang-Bok Lee, Soo W han Park, Chinkyung Doo and Myung-Soo Choo From the Department of Urology, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Center, Seoul, Korea Purpose: Among complications after the tension-free vaginal tape (TVT) procedure for female stress urinary incontinence, the voiding dysfunction is one of the most common complaints of the patients. The aim of the study was to assess the incidence of objective voiding dysfunction and evaluate the clinical, uroflometric and urodynamic risk factors predisposing to voiding dysfunction following the TVT procedure. Materials and Methods: 437 women with stress urinary incontinence underwent the TVT procedure in our institution for recent three years. Among them, 285 patients with post-operative uroflowmetry were evaluated. Objective voiding dysfunction was defined as a peak-flow rate less than 12 ml/sec (voided volume greater than 100 ml), or inability to void at least 75% of bladder capacity, on two or more readings. Clinical and urodynamic parameters and global satisfaction were analyzed and compared between patients (objective voiding dysfunction, n=33, 11.6%) who had uroflowmetric parameters of voiding difficulties after TVT procedure and patients (wellvoiding, n=252, 88.4%) who had not. Results: Two hundred sixty-one patients (91.6%) answered satisfied by global satisfaction questionnaire. Subjective and objective cure rates were 93.9% and 90.9% at least 6 months follow-up. Among parameters, patient's age, peak-flow rate, and 1 hour pad test showed significant differences between voiding dysfunction group and well-voiding group (average age: 54.9 vs 50.9 years-old, p=0.024, peak urinary flow rate: 30.9 vs 24.1 ml/sec, p=0.003, 1 hour pad test: 53.8 vs 81.6 gm, p=0.035). There was no statistically significant difference in subjective and objective cure rates and satisfaction rates between the two groups. Conclusions: Women with the old age, low peak urinary flow rate, and large volume with 1 hour pad test are most likely to have voiding dysfunction after TVT procedure. Patients with these risk factors should be given more counsel regarding post-operative voiding dysfunction before the surgery. (J. Korean Continence Society 2003;7:30-36) ꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏꠏ Key Words: Tension-free vaginal tape, Incontinence, Voiding dysfunction 교신저자:주명수, 울산의대 서울아산병원 비뇨기과, 서울시 송파구 풍납 2동 388-1 ꂕ 138-736 Tel: 02-3010-3735, Fax: 02-477-8928, E-mail: MSChoo@amc.seoul.kr 30
