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Interventional Radiology

Interventional Radiology Q & A

Interventional Radiology

ICRP 출판물(Publication) 85 6:36-1. 서론 주요 사항(main points).중재적 방사선학(interventional radiology)(투시 검사로(fluoroscopically) 유도되는)기술이 방사선 안전이나 방사선생물학(radiobiology)을 적절히 교육 받지 않은 임상의사에 의해 점 점 더 시술 되고 있다..환자가 불필요하게 과다한 방사선량(radiation doses)때문에 생긴 방사선 유발 피부 손상 (radiation induced skin injuries)으로 고통 받고 있다. 소아인 경우 장래 암이 생길 위험이 더 높다..많은 시술자가 시술로 인한 잠재적인 손상, 발생 상황 또는 선량 조절 계획(dose control strategies)을 써서 발생율을 감소시킬 간단한 방법에 대해 모르고 있다..많은 환자가 힘든 시술에서 받은 방사선량(radiation dose)이 야기할 수 있는 방사선 위험 에 대해 상담 받지 못하고 있으며 손상 발생시점에 대한 추적 관리를 받지 않고 있다.시술자가 제한된 시술을 행하거나 손상을 입고 있으며 시술진을 고 선량(high doses)에 노 출시키고 있다..직업적인 노출 선량(occupational doses)이 불필요한 환자 선량를 감소시키고 정확한 장비 획득(procurement)와 사용(차폐 장치(shielding devices)의 사용을 포함하여)으로 감소될 수 있다. 1.1. 역사 (1)1960년대 후반이래(마길리스(Marguilis, 1967년)) 방사선학(radiology)을 이용한 중재적 시술(interventional procedures)의 의학 내 사용이 상당히 증가했고 계속 성장하고 있는데 그림 1.1과 1.2에서 보여진 것처럼 일부 국가에서는 그 수가 매 2년에서 4년 사이에 두 배 로 증가하고 있다. (2) 비록 오늘날은 투시(vision)가 초음파, 컴퓨터 단층촬영장치(CT)와 자기공명영상(MRI) 과 같은 다른 방식으로도 제공되지만 기본 개념은 엑스선(x-ray) 투시(vision)를 통한 열쇠 구멍 수술(keyhole surgery)이다. 본 출판물(publication)은 주로 엑스선을 이용한 투시검사 를 다루는데 편의상(conveniently) 다음과 같이 정의 된다. 대개 국소 마취와(또는) 진정(sedation)아래 수행되며 병소(lesion)와 치료부위의 위치를 파 악하고 시술을 감시하고 치료과정을 조절하고 기록하기 위해 투시 검사 촬영술(imaging)을 사용하는 시술로 경피적(percutaneous) 또는 다른 접근법으로 유도된 치료적이고 진단적인 중재적 시술 (3)비록 방사선과의사에 의해 처음 개발되었지만 투시 검사로 유도된(guided) 기술 진화 의 초기에 심장의사가 참여했고 아직도 세계적으로 가장 많은 시술 수를 기록하며 이 분야 를 대표하고 있다. 그러나 중재적 방사선학(interventional radiology)(흔히 투시 검사로 유 도된 기술에 쓰이며 이 글에서도 그런 시술을 서술하기 위해 사용된 용어)이 많은 다른 전 문과목에서도 발굴되어 (discovered) 왔고 투시 검사를 시행하는 비 방사선과 의사의 목록 이 증가하고 있다 9

그림 그림 1.1 경피적 경혈관 관상동맥 확장술(PTCA) 회수는 독일, 일본 및 스페인에서 연간 천 명 마다 시행했다. 수 년 동안 중재적 시술의 증가율은 다른 투시검사 조사와 비교할 때 증 가되었다. 그림 1.1과 1.2는 각각 독일(Gleichmann 이외, 1997), 일본(Takeyama, 1997) 및 스페인(Spanish Soc. Cardiol. 1998)에서 지난 10에서 15년 동안 PTCA의 연간 빈도수 및 증가율이다. 연간 증가율은 10에서 20% 범위 내에 있다. 다수 국가에서 중재적 시술인 진단용 혈관조영검사, 예를 들어 PTCA의 관상동맥 촬영술의 연간 빈발 비는 지속적으로 감소하고 있다. 여기에는 두 가지 이유가 있는 것으로 보인다. 첫째, 중재적 시술의 현저한 증가이다. 둘째는 CT 또는 MR같이 대안 혈관조영 영상 기술의 발달이다. 따라서 방사선학 및 심장학에서 모든 확장술 검사법의 일부로써 중재적 시술의 중요성은 커지고 있다. 중재 적 시술의 수는 모든 x선 시술의 약 1%인 반면 개인 환자의 방사선 노출은 상당히 클 수 있다. 방사성 보호가 이 시술에서 개선되지 않으면 중재적 시술의 회수가 증가함에 따라 피 할 수 없는 방사선 부상이 발생하는 회수를 상당히 증가할 수 있다. 그림 그림 1.2. 독일, 일본 및 스페인의 PTCA 연간 증가율(그림 1.1 설명글 참조)

(비뇨기과 의사(urologists), 위장관 전문의사(gastroenterologists), 정형외과 의사, 혈관외 과 의사, 외상 전문의사(traumatologists), 마취과 의사, 소아과 의사를 예로 들 수 있다). 가까운 장래에 거의 모든 전문분야의 의사(practitioner)가 중재적 시술 자 (interventionists)가 되어 그 기술을 점점 더 많이 사용할 것이다. 많은 비 방사선과 의 사(radiologists)의 시술이 증가하고 그들이 대부분 방사선 보호 교육(radiation protection training)을 받지 않았기 때문에 방사선 위험을 알려 주고 매일 임상에서 그것을 최소화 할 방법을 가르쳐 줄 문서(document)가 시급히(urgent) 필요하다. 1.2. 안전성(safety)과 중재적 기술(interventional techniques) 1.2.1.환자 (4)중재적 방사선학(interventional radiology)으로 인해 그 발달 정도에 관계없이 모든 국 가에서 보다 적은 비용으로 보다 많은 환자에게 많은 병변(pathologies)을 치료할 기회가 제공되고 있다. 중재적 기술덕분에 장기간의 입원과 값비싼 수술 장비의 필요성이 감소했다. 또한 최소한의 침습적인 기술(minimally invasive techniques)을 사용하고 전신 마취 (general anesthesia)의 필요성이 줄어듦에 따라 대부분의 환자 위험도가 감소했다. 추가적 으로 비록 부수적인 위험이 증가했지만 이전에는 접근이 불가능한 병소(lesion)의 치료가 가능하게 되었다(테일러와 로디쉬(Rodesch), 1995년). (5) 진단과 치료적 결정은 질병의 자연사(natural history)와 각 질병 치료의 위험과 이득 (risk and benefits)의 균형을 기초로 이루어 진다. 많은 환자가 치명적인 질병으로 치료 받 을 것이고 그 경우 시술의 정당화(justification)는 상대적으로 직접적이다. 그러나 분명한 임상 적응증(clinical indication)이 없을 때 일부 기술이 사용된다는 증거가 있다(레인지 (Range)와 힐리스,1998년). 불행히도 엑스선(x rays)으로 인한 방사선 유발 손상(radiation induced injuries)에 대해 바람직한 수준으로 이해하는 시술자(interventionists)가 많다는 증거가 증가하는 추세다. (6) 1990년대 초기 이래로 권두에 그림으로 나와 있는 것처럼 홍반(erythema)에서 성형 수술(major plastic surgery)이 필요한 궤양(ulcers)에 이르는 전 범위의 환자 피부의 방사 선 유발 손상에 대한 보고가 점점 증가해 왔다(미식약청(FDA), 1994년,1995년;샤피(Shope), 1996년; 슈미디트(Schmidt)외,1998년; 바노(Vanõ)외, 1998a;SSK,1997년). 이 보고서들이 실제 증례의 일부만 나타내는 것 같으며 그것은 시술자의 치료가 끝나고 수 일에서 수 개월 이 지난 다음 환자에게 그런 문제가 생기기 때문이다. 모든 심각한 경우를 포함해서 많은 손상이 피할 수 있는 것이다. 특히 가장 심한 병변이 영구적인 장애(disability)와 만성 난치 성 통증(chronic intractable pain)을 일으킬 수 있기 때문에 중요하다. 대부분이 시술자가 피부에 전달되는 방사선량(radiation doses)을 모르기 때문에 생긴다. 부록 A에 흔한 시술 의 목록과 상대적인 방사선량의 수준과 반복 시술 가능성(likelihood)이 나와 있다. 신경방 사선학(neuroradiology)에서 안와(orbit)를 통해 기본적인 방사선(radiation primary beam) 이 통과하면 눈에 백내장(cataract)이 생길 심각한 위험이 있다. (7)손상에 대한 보고서가 구 장비뿐 아니라 고 선량 투여속도(high dose rates)를 만들 수 있는 신 장비와 디지털 장비를 사용할 때도 언급되고 있다. 그런 중재적 투시 검사 장비를 사용하는 자는 11

여러 번 영상을 촬영하면(50에서 >1000사이로) 디지털이든 아날로그이든 상관없이 투시 검 사로 전달된 것에 추가하여 총 피부 선량(total skin dose)에 더해 진다는 사실을 명심하여 야 한다. (8)또한 생존하는 환자에게 보다 장기적인 영향(effects)-주로 암 유발-을 일으킬 가능성 이 있다. 많은 환자가 인생의 후반기에 있고 삶의 질을 개선하기 위해 중재적 시술이 수행 된다. 그런 환자는 방사선 유발 암을 일으킬 만큼 오래 살지 못한다. 그러나 증가하는 많은 환자가 중년 또는 청년(early adult life)기에 있고 일부는 소아다. 그들의 일차적인 질병 (disease)이 치유된다면 중재적 시술로 조사된(irradiated) 장기에 방사선 유발 암을 일으키 기가 충분한 여생(life span)을 살게 될 것이다. 소아(children) 중 특히 아주 어린 나이에 치명적인(life-threatening) 질병에 걸린 경우 검사(investigations)도중 생긴 상당한 양의 방사선으로 인해 가장 큰 위험에 놓여 있다. 그들은 골수 방사선 조사로 인해 수 년 후 백 혈병(leukemia)과 유방암(breast cancer) (바노(Vanõ)외, 1998a) 또는 흉부와 경부 방사선 조사(irradiation)로 갑상선 암을 일으킬 수 있다. 국제 방사선 보호 위원회(International Commission on Radiological Protection) 에 따르면 위험이 전혀 없는 방사선량은 없으며 (ICRP,1991년) 그러므로 조사 부위(irradiation field)를 제한하고 선량(dose)을 줄여서 위험 을 최소화하는 것이 아주 바람직하다. (9)고지된 환자 동의(informed patient consent)가 의료의 핵심적인 부분이기 때문에 시술 의 위험에 대해 환자(소아의 경우 보호자)와 상담하는 것이 의무다. 색전증(embolism), 뇌 졸중(stroke)과 조영제 알러지(contrast medium allergy)같은 비 방사선 위험도를 일상적으 로 의논하지만 방사선 손상 가능성은 거의 언급되지 않는다. 방사선 유발 홍반(erythema) 이나 보다 심각한 손상 또는 향후 방사선 유발 악성종양(malignancy)이 생길 상당한 가능 성이 있다고 판단 될 경우 고지된 동의를 얻을 때 이런 잠재적인 결과에 대해 환자와 의논 해야 한다. 그런 상담에는 전리 방사선(ionising radiation) 사용하지 않는 술기에 대한 고려 가 포함되어야 한다(가능한 것이라면). 시술이 특별히 어려웠거나 방사선(그리고 다른) 합병 증(effects)의 가능성이 큰 경우 시술 후 환자와 상담할 필요가 있고 적절한 추적 관리 일 정을 잡아야 한다. 1.2.2. 시술진 (10) 환자만 유일하게 위험하지 않다. 시술진은 산란된(scattered) 방사선을 흡수한다. 그 러나 그 사실 또는 위험을 모를 수도 있다. 실제로 1960년대 말 이전에 방사선 위해성 (hazards)때문에 주로 투시 검사를 수행하던 사람을 포함하여 중재적 방사선분야의 시도가 취소되었다(마글리스(Margulis), 1967년). 그 당시 용량은 지금도 높은 편이고(바노(Vanõ)외, 1998a) 특히 중재적 방사선학용으로 고안되지 않은 장비가 쓰였을 때 그러하다. (바노 (Vanõ)외, 1998a,1998b,1998c). 일부 국가에서는 손, 눈과 갑상선에 축적된 방사선량에 따 라 시술자가 수행할 수 있는 시술수가 제한 되며 백내장을 포함한 임상의사의 방사선 손상 에 대한 근심스러운 보고서가 제출되었다(바노(Vanõ)외, 1998d). (11)환자 노출량(patient dose)이 더 많을수록 중재적 장비(suite)에 전달되는 산란 방사선 (scattered radiation)의 양이 증가하기 때문에 시술진 노출량(staff dose)이 환자 노출량 (patient dose)과 연관되어 있다(윌리암스,1997년). 추가적으로 시술진의 노출량이 상당히 증가할 수 있는 경우는 12

적절치 않은 엑스선 장비나 불충분한 개인 보호 장치가 사용되었을 때이다(바노(Vanõ)외, 1998b,1998c). 시술자와 필요에 따라 그 장소에 있는 다른 시술진 모두 그런 방사선을 흡 수할 수 있다. 임상적 목적을 절충하지 않고 환자에게 투여 되는 방사선양을 줄이는 것 외 에 시술진 노출량을 상당히 감소시킬 시술과 장비에 대한 간단하고 비용 효과적인 측정수단 (measures)이 알려 졌다(바노(Vanõ)외, 1998b). 1.3. 이 문서의 목표(purpose) (12)이 문서의 주 목표(purpose)은 환자와 시술진의 방사선 위험을 최소화할 조언(advice) 을 제공하는 것이다. 이것은 모든 시술자와 그들을 돕는 운영진(staff)(방사선사 (radiographer)를 포함하여)과 의료 시설 경영자를 위해 써져 있다. 이 문서는 중재적 시술 의 방사선 안전성 측면만을 다룬다. 다른 임상적인 측면은 각 임상의사가 다룰 문제이다. (13) 목표(purpose) 달성을 위해 이 문서는:.심각한 방사선 영향(effects)(피할 수 있는 손상에 대한 증례에서 서술된)을 일으키는 중재 적 시술에 대한 정보를 제공한다..피부와 눈에 미치는 전리 방사선의 생물학적 영향에 대한 기본 원리(basis)를 설명한다.새 장비 획득에 대한 조언을 포함하여 시술시 환자의 방사선량을 조절하고 시술진의 직업 적인 노출량을 감소하는데 실제적인 조언을 제공한다..시술 전후(필요할 경우)의 상담 지침과 손상을 일으킬 수 있는 환자의 추적 관리(follow up) 지침을 제공한다..방사선 보호와 관련된 시술자 교육(training)과 새 중재적 기술 소개(introduction)에 대한 권장사항을 밝힌다.

