Fig. 1. Montreal classification of GERD. 랫쪽에서증상이발생하여가슴위쪽이나목, 등으로전파되는특징을보인다. 5 눕거나앞으로상체를기울이는자세혹은과식후에이증상이잘나타나며, 대개제산제나물을마시면증상이수분내에호전되거나소실된다. 가슴쓰림이란용어를환자

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다민 선우
6 years ago
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1 A-I. 개원가의고수로인정받는법 Room A 대구가톨릭대학교의과대학내과학교실 Understanding of Gastroesophageal Reflux Disease: Symptoms and Endoscopic Findings Joong Goo Kwon Department of Internal Medicine, Catholic University of Daegu School of Medicine, Daegu, Korea 서론위식도역류질환 (gastroesophageal reflux disease) 은비만및고령인구의증가, 식생활의서구화등으로인해우리나라에서도그유병률이많이증가하는추세를보이고있다. 1 최근에는속이쓰리거나불편한느낌을주증상으로내원하는환자에서원인질환으로가장먼저의심할만큼임상에서흔히접하는질환이되었다. 이질환은다양한증상들을유발할수있으며전형적인역류증상이있는경우에는쉽게진단을할수있으나비전형적인증상만있거나상부위장관내시경검사에서정상적인식도점막의소견을보이는경우진단이늦어지고다른질환으로오인되는경우를종종볼수있다. 또한, 만성적으로지속되는질환의임상적특성으로인해상당한경제적부담과삶의질저하가유발될수있다. 본고에서는위식도역류질환의내시경소견과임상증상을알아보고다양한증상에대해임상에서적용할수있는실제적인진단적접근법을알아보고자한다. 본론 1. 위식도역류질환의정의위의내용물이하부식도조임근을넘어식도로역류하는것이위식도역류이며그자체가병적인상태를의미하는것은아니다. 정상인에서도위식도역류는주로식후에짧게일어나며증상을유발하지는않는다. 반면에병적인위식도역류는여러가지증상을유발하거나식도점막에손상을유발할 수있다. 2005년도캐나다몬트리올합의에서위식도역류질환 (gastroesophageal reflux disease, GERD) 은 위의내용물이식도로역류하여일으키는불편한 (troublesome) 증상이나합병증이발생한경우 로정의되었으며, 2 대한소화기기능성질환운동학회에서제시한국내위식도역류질환지침에서도몬트리올정의를따르고있다. 3 불편한증상은위식도역류와관련된증상들이삶의질에나쁜영향을줄때를의미하며, 환자의관점에서증상으로인한불편함이없으면위식도역류질환으로진단되지않는다. 불편한증상의진단기준은경한증상일경우주 2회이상, 중등도이상의증상은주 1회이상발생하는경우를의미한다. 2 역류성식도염 (reflux esophagitis) 은위식도역류질환과동일한의미는아니며, 상부위장관내시경검사를시행하였을때위식도접합부혹은직상방에서시작되는식도점막의결손이관찰되는경우이다 임상증상 위식도역류질환을진단하기위해서는환자가어떤증상을주로호소하는지병력청취를통해평가하는것이일차적인진단방법이되며, 전형적인위식도역류증상이있는경우에는이러한증상평가만으로진단이가능하다. Montreal 합의에서는위식도역류질환을가슴쓰림 (heartburn) 이나산역류 (acid regurgitation) 등의전형적인증상을보이는경우, 역류성가슴통증증후군 (reflux chest pain syndrome), 역류성식도염, 식도외증상을주로호소하는경우등으로분류하고있다 (Fig. 1). 2 1) 전형적인역류증상가슴쓰림은흉골뒤쪽가슴이타는듯한증상으로가슴아 26 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

2 Fig. 1. Montreal classification of GERD. 랫쪽에서증상이발생하여가슴위쪽이나목, 등으로전파되는특징을보인다. 5 눕거나앞으로상체를기울이는자세혹은과식후에이증상이잘나타나며, 대개제산제나물을마시면증상이수분내에호전되거나소실된다. 가슴쓰림이란용어를환자들이정확하게이해하지못하거나다른증상과감별하지못하는경우가많아 명치나가슴아래쪽에서가슴위쪽으로올라오는타는듯한느낌 이라는좀더쉬운표현으로바꾸어물어볼필요가있다. 산역류는위내용물이입이나목으로거꾸로올라오는느낌을의미하며, 대개시거나쓴맛의물이입으로올라오는느낌을호소한다. 특정음식을먹거나과식후에잘나타난다. 전형적인역류증상이있을때실제위식도역류질환의진단민감도는 30 76% 로높지않으며, 상당수의환자가비전형적인역류증상을호소하거나증상이없는역류성식도염으로확인되었다. 6 식도산도검사로병적역류가있다고진단된환자군에서시행한연구에서가슴쓰림과산역류증상의특이도는각각 89%, 95% 로높았으나민감도는 38%, 6% 로낮았다. 7 따라서전형적인역류증상의유무만으로이질환을평가하기보다는환자개개인의임상적특성을고려하여위식도역류질환이의심되는경우에는적절한진단검사의시행을통해확인하여야한다. 