Tension-free Vaginal Tape수술 후 배뇨기능장애를 예측할 수 있는 위험인자 ꠏꠏꠏꠏꠏ 서 론 복압성요실금은 여성 요실금의 가장 흔한 형태로 수술방 법이 다양하여 환자의 임상소견, 객관적 검사결과, 수술자 의 경험과 수술의 특성에 따라 그 치료방법이 선택된다. 슬 링수술은 Delancey가 hammock hypothesis'로 복압성요실금 의 병태생리를 기술함에 따라 가장 효과적인 치료로 알려 지면서 대중화되었다 (1). 최근 임상지침에서도 슬링수술이 안전하면서도 가장 높은 장기완치 성적을 보이고 있지만 수술 후 발생하는 요폐나 배뇨기능장애의 합병증이 문제점 으로 대두되어 왔다. 항요실금수술 후 배뇨기능장애는 2.5~ 24% 정도로 높게 보고되고 있다 (2-5). TVT술식은 방광경부나 요도주위 조직을 골반구조물에 고정하지 않을 뿐 아니라 안정 시 배뇨를 하지 않을 때는 요도에 압박을 주지 않다가 배뇨 시에 중부요도에 역동적 꼬임 (dynamic mid-urethral kinking)을 형성하여 요자제를 이 룬다. 이 술식은 요도에 긴장을 주지 않기 때문에 기존의 슬링수술보다 수술 후 배뇨곤란의 합병증이 작아야 한다 (6). 그러나 TVT술식 후에도 배뇨기능장애는 1.5~10% 정 도로 보고되고 있고 (7,8) 10~15% 정도에서 요절박 증상도 새로 발생하는 것으로 알려져 있다 (9,10). 배뇨기능장애의 유병률과 예측인자에 대해서 최근 임상적인 측면과 요역동 학적인 측면에서 연구되고 있지만 술자에 따라 다른 결과 를 보이고 있다. 따라서 본 연구에서는 TVT수술 후 발생하는 배뇨곤란의 발생률과 예측인자를 분석함과 동시에 배뇨기능장애가 환 자들의 수술 만족도에 미치는 영향을 알아보고자 하였다. 대상 및 방법 1. 환자의 특성 1999년 3월부터 2002년 3월까지 복압성요실금으로 진단 받고 TVT수술을 받은 437명의 환자 중, 술 후 최소 6개월 이상 추적관찰이 가능하고 수술 후에도 요속검사를 시행한 285명의 환자를 대상으로 진료기록 분석과 전화 면담을 하 였다. 환자의 평균 연령은 51.4세 (33~84세)이었다. 수술 전 모든 환자에서 병력청취, 신체검사, 배뇨기록지, 1시간 패 드검사, 소변검사, 소변 균 배양검사, 요속검사, 그리고 요 역동학검사를 시행하였다. 평균 증상기간은 6.9년 (1~30 년), 평균 분만 횟수는 2.8회 (0~9회)이었다 (Table 1). 107례 (37.5%)에서 절박성요실금을 동반하고 있었다. 질식 Raz 수 Table 1. Patients characteristics (285 cases) Character Mean Age 51.4±9.5 years Period to onset 6.9±6.3 years Associated urge incontinence 107 patients (37.5%) Associated cystocele 19 patients (6.7%) Parity 2.8±1.3 times Body mass index 24.8±2.8 kg/m 2 1 hour pad test 57.0±71.6 gram MUCP 44.4±15.9 cmh 2O VLPP 65.6±27.9 cmh 2O Pdetmax 29.2±13.2 cmh 2O PdetQmax 23.4±10.4 cmh 2O Qmax 30.1±12.5 ml/sec Maximal capacity 408.1±102.7 ml MUCP: Maximal urethral closure pressure, VLPP: Valsalva leak point pressure, Pdetmax: Peak detrusor pressure, PdetQmax: detrusor pressure at peak urinary flow, Qmax: Peak urinary flow rate. 