2. 증례 보고 주요 사항(main points) ICRP 출판물(Publication) 85.일부 중재적 시술에서 환자의 피부 방사선량이 일부 암의 방사선 분할치료 (radiotherapy fractions)를 위해 사용되는 양에 이른다..중재적 시술을 받는 동안 아주 많은 방사선량에 노출된 결과 환자가 피부 손상을 일으키며 그것은 부적절한 장비 사용과 보다 빈번하게 시술 기술상의 미진함 때문에 생긴다..최근 부적절한 장비 사용과 보다 빈번하게 시술 기술상의 미진함과 최적이지 않은 방사선 안전 행위(practice)때문에 중재적 시술을 행하는 의사와 시술진의 손상이 관찰되었다. 2.1.배경 (14)불행히 중재적 방사선 시술로 인한 피부 염증과 세포 사멸 손상(inflammatory and cell killing effect injuries)에 대한 증례 보고 문헌이 증가하고 있다(후다(Huda)와 피터 스,1994년;구와야마외,1997년;리히텐슈타인(Lichtenstein)외,1996년;샤피(Shope),1996년;소 빅외,1996년;나하스,1997년;던칸(D Incan)과 로저스,1997년;스톤외,1998년;나하스와 코넬리 우스,1998년). 그런 피부 염증과 세포 사멸 손상(inflammatory and cell killing effect injuries) 사례는 홍반에서 심각한 피부 괴사에 이르기까지 다양하다. 주로 환자에게 영향을 끼쳤으나 문헌과 일화(anecdotal) 모두에서 시술진 손상도 보고 되었다. 2.2. 손상 2.2.1 환자 손상 (15) 대부분의 증례에서 발생 후 환자의 피부나 장기에 투여 된 선량(dose)을 계산하는데 필요한 엑스선 노출의 기술적 요소에 대한 정보가 없거나 드물었다. 많은 증례에서 총 투시 검사 시간이나 촬영된 사진의 숫자에 대한 이용 가능한 정보가 없었다. 많은 경우 피부에 흡수된 선량이 염증과 세포 사멸 손상(inflammatory and cell killing effect injuries)을 일으 키기 충분한 수준에 도달하거나 초과한다는 사실을 시술하는 의사가 모르고 있는 것처럼 보 인다. 투시 검사 체계가 작동하는 제한 지표(parameter)를 감시하는 일이 일상적 업무 (routine practice)가 아니었다. 일부 증례 보고에서 후향적으로(retrospectively) 엑스선 장 치의 특수한 기술적 요소에 기반을 두고 선량을 계산하려는 시도(카스틴스(Carstens) 외,1996년)나 환자 모형(patient phantoms)을 이용해 선량을 측정하려는 시도가 있었다(후 다와 피터스,1994년). (16)증례 I: 그림2.1a-e에 엑스선 투시 검사로 생긴 피부 손상의 보기가 나와 있다. 이 40 세 남자의 손상은 진단적 관상 동맥 촬영술(coronary angiography), 관상 동맥 성형술과 15

그림 그림 2.1. 증례 1(T. Shope가 사진 제공). (a) 관상 동맥 촬영술 및 관상 동맥 성형술 시술 을 여러 차례 받고 6-8주 후의 환자의 등. (b) 시술 후 약 16-21주 후. 작은 궤양이 보인 다. (c) 시술 후 약 18-21주 후. 조직의 괴사가 분명하게 보인다. (d) (c)에서 보이는 병소를 확대한 사진. (c) 피부 이식을 받은 후 환자의 등

합병증으로 인한 이차 혈관 성형술 때문에 생겼다. 합병증으로 심장 동맥 우회술(coronary artery bypass graft)을 받았으며 모두 같은 날 발생했다(샤피(Shope,1996년), 1996년). 그림2.1a는 시술 후 6주에서 8주사이의 손상 부위를 보여 준다. 손상은 시술 후 일 개월쯤에 붉게 변하고 그 후 일주일이 지나서 껍질이 벗겨지는 것으로 기술되었다. 시 술 후 8주가 되자 이도 화상(second-degree burn)과 같은 모습을 보였다. 그림2.1b는 3개 월 후(정확한 사진 촬영 날짜가 분명치 않다)의 상태를 보여 주는데 중심부근처의 작은 궤 양을 제외하면 치유된 화상의 모습이다. 그 다음 수 개월에 걸쳐 진행성 괴사(necrosis)가 동반된 피부 파괴(breakdown)가 계속되었다(그림2.1c,2.1d). 결국 피부 이식(skin graft)이 필요해 졌다(그림2.1e). 이 환자가 받은 피부 방사선량은 알려 지지 않았다. 그러나 손상의 특징으로 볼 때 피부에 흡수된 선량이 20그레이(Gy)를 넘을 가능성이 있다(와그너외,1994 년). (그레이의 정의를 보려면 부록 D를 보시오). 이 증례(와 기타)에서 시술자가 전달된 선 량의 수준을 몰랐고 후향적으로 선량을 재구성하는데 이용할 정보가 충분하지 않은 점이 상 당한 관심을 불러 일으킨다. (17) 증례 2: 장시간 투시 검사가 필요한 중재적 신경방사선(neuroradiology) 시술으로 인 해 탈모증(alopecia)과 탈모(epilation)가 생긴 사례는 있으나 더 심각한 피부 영향은 보고 된 적이 없다(후다(Huda)와 피터스,1994년;구와야마외,1994년;크라소벡(Krasovec)과 트루 엡(Trueb),1998년). 좌측 안구주위의 동정맥 기형(arteriovenous malformation)에 대해 사 흘 간격으로 두 차례에 걸쳐 시행된 경동맥 색전술(transarterial embolisation)로 생긴 우 측 후두부의 일시적인 발모에 대한 증례가 보고되었다(후다(Huda)와 피터스,1994년). 투시 검사 시간이 기록되었고 입체 엑스선 장치(biplane x-ray system)의 후전방(posteroanterior) 투사와 측면(lateral) 투사의 총 방사선량이 기록되었는데 각각 6.6그레이와 1.7그 레이였다. 그림2.2는 결과적으로 발생한 탈모 사진이다. 비록 원래 보다 더 회색이지만 3개 월 후에 모발이 다시 자랐다. 그림 그림 2.2. 증례 2(W. Huda가 사진 제공). Torwustnf 시술 5-6주 후 두개골의 우측 후두부 의 일시적 탈모 현상 17

(18) 증례 3: 세 환자에게서 관찰된 경경정맥 간내문맥 정맥단락술(TIPS)로 생긴 방사선 피부 손상이 기술되었다(나하스와 코넬리우스,1998년). 처음 증례의 경우 장비의 기술적인 요소(equipment technical factors)와 총 투시 검사 시간이 모두 알려지지 않았다. 42세 남 자로 당뇨병(diabetes mellitus)과 알코올성 간질환(alcoholic liver disease)이 있는 환자가 2일과 9일 간격으로 세 차례의 경경정맥 간내문맥 정맥단락술(TIPS)을 시술 받았으며 총 시술 시간은 12시간 15분이었다. 첫번 째 시술 후 6주가 지나자 20X15센티미터 크기의 국 소 괴사가 있는 궤양성 판(plaque)이 등 가운데 생겨서 2주간 지속되었다. 환자는 보존적으 로(conservatively) 치료되었고 그림2.3a는 시술 받은 지 이년 후의 모습이다. 다른 두 증 례에서는 90분의 투시 검사(총 시술 시간이 4시간 20분)와 시간을 알 수 없는 투시 검사 (총 시술 시간이 4시간 20분)로 손상이 생겼다. 두 손상 모두 부분층 피부 이식(split thickness skin graft)을 받았다. 그림2.3b는 경경정맥 간내문맥 정맥단락술(TIPS)을 시행 받고 14개월이 지난 세 번째 환자의 등 가운데 생긴 궤양성 판을 보여 준다. (19) 증례 4와 5: 그림2.4는 수평 엑스선 광선으로 약75분에서 100분간 투시 검사가 필요 했던 절제(ablation) 시술을 받은 후 1997년 2월 7세 여아의 우측 팔에 생긴 방사선피부염 (radiodermatitis)을 보여 주고 있다. 그림2.5는 일년 간격으로 두 차례 시행된 절제 시술로 생긴 만성 방사선피부염을 보여 준다. 두 번째 시술 후 일개월이 지나자 환자는 우측에 생 긴 병변으로 피부과를 방문했다. 이년 후 그 자리에 복수의 실핏줄확장증(telangiectasia)과 과색소증과 저색소증이 있는 10X5센티미터 크기의 경결 판이 생겼다. 우측 팔 근육에 미친 영향 때문에 환자의 움직임이 제한 되었다. 그림 그림 2.3. 증례 3(Nahass 및 Cornelius가 사진 제공, 1988. 허가 하에 사용됨). (a) TIPS 시술을 연이어 세 차례 받은 후 등 중앙 주변에 과착색을 보이는 경화성 탈색 반점. 이러한 변화는 시술받은 지 2년 후 나타났으며 전형적인 만성 방사선피부염으로 설명되었다. (b) TIPS 시술 14개월 후 Nahass 및 Cornelius가 설명한 세 번째 환자의 등 중앙 주변에 정 사각형 크기로 과착색을 보이는 궤양성 반점. 궤양성 부위는 결국 절개하여 성공적으로 부 분층 피부 이식을 받았다. 18

각 시술은 5시간 걸렸으나 방사선 노출 시간은 알 수 없었다. 두 번째 시술에서 수평 엑스 선 광선이 약90분에서 120분 정도 쓰여졌다. 이 정도 길이의 노출 시간은 한 번 시술에 11에서 15그레이(Gy)의 측면 광선으로 받는 피부 선량과 같을 것으로 추정된다. 한 번 또 는 여러 번 심장 고주파 카테터 절제술(cardiac radiofrequency catheter ablation procedures)을 시술 받고 생긴 여러 피부 손상 증례에 대해 상세한 조사가 이루어 졌다(바 노(Vanõ)외, 1998a). 그런 복합 시술을 수행하기에 광선모양(geometry)과 이미지 성능 (image performance)이 적합하지 않는 입체 엑스선 장치를 사용한 것이 측면 투사 (projection)와 연관된 피부 방사선량을 높이는데 기여한 것 같다. 그림 그림 2.4. 증례 4(Vanõ 등이 사진 제공, 1998a, 허가 하에 사용됨). 7세 환자의 우측 팔에 생긴 방사선피부염. 고주파를 이용하여 제거한 후 4개월이 지나서 찍은 사진. 그림 그림 2.5. 증례 5(Vanõ 등이 사진 제공, 1998a, 허가 하에 사용됨). 만성 피부염. 위축성 경 화 플라크. 17세 환자. 2차례 연속으로 절제 후 2년이 지나서 찍은 사진. 19

그 증례에 대한 상세한 설명과 시술 중 방사선량의 재구성 과정을 원하면 참고 문헌을 보길 권한다. (20) 미식품의약품안전청(U.S. Food and Drug Administration)은 다른 어떤 시술보다 심부 정맥에 대한 고주파 카테터 절제술과 관련된 방사선 손상을 많이 보고 받아 왔다. 이 시술 로 인한 손상 증례 보고서가 출판되었다(나하스,1997년;바노(Vanõ)외, 1998a).성공적인 결 과를 얻기 위해 일부 증례에서 환자들이 서로 다른 의료 기관에서 수 차례 시술을 받아 몇 몇 손상이 야기되거나 더 심각해 졌다. 이런 사실이 이전 중재적 시술과 관련된 방사선 노 출에 대한 정보를 의사가 알 필요성을 입증해 준다. 환자가 방사선 시술 후 얼마 지나서 피 부 상태와 관련된 주소(complaints)로 피부과 의사를 찾는다는 점에서 이런 유형의 방사선 손상과 관련된 전형적인 특징을 많은 증례에서 알 수 있다. 많은 증례에서 얼마간 시간이 지연된 후라야 방사선 시술과 연결지을 수 있거나 다른 요소의 초기 기여도를 알 수 있다. 2.2.2 시술진 손상 (21) 증례 6: 많은 중재적 시술과 관련된 방사선 노출 시간의 연장 때문에 이 시술을 수행 하는 임상 의사가 산란 방사선(scattered radiation)에 의해 직업적으로 노출될 가능성이 커 졌다. 중재적 시술로 생긴 염증과 세포 사멸 손상(inflammatory and cell killing effect injuries)에 대해 입증되어진 이용 가능한 정보가 없다. 이 시술을 수행하는 시술진의 산란 방사선 노출의 수준과 비율(rates)에 대한 많은 보고나 추정이 있지만 그런 손상을 보고한 기록이 단지 하나가 있다. 바노(Vanõ)(1998b)는 두 명의 시술자와 두 명의 간호사의 눈에 그림 그림 2.6. 증례 6(Vanõ 등이 사진 제공, 1998a, 허가 하에 사용됨). 방사선이 오버테이블 (over-table) 엑스선관에서 높은 수준의 산란 방사선을 받은 중재적 방사선학 시술자의 수 정체를 불투명하게 했다. 20

그림 그림 2.7. 실습으로 인해 시술을 하는 의사의 손에 X선이 직접 노출될 수 있음을 보여주는 척추를 전기적으로 자극하는 시술에서 자기 투사에 대한 지시(S. Balter 사진 제공). (a) x선 빔이 조사하는 부분에 있는 의사의 손. 이러한 경우 노출이 되면 의사의 손은 직접 노출 받 는다. (b) 결과적으로 이 손은 영상 결과물에서 보일 수 있다.