2) 비전형적식도증상위식도역류질환과관련이있는식도증상중비전형적인증상으로는삼킴곤란 (dysphagia), 비심인성흉통 (noncardiac chest pain) 등이있다. 이러한비전형적인증상이주증상인경우에는대개전형적인역류증상을동반하지않아증상평가만으로는순환기계질환, 호흡기질환등다른장기의이상과감별진단이어렵다. 협심증을의심할수있는전형적인가슴통증을가진환자의 30% 이상은관상동맥조영술, 운동부하 검사등에서이상소견이관찰되지않는비심인성흉통으로진단된다. 비심인성흉통을일으키는원인질환은다양하며그중식도질환특히위식도역류질환이가장흔한원인질환으로생각된다. 8,9 비심인성흉통이위식도역류질환과관련이있는지를평가하는방법으로는상부위장관내시경검사, 식도내압검사, 24 시간임피던스산도검사 (esophageal ph impedance test), 프로톤펌프억제제 (proton pump inhibitor, PPI) 를일정기간투여하고증상의변화를관찰하는 PPI 검사등이있으며, 환자개개인의임상특성에따라이러한검사들을단독혹은복합적으로사용하여진단할수있다. 10 비심인성흉통환자의상부위장관내시경검사에서미란성식도염이나바레트식도를보이는비율은 5 35% 로비교적낮은것으로보고되고있어, 11, 12 내시경검사의유용성은제한적이다. 음식물을삼킬때목이나가슴부위에서걸리는느낌이반복되지만바륨식도조영술, 내시경검사, 식도내압검사등에서삼킴곤란을설명할수있는원인질환이없는경우에이러한증상의원인질환을진단하기가어려울수있다. 이러한경우먼저동반된증상특히전형적인역류증상의유무를확인하여위식도역류질환에의한증상발생가능성을배제하여야한다. 식도협착등의기계적삼킴곤란이없는환자에서고형식에대한삼킴곤란을호소하는환자의 58% 가위식도역류질환과관련이있었다는보고가있어, 13 PPI 검사가진단및치료에유용한역할을할것으로생각된다. 3) 식도외증후군 (Extraesophageal syndrome) 만성기침은적어도 3주이상지속되는경우로정의되며, 위식도역류질환은원인이불분명한만성기침의흔한원인으로보고되고있다. 14 위식도역류에의한기침은주로낮에서있는자세에서발생하지만, 일부환자에서는야간에기침이발생한다. 마른기침혹은점액질의가래를동반한기침이모두나타날수있으며, 쉰목소리, 목의통증등의다른식도외증상들을동반하기도한다. 15 전형적인역류증상을동반하지않는경우가 40 75% 인것으로보고되어, 16 증상만으로위식도역류질환유무를평가하기보다는임상적으로의심되는환자에게 PPI 검사나 24시간임피던스산도검사를이용한진단적접근이필요하다. 내시경검사는위식도역류질환과관련된만성기침환자를진단하는데그역할이제한적이다. 실제임상증상과내시경소견, 다른역류검사소견간의상관성이낮고전형적인역류증상을동반한환자군에서도미란성역류질환의소견을보이는비율이 15% 정도로매우낮은것으로보고되었다. 17 위식도역류에의한이비인후과적인증상으로반복적으로 제 52 회대한소화기내시경학회세미나 27

3 가래를뱉거나쉰목소리, 인두종괴감, 목의통증등이있으며, 후두염이위식도역류질환과연관성이많은질환으로알려져있다. 다른식도외증상들과마찬가지로일부환자에서만전형적인역류증상이나내시경검사에서역류성식도염이관찰되어병력이나내시경검사의역할은제한적이다. 후두경검사가실제임상에서많이이용되고있으나위식도역류질환의진단민감도는높지만특이도가낮은것으로보고되어진단적유용성은불분명하다. 위식도역류질환과관련된후두염으로의심되는환자군을대상으로 PPI와위약을비교한대조군연구들의메타분석에서증상호전의정도가양군간에유의한차이가없어 PPI 검사의진단적유용성도불분명하다. 18 위식도역류질환에의한식도외증상이의심되는경우에는우선 PPI 검사를시행하여증상의호전이있는경우에는위식도역류질환과관련된증상으로판단할수있다. 그러나이러한증상의변화가없는경우에는지속되는산역류나약산역류를배제하기위해임피던스산도검사를시행하고의미있는역류소견이있는경우에는위식도역류질환에대한약물치료가증상호전에도움이될가능성이있다. 임피던스산도검사는약산또는비산역류를진단할수있으므로기존의산도검사보다진단율이높다 내시경소견 상부위장관내시경검사는위식도역류질환에의한식도의점막결손의유무및중증도를판단할수있고, 식도협착, 바레트식도등의합병증의유무를확인할수있다. 또한, 다른기질적인질환을배제하기위하여권장되는검사법으로위암이나소화성궤양의유병률이높은우리나라를포함한아시아지역에서는감별진단의목적으로내시경검사가중요하다. 20 특히구토, 체중감소, 빈혈, 삼킴곤란등의경고증상이있는경우에는적극적으로내시경검사를시행하여야한다. 내시경검사는식도점막의조직학적진단을할수있는장점이있으며, 바레트식도나이형성증 (dysplasia) 이의심되는경우에조직생검을시행하게된다. 불규칙하거나깊은식도궤양, 상부식도에서관찰되는식도염소견, 종괴나결절성병변, 불규칙한모양의식도협착등이관찰되는경우조직생검을통해다른원인에의한식도염이나종양을감별해야한다. 21 내시경으로하부식도를관찰하였을때위식도접합부혹은직상방에서시작되는미란이나궤양과같은점막결손이관찰되면역류성식도염으로진단할수있다. 