술법이나 Burch 술식, 대퇴근막 (fascia lata)을 이용한 슬링 술식, 질전벽 슬링 술식 등의 항요실금 수술을 받고 증상이 재발하여 재수술을 시행했던 환자가 10명이었다. 6명에서 복강경을 이용한 자궁적출술을 수술 전에 시행 받았고, 45 명에서 개복 자궁적출술을 시행 받았다. 자궁적출술의 원 인은 대부분 자궁근종이었고, 자궁경부암이 4명, 자궁탈출 증이 2명이었다. 2. 수술 방법 7례에서 자궁적출술, 20례에서 질 성형수술 (posterior colporrhaphy), 6례에서 방광류교정, 1례에서 요도카룬클절제 술, 2례에서 요관, 방광 결석제거를 전신마취 (32명) 또는 척 수마취 (4명)하에 TVT수술과 같이 시행하였다. 다른 수술 을 같이 시행하는 경우 (36명)를 제외하고는 국소마취 (249 명)를 시행하였다. 국소마취의 경우 전처치로 diazepam 10 mg을 경구복용 후 수술장에서 midazolam 1 mg과 fentanyl 0.05 mg을 정맥주사하였다. 수술 중 midazolam은 필요 시 5 mg까지 증량하였다. 쇄석위를 취한 후 수술 시작 시와 테이프 유치에 fentanyl 0.05 mg을 주사하였다. 도뇨관을 삽 입하고 방광을 비운 다음 질견인기를 후질벽에 설치하였 다. Epinephrine 5μg/ml을 포함한 국소마취제 bupivacaine (0.25%) 80~100 ml를 치골상부의 피부 양측, 치골후면을 따 라 Retizius 공간 그리고 질전벽에 각각 주사하였다. 치골상 Vol. 7, No. 1, 2003 31
박성찬 송승훈 이상복 박수환 두진경 주명수 ꠏꠏꠏꠏꠏ 연부위 피부에 5 cm 떨어진 위치에 각각 0.5~1 cm 절개를 가한 다음 외요도구 1 cm 하방의 질전벽에 수직으로 1 cm 절개를 하였다. 그 후 질전벽 절개부위 외측으로 1 cm 정도 박리하였다. Stainless steel rigid catheter guide를 도뇨관에 삽 입 후 방광과 요도의 위치를 확인하였다. 금속 손잡이를 금 속 바늘에 연결 후 금속 바늘의 끝을 오른쪽 요도 절개부위 내에 삽입하여 먼저 요생식 격막 (urogenital diaphragm)을 뚫 었고 이어서 치골후면을 따라 진입시킨 후 치골상부 절개 부위로 바늘을 나오게 한 후 금속 손잡이를 분리하였다. 왼 쪽에서도 동일한 방법으로 금속 바늘을 위치시켜 슬링이 중부요도에 U자 모양으로 놓인 상태에서 방광경검사로 방 광, 요도 손상 유무를 확인하였다. 도뇨관을 통하여 300 cc 의 생리식염수로 방광을 채우고 환자에게 기침을 하도록 하여 요실금 유무를 확인하였다. 그 후 중부요도와 테이프 사이에 Mayo scissor의 중간부분을 세로로 넣은 상태에서 테이프의 플라스틱 덮개를 제거하였고 테이프의 긴장도를 그 정도로 유지한 상태에서 치골상부에 남아있는 슬링을 제거하였다. 질전벽과 복벽 절개부위를 봉합하고 질내에 베타딘을 도포한 거즈를 삽입 후 수술을 끝냈다. 질내에 삽 입한 거즈는 출혈이 의심되는 환자를 제외하고는 대부분이 술 후 2~6시간 후에 제거하였고 도뇨관은 필요한 경우 삽 입하였다가 수술 당일 또는 다음날 제거하였다. 도뇨관 제 거 후 자연배뇨를 시켜 2회 이상 잔뇨가 총 배뇨량의 30% 이하임을 확인 후 그대로 퇴원하였고, 요폐가 있거나 배뇨 기능장애가 있는 경우는 청결 자가 도뇨법을 교육하고 퇴 원시켰다. 평균 수술 시간은 28.4분이었고 수술 후 퇴원하 기까지 입원한 기간은 평균 1.4일이었다. 3. 위험 인자 배뇨기능장애를 저장증상 (storage symptom)으로 수술 후 새로 생긴 요절박 (de novo urgency)과 배뇨증상 (emptying symptom)으로 요폐와 객관적인 배뇨기능장애에 대하여 조 사하였다. 객관적인 배뇨기능장애 (objective voiding dysfunction) 는 최대요속이 12 ml/sec 미만 또는 요역동학적 방 광용적의 75%를 배뇨하지 못하는 경우로 정의하였다 (11). 요폐는 3일 이상 청결 자가 도뇨법이나 도뇨관이 필요한 경우로 정의하였다. 새로 생긴 요절박 증상과 객관적 배뇨 기능장애가 있었던 환자군 각각에서 그렇지 않은 환자들과 의 차이점에 대해서 환자의 특성, 증상 및 신체검사에서의 요인들, 요역동학적 검사결과 지표들, 수술과 관계된 여러 인자들을 다방면으로 분석하였다. 