발생한 안과적으로 확인된 수정체 손상을 기술했다. 이 손상은 시술 중 그 장소에 남아 있 는 시술진에게 증가된 수준의 산란 방사선을 방출하는 오버테이블(over-table) 엑스선관을 사용한 두 의료기관에서 발생했다(그림2.6). 이 두 기관 시술자의 수정체 방사선량을 추정 해 볼 때 분할 조사나 장기간의 노출로 염증과 세포 사멸 손상(inflammatory and cell killing effect injuries)을 일으키는 역치(threshold) 초과가 적어도 4년 이상 계속되었다. (22) 미식약청은 통증 경감(pain relief)을 위해 투시 검사로 유도된 척추 자극 시술을 점 점 많이 시행하는 마취과 의사의 손에 생긴 피부 변화 또는 손상에 대한 일화적인 (anecdotal) 여러 보고를 접수 했다(와그너와 아처,1998년). 이 시술은 전형적으로 이동식 C자형 팔 (mobile C-arm) 장치로 시술된다. 환자는 누운 자세로 있고 측면에서 등을 가로 질러 엑스선 광선이 비춰진다. 광선이 정확히 조준 되지 않을 경우 투시 검사의 유도 아래 자극 바늘(stimulation needles)을 거치하는 동안 아주 주의하지 않으면 시술자의 손이 직접 적으로 엑스선 광선에 노출된다. 많은 수의 그런 시술을 수행하고 손에 방사선 유발 손상의 특징적인 피부 변화를 경험한 마취 전문 의사에 대한 보고서가 제출되었다. 손상과 흡수한 방사선량에 대해 서술한 이용 가능한 문서가 없다. 그림2.7은 통증 경감을 위해 척추를 전 기적으로 자극하는 시술에 대해 교육(instruction) 받는 의사를 위한 교육 과정에 나오는 실 습(practice) 사진이다. 사진에서 시술하는 의사의 손이 조사(irradiation)되는 것을 방지하 는 주의(care)가 없는 것을 알 수 있다. 22

ICRP 출판물 85 3. 피부, 눈의 방사선 병리(radiopathology)와 방사선 위험도(radiation risk) 주요 사항 (main points). 일회 시술이나 밀폐된 공간에서의 시술로 피부에 전달된 급성 방사선(acute radiation doses)은 다음을 일으킬 수 있다. a) 2 그레이에서 홍반(erythema) b) 2 그레이에서 백내장(cataract) c) 7 그레이에서 영구적인 탈모(permanent epilation) d) 12 그레이에서 지연성 피부 괴사(delayed skin necrosis).중재적 시술자(interventionist)의 경우와 같이 장기간 눈이 노출되면 다음을 일으킬 수 있 다. e) 투여받은 선량(doses)이 3개월 동안 이내인 경우 4 그레이에서 백내장( 3개월 초과인 경 우 5.5 그레이) 3.1. 서론 (23) 엑스선(x-rays)에 신체조직이 노출되면 염증(inflammation)과 세포 사멸(cell-killing effect) 또는 악성 종양(malignancy)이 생길 수 있다.11:12>피부 박리(skin desquamation) 나 궤양(ulcer)을 포함하는 염증과 세포 사멸의 가능성은 일단 선량(doses)이 높은 역치 (threshold)를 초과하면 용량에 비례한다. 피부에 대한 역치는 상대적으로 크지만 중재적 시술(interventional procedure)과정에서 이를 초과할 수 있다. 악성 종양은 그보다 적은 양 으로 생길 수 있으나 정확한 용량 반응 관계는 분명히 알려진 바 없다. (24) 엑스선으로 일회(single doses) 피부에 조사한 후 총 방사선량, 투여 속도와 노출 형 태에 따라 여러 가지 뚜렷한 방사선 반응 곡선을 관찰할 수 있다. 형광조영술로 인한 잠재 적인 피부 파괴의 위험이 확인 되었고(와그너와 아처, 1998년) 그 발생시점과 역치가 표3.1 에 나와 있다. 다양한 시술 양식에 따른 투여 속도를 모르면 중재적 시술자가 무심코 역치 량을 투여할 수 있다. 표 3.1의 4열과 5열은 (실제로) 역치에 이르는 전형적인 투여 속도의 상황을 분(minutes)으로 보여 주고 있다. 이것은 특별한 장비에 의해 전달되는 선량의 속도 를 아는 것이 중요하다고 강조해 준다. 100분과 같이 어떠한 '체험에 의한 규칙(rule of thumb)'이 실제 선량 투여 속도의 순간을 대표하지 못하면 이용해서는 안된다. (25) 방사선 치료나 사고로 생긴 산업적 노출에서도 볼 수 있는 이런 많은 변화를 야기하 는 병태 생리적 기전이 현재는 잘 수립되어 있다(호프웰, 1986년; 지버(Sieber)와 호프웰, 1990년). 서로 다른 변화 사이의 관계도 현재 잘 이해되어져 있다. 그러나, 각 개인에게 생 기는 피부 변화의 해석은 많은 부분 25

그림 a 피부 반응에 끼치는 형광조영술의 잠재적인 노출 결과. Wagner 및 Archer(1998)에서 발 췌. Hopewell(1986) 참조. b 수정체에 끼치는 형광조영술의 잠재적인 노출 결과. 탐지 가능하나 비증후성 방사능을 내 는 변화를 일으킬 수 있는 선량을 나타내며 이 선량은 현저한 시각적 손상 또는 쇠약의 원 인일 가능성이 있다. c 여러가지 수술 방식에서 실제 선량을 모른 채 시술자는 부주의하게 역치에 이를 수 있다. 5열 및 5열은 역치에 이르는데 필요한 분에 대해 대표적(실재적) 선량율의 효과를 나타낸다. 이는 특정 장비에 의해 전달되는 선량율을 알아야 할 중요성을 강조한다. 예를 들어 실제 선량의 영향력을 나타내지 않으면 100분과 같은 모든 눈어림 은 이용하지 않아야 한다. 관찰되는 일련의 변화에 대한 정보를 필요로 한다. 이것이 항상 방사적 시술 중에 노출과다 (overexposures)로 보고된 증례와 같지 않은 경우가 있고 따라서 해석에 있어 불확실성 (uncertainty)이 존재한다. 3.2. 방사선 병리(radiopathology)-피부 3.2.1 초기 영향(early effects) (26)12:14>환자와 의료진 양쪽 모두 피부가 노출되면 여러 형태(wave)의 홍반이나 피부 홍조(reddening of the skin)가 생길 수 있다. 노출 부위가 상대적으로 클 경우 >2그레이 (Gy)를 투여하면 초기 반응(일시적인 초기의 홍반)이 수 시간내에 생긴다. 26

이것은 혈관 투과성(vascular permeability)과 관련이 있다. 발생 시점이 10일 후인 주된 홍반성 반응은 상피층 기저 세포(epithelial basal cells)의 사멸에 따른 이차적인 염증의 결 과로 나타난다. 4:24> 후기 형태의 홍반도 노출 후 약8주에서 10주가 되면 시작되는 것을 볼 수 있다. 이것은 푸르스름한 색(bluish tinge)이며 피부 허혈(dermal ischemia)을 나타낸 다. (27) 방사능에 노출될 때 일어나는 표피(epidermis) 반응이 가장 광범위하게 보고되었다. 가장 위험성이 높은 세포는 표피층의 기저 세포이다. 이 세포는 조사 후 점점 소실되어 노 출된 지 3주에서 5주내에 표피 형성저하증(hypoplasia)이 생긴다. 표피 형성저하증과 관련 된 임상적 중증도(severity)는 방사선이 조사된 면적에 달려있다. 임상적으로 형성저하증은 건성 표피탈락(dry desquamation)과 습성 표피탈락(moist desquamation)으로 확인할 수 있 다. 그림2.5는 표피 형성저하증의 결과인 방사선피부염을 보여 준다. 그림2.1a는 노출 후 6 주에서 8주사이에 생긴 피부 벗겨짐을 보여 주며 습성 표피탈락으로 분류된다. 발생 시점은 각 환자의 피부 교체기간(turnover time)에 달려 있으나 대개 노출 후 4주에서 6주사이이다. (28) 매우 고 용량에 노출된 경우 습성 표피탈락의 치유과정은 살아 있는 세포의 이동과 세포 증식에 달려 있으며 매우 느리게 일어날 수 있다. 이러한 경우 감염이 병발하면 (supervene) 이차 궤양으로 불리는 피부 조직의 진행성 소실이 일어나고 그 궤양이 상당히 커질 수 있다. 그림2.1a도 노출 후 6주에서 8주의 이차 궤양의 모습을 보여 준다. 이차적인 방사선 유발 궤양(secondary radiation induced ulcers)은 다른 피부의 화상이나 절개 상처 와 같이 주위 피부 조직의 구축(field contractures)과 섬유 조직 형성(반흔(scars))과정을 거쳐 천천히 치유된다. (29) 습성 표피탈락이 수 주만에 치유되는 경우 피부 조직의 파괴를 피할 수 있다. 그러나 노출된 부위가 뒤이어 지연(late) 염증반응과 세포사멸(inflammatory and cell-killing)이나 확률적인(stochastic)(암의) 변화를 일으킬 수 있다. 방사선이 표피 형성저하증을 일으키는 것과 흡사한 방식으로 성장 중인 모발의 기질 세포(matrix cells)의 증식을 억제할 것이다. 이것은 일시적일 수 있으며 모발이 가늘어 지거나 탈모나 탈모증(그림2.2)을 일으키고 결국 은 모발이 재생된다.그러나 모발 손상은 영구적일 수 있다(지버(Sieber)와 호프웰,1990년;지 버(Sieber),1986년). 이런 유형의 증례가 현재 출판되어 있다. 표피 형성저하증과 같이 이런 반응을 노출 후 수 주내에 볼 수 있다. (30) 심하고 지속적인 초기 방사선 유발 영향을 피하더라도 지연 발생하는 병변이 여전히 나타날 수 있다. 그런 염증과 세포사멸 영향으로 인한 피부 병변은 다양하게 나타난다. 지 연성 홍반은 뚜렷한 회색(dusky)이나 연한 자주빛(mauve) 허혈로 확인된다. 그것은 소수의 대량/분할 엑스선 조사를 포함한 단일 또는 분할 조사를 받은 실험 모델(인간 피부와 가장 비슷한 돼지를 사용한)에서 특징이 잘 파악되었다(아샹보(Archambeau)외,1985년;호프웰과 반덴아르드윅(van den Aardweg),1988년). 괴사 발생의 잠복기는 9주에서 16주였다. 그림 2.1b를 참고(호프웰과 반덴아르드윅(van den Aardweg),1988년;아샹보(Archambeau) 외,1968년;바라바노바와 오사노프,1990년). 분할 조사(피부의 한 부위에 고 선량이 축적되 는) 후에도 비슷한 결과가 일어 나서 시술이 반복되거나 여러 시술이 수행될 경우 잠재적으 로 문제가 된다. 27

3.2.2 지연성(late) 영향 (31) 지연성 피부 변화가 방사선 조사 후 26주가 되면 일어나고 피부 얇아짐(dermal thinning), 실핏줄확장증과 지연성 괴사 가능성으로 특징 지워 진다. 피부 얇아짐은 돼지 피 부 실험에서 잘 기술되어 있다(호프웰외,1979년; 호프웰외,1989년). 임상적으로 그것은 피 하 경결(subcutaneous induration)로 느껴 지고(가우베르키(Gauwerky)와 랑하임 (Langheim),1978년) 피하 섬유증으로 잘못 불려져 왔다. 경결과 실핏줄확장증이 이년 후 바노(Vanõ)와 동료들(1998년)이 보고한 증례 중 한 증례의 특징이었다. 실핏줄확장증은 방 사선치료에 노출된 후 생긴 피부 변화로서 반복 기술되었고 52주 이전에는 거의 볼 수 없 었다. 그리고 조사 후 최소 10년이 지나야 발생율과 중증도가 증가한다. 실핏줄확장증의 진 행 속도는 선량과 관계가 있다(투레슨(Turesson)과 노터(Notter),1986년). 지연성 괴사는 외상이나 다른 인자(factors)에 의해 언제든지 촉진될 수 있다. 3.3. 방사선 병리-눈 3.3.1. 기전(mechanism) (32) 전리 방사선은 다양한 안 조직에 피해(damage)를 줄 수 있다. 많은 영향이 일차적으 로 방수 생산(aqueous humor production)을 담당하는 혈관에 끼친 영양 공급 변화에 따라 이차적으로 생긴다. 인간의 경우 혈액-방수 장벽이 다소 방사선에 저항성이 있어 이것을 파 괴하는데 단일 선량 5그레이 이상과 아마도 분할 선량으로 20그레이의 엑스선 조사가 필요 하다(엘스워스(Ellsworth),1969년;머리엄(Merriam)외,1972년). 그러나 파손(breakdown)이 일어날 경우 그 결과 변화된 안내 환경이 수정체(lens)와 각막(cornea)과 안내압 (intraocular pressure)에 부정적 영향을 줄 수 있다. 만약 그런 영향이 지속 되면 3-4일에 걸쳐 30-40그레이를 분할 조사한 후 생길 수 있는 것과 같은 영구적인 시력 손실이 초래될 수 있다. (33) 수정체에 대한 직접적인 영향외에도 혈관에 대한 영향이 일반적으로 눈에 대한 방사 선의 주요 영향을 매개한다. 많은 눈의 방사선병(radiopathy)이 상대적으로 많은 일회나 분 할 선량을 필요로 하고 장시간의 잠복기간이 지난 후라야 발생한다. 백내장으로 알려진 수 정체 혼탁은 그 예외다. 세 가지 기본 조직(각막, 수정체 그리고 망막)에 많은 관심이 집중 된 반면에 불응성 매체(media)와 광감각 조직(photosensitive tissues)의 체계적 동작 실패 (failure in system)가 궁극적인 안 기능 소실을 일으킬 수 있다는 것을 인식하는 것이 중요 하다. 딸린 분비 조직(adnexal secretory tissues) 파괴가 눈물방울막(tear film)에 영향을 끼쳐 결과적으로 각막이 케라틴화(keratinise)되고 혼탁하게 된다. 3.3.2. 염증과 세포 사멸 영향 수정체 (34) 비록 안 기능 장애를 일으키기가 충분할 정도로 시력이 떨어져 외과 수술이 필요할 정도는 아니지만 65세 이상 노인의 90퍼센트가 수정체에 일부 혼탁이 있다. 이 문서에서는 28