22 그러나이러한내시경소견들이관찰되는경우는전형적인위식도역류질환증상을가진환자군의 50% 미만이며, 23 내시경검사만으로는위식도역류질환을배제할수없음을진료실에서충분히설명하는것이이질환에대한올바른인식을시키는데도움이된다. 미란은주위점막에비해함몰되어있고경계가분명한발적소견으로다양한모양과길이를나타낸다. 대개식도의종주성점막주름과주행을같이하고식도주름의선단에서주로관찰되지만, 역류가심한경우미란이서로융합되면서원주방향의미란혹은식도내강전체를차지하는원주형미란이발생할수있다. 궤양은깊이가 2 mm 이상인깊은점막결손을의미하며비교적드물게관찰할수있다. 또한, 바레트식도가의심되는식도상피화생 (endoscopically suspected esophageal metaplasia, ESEM) 을내시경으로관찰할수있는경우가많은데, 이러한 ESEM 환자의 10 15% 만이최종적으로바레트식도로진단된다는점을인식하고조직진단전에불필요하게바레트식도로내시경소견을기술하지않아야한다. 3 바레트식도의정의는내시경에서관찰되는원주상피식도에서실시한점막생검에서장상피화생이있는경우로정의한다. 미세변화에의한소견으로발적이나충혈, 백색혼탁, Z선의불명료, 점막의조잡, 혈관이보이지않는소견등이있으며, 미세변화에대한진단율은관찰자간차이가크고일치율이낮다. 24 역류성식도염의내시경적분류는치료효과를평가하는연구목적이나실제임상에서질환의중증도를평가하는기준으로사용되고있다. 여러가지내시경적분류가제안되었으며, 실제임상에서는 1994년세계소화기병학회에서제안된 Los Angeles (LA) 분류가가장널리이용되고있다 (Table 1). 25,26 LA 분류는미란과궤양을모두포함하는개념인점막결손의길이와원주방향의크기를기준으로분류하며, 합병증은점막손상의등급과분리하여기술하게된다. 이분류법은관찰자간진단일치율이비교적높고, 27 보행성식도산도검사에서측정된산노출정도와상관성이높은장점이있다. 28 그러나 5 mm를기준으로분류한근거가미약하고점막손상의길이 Table 1. Los Angeles Classification of Endoscopic Grades of Esophagitis Grade Endoscopic Description A One or more mucosal break <5 mm that does not extend between the tops of two mucosal folds B One or more mucosal break 5 mm that does not extend between the tops of two mucosal folds C One or more mucosal break that is continuous between the tops of two or more mucosal folds but that involves <75% of the circumference D One or more mucosal break that involves 75% of the esophageal circumference 28 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

4 를평가하는방법이정확도가떨어질가능성이있으며, 선상미란과원형미란의구분이불분명하다. 4. 무증상역류성식도염 내시경검사에서식도점막결손이관찰되지만전형적혹은비전형적인위식도역류질환의증상이없는경우를의미한다. 스웨덴에서시행한인구기반연구에서역류성식도염환자군의 37% 에서증상이없었으며, 23 아시아지역에서무증상역류성식도염의유병률은 11 45% 로보고되었다. 29 무증상역류성식도염과관련된위험인자에대해서는연구에따라다양한결과들을보고하고있으며, 고령, 남성, 흡연, 비정상적인체질량지수, 심리적상태등이관련인자로생각되고있다. 29,30 무증상역류성식도염의임상적의미, 장기적인예후, 치료가이드라인등에대해서는아직잘모르는상태이다. 대부분의무증상역류성식도염은 LA 분류 B 이하의심하지않은식도염을나타내며, 추적관찰시역류성식도염의중증도가증가하거나합병증이유의하게증가한다는근거는불분명하다. 또한, 아시아지역의바레트식도나식도선암의유병률이매우낮은상태여서적극적인치료보다는정기적인추적검사가권유되고있다. 결론 가슴쓰림, 산역류등의전형적인역류증상이있거나내시경검사에서역류성식도염의소견을보이는경우에는쉽게위식도역류질환으로진단할수있다. 그러나이러한소견들을보이지않고다양한비전형적인증상을호소하는위식도역류질환환자군의비율이더많은것으로추정된다. 따라서전형적인역류증상과내시경검사소견만으로이질환을평가하기보다는환자개개인의임상적특성을고려하여비전형적인위식도역류질환이의심되는경우에는 PPI 검사, 24시간임피던스산도검사등의시행을통해위식도역류의유무및증상과의연관성을확인하여야한다. 내시경검사는역류성식도염의유무및중증도를판단하기위해서필요하며, 상부위장관내기질적질환을배제하는데중요한역할을할수있다. 무증상역류성식도염의경우임상적의미나장기적인예후가아직불분명하며적극적인치료보다는정기적인추적검사가필요할것으로판단된다. 