일단 환자들의 문진으로 나이와 분만력, 비만도 (body mass index), 절박성요실금의 동반유무, 이전에 산부인과 수술이나 다른 요실금 수술은 받았었는지에 대하여 알아보았고, 환자들의 증상 및 신체 검사와 관련하여 방광류나 다른 구조적인 이상이 있는지, 환자들의 요실금 증상의 정도, 1시간 패드 검사 결과를 비 교하였다. 환자들에게 얻을 수 있는 비교적 객관적인 지표 로는 요속검사에서의 최대요속과 요역동학검사에서의 배 뇨시 최대배뇨근압력 (maximal detrusor pressure), 최대요속 시 배뇨근압력, 최대요속폐쇄압 (MUCP, maximal urethral closing pressure), 요누출 시 복압 (VLPP, valsalva leak-point pressure), 최대 방광용적 등을 두 군에서 비교 분석하였다. 수술 시 영향을 미칠 수 있는 위험인자로는 요실금 수술과 자궁적출술의 동반시행여부, 질 성형수술이나 방광류 교정 수술의 동반시행여부, 그리고 수술 시에 방광천공이 있었 는지에 대해서 알아보았다. 자궁적출술이나 질 성형수술, 방광류 교정술 등의 동반 수술을 하였던 환자들만이 모두 전신마취나 척추마취를 받았으므로 마취에 대한 여부는 다 시 위험인자에 포함시키지 않았다. 또한 가장 중요한 인자 의 하나라 할 수 있는 테이프의 장력은 한 수술자에 의해 수술이 이루어졌으므로 위험인자에 포함시키지 않았다. 환 자가 주관적으로 요실금 증상의 호소가 없는 경우를 주관 적 완치로, 24시간 패드 검사에서 패드가 2 gm 이하로 젖는 경우를 객관적 완치로 정의하였다. 만족도는 수술에 대한 각자의 느낌을 매우 만족, 만족, 보통, 불만 의 4단계 의 설문과 다른 사람에게도 수술을 권할 의향이 있는지로 평가하였다. 4. 통계방법 단변량 통계방법으로는 SPSS (version 10.0)의 독립표본 T 검정과 카이스퀘어를 이용하였다. 검정영역은 95%를 유의 수준으로 보았다. 결 과 285명 중 치료결과에 만족 (또는 매우만족)한다고 대답한 환자는 261명 (91.6%)이었고 주관적 완치율과 객관적 완치 율은 각각 93.9%와 90.9%이었다. 다른 사람에게도 똑같은 수술을 권유하겠다고 응답한 환자는 268명 (94.0%)이었다. 객관적인 배뇨기능장애는 수술 후 33명 (11.6%)에서 나타났 고 요절박 증상은 12명 (4.2%)에서 새롭게 발생하였고 62명 (21.8%)에서 소실되었다. 요폐는 20명 (7.0%)에서 나타났다. 수술 전과 수술 후의 최대요속은 30.1±12.5 ml/sec에서 23.5 ±10.2 ml/sec로 유의하게 감소하였다 (p=0.0001). 32
Tension-free Vaginal Tape수술 후 배뇨기능장애를 예측할 수 있는 위험인자 ꠏꠏꠏꠏꠏ Table 2. Univariate analysis of multiple factors with respect to objective voiding dysfunction Voiding Normal voiding dysfunction (n=252) (n=33) p-value 1. Patient characteristics Average age 51.0 years 54.9 years 0.024 Mean parity 2.8 times 2.9 times 0.778 Body mass index 24.8 kg/m 2 24.6 kg/m 2 0.631 History of hysterectomy 45/252 (17.9%) 6/33 (18.1%) 0.964 Anti-incontinence Op. 8/252 (3.2%) 2/33 (6.1%) 0.399 2. Symptom and physical exam Symptom grade 1.6 1.5 0.821 1 hour pad test 53.8 gram 81.6 gram 0.035 Cystocele (+) 18/252 (7.1%) 1/33 (3.0%) 0.375 Urge incontinence (+) 93/252 (36.9%) 14/33 (42.4%) 0.540 3. Urodynamic study Peak urinary flow rate 30.9 ml/sec. 24.1 ml/sec. 0.003 Valsalva leak point pressure 64.8 cmh 2O 71.9 cmh 2O 0.171 Maximal urethral closure pressure 44.5 cmh 2O 43.6 cmh 2O 0.769 Maximal capacity 409.3 ml 398.8 ml 0.581 Pdetmax 29.3 cmh 2O 28.9 