백내장을 수정체의 투명성이 사라진 상태로 보며 시력이 감소된 상태도 임상적으로 의미 있 게 간주 된다. (35) 이치로 볼 때 모든 사람이 충분히 오래 산다면 수정체의 투명성이 감소될 것이라는 점이 분명하다(시노티(Cinotti)와 패티(Patti),1968년). 그런 혼탁의 최소 50퍼센트이상, 아 마도 75퍼센트가 수정체 표면 물질(superficial substances) 변화와 같은 피질(cortical) 변 화와 연관이 있고 나머지는 수정체 내부 변화 같은 핵(nuclear)의 변화와 관련이 있다. 후 자는 수정체 단백질과(또는) 심부 막 조직(deep membrane systems)의 변화에 기인하고 대 부분 광화학적 영향(photochemical effects)을 반영한다. 그러나 피질 변화는 세포 모양 (morphology) 변화와 자주 연관되어 있고 연속적인 정상 조직의 성장과 분화가 방해 받기 때문일 수 있다(로스스타인(Rothstein)외,1982년;보르글(Worgul),1989년). 그런 변화는 전 리와 비전리 방사선 같은 다양한 물리적 제제(physical agents)에 노출 되고 축적되어 일어 난다. (36)수정체의 고유한 생물학적 특징이 백내장 같은 주된 병적 상태(pathology)의 기초가 된다. 수정체의 유일한 기능은 망막(retina)으로 들어 오는 빛을 굴절시키는 것이다. 형태적 구조(organization)와(또는) 대사 작용(metabolism)이 실패하면 혼탁이 생긴다. 평생동안 수 정체가 성장하기 때문에 성장과 분화에 이상이 생길 기회가 상당히 많다. 이런 이상은 세포 가 둘러싼 수정체낭(capsule)안에 들어박혀 있어 복잡해 진다. 또한 수정체는 보다 광범위 한 세포 신호전달(communication) 체계에 의존하기 때문에 피질이나 가장 바깥 부위가 파 괴되면 모든 조직이 결국 파괴된다. 이것이 일차적으로 수정체 상피세포에 영향을 주는 많 은 물리적 제제(전리 방사선을 포함하여)에 의해 결국에 가서 수정체가 완전히 혼탁하게 되 는 원리로 생각된다. (37) 방사선치료에서 백내장 발생 자료에 따르면 눈이 최소 연간 0.15그레이에30년간 직 업적으로 노출 되어야 발생 된다(ICRP, 1991년;NCRP,1993년). 역사적으로 방사선에 대한 수정체의 반응은 역치량과 관계된 염증과 세포 사멸로 생각된다. 단일 조사의 경우 백내장 의 역치는 2그레이이고 진행성 질환을 일으키는데 5그레이가 필요한 것으로 제시되었다. 그 러나 최근 연구에서 시력 상실이 없는 수정체 혼탁이 0.2그레이의 낮은 선량에 노출되어도 발생한다고 보고되었다(클라인외,1993년). 악성 종양 (38) 중재적 방사선 시술이 직접적으로 피부암을 일으킨다는 보고는 없고 흑색종 (melanoma)도 전리방사선 노출과 관계가 없는 것으로 생각 된다. 그러나 방사선 시술과 치 료로 생긴 기저 세포암(basal cell cancers)과 편평 세포암(squamous cell cancers)에 대해 잘 기술된 증례 보고가 있다(쇼어(Shore),1990년). (39) 안 조직의 방사선 노출에 대한 확률론적인 영향은 잘 알려지지 않았다. 9:36> 눈꺼풀 피부의 경우 다른 부위와 같은 반응이 일어날 것으로 기대되지만 눈의 방사선 유발 종양은 상대적으로 드물다(레프와 헨킨드(Henkind), 1983년;로어티(Roarty)외,1988년). 안 조직 (ocular tissues)에서 방사선 암유발 (carcinogenesis)의 가능성이 매우 낮고 안 이환율 (morbidity)에 대한 압도적인 관심은 부속 피부의염증과 세포 사멸 영향 그리고 백내장 유 발에 집중되어야 한다. 29

(40) 갑상선 보호는 대부분의 중재적 방사선 전문의(radiologists)의 근심거리이다. 그러나 20세 이상에서 노출된 사람에게 위험성이 거의 입증되지 않았다(론외,1995년). (41) 또한 조사된 다른 장기(organs) 구체적으로 유방, 갑상선, 골수 같은 장기에서 악성 종양이 생길 가능성이 증가하고 소아의 경우 특히 높다. 30

ICRP 출판물(Publication) 85 6. 방사선량의 조절 주요 사항(main points).우선적으로 고려할 환자 선량은 중재적 시술을 받는 동안 최대 선량에 노출되는 피부의 흡 수 선량이다. 심각한 방사선 유발 피부 손상이 같은 부위에 장시간 조사되어 흡수된 선량이 피부에 영향 을 주는 역치를 넘어 가면 생긴다. 이 심각한 피부 손상을 회피하고 감시하기 위해 의료기 관의 운영자와 중재적 시술 의사는 아래의 기본적 절차(steps)를 채택해야 한다. 부록 B1은 부록 A에 열거된 가장 흔한 시술로 받게될 환자의 방사선량을 예를 들어 보여준다..각 의료기관은 각각의 중재적 시술에 대해 방사선 촬영에 대한 언급(투사방향, 횟수와 기술 적 요소), 투시 검사 시간, 공기 커마율(air kerma rates), 결과적인 피부 축적 선량과 여러 가지 시술에 따른 피부 부위에 대한 기록을 자체 임상적 설명서(local clinical protocol)에 포함시켜야 한다. 이런 정보는 공인된 의료 물리학자와 그와 같은 전문가의 도움으로 수집되고 설치된 투시 검사 장비에 비치 되어야 한다. 각 설명서는 그 기관에 이름이 올라가 있는 중재적 시술에 대해 작성되어야 하고 실제 시술은 각 증례의 복잡성 때문에 달라진다는 점을 알아야 한다. 실제 시술 중의 조사 상태와 피부 방사선량을 시술자가 비교할 수 있도록 이 설명서가 기저 (baseline) 피부 방사선량을 알려준다. 유용한 임상적 설명서의 보기가 부록 C에 있다.. 각 중재적 시술 의사는 실제 시술 중에 시술자(operator) 위치로 표시된 환자 피부 선량 에 대한 정보를 이용할 수 있도록 교육 받아야 한다. 표시된 정보를 쉽게 명목상의 임상적 설명서와 비교하고 피부 손상의 역치와 비교하여야 한다. 가장 유용한 표시는 시술 중 현재까지 축적된 공기 커마(kerma)(밀리그레이나 그레이 로 나타낸)이다. 표시장치는 피부 표면의 입사(entrance) 부위를 대신할 참고 위치에 있어 야 한다. 이것이 일반적으로 최대 피부 축적 선량을 과다계산 하도록 만드는데 그 이유는 모든 피부 사입부의 선량을 더하기 때문이다. 추가적으로 유용한 표시는 (a) 앞에 언급된 위치에서 투시 검사 시행 중의 공기 커마율(분당 밀리그레이로 표시)과 (b) 총 투시 검사 시간이다(분으로 표시). 그런 표시가 자체적인 임상적 설명서와의 비교를 쉽게 해준다..시술자는 정상적인 경우 피부에 축적되는 흡수 선량을 조절할 실제적 기술과 시술이 예상 치 못하게 연장되어 심각한 방사선 유발 피부 손상이 일어날 역치에 도달하는 경우 필요한 추가적인 기술에 대해 교육을 받아야 한다. 33

그 기술은 정상적인 시술 중 환자의 피부 흡수 선량을 조절하는 법 과 예상치 못하게 연 장된 시술에서 환자의 피부 손상을 피하는 법 과 같은 제목으로 임상 설명서에 나와 있어야 한다. 실제 시술 중 축적된 피부 흡수 선량이 다음 값에 근접하거나 같거나 초과할 때 환자 기록 서류에 그 부위나 크기와 함께 기록되어야 한다. 1그레이(반복 시술을 받을 경우)와 3그레 이(모든 시술에서). 표3.1에 방사선 유발 피부 영향의 흡수 선량 역치가 나와 있다. 최대 피부 선량을 정하는 것이 어렵기 때문에 종종 대략적으로 추정될 수 있을 뿐이다. 많은 현대적인 투시 검사 장비가 시술 중의 기술적 요소를 끝임없이 변화시킨다. 시술자가 피부 선량의 크기를 평가하는데 도움을 주도록 일부 장치(예를 들면 축적된 공기 커마 표시 기)와 함께 장비를 구입해야 한다. 만약 투시 검사 시간만 알 경우 시술자는 그것이 매우 대략적인 환자 선량의 지침이라는 것을 알고 있어야 한다. 장치의 최대 방출량과 투시 검사 시간을 곱한 것이 최대 피부 투여 선량을 나타낸다고 생각하면 사려 깊은 추정이 될 것이지 만 시술 중 엑스선 조사 부위도 계산해야 한다.. 최대로 축적된 피부 흡수 선량이 위의 값에 근접하거나 같거나 초과할 때 의료기관은 환 자 추적 관리 조치를 취해 심각한 피부 손상의 잠재적 가능성을 알려야 한다. 특히 피부 선량이 3그레이 근처나 이상인 경우 어떤 증상과 증후(signs)를 관찰해야 하며 어떤 행동을 취해야 하는지 환자에게 알려야 한다..이러한 목표를 달성하기 위한 실제적인 지침이 그림4.1.에 나와 있다. 4.1. 환자 방사선량에 영향을 주는 요소 (42) 다양한 요소가 환자 방사선량에 영향을 끼친다. 그것은 시술적인 것과 장비면으로 구 분될 수 있다. 선량을 조절하는 시술 방법이 어떻게 중재적 시술이 수행되는 지와 관련이 있는 반면 일부 선량 조절 수단은 중재적 방사학을 위해 어떻게 장비가 고안되었는지에 달 려 있다. 환자 선량에 영향을 주는 요소의 목록이 표4.1.에 있다. 이 중 많은 요소가 아래에 거론되어 있다. (43) 항상 의학적으로 노출된 환자에게 제한 선량을 적용할 수 없으나고유한 시술에 권고 치를 적용하는 것은 적절할 것이다. 중재적 방사학에서 높은 영상의 질이 요구되기 때문에 최소한의 이미지 성능 기준과 중재적 시술에 필요한 선량의 기준이 필요하다. 최근 중재적 방사선학에서 효율성과 방사선의 안전성 이라는 세계 보건 기구 (World Health Organization)의 워크숍에서 중재적 방사학 장비의 구입과 관련하여 이미지 수준의 기준에 대한 의문이 제기되었다(WHO-ISH,1997년; 포크너(Faulkner),1997년). 이미지 성능의 과학 적 기초를 세우기 위해 보다 더 연구가 필요하다고 워크숍에서 결론 내려 졌다. 34

실제 조치 환자에 대한 선량 조절(이중 다수는 시술자에 대한 선량도 조절할 것이다) 절대 최소값에 대한 빔 지속 시간을 유지한다 환자와 시술자에 대한 선량 조 절 황금률 선량율은 보다 커지고 선량은 범위가 넓은 환자에게서 보다 빨리 누적된다는 사실을 명심한다 영상의 품질과 낮은 환자 선량 간에 적절하게 절축하기 위해 관전위를 가능한 높게 지속함으로써 관전류를 가능한 낮게 유지한다 x선관을 환자로부터 최대 거리에 유지한다. 영상중배관을 가능한 환자에 가깝게 유지한다. 기하학적 배율을 과용하지 않는다. 체격이 작은 환자를 시술하는 중 또는 영상중배관을 환자에 가깝게 배치할 수 없을 때 그리드를 제거한다. 항상 관심 범위와 가깝게 시준한다. 시술이 예상밖으로 지연될 때 환자 배치 또는 x선 시야나 빔 각상을 변경할 다 른 방법을 변경하기 위한 옵션을 고려하면 피부의 동일한 부분이 x선의 직접 시야에 지속적으로 노출되지 않는다. 여러 기계에 대한 선량율은 중재적 시술을 하는 중 바뀐다. 형광조영술 시간은 방사선 손상이 발생할 수도 있는지 여부에 대해 대략적으로만 나타내는 지표 이다. 환자 크기 및 빔 위치, 빔 각도, 보통 선량율이나 고선량율, 환자와 관 의 거리 그리고 획득 수와 같은 시술 측면은 환자 피부의 최대 선량이 특정 범위에 대한 형광조영술의 총시간과 10배 다르게 하는 원인이 될 수 있다. 시술진에 대한 선량 조절 시술진은 보호 에이프런을 착용하고 차폐를 이용하며 이들의 선량을 감시하고 이들과 기계를 최대 선량을 갖도록 위치하는 방법을 알아야만 한다. 빔이 수평 방향이거나 수평 방향에 가깝다면 작동자는 (선량을 줄이기 위해) 영상중배관 측면에 서있어야 한다 빔이 수직 방향이거나 수직 방향에 가깝다면 환자 아래에 관을 유지한다. 그림 4.1. 실제 조치. 실제 선량 조절 기술을 시술 의사들에게 교육하기 위한 최상의 출전. Wagner & Archer(1998)에서 발췌. 형광조영술 x선의 위험을 최소화하기 위한 십계명 인 목록으로써 본 출판물로 부터 구체화됨. 4.1.1 시술 방법 (44) 시술 방법은 검사가 어떻게 수행되고 장비가 어떻게 사용되는 지와 관계가 있다. 예 를 들면 시술이 복잡해 지고 피부 선량이 높아질 위험이 있을 경우 시술자는 적절한 기술 (차별을 둔 광선 발생(different beam incidence), 가능한 많은 부위의 방사선 조준, 저 선 량 속도 모드의 사용, 일부 최신 장비의 경우 고 여과기능과 함께 간헐적 방사 광선 사용과 같은). 일부 엑스선 장비에서 35

