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상면 범
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1 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Review 호산구식도염 조윤주 을지대학교의과대학내과학교실 Eosinophilic Esophagitis Yun Ju Jo, M.D. Department of Medicine, Eulji University College of Medicine, Seoul, Korea Eosinophilic esophagitis, as a new emerging disease during the last decade, is a clinicopathologic disorder of the esophagus, and it is characterized by dense esophageal eosinophilic infiltrations and typical esophageal symptoms. These patients usually present with dysphagia, food impaction or refractory reflux symptoms, and biopsy of the esophagus shows more than 15 eosinophils per high-power field. The typical findings on endoscopy are linear furrows, ringed esophagus, mucosal nodularities, whitish plaques and/or stricture. It is essential to exclude the known causes of tissue eosinophilia such as gastroesophageal reflux disease, eosinophilic gastroenteritis, infections, drug, hypersensitivity, Crohn s disease or malignancy. The majority of these patients have an atopy or allergic disorders, so other causes of eosinphilia should be evaluated. The therapeutic options include acid suppression, steroids, dietary modification, endoscopic dilatation, etc. Eosinophilic esopahgitis has recently been reported in Korea. Future schematic studies about this new disease are needed. (Korean J Gastrointest Endosc 2009;39: ) Key Words: Eosinophilic esophagitis, Eosinophilia, Dysphagia, Reflux, Refractory esophagitis 교신저자. 조윤주을지대학교의과대학노원을지병원소화기내과 ( ), 서울시노원구하계 1 동 전화 : 팩스 : 이메일 : jyj1138@eulji.ac.kr 접수 년 12 월 7 일승인 년 12 월 22 일 서론 호산구식도염 (eosinophilic esophagitis) 은과거에는주로소아의질환으로여겨왔는데, 1990년대후반부터성인에서여러증례보고와 2000년대후반부터는장기간추적관찰이나전향연구등이보고되고있으며, 2007년에호산구식도염에대한진단과치료의첫번째합의도출보고가있었다. 1 국내에서도호산구식도염에대한관심이증가하여, 몇몇증례보고와함께유병율에대한첫연구가있었다 년외국의첫성인보고는식도이완불능증환자에서식도근육층의비후와호산구침착이있는경우로호산구위장염의한아형으로생각하였으나, 6 현재의정의에따르면엄밀한의미로는호산구식도염이아닐수있다. 국내문헌검색에서초기의증례는바이러스등의감염증이동반된경우였고, 외국의첫보고와유사한경우로호산구식도염에동반된속발성식도이완불능증으로복수에서호산구증가가있는호산구위장염과동반된증 례도, 2 호산구위장염과호산구식도염의관계를다시한번생각하게한다. 이후성인에서삼킴곤란이주증상인호산구식도염증례보고, 3 식도내강의협소와삼킴곤란, 호흡곤란을호소한증례등이있었다. 4 그리고, 삼킴곤란과위식도역류증상을가진환자에서호산구식도염의유병율은 1.8% 로국내첫보고가있었으나, 단일기관에서의보고로향후전국적다기관연구의예비연구로서의의미가있겠다. 5 본문에서는호산구식도염의정의, 역학, 임상증상, 자연경과, 진단적검사방법, 알레르기질환과의관계, 치료등을고찰하고, 그동안보고된국내호산구식도염증례를함께정리하고자하였다. 본론 1. 정의 호산구식도염의정의는 2007년에보고된합의도출결과를따르는것이가장합리적일것으로생각되는데, 그정의는 1) Vol. 39, No. 6 December, 2009 ( ) 329