참고문헌 1. Shim KN, Hong SJ, Sung JK, et al. Clinical spectrum of reflux esophagitis among 25,536 Koreans who underwent a health check up: a nationwide multicenter prospective, endoscopybased study. J Clin Gastroenterol 2009;43: Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101: ; quiz Jung HK, Hong SJ, Jo YJ, et al. [Updated guidelines 2012 for gastroesophageal reflux disease]. Korean J Gastroenterol 2012;60: Labenz J, Nocon M, Lind T, et al. Prospective follow up data from the ProGERD study suggest that GERD is not a categorial disease. Am J Gastroenterol 2006;101: DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005;100: Richter JE. The many manifestations of gastroesophageal reflux disease: presentation, evaluation, and treatment. Gastroenterol Clin North Am 2007;36: , viii ix. 7. Klauser AG, Schindlbeck NE, Muller Lissner SA. Symptoms in gastro oesophageal reflux disease. Lancet 1990;335: Katz PO, Castell DO. Approach to the patient with unexplained chest pain. Am J Gastroenterol 2000;95:S Faybush EM, Fass R. Gastroesophageal reflux disease in noncardiac chest pain. Gastroenterol Clin North Am 2004;33: Fass R, Achem SR. Noncardiac chest pain: diagnostic evaluation. Dis Esophagus 2012;25: Battaglia E, Bassotti G, Buonafede G, et al. Noncardiac chest pain of esophageal origin in patients with and without coronary artery disease. Hepatogastroenterology 2005;52: Dickman R, Mattek N, Holub J, Peters D, Fass R. Prevalence of upper gastrointestinal tract findings in patients with noncardiac chest pain versus those with gastroesophageal reflux disease (GERD) related symptoms: results from a national endoscopic database. Am J Gastroenterol 2007;102: Chen CL, Orr WC. Comparison of esophageal motility in patients with solid dysphagia and mixed dysphagia. Dysphagia 2005;20: Frye JW, Vaezi MF. Extraesophageal GERD. Gastroenterol Clin North Am 2008;37: , ix. 15. Irwin RS. Chronic cough due to gastroesophageal reflux disease: ACCP evidence based clinical practice guidelines. Chest 2006;129:80S 94S. 16. Laukka MA, Cameron AJ, Schei AJ. Gastroesophageal reflux and chronic cough: which comes first? J Clin Gastroenterol 1994;19: Baldi F, Cappiello R, Cavoli C, Ghersi S, Torresan F, Roda E. Proton pump inhibitor treatment of patients with gastroesophageal reflux related chronic cough: a comparison between two different daily doses of lansoprazole. World J Gastroenterol 2006;12: Qadeer MA, Phillips CO, Lopez AR, et al. Proton pump inhibitor therapy for suspected GERD related chronic laryngitis: a meta analysis of randomized controlled trials. Am J 제 52 회대한소화기내시경학회세미나 29