표 4.1 중재적 방사선학에 대한 환자의 피부 선량을 조절하기 위한 방법. WHO(발행 중), UNSCEAR(1998), NCRP(1989)에서 발췌. 요인 결과 감소 인수 a 필요한 영상 수 제한 형광조영술 시간 및 선량율 제한 관전위/x선 스펙트럼 증가 관 여과 증가 그리드/에어갭 사용 환자 시술 후 감쇠 최소화 펄스 형광조영술/마지막 영상을 보관 선량 감소 선량 감소 선량 및 명암 대비 감소 선량 및 명암 대비 감소 선량 증가, 영상 질적 향상 탄소 섬유 물질이 선량 감소 형광조영술 시간 단축 및 선량 변수 변수 1.5 1.7 최대 2 2.0 하는 기능 이용 감소 인용된 선량 감소는 각 요인에 해당한다. 몇 가지 요인이 시행되면 총 감소선량은 더할 필 요는 없다. 그러나 몇 가지 요인을 결합하면 곱으로 증가할 수도 있다(Wagner & Archer, 2000) 확대기능(magnification)이 사용되면 피부 선량 투여속도(dose rates)가 증가한다. 큰 환자 가 더 많은 방사선을 받기 때문에 환자의 크기도 고려되어야 한다. (45) 이동성 C자 팔 투시 검사기(mobile C-arm fluoroscope)는 특별한 문제점이 있다. C 자 팔 투시 검사기의 경우 빈번하게 엑스선관이 환자의 피부에 매우 가깝게 위치하게 된다. 그것을 피해야 한다. 작동자(operator)는 엑스선관이 가능한 한 환자로부터 멀리 떨어져 있 는 것을 확인하고 영상 증폭장치(image intensifier)가 가능한 한 근접하도록 해야한다. 4.1.2. 장비 측면 (46) 방사선량 조절 측정기(measures)는 착수 단계에서부터 장비에 고안될 수 있다. 중 재적 시술 전용 장치가 사용 되어야 하는 점이 중요하다. 저 선량을 일으키는 장비 도안의 예는 다음과 같다; 간헐적 투시 검사(와그너와 아처,2000년), 고 광선 여과, 인간 공학적으 로 고안된 조준(collimation), 모서리 여과장치(edge filters) 사용, 탄소 섬유 부분과 마지막 영상 유지. (47) 중재적 시술 의사가 시술 중의 환자 피부 흡수 선량에 대한 지식을 갖는 것은 특히 중요하며 그것은 (a)불필요한 고 피부 선량을 피하고 (b)선량이 선택한 역치에 근접하거나 도달하거나 초과할 때 피부 선량 추정치를 기록하고 (c)언제쯤 환자의 추적 관리에 심각한 방사선 유발 피부 영향을 포함해야 할 지 결정할 수 있다. (48) 그러므로 시술자에게 즉각적으로 방사선 유발 영향의 역치와 상호 관련된 방사선량을 표시해 제공하는 것이 매우 유용하다. 가장 유용한 표시자(display)는 시술 중 현 시점까지 축적된 공기 커마(밀리그레이나 그레이로 나타내는)이다. 추가적으로 중재적 시술의 자체 임상적 설명서에서 상응하는 값과 비교하기 위해 유용한 지표는 투시 검사 중의 공기 커마 율(분당 밀리그레이)와 총 투시 검사 시간(분)이다. (49) 축적된 선량-부위-산출(product)도 표시장치를 통해 시술자(operator)에게 알려진다. 36

그 양은 산출된 환자 입사량과 중재적 시술 중 엑스선이 사용된 모든 부위 면적의 합이고 환자와 시술자에게 확률론적 영향을 주는 선량 조절에 도움을 준다. 4.1.3. 교육 훈련 (50) 중재적 시술은 복잡하고 필요한 것이 많다. 각 센터가 약간씩 다른 기술을 가진 매우 시술자 의존적 술기이다. 그런 상황에서 시술자가 임상적 기술과 방사선 보호 지식 모두를 적절히 교육 받는 것이 매우 중요하다. 진단 방사선학 교육에 추가하여 이차적이고 특별한 수준의 교육이 바람직하다. 특별한 추가 교육은 새 엑스선 장비나 기술이 센터 내에 도입될 때 계획 되어져야 한다. 중재적 방사선 시술 기관의 정도관리 계획(quality assurance programme)에 방사선 보호 교육과 방사선량 조절 기술 평가가 포함되어야 한다. 4.1.4. 중재적 방사선학 전용 장치 (51) 중재적 방사선학 시술을 행하는데 엑스선 장치의 이미지 성능에 많은 요구사항이 있다. 혈관내 소형 카테터의 관찰, 조영제의 역류나 색전용 제제의 이미지 관찰은 각각 촬영하기 어려운 작업이다. 복잡한 중재적 시술이 행해질 때 엑스선 장비가 촬영작업을 수행할 수 있 어야 한다. 그것은 부분적으로 이미지 화질과 관련이 있고 또한 엑스선 장치의 인간공학적 제작과 관련이 있다. 예를 들면 심장 시술에서는 지름이 작은 영상 증폭장치가 사용된다. 그것은 중재적 방사선학 전용 장치가 사용될 것을 예고해 주고 그것을 사용하게 되면 임상 적 시술의 요구가 충족될 것이다. 중재적 방사선 장비는 다양한 보호 장치를 포함하는 완전 한 체계를 갖춰야 한다. 국제 전기기술 위원회(International Electrotechnical Commission)(IEC,2000년)에서 중재적 방사선 장비의 안전 기준을 만들었다. (52) 인간공학적 요소가 환자 선량에 영향을 끼친다. 예를 들면 간편한 영상 확보와 재생, 컴퓨터화된 투시 검사 시간 기록과 촬영된 영상 기록, 한 계열에 다양한 이미지 주파수, 환 자 방사선량 지표, 또한 서로 다른 투시 검사기의 사용과 이미지 확보 모드가 방사선량을 조절하는데 도움을 준다. 4.1.5. 유지와 정도관리 계획(QA programme) (53) 설치된 중재적 장비에 대한 임상적 요구를 충족한다는 것은 그런 요구에 상세히 대처 할 뿐 아니라 미래에도 계속 그러해야 하는 점이 본질적으로 중요하다. 그것은 장비 성능을 감시하기 위해 광범위한 유지 계획으로 보조 되는 엄격한 정도 관리가 있어야 함을 의미한 다. 그 중요성은 장비 성능 변화가 환자 선량에 끼치는 영향에 대한 다른 곳의 보고서에서 입증되었다(길,1992년;바노(Vanõ)외,1998a). 37

(54) 광범위한 정도 관리 계획은 심각한 방사선 유발 손상을 피할 목적의 환자 선량 조절 정책에 필수적인 것이다. 각각의 시술에 대해 상세히 기술한 다양한 정도 관리 보고서가 제 출되었다(IPEM, 1996년;보라스(Borras,1997년). 한 건의 노출과다 사고(길,1992년)가 정도 관리 부재 특히 영상 증폭장치의 선량 속도와 프레임 당 선량에 대한 관리 부재로 발생한 것으로 밝혀졌다. 선임 병원 경영자(Senior hospital management)는 정도 관리 계획이 병 원시책의 하나로 확실히 사용되게 하여 선량 조절에서 그 역할을 담당해야 한다. 4.1.6. 의료 물리 전문가 (55) 중재적 방사선 시술을 수행하는 센터에서는 이상적으로는 의료 물리학자나 최소한 방 사선사나 방사선 보호 관리자(officer)의 전문적인 조언을 들어야 한다. 그것은 환자 선량측 정(dosimetry), 장비 선택과 정도 관리를 포함해야 한다. 4.1.7. 실무적 조언 (56) 위의 많은 선량 조절 수단을 적용하면 환자 선량을 상당히 감소시킬 수 있다. 필수적 인 요소는 검사에 필요한 최소 이미지 성능을 결정하는 것이다. 그것은 간헐적 투시 검사 파장과 이미지 당 간헐적 선량 선택이 항상 분명하지는 때문에 고려하기가 복잡하다. 그것 은 시술자의 선호, 경험과 그가 기대하는 영상에 종종 의존한다. (57) 같은 시술에 대한 형식적인(nominal) 임상적 설명서가 센터마다 다르다. 임상적 설명 서가 약간만 차이가 나도 선량에 극적인 변화가 생기며 예를 들면 말초 혈관조영술에서 펄 스 반복 주파수 선택과 영상 당 선량 선택의 변화 같은 것이다(길,1992년;베터(Vetter) 외,1998년). (58) 정도 관리는 지속적으로 적절한 선량을 유지하는데 필수적이다. 영상 수준(image quality)과 영상 당 선량사이의 연결성으로 볼 때 양쪽 모두 정기적으로 정도 관리 계획에 서 필수적으로 평가되어야 한다. 그것은 특히 자동 조절되는 모든 중재적 방사선 장비 항목 에 해당되고 이론상 모든 항목이 해당 된다. 자동 장비는 성능 저하를 막기위해 영상 당 선 량을 증가시킬 것으로 예상된다(길,1992). 결국 영상 당 선량이나 선량속도와 영상 수준을 간단히 점검하는 것이 중재적 방사선 장비의 일상적 검사가 되어야 한다. 투시 검사 장비의 정도 관리 계획에 대한 조언은 출판된 문헌에서 찾아 볼 수 있다(IPEM,1996년;보라 스,1997년). 4.2. 시술진 방사선량에 영향을 주는 요소 (59) 중재적 방사선 시술은 복잡한 경향이 있고 심각하게 아픈 환자에게 수행된다. 그 결 과 임상적인 환자의 요구를 들어 주기위해 보다 많은 시술진이 중재적 방사선실(suite)에 필요하다. 38

시술 중에 많은 시술진이 참석할 뿐만 아니라 환자에게 근접해 서있게 되고 선량 속도와 산 란 방사선이 더 높은 곳에 있게 된다(폴크너,1992년). 중재적 방사선 시술을 받는 환자의 필요성과 납으로 보호된 화면이 환자 접근을 막기 때문에 추가 하기가 어렵다는 사실로 볼 때 전용 장비의 고안이 요구된다. 일부 시설에서는 침상위 엑스선관/침상아래 영상 증폭장 치 배치의 투시 검사 장비가 사용된다. 그 결합으로 환자 근처에 선량 속도가 높아지고 따 라서 시술진 선량도 더 높아진다(마샬과 폴크너,1992년; 바노(Vanõ)외,1998b). 그런 배치는 중재적 시술에 이상적이지 못하고 제한되어야 한다. (60) 일부 시술의 투시 검사 시간이 연장됨으로써 내재적인 고 산란 선량 속도의 문제가 복잡해 진다. 그 결과 시술자가 받은 선량이 일반 방사선 촬영 작업자와 같이 직업적으로 노출된 사람보다 더 많아 지는 경향이 있다. 표4.2.는 위원회가 권고한 직업적으로 노출된 자에 대한 눈과 피부의 연간 선량 한계를 요약한 것이다(ICRP,1991년). 그 선량 한계와 중 재적 시술을 행하는 시술진이 전형적으로 받는 선량 추정치로 최대 작업 부하량을 알 수 있 다. 많은 시술에서 시술진이 받는 전형적인 선량은 부록B2에 있다. (61) 일반적으로 시술진 선량은 환자 선량과 연관되어 있어 환자 선량이 증가하면 시술진 선량도 증가한다. 시술진 선량은 장비 디자인과 기술적 고정, 임상 프로토콜과 어느 정도 임상 경험에 의해 영향을 받는다. 모든 투시 검사 시술의 경우와 같이 중재적 방사선술에 종사하는 시술진은 적절한 물리적 보호 장비를 입어야 한다. 그것은 잘 고안되고 재단된 납 앞치마를 포함해야 하는데 그 앞치마는 어깨주위와 허리 위에 걸쳐서 그 무게로부터 척추를 보호한다. 입증된 자료에 의하면 0.35밀리미터 두께의 납 앞치마를 착용하면 실제적인 보호 가 가능하다(마샬과 폴크너,1995년). 같은 장기를 더 많이 차폐하는 것보다 더 민감한 장기 를 차폐하는 것이 항상 더 낫다. 따라서 갑상선 차폐복을 입으면 시술자가 추가적인 보호를 받을 수 있다(0.35밀리미터 두께의 납 앞치마와 동시 착용시 계수가 1.5에서 3이 된다; 마샬과 폴크너,1995년). 의료 물리 전문가 나 유사한 사람에게서 노출에 대한 조언을 들을 수 있어야 한다. (62) 납 성분이 많은 광변색 선글라스(Photo chromic sunglasses)와 안경도 착용자에게 어느 정도 눈을 보호해 준다(마샬외,1992년).(그래도 바쁘고 숙련된 시술자는 눈에백내장을 일으킬 정도의 흡수 선량을 피해야 한다). 이것은 기술이나 장비가 불충분하여 시술자 눈의 표 4.2 연간 직업적 선량 권고 제한값(ICRP, 1991) 신체 부위 선량 제한값(mGy) 안구 수정체 150 피부 500 손발 500 39