2 성인에서삼킴곤란이나식도음식박힘의증상에만국한되지않고, 소아에서는식이섭취장애나역류증상등이가능하며, 2) 식도점막생검에서호산구의침착이고배율시야에서 15개이상관찰되며, 3) 역류성식도염과유사한증상이나조직학소견, 내시경소견을보이는경우는배제하는것으로하였다 (Table 1). 1 호산구의침착은위장관에서흔히발견될수있으므로, 감별진단이중요한데, 특히식도에서는위식도역류질환, 기생충, 바이러스혹은진균감염, 크론병, 연체조직질환, 약제에의한경우등에서도동반될수있어이러한질환을배제해야한다. 특히, 위식도역류질환의하부식도에는호산구침착이흔하게관찰되므로, 호산구식도염을진단하기위한적절한생검부위는식도의중상부로제안하였다. 7 또한호산구위장염도배제해야하는것으로정의하고있다. 그러나, 과연호산구위장염과호산구식도염은구별해야만하는별개의질환으로여겨야할지, 병인기전이나치료방법이다른질환인지, 자연경과나예후가상이한질환인지궁금하다. 초기의호산구식도염의증례나호산구위장염환자에서식도침범을보이는경우에는식도의내시경소견이호산구식도염에서와유사하게관찰되었다. 이전의많은연구에서진단한호산구식도염은위나소장에서기준생검 (reference biopsy) 을통해모두호산구위장염을배제하지못했으며, 국내연구에서도이를모두충족하지못했기때문에그동안의연구에는호산구위장염이섞여있을수밖에없지않을까생각된다. 향후호산구식도염과호산구위장염의관련성에대해서는계속연구되어야할것이다. 2. 역학 1) 유병율 : 외국에서성인의호산구식도염의유병율은, 스웨덴에서 1,000명의건강성인집단에서내시경으로식도생검을무작위로시행하여 5% 에서호산구침착이증가하였고, 이중 1% 만이호산구식도염의진단기준에적합하다고하여, 8 일반인에서의유병율은높지않아보인다. 식도의삼킴곤란과관련된증상을호소하는성인환자에서식도생검을시행한전향적연구에서는호산구식도염의유병율이 13.8% (33명/238명) 진단되었다. 7 최근국내에서보고한연구로, 삼킴곤란과위식도역류증상을가진환자에서식도점막에서호산구가증가하여있는경우 Table 1. Diagnostic Guidelines of Eosinophilic Esophagitis 1 Clinical symptoms of esophageal dysfunction 15 eosinophils in a high-power field Lack of responsiveness to high-dose proton pump inhibition or normal ph monitoring of the distal esophagus 는 3.7% 였고, 이중감별진단후호산구식도염으로진단된경우는 108명중 2예로 1.8% 의유병율을보였다. 5 또다른국내연구에서는 101예중 7예에서식도에호산구침착이되었다고하며 6.9% 의높은유병율을보고하였는데, 필자의의견은감별진단이모두이루어지지않았다고여겨진다. 9 이두연구에서시사하는것은분명국내에서도호산구식도염환자는있으며, 임상의사가주의깊게관심을가지면진단이될수있는질환이라는것이다. 향후전국적다기관연구가진행되어야할당위성이있다고여겨진다. 2) 성별의차이 : 여러연구를종합하여고찰한결과, 성인과소아모두여자보다남자에서보다흔한질환이며, 전향연구에서도남자가 3배, 젊은연령에서빈도가높았다. 7 국내의연구에서는호산구식도염으로진단된환자의평균연령은 33.5 세로성인에서식도증상을호소하는환자의평균연령보다현저히젊었다. 5 지역적으로는주로미국, 캐나다를비롯하여아프리카를제외한여러대륙에서보고되었지만, 아직인종민족간의편향이있는지, 사회경제학적혹은계절적편향이있는지는체계적으로연구되지못했지만, 1 알레르기질환과의관련성이깊어계절적성향을보인연구도있었다. 2009년 APDW (Asian Pacific Digestive Week) 의위식도역류질환의 consensus meeting에서홍콩이나일본의저명한학자들이아직호산구식도염을경험하지못했다고하였는데, 그렇다면국내에서호산구식도염에대한연구나인식은다른동아시아권에보다앞서있다고하겠다. 3. 임상특징 호산구식도염은처음에는소아의질환으로만여겨졌는데, 주된임상증상은연령에따라다소차이가있다. 2세미만에서는잘먹지못하고성장장애, 3 12세에서는구토, 복통, 역류증상이, 13세이상에서는대개연하곤란과식도음식박힘등이흔하였다. 1,10 성인에서는삼킴곤란 (29 100%), 식도음식박힘 (25 100%), 치료에잘반응하지않는역류성식도증상이주된임상증상이며, 그외흉통이나상복부통증을호소하기도한다. 1,7,11 특히삼킴곤란이나식도음식박힘은나이가들수록우세한증상이다. Mayo 병원에서 년까지성인호산구식도염의증례를모아임상특징을연구하면서이와유사한 14개의논문을고찰하여총 212예의임상특징을보고하였는데, 가장흔한증상은삼킴곤란 81%, 식도음식박힘 55% 이었으며동반질환은말초혈액호산구증가증 54%, 알레르기혹은아토피질환 43%, 천식 36% 에서동반하고있어성인에서도관련이높았다. 6 대한소화관운동학회주관으로 2008년 10월부터시작한국내의호산구식도염증례등록사업에입력된호산구식도염 8예 ( 문헌보고 3,5 포함 ) 와최근의문헌보고증례 4 를포함하여총 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

