위식도접합부 - 짧은구간, 긴관찰이필요한부분 이준행 성균관대학교의과대학삼성서울병원내과 2018-3-25. 내시경학회세미나
위식도접합부내시경해부학 이준행 성균관대학교의과대학삼성서울병원내과
Normal esophagogastric junction Diaphragm Phrenoesophageal ligament Ascending limb Descending limb Infradiaphragmatic fascia Squamocolumnar junction
Endoscopic anatomy of EGJ Esophagus 3 cm PZ Esophagogastric junction (EGJ) = Proximal margin of gastric folds = Distal end of palisade zone = Pinchcock action (PCA) Stomach
Dynamic nature of EGJ (1)
Dynamic nature of EGJ (2)
EG junction in hiatal hernia A-ring= muscular ring Ampulla Gastro-esophageal junction B-ring= mucosal ring Diaphragm
Sliding type hiatal hernia Hernia sac Squamocolumnar junction = B-ring Diaphragmatic orfice Diaphragmatic orfice Ampulla A-ring B-ring
Paraesophageal hernia gastric folds diaphragmatic opening hernia sac ulcer scar
Postprandial acid pocket ph 1.6 ph 4.7 Fletcher & McColl (Glasgow). Gastroenterology 2001:121:775-783
Location matters. = HH matters. diaphragm 7-20% of TLESRs were accompanied by acid reflux. 70-85% of TLESRs were accompanied by acid reflux. Beaumont. Gut 2010;59:441-451
Typical acid reflux symptoms
Hiatal hernia 의해석 (1) - 개인적인견해 무증상성인에서발견되는경증의 hiatal hernia 에는임상적의의를부여하지않는다. 무증상성인에서발견되는심한 hiatal hernia 는 환자에게식도증상여부를물어보라는 sign 정도 로간주한다.
Hiatal hernia 의해석 (2) - 개인적인견해 위식도역류증상이있는환자에서 mucosal break 를 동반한 hiatal hernia 는심한 GERD 의 sign 일수있다. 위식도역류증상이있는환자에서 mucosal break 를 동반하지않은 hiatal hernia 는비록 erosive esophagitis 라고진단할수없더라도 GERD 의임상 진단을 support 하는간접적인소견으로간주한다.
Hiatal hernia 의해석 (3) - 개인적인견해 비특이적인상부위장관증상이있는환자에서 mucosal break 를동반한 hiatal hernia 는 GERD 로진 단할수있다. 비특이적상부위장관증상이있는환자에서 mucosal break 를동반하지않은 hiatal hernia 는 GERD 일가능성이있음을시사하는소견이다. 즉 GERD 에초점을맞춘상세한증상평가가필요하다.
Hiatal hernia 의해석 (4) - 개인적인견해 Hiatal hernia 의 SC junction 부위를보면간혹 ultrashort segment Barrett esophagus 비슷한부위가있다. Gastric fold 의 proximal margin 으로 EG junction 을구분할때, 이런환자에서정확히어디가 EG junction 인지알기어렵다. 따라서 Barrett epithelium 이있다고 overdiagnosis 하기쉽다. Ultrashort segment BE 는일관성있는진단이어렵고설혹진 단하더라도임상적의의가거의없으므로 hiatal hernia 가있 는환자에서간혹보이는수 mm 의애매한부위는무시하는 것이좋다.
증례토의 이준행 성균관대학교의과대학삼성서울병원내과
EGD (2006. 2.)
첫출혈 (2012. 11.) 고혈압으로아스피린복용중 2012 년 11 월 melena 발생하여혈액검사에서 Hb 5.6 의소견 으로응급실을방문
첫출혈시내시경 (2012. 11.)
첫출혈시 Chest X-ray (2012. 11.)
두번째출혈 (2013. 7.) 2013 년 7 월다시 melena 발생하여타병원에서 위내시경시행하여위궤양진단을들음
세번째출혈 (2014. 3.) 2014 년 3 월개인병원에서시행한혈액검사에서 Hb 8.6, 만성빈혈소견으로외래내원함.
세번째출혈시내시경 (2014. 3.)