선량이 심각한 방사선 유발 영향을 주는 한계에 근접할 경우 특히 유용하다(표3.1을 보시 오). 납 장갑이나 다른 보호 장갑으로 손을 일부 보호할 수 있다(그런 장갑으로 완전한 보 호나 일차적인 엑스선 광선에 손을 위치시키는 것을 대신할 수 없다). 그러나 많은 시술자 가 장갑이 뻑뻑하고 일부 시술에서 중요한 촉감을 없앤다는 사실을 알게 되었다. 손과 눈을 보호할 가장 훌륭한 수단은 일차적인 광선에서 떨어지는 것이며 구체적으로는 환자 사입부 와 같이 감소되지 않은 광선에서 떨어져 있는 것이다. (63) 장비 제조자는 추가적인 보호 장치와 부속물(attachments)도 제공해야 한다. 그것은 천장에 매달린 납 아크릴 화면, 침상에 딸린 침상아래 차폐 부속물, 이동성 개인 차폐물을 포함한다. 그 도구는 대부분 각 개인을 상당히 보호해 준다. 그러나 번거럽고 사용이 어렵 다. 제조자는 보다 인간공학적으로 유용한 보호 도구를 개발할 필요가 있다. (64) 시술진 선량을 줄이는 상대적으로 쉬운 방법은 시술진의 위치 같은 시술적 요소에 있 다. 환자가 산란 방사선의 원천이다. 실제로 가능한 한 환자에게서 멀리 떨어져 있는 것이 산란 선량이나 고 선량 속도를 감소시키는데 중요하다(부록 D를 보시오). 시술실에서 환자 에 대한 시술진의 위치는 직접적으로 시술진 방사선량에 영향을 준다. 환자에게서 멀어질수 록 선량이 감소한다(부록 D를 보시오). (65) 이동성 C자 팔 투시 검사기는 시술진에게 특별한 문제를 일으킨다. 광선이 수직에 가 까울 경우 엑스선관이 환자 아래에 있게 해야 한다. 환자 위에 두면 환자의 후방굴절 (backscatter)로 시술자 선량이 증가한다. 엑스선 관이 수평에 가까울 때 시술자는 영상 증 폭장치쪽에 서 있어야 한다. 엑스선 관쪽에 서 있으면 환자의 후방굴절(backscatter)로 시 술자 선량이 증가한다. (66) 중재적 방사선 시술에서 직업적 고 노출 때문에 시술진에게 확실하고 적절한 감시 일 정이 필요하다. 납 앞치마 아래 단일 선량측정기(dosimeter)를 착용하면 대부분의 유효선량 을 합리적으로 계산할 수 있다. 납 앞치마 위 목 깃에 추가로 선량측정기를 부착하면 머리 (눈) 선량을 알려 줄 것이다. 유효선량 계산을 개선하기 위해 두 개의 선량측정기를 합쳐 읽는 것도 가능하다(NCRP,1995년;폴크너와 마샬,1993년). 결과적으로 중재적 방사선 부서 에서 시술진이 두 개의 선량측정기를 착용하도록 지침을 개발하도록 권고 된다. 손의 선량 은 불화 리튬(lithium fluoride) 열발광(thermoluminescent) 선량측정기를 사용해 감시할 수 있다. 부서내의 선량이 분석되어야 하고 고 선량과 이상치(outliers)는 조사되어야 한다. (67) 시술진은 그러므로 사용 가능한 보호 도구(devices)를 입거나 사용하도록 장려되어야 한다(부록 D를 보시오). 침상쪽의 산란 방사선 속도는 높을 수 있다(부록 D를 보시오). 그 러므로 시술진이 실제로 어느 곳에 서 있을지 알거나 환자(산란 방사선의 원천)에게서 가능 한 한 멀리 떨어져 있도록 조언 받는 것이 중요하다. 4.3. 장비획득(procurement) (68) 장비획득(procurement)은 장비의 내역을 적어서 구매하고 위임(commissiong)하는 과정을 말한다. 중재적 방사선 시술에서 장비획득 40

은 선량 조절에 중요한 부분이다. 부적합하고 부적절한 장비구입은 피해야 한다. 중재적 시 술에 쓰이는 엑스선 장비는 비싸고 의료 기관으로부터 많은 자본 투자가 필요한 것이다. 그 기관의 예산에 재정적 부담을 증가시키기 때문에 임상적 요구를 충족시키지 않고 환자와 시술진 선량을 높이는 성능이 낮은 장비는 재정적인 제한 때문에 획득하지 않는 것이 중요 하다. 결과적으로 장비 명세 내역(specification), 획득과 작동이 선량 조절 전략에 중요하다. 장비 명세 내역은 방사선 보호 장치와 요구되는 환자 선량 감시 특징을 포함 해야 한다. 장 비획득의 점검 목록은 부록 E에 있다. 4.3.1. 명세 내역 (69) 첫번 째 과정은 장비 명세 내역을 작성하고 임상적 정당성의 기초를 그리는 것이다. 중재적 방사선 장비 내역을 작성하는데 사용 의도를 생각하며 장비의 필요사항을 검토하고 분석하는 것이 필요하다. 이 단계에서 고려할 것은 중재적 방사선 시술의 특정한 분야(예를 들어 말초 혈관성형술)의 전용 시설로 특화 할 것인지 광범위한 중재적 시술 시설로 만들 것인지 이다. 따라서 의도하는 작업량의 추정치와 함께 사용 의도를 객관적으로 기술해야한 다. 일반적인 요구사항과 전문적인 요구사항 양쪽을 포함하는 상세한 장비 내역 한 벌이 있 어야 한다. 그것에 최소 영상 수준과 선량 성능에 대한 요구 사항이 포함되어야 한다. 상세 한 명세 내역은 IEC, 국제 표준화 기구(International Standardization Organization), 과 미 식약청의 기준이나 기타 동등한 국내 기준을 충족시켜야 한다. 입찰과정에서 제조자에게 어 떤 방사선 보호 수단이 사용가능하며 그 효과는 어떤지(예를 들면 침상 윗부분이 탄소 섬유 인)를 문의해야 한다. (70) 어느 정도 장비의 요구사항이 작업과 관련이 있다(상세한 것은 부록 E를 보시오). 적 합한 선량 감시 특성을 가지는 것이 필요하다. 그 장비가 컴퓨터와 방사선 정보 시스템 (RIS)에 연결될 수 있어야 한다. 선량 표시장치를 시술자가 서 있는 장소에서 볼 수 있어야 한다. 입찰 서류와 장비 내역서에 대한 응답으로 중재적 장비 제조자를 불러야 한다. 여러 공급자가 낸 입찰서를 평가해야 한다. 첫 단계는 어느 장비가 상세한 장비 내역을 충족시키 는지 결정하는 것이다. 가장 훌륭한 장비에 대한 구입결정이 내려진다. 의료 시설에서 모든 관련된 기간과 상태를 포함하는 구매 계약서를 작성해야 한다. 4.3.2. 위임(commissioning) (71) 제조자가 그 지역 건물 규정에 따라 장비를 설치할 것이다. 설치 기술자는 방사선 보 호에 대해 적절히 교육되어야 한다. 41

일단 장비가 설치되면 일련의 엄격한 점검을 받아야 한다. 첫 번째 과정은 구매자가 공급된 장비가 관련된 국내 국제 기준을 충족하면서 입찰 서류 내역을 충족시키는지 결정하는 인수 시험이다. 비록 일부 국가에서는 구매자 대신 인증된 의료 물리 전문가가 인수 시험을 시행 하지만 공급자는 구매자가 참석한 가운데 인수 시험을 수행해야 한다. 공급자는 장비의 성 능이 광고 된 기준을 충족시킨다는 점을 입증해야 한다. 장비를 수납하는 것은 구매자의 의 무이다. 인증된 전문가가 그 다음 설치된 것을 둘러보고 방사선 보호 시설을 자세히 살필 것이다. 그것은 인수 시험 과정에 포함될 수 있다. 내구성 (constancy)시험과 상태 시험도 각각 시운전시 성능 기준을 수립하고 일상 시험 결과의 기준점을 설정하기 위해 수행될 수 있다. 정도 관리와 계획된 예방적인 유지 계획을 수립해야 한다. (72) 장비는 성공적으로 인수 시험과 방사선 보호 조사(survey)를 통과할 때까지 임상적으 로 사용되어서는 안 된다. 다음 단계는 제조자가 시술진에게 장비 작동법을 교육해야 한다. 이상적으로 중재적 장사선 시술에 경험이 있고 익숙한 응용 전문가(applications)가 그런 교 육을 수행해야 한다. 중재적 시술을 수행하는 모든 시술진이 방사선 보호에 관한 실제적인 교육을 받아야 한다. 그 교육 수준과 특징은 서로 다른 전문 그룹사이에 차이가 있다. (73) 장비가 안전한 것으로 통과되고 명세 내역을 충족시키고 시술진이 교육을 받은 다음 이라야 장비를 임상적 용도로 사용할 수 있다. 그 단계에서 환자와 시술진 선량이 앞에서 주어진 조언대로 일정하게 감시되어야 한다. 42

ICRP 출판물(Publication) 85 5. 환자의 요구(needs) 주요 사항(main points) 1 그레이(Gy).시술이 방사선 손상(injury)을 입힐 상당한(significant) 위험이 있으면 환자는 반드시 방사 선 위험도에 대해 상담 받아야 한다..계산된 최대 피부 축적 선량(dose)이 3 그레이(Gy) 또는 이상이면 노출정도(exposure)를 기록해야 한다(반복 시술시 1 그레이(Gy) 또는 그 이상일 때)..계산된 최대 피부 축적 선량(dose)이 3 그레이(Gy) 또는 그 이상인 환자는 노출된 지 10 일에서 14일후 추적관리(follow up) 되어야 한다..환자의 주치의가 방사선 영향(effects)에 대해 그 가능성을 고지받아야 한다..선량(dose)이 관찰가능한 영향을 야기하기에 충분한 경우 시술 후 환자가 상담을 받아야 한다..반복 시술 여부를 확인할 체계가 수립되어야 한다. 5.1. 방사선 위험도(radiation risks) 상담 (74)전리 방사선(ionizing radiation) 노출이 모두 어느 정도 위험하다. 그러나 대부분의 중 재적 시술(interventional procedures)이 환자에게 위험도를 약간 뛰어 넘는 이익(benefits) 을 가져다 준다. 그렇지만 고 선량(high dose)을 시술 중 투여하면 피부에 손상을 줄 상당 한 위험을 수반한다. 그런 손상이 즉시 환자에게 알려지지 않고 고통(distress)과(또는) 추 가적인 불편함(discomfort)를 가져다 준다. 다른 의학적 치료나 시술처럼 그런 손상 (injuries) 가능성을 듣고 시술을 받을 지 결정할 권리 고지된 동의(informed consent)로 알 려진 것-을 가진다. (75)방사선 위험도에 대한 정보가 시술시 환자의 동의를 받기 전에 제공되는 정보의 일부 가 되어야 한다(그림 5.1). 환자에게 조영제에 대한 알러지 반응 같은 다른 피부 반응이 방 사선 노출과 관계가 없다는 사실을 알려주는 것도 중요하다. 덧붙여, 손상이 일어날 만큼 많은 선량(dose)이 쓰인 시술이 끝나면 어떤 일이 예상되고 어떻게 해야 하는지 환자에게 알려 주어야 한다. 그런 시술이 정상적인 지표(parameters)를 넘었는지 확인해야 한다. 예 를 들면 정상치보다 더 오랫동안 고 선량 투여속도(high dose rates)로 시술 되었거나 시술 시간이 정상치보다 더 길었는지를 보아야 한다 (정상 선량의 범위에 대해서는 아래를 보시 오). (76) 어린 소아(young children)는 성인(adults)보다 악성 종양(malignancy)이 생길 위험성이 더 크다. 갑상선과 여성의 유방 같은 장기(organs)가 중 재적 시술에 포함될 경우 상담내용에 잠재적인 발암 효과(potential carcinogenic effects)가 포함된다. 45

설명에 근거한 동의를 위해 환자에게 부여하는 정보 고선량이 전사될 가능성이 있는 전리 방사선을 이용한 중재적 시술을 하기 전에 환자와 이 주제에 관해 논의하고 이에 덧붙어 다음의 사안이 추가되어야 한다. 1. 대게 효과가 지연된다는 사실을 강조하며 전리 방사선과 관련한 위해 2. 여러 차례의 시술로 인해 방사선 효과가 부가되며 시술이 조만간 가까워지면 더욱 심할 것이다. 그림 5.1. 설명에 근거한 동의 고지된 동의에서 환자에게 제공되는 정보 전리 방사선(ionising radiation)을 사용하는 모든 잠재적이고 고 선량의 중재적 시술을 시행 하기 전에 환자와 의논하는 일상 주제(normal subjects)에 다음 사항(issues)이 추가 되어 야 한다. 1. 전리 방사선과 관련된 위험도, 그 영향이 보통 지연된다는 점을 강조. 2. 여러 시술로 인한 방사선 영향은 축적되고(additive) 시술간의 시간 간격이 밀접하 면 더 심해진다. 5.2. 방사선 노출 기록(records of exposure) 1 그레이(Gy) (77) 최대 피부 축적 선량(dose)이 3 그레이(Gy) 또는 그 이상(반복 시술시 1 그레이(Gy) 또는 그 이상)인 경우 최소한 시술 자(interventionist)가 계산된 선량에 각 시술 단계에서 광선이 들어가는 곳을 가르키는 알 맞은 신체 그림(suitable body map)을 첨부하여야 한다. 3 그레이(Gy)(1Gy)를 선택한 이유 는 반복 시술로 축적된 선량에 의한 심각한 피부 영향을 야기하기 때문이다. 첨가된 신체 도면이 환자 진료 기록부(patient s note)에 보관되어야 한다.( 반복 시술 여부를 확인할 체 계에 대해서는 아래를 보시오). 중재적 신경방사학(neuroradiology)에서는 계산된 눈 조사 량(estimated eye doses)을 표시하는 머리 그림(head map)이 바람직하다. (78) 시술자(interventionist)가 일상적인 시술의 명목(nominal) 선량( 또는 일상적인 선량 의 범위)를 의료 물리학자(medical physicists)와 의논하여 정해야 한다. 이렇게 하면 시술 자가 환자에게서 질문을 받을 때 위험도에 관한 정보를 제공할 수 있고 시술이 정상 지표 (parameters)를 넘을 때 방사선 손상 가능성을 시술자가 생각할 수 있게 된다(위를 보시오). 5.3. 추적관리 (79) 계산된 피부 선량(dose)이 3 그레이(Gy) 또는 그 이상인 경우 시술 10일에서 14일 후에 환자가 진찰(review)을 받을 수 있게 시술자가 일정을 잡아야 한다. 이 진찰은 피부 영향(주로 홍반)을 확인 하기 위함이고 발생시점에 따라 보다 심각하고 만성적인 피해 (damage)를 예측할 수 있다. 그런 영향이 관찰되면 피부과 의사에게 상세한 중재적 시술 내용과 추정되는 피부 선량을 기록해 환자를 의뢰해야 한다. 5.4. 주치의에게 알릴 정보 (80) 환자의 주치의(personal physician)가 상세한 일상 시술 내용과 전리 방사선 손상의 위험에 대해 보고 받아야 한다. 제공된 내용이 계산된 선량에 적절한 것이어야 한다. 일반 46