3 Vol. 39, No. 6 December, 2009 ( ) 331

4 예의임상특징을정리하였다 (Table 2). 가장흔한증상은삼킴곤란 (7예), 흉부불편감이나흉통 (4예), 불응성역류 (4예), 식도음식박힘 (2예) 순이었다. 남녀비는 7:2로남자에서우세하였고, 평균연령은 56.2세로, 서구의환자들보다는고령이많았다. 국내에서아직소아의연구는부족하지만, 어린소아가잘못먹거나역류성식도염과유사한증상이있을때, 청소년기나성인에서는삼킴곤란이나식도음식박힘등이있거나산분비억제제에대해반응이나쁠때는반드시호산구식도염을고려하여식도점막의생검을고려해야할것이다. 4. 자연경과 성인환자에서의가장장기간추적연구는 30명의환자를 년까지관찰한것으로진단이될때까지평균 4.6년이소요되었으며, 추적기간동안 23% 의환자는증상이심해졌고, 36.7% 에서는증상이처음진단때와유사하였다. 특이한점은 7명중 6명의내시경소견이변하지않고, 섬유화와식도비후가증가하였다는것이다. 12 소아에서의가장큰장기간추적연구는 381명이대상환자였으며, 소아에서도 6% 에서는이미식도내강이협소하였다. 52% 환자에서는국소스테로이드 fluticasone을사용하였고, 내과적치료를중단하였을때거의모두증상이재발하고호산구의침착이다시나타났다. 제한식이치료에대해서는 97.6% 에서반응을보이고, 관해가유지되었다. 13 국내환자들의임상경과나예후는소수이고경험이짧아아직알수없지만, 성인환자들이외국보다고령에서많이발견되어진단이늦어진것인지다른감별진단이완벽하게이루어지지않은것인지소수의증례로판단하기는어렵다. 외국의보고에서보듯이스테로이드는호산구침착이나증상의호전을가져오지만, 중단하면재발하는것이문제이다. 국내호산구식도염증례중단백질보충제를먹은뒤발생한것으로생각된경우는스테로이드를사용하지않고, 원인음식물을끊게한뒤증상과내시경소견의호전을보였고재발이없었는데, 호산구식도염이처음진단되면음식혹은환경항원등에대한감별이중요하다. 그동안의임상경험을통하면호산구식도염자체는수명에영향을주지않으며악성화나이형성증은보고되지않고, 악화와호전을반복하는질환이다. 조직학적으로호산구의침착외점막자체의궤양이나훼손이없어역류성식도염이나바렛식도와관련된식도선암, 그외평편세포식도암등과는관련이없을것같지만, 1 향후장기간추적관찰이필요한부분이다. 5. 진단적검사 1) 내시경 : 특징적인내시경소견은동심원모양의주름 (ringed esophagus), 종축방향의골 (linear furrow), 다수의백 색결절혹은작은흰점, 쉽게손상되는점막, 백색삼출물, 협소한식도내강을보이는경우, cre pe paper mucosa, Schatzki s ring 등이며 (Table 3), 빈도의차이는있으나삼킴곤란증상을호소하는환자의약 38% 에서이러한소견이있었다. 11 그러나, 이러한내시경소견은호산구식도염에서만보이는것이아니라어떠한원인에의해식도에염증이있는때나타나는육안적변화이며, 내시경검사시에충분히송기를했을때도종축의골이나동심원주름등이지속적으로나타날때의심할수있다. 내시경적으로도정상인경우에도 % 까지호산구식도염이진단될수있으므로 7,13-15 삼킴곤란을호소하는환자에서는식도내시경에서육안적으로정상소견이라하더라도생검을통해이질환을감별할필요성이있다. 국내호산구식도염환자에서는 whitish plaques or pinpoints exudates (8예), linear furrow (5예), ringed esophagus (3예), mucosal nodularities (3예), reflux esophagitis, LA A grade (2 예 ), esophageal narrowing (1예) 등이보였으며한증례에서여러소견이중복되어나타날수있다 (Fig. 1). 2) 조직학적생검평가 : 많은초기의연구는하부식도에서의생검이먼저시행되었고, 그이후수많은연구의결과중상부식도에서의생검을원칙으로하고있는데, 역류성식도염에서는하부식도에호산구침착이있는경우가흔하기때문이다. 호산구식도염 66명의 341개의생검표본을분석한연구에서는 1개생검으로는민감도 55%, 5개이상의생검에서는 100% 의민감도를보여조직검사를여러개할것을권유하였다. 16 조직검사의권고사항은내시경적으로식도점막이정상소견이더라도반드시상부와하부에서다수의생검을하며, 동시에위와십이지장에서도생검을하여호산구위장염외여러질환을감별하도록하였다. 1 그러나아직비용-효과면에서는이러한권고사항이합당한지에대해서는추후연구가되어야할것이다. 식도조직검사에서호산구식도염을진단하기위한호산구의수는상피내호산구침착이고배율시야에서 15개이상으로합의하였다. 1 그외동반가능한조직학소견은호산구미세농양 ( 호산구가 4개이상모여있는경우, eosinophilic microabscess), 기저층과증식 (basal zone hyperplasia), 호산구침착이상피의윗 1/3에분포하고있는경우 (superficial layering of eosinophils), 호산구의탈과립, 고유판의섬유화, 비만세포 (mast cell) 의증가등이있다. 17 그외, 식도에서호산구침착이발견된 21예의조직을검사하여호산구식도염의환자에서상피하섬유화 (subepithelial fibrosis) 가반수이상에서관찰되었으며이경우대부분삼킴곤란이나음식막힘등의증상이있어상피하섬유화가향후식도운동이상을예측할수있다고하였는데, 18 주된증상이삼킴곤란인성인환자에서상피하섬유화는아직연구되지않았지만역류성식도염의감별과증상 332 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