cmh 2O 0.866 PdetQmax 23.5 cmh 2O 22.6 cmh 2O 0.671 4. Operation procedure TVT with hysterectomy 7/252 (2.8%) 0/33 (0%) 0.334 TVT with A-P colporrhaphy 14/252 (5.6%) 5/33 (15.2%) 0.169 Bladder perforation 27/252 (10.7%) 2/33 (6.1%) 0.407 Pedtmax: maximal detrusor pressure, PdetQmax: detrusor pressure at Qmax, TVT with A-P colporrhaphy: tension-free vaginal tape with anterior-posterior colporrhaphy. 요속검사에서 객관적인 배뇨곤란을 보이는 환자와 정상 배뇨 (normal voiding)를 보이는 환자들을 비교하였을 때 나 이와 수술 전 최대요속, 1시간 패드 검사만이 각각 54.9세와 50.9세 (p=0.024), 24.1 ml/sec와 30.9 ml/sec (p=0.003), 81.6 gm과 53.8 gm (p=0.035)로 유의한 차이를 나타내었다 (Table 2). 수술 전 환자의 비만도, 항요실금 수술의 기왕력, 분만 력, 신체검사에서 증상의 정도나 절박요실금의 동반유무, 방광류의 동반유무, 요역동학검사에서의 배뇨 시 최대배뇨 근압력, 최대요속 시 배뇨근압력, 최대요속폐쇄압, 요누출 Table 3. Univariate analysis of multiple factors with respect to de novo urgency De novo urgency No (n=273) Yes (n=12) p-value 1. Patient characteristics Average age 51.2 years 55.8 years 0.101 Mean parity 2.8 times 3.7 times 0.023 Body mass index 24.8 kg/m 2 25.1 kg/m 2 0.721 History of hysterectomy 50/273 (18.3%) 1/12 (8.3%) 0.379 Anti-incontinence Op. 9/273 (3.3%) 1/12 (8.3%) 0.355 2. Symptom and physical exam Symptom grade 1.6 1.5 0.662 1 hour pad test 53.3 gram 147.4 gram 0.058 Cystocele (+) 19/273 (7.0%) 0/12 (3.0%) 0.346 Urge incontinence (+) 105/273 (38.5%) 2/12 (16.7%) 0.128 3. Urodynamic study Peak urinary flow rate 30.2 ml/sec. 28.1 ml/sec. 0.574 Valsalva leak point pressure 65.9 cmh 2O 59.6 cmh 2O 0.468 Maximal urethral closure pressure 44.5 cmh 2O 42.5 cmh 2O 0.678 Maximal capacity 407.1 ml 431.8 ml 0.414 Pdetmax 29.2 cmh 2O 29.3 cmh 2O 0.999 PdetQmax 23.3 cmh 2O 25.6 cmh 2O 0.449 4. Operation procedure TVT with hysterectomy 7/273 (2.6%) 0/12 (0%) 0.576 TVT with A-P colporrhaphy 14/273 (5.1%) 0/12 (0%) 0.274 Bladder perforation 28/273 (10.3%) 1/12 (6.1%) 0.830 Pedtmax: maximal detrusor pressure, PdetQmax: detrusor pressure at Qmax, TVT with A-P colporrhaphy: tension-free vaginal tape with anterior-posterior colporrhaphy. 시 복압, 최대 방광용적, 수술 시 자궁적출술의 동반시행여 부나 방광류 교정이나 질 성형수술의 동반시행여부, 방광 천공 등은 수술 후 객관적인 배뇨기능장애에 유의한 영향 을 미치지 않는 것으로 나타났다. 수술 후 요절박 증상이 새로이 발생하는데 영향을 미치 는 인자로는 분만력만 유의하게 나타났다 (p=0.023) (Table 3). 요폐가 발생한 20명의 환자 중 16명 (80.0%)은 특별한 치료없이 청결 자가 도뇨만으로 요폐가 소실되었지만 4명 의 환자는 수술 후 1~3개월까지 요폐가 소실되지 않아 평 균 2개월에 국소마취를 하고 테이프의 긴장도를 이완시키 Vol. 7, No. 1, 2003 33