적으로 (이 글에서 서술된 것과 같은) 전리 방사선 영향에 관한 안내 전단(information leaflet)이면 충분하다. 그러나 선량이 홍반이나 심각한 영향을 주기에 충분할 정도로 많거 나 의심이 되는 경우 적절한 전문가가 추적 관리하도록 권고해야 한다. 5.5. 환자에 대한 조언(advice to patient) (81) 시술 후 증상이나 관찰 가능한 피부 영향을 일으키기 충분한 선량을 투여 받았다고 생각 되면 시술자 나 시술진이 환자에게 발생 가능한 증상과 증후(signs) 그리고 그것이 생 기면 어떻게 해야 하는지 환자에게 알려야 한다. 5.6. 반복 시술 여부를 확인할 체계 (82) 반복 시술 여부를 확인할 체계가 만들어 져야 한다. 이 체계를 통해 신체부위(site)와 계산된 선량을 상세히 제공해야 한다( 위의 5.2. 방사선 노출 기록(records of exposure)을 보시오). 그것이 아주 중요하며 그 이유는 피부와 장기에 재조사(re-irradiation)할 경우 처 음 또는 이후 시술이 그 자체로 방사선 손상을 주기에 불충분하더라도 그 가능성을 상당히 높이기 때문이다. 결과적으로 시술자가 항상 이전 중재적 시술유무와 정도(magnitude), 사 입 경로(entrance site), 그리고 계산된 피부 선량을 확인 해야 한다. 다른 기관에서 시술 받았는지 즉각 알 수 있는 유일한 자료 제공자가 환자다. 47

ICRP 출판물(Publication) 85 6. 시술자의 조건 주요 사항(main points).시술자는 전리 방사선의 생물학적 영향을 이해하고 있어야 한다..환자와 시술진(staff)의 방사선 보호(radiological protection)에 관한 기본적(basic)이고 지 속적인(continuous) 훈련(training)이 중재적 기술을 사용하는 의료인(medical practitioners) 교육의 일부가 되어야 한다.12:23>.모든 시술자가 시술 결과 생길 방사선 손상에 대한 점검을 받고 재검토를 해야 한다..새 중재적 기술을 도입할 때 방사선 위험도를 포함한 위험과 이득을 설명해야 한다. 6.1. 지식 (83) 다른 의학 분야처럼 의사(medical practitioners)가 의학적 시술의 위험을 증가시키는 모든 요소(factors)의 범위와 영향(impact)을 알고 있어야 한다. 중재적 시술에서 그러한 것은 전리 방사선의 생물학적 영향에 대한 충분한 이해를 포함한다. 6.2. 교육(training) 6.2.1. 방사선 보호(radiological protection) (84) 모든 의사(medical practitioners)가 방사선 보호(radiological protection)에 관한 기본적 교육을 받아야 한다.(basic training). 심각한 병리학적 영향을 야기하기에 충분한 양의 방사선을 투여 가능성이 있으므로 중재적 시술을 행하려는 자는 추가 교육을 받아야 한 현재 이런 수준의 교육이 방사선과 의사 외에는 중재적 기술을 사용하는 의사(practitioners)에게 제공 되지 않고 있다. 양쪽 교육에서 의사 (practitioners)가 환자, 자신과 그의 시술진에 대한 방사선 보호에 대한 교 육을 받아야 하고 그것은 개인 보호 장비(personal protective equipment) 노출 감시(monitoring of exposure)를 포함한다. 6.2.2. 실제 기술(practical skills) (85) 중재적 시술을 할 수 있게 허락 받기 전에 의사(practitioners)는 인증 되고 표준화된 교육 요강(syllabus)으로 적절한 전문가가 인정한 교육을 받 아야 한다. 교육이 끝난 다음 적절한 수준의 기술을 익힐 때까지 상급자의 지도아래(under supervision) 실제 경험을 쌓아야 한다. 그런 기술을 유지 하기 위해 최소 수준이상의 활동이 필요하며 유지될 경우 시술의 치료 목적 을 절충하지 않고도 환자, 시술자와 다른 시술진에 대한 방사선 노출을 최소 화 해야 한다. 49

6.3. 지속적인 전문성 개발 (86) 시술자가 중재적 시술에 관한 방사선 보호 지식을 유지하고 개발하기 위해 적합한 교육과정에 규칙적으로(regular basis) 참석해야 한다. 6.4. 점검(audit) (87) 전리 방사선과 관련된 합병증 발생을 감소시키고 임상적 결과를 개선 하기 위해 환자 선택, 기술 선택, 그리고 시술을 바꾼 목적과 시술의 결과를 주기적으로 점검 해야 한다. 6.5. 새로운 술기의 개발 (88) 미래에 치료 효율을 높이고 적응증(indications)을 늘이기 위해 새 중 재적 술기가 개발 될 것이다. 이 새 술기는 공식적 연구 과제(formal research project)의 일부를 이루는 적절한 객관적인 임상실험(objective trials)에서 그 효율성이 입증된 후 일상적인 임상 활동에 도입해야 한다. 각 새 술기에 대한 평가는 방사선 노출과 그로 인한 결과에 대한 양적 측정 (quantification)을 포함해야 한다. 50

7. 권고 사항 (89) 다음 사항이 권고 된다. 1.중재적 시술을 행하는 모든 사람이 환자와 시술진에 대한 방사선 손상의 잠재적 위험과 특성(nature)을 알고 있어야 한다. 2.중재적 시술을 수행하는 모든 부서가 중재적 방사선 장비의 방출 지침(output parameters)과 환자와 시술진에게 투여 되는 전형적인 선량을 알고 있어야 한다. 3.모든 중재적 시술이 사용된 적절한 장비의 기술적 요소를 측정하고 기록하는 과정을 포함 해야 한다. 4.모든 시술자가 환자와 시술진에 투여 될 선량을 줄이는 방법을 알고 있어야 한다. 5.모든 시술자가 적절한 교육을 받아야 한다. 6.모든 부서가 방사선 유발 합병증을 확인하고 시술을 점검할 과정을 수립해 두어야 한다. 7.모든 부서가 전에 조사 받은 환자를 확인할 과정을 수립해 두어야 한다. 8.모든 환자가 고지된 동의(informed consent)의 일부로 일어날 수 잇는 방사선 영향에 대 해 들어야 한다. 9.모든 중재적 장비 제조자가 다음을 공급해야 한다. a) 인체공학(ergonomic)적 방사선 보호 장치 b) 선량 감소에 관한 특징(features) c) 전달된 선량에 대한 적합한 표시기(indicators) 10.적절한 환자 추적 관리 계획(procedures)이 수립되어야 한다. 51

ICRP 출판물(Publication) 85 부록 A(에이): 술기 목록 부록 A: 절차 목록 I. 혈관 중재적 시술 1.색전술(embolisation) 고 선량 동맥류와 동정맥 기형(arteriovenous malformation) 중간 선량 종양과 정맥류 저 선량 출혈 반복 시술 종양과 정맥류(빈번히) 2.약물 주입 중간 선량 종양(카테터 거치(catheter placement)) 저 선량 출혈과 혈전 용해(thrombolysis) 3.혈관성형술(angioplasty) 중간 선량 풍선 경피경혈관확장술(ballon percutaneous transluminal angioplasty)(pta), 죽종제거술(atherectomy), 스텐트와 스텐트 이식술(stent & stent graft placement) 반복 시술 풍선 경피경혈관확장술(ballon percutaneous transluminal angioplasty) (드물게) 4.심장 중재술(intervention) 고 선량 경피적 경혈관 관상동맥 확장술(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty), 고주파 절제술(radiofrequency ablation), 스텐트 거치(stent placement), 판막성형술(valvuloplasty) 반복 시술 PTCA(빈번히) 5.기타 고 선량 경경정맥 간내문맥 정맥단락술(TIPS) 중간 선량 이물질 제거 (foreign body removal)4:02> 저 선량 필터 거치(filter placement), 혈전 제거술(thrombectomy) 반복 시술 TIPS(드물게) II. 비혈관 중재적 시술 1.배액과 천자(puncture) 중간 선량 경피 경간 담관 배액술(PTCD), 내시경적 담즙 배액술(EBD) 저 선량 농양과 낭종, 콩팥창냄술(nephrostomy), 위창냄술(gastrostomy) 반복 시술 PTCD(드물게) 2.경피 세침 생검(percutaneous needle biopsy) 저 선량 3.스텐트 거치 중간 선량 담도, 위장관, 기관기관지, 요도(ureter & urethra) 4.응고 치료 저 선량 고주파 절제술(radiofrequency ablation), 저주파 응고술(microwave coagulation, 에탄올 주입, 레이저 절제술, 냉동수술(cryosurgery)

반복 시술 모두 해당(빈번히) 5.기타 저 선량 경기관지 폐 생검(TBLB), 결석제거술(lithotomy) 참고: 고, 중간, 저 선량 은 환자의 피부에 흡수 축적된 용량을 말한다: 고-수 백 밀리그레 이, 중간-수 십 밀리그레이, 저-수 십 밀리그레이 이하 53 7:11>

부록 B: 환자 및 시술진 선량 부록 B1: 시술 절차 시 환자의 선량 시술 피부 선량 기술적 세부사항 저자, 연도, 잡지 CA(I+CA)의 CA(I) 총 누적노출량: GE MPX~100/LUC Cusma 1999, JACC 중재술없이 관상동맥 조영술(CA) 시술 CA:~1250mGy I:~3600mGy 입체 여러 개의 시술실 뇌색전술(CE) 담도 스텐트(BS) 신루형성술(NE) 심장 고주파 카테터 절제술 심장 고주파 카테터 절제술 경경정맥 간내문맥 정맥단락술(TIPS) 신경방사선학적 시술 심장 고주파 절제술 (소아과) 심장카테테르법 (cardiac catheterization) 및 PTCA 중재적 신경방사선학 적 시술 I+CA:~3300mGy CE: 160-180mGy BS: 110mGY NE: 110mGy 피부 손상 누적된 피부 선량 시술 마다 1100-1500mGy 피부 손상 총 피부 선량 >2500mGy 입사 피부 선량 400-1700mGy 정면: 1200mGy 측면: 640 mgy(사례 의 25% 내에서, 피부 선량>2000 mgy) 최대 피부 선량: 90-2350 mgy 피부 손상 누적 선량 11000-35000mGy 310-2700mGy 추가 여과법: 130-1230mGy GE 입체 구장치 분리형 콘 제거 Philips Integris V- 3000 입체 신경방사선학적 장치 토시바 CAS 30B/110A 두 병원, 환자 2-20 년 선량을 줄이기 위한 추가 여과법 McParland 1998 Br J Radiol Vanõ 1998, Br J Radiol Wagner 1998, RSNA Zweers 1998, Br J Radiol Gknatsios 1997, Radiology Geise 1996, PACE Lichtenstein 1996, Arch Dermatol Norbash 1996, Arch Dermatol 심장 고주파 절제술 930-620mGy 환자 500명 Park 1996, PACE PTCA 피부 손상 피부까지 초점거리 Sovic 1996, Acta 총 피부 선량 54cm Radiol 17000mGy 관상동맥 시술 660mGy(최대 핀란드에 위치한 14 Karppinen 1995, 8200mGy) 곳의 실험실 Rad Prot Dosim

PTCA 간색전술(HE) 뇌색전술(CE) 뇌색전술 PTCA:~100mGy HE: 500 mgy CE: 350 mgy 일시적 탈모 최대 피부 선량 6600 여러 개의 병원 보고된 평균값 Vanõ 1995, Br J Radiol 입체 X선 장치 Huda 1994, Radiology 부록 B2: 시술용 방사선학에서 시술자 선량 시술 피부 선량 기술적 세부사항 방사선 보호 요 소 복부 조영술 심장시술 혈관시술 복부시술 혈관시술 복부시술 혈관 20 cm 에서 1.6mGy/ 시술 안면 및 목 0.3-0.4 mgy 골반 0.9 mgy 왼손 0.3 mgy 보호없이 표준 어깨 선 량: 0.3-0.5 mgy /시술 측정된 시술자 장소 9 곳에서 보고된 선량: 0-2.1 mgy/시술 심장시술: 0.008-012mGy/Gy.cm 2 수정체 손상 450-900mGy/연 (안구 선량) TIPS 유효선량: 0.004-0.028 msv/시술 심장시술 0.009-0.040mGy/사례; (Cardiac 심장학 의사가 시술 시 procedures) 선량이 보다 많음 28 표준 배 손가락 선량 0.008- 액술 0.665mGy, 중동맥 10 복합 배 (median) 0.087mGy 액술 심장시술 140 사례 혈관시술 간 담즙배액 술 0.010-0.040mGy/사례 혈관시술 시 몸체, 목 및 손 0.001-0.002mSv/Gy.cm2 담즙배액술 시 목과 손 0.007-0.029mSv/Gy.cm 2 Semens Polystar 수동주 입 실험실 6실 전문가 10명 시술 83회 실험실 2실 초자체 안구시술 (overcouch) 구형 X선 장치 Philips Integris V-3000 실험실 2실 140 사례 Siemens 장치 언더카우치 관 실험실 2실, 심장 학 의사가 시술 한 371개의 사례 X선실 2실 Philips Integris 3000 Ge L-U 저자, 연도, 잡지 - Hayashi 1998, Cardiovasc Intervent Radiol 설치 몇 군데에 서 Vanõ 1998a, Br J Radiol 안구 보호 없음 Vanõ 1998b, Br J Radiol 실링 부착 차폐 물 실링 부착 차폐 물 시술실 한 곳에 만 실링 부착 스크린 Xweers 1998, Br J Radiol Linley 1997, Health Phys Vehmas 1997, Br J Radiol Watson 1997, Br J Radiol Williams 1997, Br J Radiol