5 Gastroenterol 2006;101: Savarino E, Zentilin P, Tutuian R, et al. The role of nonacid reflux in NERD: lessons learned from impedance ph monitoring in 150 patients off therapy. Am J Gastroenterol 2008; 103: Sung JJ, Lao WC, Lai MS, et al. Incidence of gastroesophageal malignancy in patients with dyspepsia in Hong Kong: implications for screening strategies. Gastrointest Endosc 2001; 54: Richter JE. Diagnostic tests for gastroesophageal reflux disease. Am J Med Sci 2003;326: Lundell LR, Dent J, Bennett JR, et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut 1999;45: Ronkainen J, Aro P, Storskrubb T, et al. High prevalence of gastroesophageal reflux symptoms and esophagitis with or without symptoms in the general adult Swedish population: a Kalixanda study report. Scand J Gastroenterol 2005;40: Amano Y, Ishimura N, Furuta K, et al. Interobserver agreement on classifying endoscopic diagnoses of nonerosive esophagitis. Endoscopy 2006;38: Armstrong D, Bennett JR, Blum AL, et al. The endoscopic assessment of esophagitis: a progress report on observer agreement. Gastroenterology 1996;111: Sharma VK. Role of endoscopy in GERD. Gastroenterol Clin North Am 2014;43: Rath HC, Timmer A, Kunkel C, et al. Comparison of interobserver agreement for different scoring systems for reflux esophagitis: Impact of level of experience. Gastrointest Endosc 2004;60: Kahrilas PJ, Pandolfino JE. Review article: oesophageal ph monitoring technologies, interpretation and correlation with clinical outcomes. Aliment Pharmacol Ther 2005;22(Suppl 3): Lu CL. Silent gastroesophageal reflux disease. J Neurogastroenterol Motil 2012;18: Choi JY, Jung HK, Song EM, Shim KN, Jung SA. Determinants of symptoms in gastroesophageal reflux disease: nonerosive reflux disease, symptomatic, and silent erosive reflux disease. Eur J Gastroenterol Hepatol 2013;25: Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

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<B0E6C8F1B4EBB3BBB0FAC0D3BBF3B0ADC1C E687770> 개원의와함께하는임상강좌 2011 역류성식도질환제대로이해하기 Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Kyung Hee University College of Medicine, Seoul, Korea Jae-Young Jang, M.D., PhD. 개원의와함께하는임상강좌 2011 109 최신치료