박성찬 송승훈 이상복 박수환 두진경 주명수 ꠏꠏꠏꠏꠏ Table 4. Comparison of the success rate and the personal satisfaction between normal voiding and voiding dysfunction Normal Voiding voiding (%) dysfunction (%) p-value Subject success rate 94.5 87.5 0.117 Objective success rate 89.8 100 0.053 Personal satisfaction rate 92.5 84.9 0.140 Recommendation rate 94.4 90.9 0.422 거나 잘라 주었다. 객관적인 배뇨기능장애의 유무와 요폐의 상관관계는 통 계적으로 유의하지는 않았으나 (p=0.052) 어느 정도 일치하 였고 환자의 주관적 완치율이나 객관적 완치율, 만족도에는 영향을 미치지 않았다 (p>0.05) (Table 4). 고 TVT수술은 이미 높은 완치율로 복압성요실금의 우선적 인 치료방법의 하나로 인정되고 있지만 수술 증례가 많아 지면서 서서히 그 합병증에 관심이 모아지고 있다. TVT수 술을 할 때 나타나는 가장 흔한 합병증은 방광 천공으로 그 빈도는 평균 5.4% (0~23%)로 보고되고 있다. 그 다음 흔한 합병증이 요폐와 요절박 증상 등의 배뇨기능장애로 항요실금 수술에서 2.5~24% 정도 (2-5) 발생하고 TVT 수 술에서는 1.5~20% 정도 (9,10) 발생한다고 알려져 있다. 여성에서 배뇨에 대한 연구는 대부분 저장증상에 국한되 어 있고 배뇨기능장애 (voiding dysfunction)에 대한 연구는 드물어 그 진단 기준도 아직까지 확실히 정립되어 있지 않 다 (11). 따라서 TVT수술을 포함한 항요실금수술 후 배뇨기 능장애에 대한 연구는 연구자에 따라 정의와 그 원인인자 가 다르게 보고되고 있다. Groutz 등 (11)은 객관적인 요역 동학적인 자료로 여성에서의 요속검사에서 낮은 최대요속 (<12 ml/sec)과 많은 잔뇨 (>150 ml)를 비정상 배뇨 (abnormal voiding)로 보고 비정상 배뇨의 유병률과 특징을 해석하 려고 시도하였다. 이러한 맥락에서 Wang 등 (7)은 요속검사 에서 많은 잔뇨 (>100 ml)와 빈뇨 (>7회/day), 야뇨 (>3회/ night), 주관적으로 약한 요속을 비정상 배뇨 (abnormal voiding)로 보고 TVT수술 후의 발생률과 그 위험인자에 대하여 조사하였다. Elizabeth 등 (12)은 대퇴근막을 이용한 슬링수 술에서 (73명) 요폐와 수술 후 7일까지 방광용적의 75%를 배뇨하지 못하는 경우와 새로 생기는 요절박 증상을 배뇨 찰 기능장애 (voiding dysfunction)로 정의하여 이들에 대한 발 생률과 그 원인인자에 대하여 조사하였다. 본 연구에서도 최대요속이 12 ml/sec 미만이거나 잔뇨가 수술 전 시행한 요역동학검사에서 최대 방광용적의 75%를 배뇨하지 못하는 경우를 객관적인 배뇨기능장애 로 정의 하고 TVT수술을 시행한 437명 중에서 수술 후 요속검사가 추적가능하고 6개월 이상 경과한 환자 285명을 대상으로 객관적인 배뇨기능장애 의 유병률과 원인인자에 대하여 조사하였다. 요속검사는 2회 이상 시행하였고 배뇨량이 100 ml 이상인 검사 중에서 최대요속이 높은 것을 기준으로 하였다. 전체 환자에서 33명 (11.6%)이 객관적인 배뇨기능 장애를 보였다. 두 군에서 수술 전 임상적인 인자와 요역동 학적 인자, 수술적인 인자에 대하여 비교하였을 때 나이와 수술 전 최대요속, 1시간 패드 검사만이 영향을 미치는 인 자로 나타났다. 이미 다른 연구에서 65세 이상의 나이와 수 술전 요속검사에서의 낮은 최대요속, 부적절한 배뇨근 수 축 등의 인자가 수술 후 배뇨곤란을 나타낸다고 알려져 있 다 (13,14). 그 외 Valsalva배뇨형태, 폐경 상태, 수술 전후의 폐경 호른몬 대체 요법의 유무, 과도한 방광 경부의 상승 등이 연관되어 있다고 알려져 있다. 