관상동맥 조 영술 PTCA 관상동맥 시 술 관상동맥 뇌동맥촬영 동맥색전술 관상동맥 시 술 소아과 심장 카테테르법 목 선량 0.05mGy/시술 Philips Integris 3000C 에이프런 아래: 0-5.6 mgy/월 에이프런 위: 1-25.2 mgy/월 유효선량: 0.05 mgy/시 술 0. 5 mgy/시술(안구 선 량) 1.1 mgy/시술(손) 0.013mSv/시술(안구) 0.011-0.025mSv/시술 (에이프런 위) 환자 가까이 8mGy/시 까지 (투사 90 LAO) 0. 088mSv/시술(수정체) 0.180mSv/시술(갑상선) 0.008mSv/시술(유효선 량) 중재적 시술 연평균 유효선량 3.2mGy(범위 0.37-10.1mGy) 심장 카테테 르법 심장 카테테 르 제거술 0.015-0.053mSv/시술 (안구) 0.28mGy/시술(좌안) 0.15mGy/시술(갑상선) 0.99mGv/시술(왼손) 의사 12명, 448 회 시술/연 심장혈관 실험실 GE MPX 위상(phase) 5 핀란드의 실험실 14 곳 CGR DG 300 Philips Integris BH 3000 등선량 곡선 18회 시술(Uarm) Toshiba KXO- 2050 방사선학자 28명 기관 17개 칼라 위 에이프 런 아래의 선량 중심구 3개, X선 장치 5개 Siemens Angioskop D 31 시술 이동형 차폐 Zorzetto 1997, Cathet Cardiovasc Diagn 실링 부착 스크 린 1mm Pb 일부 실험실에 서는 보호 안경 착용 웨이스트 높이 납 차폐물 실링 부착 스크 린 보호 안구 차폐장치 실링 부착 스크 린 Steffini 1996, Br J Radiol Karppinen 1995, Rad Prot Dosim Marchall 1995, Br J Radiol Mark 1995, AAPM Li 1995, Health Phys Niklason 1993, Radiology Pratt 1993, br J Radiol calkins 1991, Circulation 주: 시술자 선량은 여러가지 방법으로 표현된다. 각각은 언급된 참조문헌에 나와 있다.

부록C: 임상 프로토콜 임상 프로토콜, TIPS(transjugular intrahepatic porto-systemic shunt 경경정맥 간내문맥 정맥단락술) 징후 1. 내시경으로 다루기 어려운 위식도 정맥류 2. 천자 이외의 시술로는 제어할 수 없는 난치성의 복수증. 3. 혈변 증상이 문맥압항진증과 관련된다면 내시경에 의한 정맥류 확증없는 위장관련 출혈 절대 금기 1. 심한 폐고혈압증 2. 미만성 문맥혈전증 3. 다낭성 질환 4. 심한 신장장애 5. 심한 심폐 기능장애 상대 금기 1. 간에 악성 종양 2. 국소적 문맥혈전증 3. C 급 어린이에 발생한 간경변증(총 빌리루빈이 3.0mg/dl 또는 이상일 때) 수술 전 치료 및 영상 1. 아트로핀 황산염 및 다이아제팜을 정맥주사 투여 2. 간 문맥 및 간정맥의 진단용 영상. 가령, DSA, 3D-CT 및 3D-MRA 시술 1. 경정맥 천자 2. 간 문맥 천자 3. 카테테르를 문맥에 삽입 4. 풍선 카테테르를 사용하여 단락 확장 5. 스텐트 삽입 형광투시법 1. 형광투시법의 시간을 최소화하기 위해 작동자는 발 스위치를 사용하여 형광투시경을 조 절해야 한다. 2. 작동자는 형광투시법을 이용하는 동안 환자의 머리 위치에 서기 때문에 대퇴동맥을 통한 혈관 조영법을 이용하는 것 보다 X선관에 더 가까이 있게 된다. 따라서 방사선 노출을

최소로 하기 위해 보호 에이프런은 X선관에 부착되어야 한다. 3. 일반적으로 형광투시법은 낮은 선량에서 행한다(20 mgy/분). 형광투시법 시간 1. 경정맥의 간동맥에 카테테르를 삽입: 약 1분간. 2. 문맥 천자 및 카테테르 삽입: 형광투시법 시간은 천자 회수에 따라 바뀐다. 평균 시간은 약 40분이며 18분이 최소 시간이며 75분이 최대 시간이다. 3. 단락 확장 및 스텐트 장착: 약 1분 영상 포착 회수 1. 문정맥 조영술 2회, 1회는 천자를 잘 했을 때 다른 1회는 스텐트를 삽입한 후에. 2. 평면 x선 필름은 스텐트의 위치와 단락 확장 각도를 확인하기 위해 찍는다. 노출 기록 환자의 피부 입사 누적 선량은 3 Gy 이상으로 추정될 때 기록한다. 후속조치 1. 간기능 검사 및 소변 배설 2. 누적 피부 선량이 3 Gy 이상인 환자는 피부 결과를 확인하기 위한 시술이 끝난 후 10일 에서 14일 사이에 후속 조치를 취한다. 3. 영상: 방전, 도플러 장치, CT, 문맥 섬광촬영술 이후 또는 DSA는 환자를 당일 퇴원시키 는 방법으로 2-3개월 마다 해야 한다. 4. 재치료: 단락협착이 50% 이상이거나 문맥압이 15mmHg 이상인 DSA 증거가 있다면 PTA를 해야 한다. PTA가 혈관재분포를 실패하면 혈전용해를 해야 한다. 다른 방법으로 도 혈관재분포를 실패하면 마지막 방법은 TIPS를 다시 하는 것이다.

부록 D: 선량 분량 D.1. 흡수된 선량 (D1) 조직에 흡수된 선량은 몸통 조직의 단위 질량 당 흡수된 에너지이다. 흡수된 선량 단위는 그레이(Gy)이다. 1그레이는 kg 당 1줄이다. 또한 1그레이는 1000밀리그레이(mGy) 이다. 흡수된 선량이 Gy의 몇 분의 1일 때 mgy가 사용된다. (D2) 피부 손상 및 수정체 백내장과 같은 염증과 세포 사멸 결과(결정적 방사선 결과)에 대한 조직의 최대 누적 흡수 선량은 적절한 선량이다. (D3) 선형 선량-결과 관계를 가정하면 암 및 유전적 영향(확률적 영향)에 대한 장기 또는 조직의 평균 흡수 선량은 이러한 영향이 추후 발생할 가능성을 나타내는 지표이다. D.2. 피부 손상에 대한 환자 선량계 (D4) 공기 커마(공기 질량에 배출된 운동에너지)는 공기 단위 질량 당 전리 x선 광자에 의해 배출된 모든 이차 전자의 초기 운동에너지의 총합이다. 중재 시술에서 이용된 X선 에 너지에 대한 공기 커마는 공기의 흡수 선량과 수치상 동일하다. 공기 커마의 공통 단위는 그레이(Gy) 또는 밀리그레이(mGy)이다. (D5) 입사선량(ID)은 환자없이 피부 거리까지 초점에서 x선빔 상의 공기 커마이다. ID는 후방 산란선은 포함하지 않는다. ID의 크기는 x선관의 초점에서부터 환자의 표면(FSD)까지 거리가 줄어드는 만큼 증가한다. ID 단위는 Gy 또는 mgy이다. (D7) 입사 피부 선량(ESD)은 주어진 환자의 위치에서 피부 내의 흡수 선량이다. ESD는 환자로부터 후방 산란선을 포함하며, 환자의 선량을 측정하거나 후방 산란 인자(B)와 ID를 곱하여 직접 측정할 수 있다. 예를 들어, 물에서(조직에 대한 방사선 흡수 성질에 가까운) B 범위는 x선빔과 x선 시야 크기의 방사선 성질에 따라 변하는 약 1.25에서 1.40까지 이다 (표 D.1 참조). 또한 ESD의 크기는 FSD가 감소함에 따라 증가한다. ESD의 단위 또한 Gy 또는 mgy이다. D.3. 기타 선량계 (D7) 누적 선량범위결과물(DAP)은 중재적 시술의 모든 부문의 FSD에서 입사선량(ID)과 x선 시야 범위(A)의 최종생성물의 총합이다. DAP는 x선원(x-ray source)과 환자 사이의 편리한 위치에서 측정할 수 있다. DAP는 환자와 작동자에게 확률적 결과를 위해 선량을 조 절하는데 효과적이나 피부의 최대 누적 흡수 선량을 추측하는데 실제적이거나 결정적 효과 를 예측하는데 유용한 방법은 아니다. DAP의 단위는 Gy x cm 2 이다.

표 D.1 방사선 성질 및 시야 크기의 기능으로써 후방산란 계수(B)(후방산란 매개물: 물) KV a 의 피크 적용 전압 60 80 100 a 총 여과량 2.5 mm Al 시야 크기 cm cm 10 10 20 20 30 30 1.26 1.29 1.30 1.29 1.34 1.36 1.32 1.39 1.41 D.3.1. 선량 분량 측정 (D8) 공기 커마(ID)는 중재적 x선 단위에 대해 적합한 참조점에서 측정할 수 있다. 예를 들어 초점 방향의 중앙 빔에서 C-arm x선 단위의 등선량중심점의 중앙으로부터 15cm(IEC, 2000). 적합한 감시 기기가 x선 장치에 설치되었다면 ID는 중재적 시술을 이용하여 방해없 이 정기적으로 측정할 수 있다. (D9) ESD는 환자 피부의 대표 지점에 위치한 소형 선량계(예를 들어 TLD 또는 반도체 선량계)를 이용하여 측정할 수 있다. 모든 선량계 및 선량 계산 프로그램은 정기적으로 보 정해야 한다. (D10) 피부의 특정 부분의 최대 누적 흡수 선량을 측정하기 위해 ID 또는 ESD를 사용할 때 환자에 대한 노출된 부분을 변경하는 x선관을 회전하고 나란히 옮기는 것을 고려해야 한다. 그렇지 않드면 최대 피부 선량이 과다 측정될 것이다. (D11) x선 장치가 현대 제작된 디지털 장치라면 DAP는 조준장치에 부착된 특별 설계의 전리함(ionization chamber)을 사용하거나 발전기 및 디지털 방식으로 기록된 악위(jaw position) 용 데이터를 사용하여 측정할 수 있다. 적절한 감시 장치가 x선 장비에 설치되었 다면 중재적 시술의 개입없이도 DAP는 정기적으로 측정될 수 있다. D.4. 직업적 선량에 대한 시술자의 선량 측정 (D12) 직업적 노출에 대한 선량 제한값은 특정 조직에 끼치는 결정적 영향에 대해 등가 선량으로 표시되며 신체 전체에 끼치는 확률적 영향에 대해 유효선량으로 표시된다. 등가선 량과 유효선량의 단위는 시벌트(Sv)이다. 1시벌트는 1000밀리시벌트(mSv)와 같다. 일반적 으로 MSy는 값이 Sv의 몇 분의 일일 때 사용된다. (D13) 등가선량은 노출된 방사선 에너지의 유형과 에너지에 대한 상관 효과가 부여한 특 정 조직 내의 흡수 선량에서 구한다. 중재적 시술에서 사용된 x선에 대한 가중계수는 1이다. 결정적 영향에 대해 사용될 때 등가선량은 결정적 효과에 대한 임계값과 근사치가 되고 있 는지 여부를 알려주는 척도이다.

(D14) 유효선량은 특정 조직 내의 흡수 선량, 노출된 방사선 에너지의 유형과 에너지에 대한 상관 효과 및 특정 조직과 연관된 확률적 건강 유해물의 상관 방사선 감광도에서 얻는 다. 이것은 주어진 단계에 노출된 사람들의 향후 생활에 영향을 끼칠 확률적 결과의 가능성 이 증가할 것을 알려주는 척도이다. (D15) 직업적 선량의 한계값은 확률적 영향(유효선량에 대한 선량 한계값)와 결정적 영향 (관련 조직에 대한 등가선량의 선량 한계값)에 대한 위원회(ICRP, 1991)가 권고한다. 그림 D.2.를 참조한다. 직업적 선량 한계값은 msv로 주어진다. 중재적 시술의 x선 에너지에 대 해 mgy로 나타낸 흡수 선량의 수치값은 msv로 나타낸 등가 선량의 수치값과 본래 동일하 다. (D16) 시술자의 방사선원(radiation source)은 환자의 신체이며 형광투시법과 방사선진단 법 실시 중 모든 방향으로 방사선을 산란시킨다. 개인용 선량계는 납 에이프런 아래에 부착 해야 한다(그림 D.2 참조). 측정된 선량은 유효 선량의 대체물로 사용될 것이다. 목의 에이 프런 바깥쪽과 위에 부착된 두 번째 선량계는 유효선량을 보다 정확하게 측정 가능하게 한 다(NCRP, 1995). (D17) 피부와 손과 발의 선량과 시술자의 안구 수정체를 모니터링하기 위해 특수 선량계 (예를 들어 링 선량계)를 사용해야 한다. TLD선량계와 신형 반도체 선량계가 이용 가능하다. (D18) 가장 중요한 방사선 보호 조치 중 하나는 방사선원으로부터 거리를 늘리는 것이다. 그림 D.3에는 등선량곡선(isodose curve)이 있는 수술실의 대표적 평면도가 나와 있다. 차 폐 또는 납 에이프런과 같은 추가 보호 조치방법을 고려하지 않는다. 선량율은 환자의 방사 선 입사 표면에서부터 상대 거리에 따라 심하게 변한다. 선량율은 또한 영상중배관 입사, 그림 그림 D.1. 중재적 방사선학에서 (환자의) 방사선 노출을 설명하기 위한 선량 분량