세번째출혈시치료계획 2014 년 3 월빈혈및 hernia 악화소견으로 PPI 장기투약을결정함
네번째출혈 (2015. 10.) 2015년 10월 hematemesis를주소로다시본원응급실내원함 Hb 10.4 당시이틀에한번 PPI(Pantoprazole 20mg) 을복용중이었음
네번째출혈시 CT (2015. 10.)
과거 CT 와비교 2012. 11. 2014. 3. 2015. 10.
수술전과수술후식도사진 - Laparoscopic hernia reduction and partial fundoplication
수술 8 주후내시경
바렛식도와바렛암 이준행 성균관대학교의과대학삼성서울병원내과
Definition of Barrett esopahgus Squamocolumnar juction displaced proximal to EG junction Intestinal metaplasia Alcian blue ph 2.5 positive Goblet cells Gastroenterology 2002;122:1569
To identify the distal extent of the BE, the most proximal end of stomach should be identified. - It s very important for (ultra)short segment Barrett s esophagus.
Long segment Barrett s esophagus
Short segment Barrett s esophagus
BE + erosive esophagitis
바렛식도 개인적추천 (1) 1 cm 미만의바렛식도가의심되면사진을잘찍어두고결과지에언급하지않는다. 임상적의의가없는소견으로간주한다. 1 cm - 3 cm의바렛식도가의심되면사진을잘찍어두고조직검사를 2개정도시행하고결과지에 r/o short segment Barrett's esophagus로쓴다.
바렛식도 개인적추천 (2) 3 cm 이상의바렛식도가의심되면사진을잘찍어두고조직검사를 4개정도시행하고결과지에 r/o long segment Barrett's esophagus로쓴다. Dysplasia가있거나의심되면전문가에게의뢰한다. Dysplasia가없으면 1년후추적내시경검사를시행한다. 추적내시경에서자세히관찰하여특별히의심되는곳이없으면조직검사를하지않아도좋다.
Barrett s esophagus is a problem in western countries because EAC Squamous cell carcinoma Pohl. JNCI 2005;97:142-146
Barrett adenocarcinoma
Kim & Lee (Samsung Medical Center). Korean J Gastrointest Endosc 2009;38:68-74
#19 바렛암
#20. 바렛암
Where are we now? Squamous cell carcinoma, esophagus Adenocarcinoma, esophagus
위식도접합부암 이준행 성균관대학교의과대학삼성서울병원내과
Adenocarcinoma or squamous? Biopsy: squamous cell carcinoma
Adenocarcinoma or squamous? Biopsy: M/D adenocarcinoma
Sentinel polyp 추정 1 년후위암 ESD - W/D, 10mm, MM, LM (-) 1 년후 W/D adenocarcinoma
EG junction cancer adenocarcinoma Easily missed Rapidly growing Uglier than its appearance
Squamous cell carcinoma, EG junction - much advanced stage than endoscopic impression Invasive squamous cell carcinoma (M/D), 2x1.5 cm extension to perimuscular adventitia, LN 1/33 12 months before surgery
EG junction 직하부암 M/D, 6x5.5 cm, invades serosa (rpt4a), RM (-), LN (+) 9/37 1 번, 3 번
수술 2 년전
수술 1 년전
수술직전
1 년전과비교 1 년전내시경
2 년전과비교 2 년전내시경
마지막내시경 : 2 주전 - Epigastric pain for 2 months, loss of weight (10 kg) No abnormality Retroperitoneal mass Retroperitoneal & EG junction uptake
Biopsy: adenocarcinoma (M/D) Surgery: O & C (peritoneal seading)
Natural history of AGC (70 대남자 ) 18 months later 13.5 x 9.5cm, SS, LN (-)
Uglier than its appearance
AGC, adenocarcinoma (M/D), 4x4 cm, extension to adventitia and subserosa, endolymphatic tumor emboli (+), RM (-), LN (+) 5/49
집으로가져가는메세지 위식도접합부는 dynamic한구조을가지고있습니다. 들어가면서, 나오면서천천히관찰하는습관을가지십시오. 빠른내시경보다바른내시경이필요합니다. 위식도접합부암은놓치기쉽고생각보다진행된경우가많아주의가필요합니다.