나이가 많은 환자와 수 술 전 최대요속이 낮은 환자가 수술 후 객관적인 배뇨기능 장애가 나타난 것은 다른 연구 결과와 일치한다. 이들은 요 폐 등의 다른 배뇨증상의 원인인자로도 작용하는 것으로 알려져 있다. 따라서 이들에 대해서는 수술 전에 미리 수술 후 배뇨기능장애가 발생할 위험성을 충분히 설명하여야 할 것이다. 1시간 패드 검사는 객관적인 신뢰성이 부족한 검사 로 인식되고 있고 본 연구에서도 요 누출이 많은 환자들이 오히려 객관적인 배뇨기능장애가 유의하게 발생하여 임상 적인 의미가 없는 것으로 생각하여야 할 것이다. 복압성요실금에 대한 수술적 치료는 그 특성상 복압상승 시 요자제를 이루는 만큼 어느 정도의 배뇨 시 요도압박을 피할 수 없다 (15). 수술 전과 수술 1년 후 요역동학 검사를 객관적으로 비교하였을 때 수술 전 평균 최대요속은 보통 30~35 ml/sec에서 수술 후 20~25 ml/sec로 유의하게 감소 하는 것으로 보고되었다 (16). 본 연구에서도 수술 전과 수 술 후 요속검사의 최대요속은 30.1±12.5 ml/sec에서 23.5± 10.2 ml/sec로 유의하게 감소하였다 (p=0.0001). 정상적인 배 뇨에 영향을 미치는 폐색의 정도는 임상적으로 요폐색과 배뇨지연, 요절박 증상, 복부 힘주기 등의 다양한 배뇨의 형 태로 나타난다. 저자들의 경우 20명 (7.0%)에서 요폐가 발 생하였다. 요폐가 발생한 20명의 환자 중 16명 (80.0%)은 특 별한 치료 없이 대부분 1개월 내 청결 자가 도뇨법만으로 34
Tension-free Vaginal Tape수술 후 배뇨기능장애를 예측할 수 있는 위험인자 ꠏꠏꠏꠏꠏ 쉽게 요폐가 소실되었다. TVT수술 후 요로폐색으로 인한 일반적인 재수술의 빈도는 1.5% 미만으로 알려져 있다 (17). 본 연구에서도 전체 환자의 1.4% (4명)만이 증상이 소 실되지 않고 지속되었다. 3명의 환자는 수술 후 1~3개월까 지 요폐가 소실되지 않아 평균 2개월에 국소마취를 하고 테이프를 잘라 주었다. 이들은 TVT 재수술로 요실금 증상 의 완치를 보였고 요폐 및 다른 배뇨증상은 나타나지 않았 다. 다른 연구에서 슬링수술 후 생긴 요폐 환자 39명을 대상 으로 슬링을 재조정하였을 때, 13%에서 다시 요폐발생이 있었고 51%에서 잔뇨를 보였으며 36%에서 잔뇨는 없었으 나 방광자극증상을 호소하였다 (18). 이러한 결과로 보아 TVT수술에서 생긴 요폐는 발생빈도 면에서는 다른 슬링수 술과 비슷하나 대부분 보존적 치료로 회복이 가능하고 증 상이 지속되는 경우도 국소마취로 슬링을 늘려주거나 잘라 주면 쉽게 해결되는 것을 알 수 있다. 여러 문헌에서 요실금 수술 후 수개월이 지나 요폐에 대한 수술을 하는 것으로 보고 되고 있는데 (19), 수술 후 얼마 지나지 않아 다시 재수 술을 한다는 것이 의사에게는 심리적으로 부담을 줄 수 있 겠지만 빠른 시기에 테이프를 다시 조정한다면 오히려 재 수술시 테이프를 더 쉽게 인지할 수 있어서 수술에 도움이 되고 배뇨기능장애로 인한 환자들의 불편감을 빨리 해소할 수 있어 환자들에게는 그만큼 만족도를 높일 수 있을 것으 로 생각된다. 급성요폐가 발생한 후 청결 자가 도뇨를 시행 하면서 3~4주까지 기다렸다가 만약 요폐가 소실되지 않는 다면 환자의 동의를 얻어 테이프를 늘려주는 것이 도움이 될 것으로 보인다. TVT수술에서 기존의 요절박 증상은 25~60%에서 소실 되지만 새로 생기는 요절박 증상 (de novo urgency)이 2~ 15% 정도로 보고되고 있다 (15,20). 본 연구에서는 요절박 증상이 21.8%에서 소실되었고 4.2%에서는 새로이 발생하 였다. 임상적, 요역동학적, 수술적 인자를 비교하였을 때 분 만력만이 수술 후에 새로이 발생하는 요절박 증상에 유의 하게 영향을 미치는 것으로 나타났다 (p=0.023). 하지만 비 교 대상군이 12명으로 비교적 작아서 좀 더 많은 환자들을 대상으로 조사가 필요하리라 본다. 결 론 고령의 나이, 많은 분만력, 수술 전 시행한 요속검사에서 낮은 최대요속은 TVT수술 후 배뇨곤란 발생에 관계된 원 인인자로 작용할 것으로 보이며 이러한 환자들에게는 술 후 배뇨기능장애의 가능성에 대한 충분한 설명이 필요할 것으로 생각한다. 참 고 문 헌 1) DeLancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1713-23 2) Juma S, Sdrales L. Etiology of urinary retention after bladder neck suspension. J Urol 1993;149:401A 3) Spencer JR, O'Conor VJ Jr, Schaeffer AJ. A comparison of endoscopic suspension of the vesical neck with suprapubic vesicourethropexy for treatment of stress urinary incontinence. J Urol 1987;137:411 4) Mundy AR. A trial comparing the Sramey bladder neck suspension with colposuspension for the treatment of stress incontinence. Br J Urol 1983;55:687-90 5) Cardozo LD, Stanton SL, Williams JE. Detrusor instability following surgery for genuine stress incontinence. Br J Urol 1979;51:204-7 6) Wang KH, Neimark M, Davila GW. Voiding dysfunction following TVT procedure. Int Urogynecol J 2002;13:353-358 7) Umsten U, Johnson P, Rezapour M. A three-year follow up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynecol 1999;106: 345-50 8) Olsson I, Kroon U. A three-year postoperative evaluation of tension-free vaginal tape. Gynecol Obstet Invest 1999;48:267-9 9) Ward KL, Hilton P, Browning J. A randomised trial of colposuspension and tension free vaginal tape (TVT) for primary stress incontinence. Neurourol Urodynamics 2000;19:386-8 10) Hardart A, Klutke JJ, Klutke CG, Carlin B. Altered voiding after the tension-free vaginal tape procedure. Is increased resistence the mechanism of therapy? Obstet Gynecol 2000;95 Suppl 1:S55 11) Groutz A, Gordon D, Lessing JB, Wolman I, Jaffa A, David MP. Prevalence and characteristics of voiding difficulties in women: are subjective symptoms substantiated by objective urodynamic data? Urology 1999;54:268-72 12) Miller EA, Amundsen CL, Toh KL, Flynn BJ, Webster GD. Preoperative urodynamic evaluation may predict voiding dysfunction in women undergoing pubovaginal sling. J Urol 2003;169:2234-7 13) Mclennan MT, Melick CF, Bent AE. Clinical and urodynamic predictors of delayed voiding after fascia lata suburethral sling. Obstet Gynecol 1998;92:608-12 14) Bhatia NN, Bergman A. Use of preoperative uroflowmetry and similtaneous urethrocystometry for predicting risk of prolonged postoperative bladder drainage. Urology 1986;28:440-5 15) Moran PA, Ward KL, Johnson D, Smirni WE, Hilton P, Bibby Vol. 7, No. 1, 2003 35
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