의중증도를설명해줄수있는조직학적변화로여겨진다. 3) 식도 ph 검사 : 호산구식도염의정의에서역류성식도염을배제해야하는데, 성인환자 228명중 40% 에서이검사를평가하였고, 이중 82% 에서는정상소견을보였다.

Endoscopic Features Associated with Eosinophilic Esophagitis 1 Linear furrowing, vertical lines of the esophageal mucosa White exudates, white specks,

Stricture: proximal, middle, or distal None of the features are pathognomonic of Eosinophilic esophagitis. 소견을보였으나, 소아에서는모두정상소견을보였다.

호산구식도염에서는이검사가삼킴곤란을설명하기위한감별검사로서의의미가있을것으로추측한다.

20 그러나, 질환의유병기간이길수록식도벽의비후가심해지는것인지, 질병의중증도와관련이있는지아직그의미를모른다.

5 의중증도를설명해줄수있는조직학적변화로여겨진다. 3) 식도 ph 검사 : 호산구식도염의정의에서역류성식도염을배제해야하는데, 성인환자 228명중 40% 에서이검사를평가하였고, 이중 82% 에서는정상소견을보였다. 1 역류성식도질환과의감별이모호하거나, 불응성역류라고생각되는경우에는식도 ph 검사나임피던스-pH 검사가도움이될것으로생각한다. 4) 식도내압검사 : 호산구식도염의식도내압검사결과는성인환자에서는약반수에서비특이적연동운동의비정상적 Table 3. Endoscopic Features Associated with Eosinophilic Esophagitis 1 Linear furrowing, vertical lines of the esophageal mucosa White exudates, white specks, nodules, granularity Circular rings, transient or fixed, felinization Linear shearing/cre pe paper mucosa with passage of endoscope or dilator Stricture: proximal, middle, or distal None of the features are pathognomonic of Eosinophilic esophagitis. 소견을보였으나, 소아에서는모두정상소견을보였다. 1 기존의식도내압검사는호산구식도염을진단하기위한추천검사는아니지만, 최근활발히연구되는 high resolution manometry는식도의 functional obstruction 을감별하는데유용한데, 19 호산구식도염에서는이검사가삼킴곤란을설명하기위한감별검사로서의의미가있을것으로추측한다. 5) 내시경초음파 : 호산구식도염에서내시경초음파의역할에대한연구는거의없는데, 11명의소아환자를대상으로연구에서정상군보다호산구식도염군에서의미있는식도벽의비후를보이고, 점막층, 점막하층, 고유근층까지모두비후된다고하였다. 20 그러나, 질환의유병기간이길수록식도벽의비후가심해지는것인지, 질병의중증도와관련이있는지아직그의미를모른다. 호산구위장염에서도호산구가분포하는위치층별로점막형, 근육층형, 장막층형으로분류하던 Klein 분류도실제환자에서는두층이상의이환을보이고임상증상도혼재하여분류법의실용성이떨어졌는데, 21 호산구식도염에서는아직층별비후의의미가뚜렷하지않다. 그러나, 최근호산구식도염환자의종주근 (longitudinal muscle) 의이상이삼킴곤란의원인과관련있을것이라는연구가있었는데, 22 연구자들은 Figure 1. Typical endoscopic findings of eosinophilic esophagitis. (A) Whitish plaques and whitish pinpoints exudates, 5 (B) linear furrows, 3 (C) ringed esophagus, 3 (D) mucosal nodularities, 3,5 (E) circumferential narrowing or strictures. 4 Vol. 39, No. 6 December, 2009 ( ) 333

6 식도내시경초음파와식도내압검사를이용하였다. 6. 알레르기질환과의관계 1) 알레르기질환과의관계 : 호산구식도염의병인은잘알려져있지않지만, 환자의 50 80% 에서아토피, 알레르기비염, 천식등의알레르기질환이관찰되고, 13 원인음식을제한하면호전이되는등알레르기가병인에관여할것으로생각한다. 그러나나라마다인종마다알레르기질환의유병율의차이가있으므로호산구식도염과이러한알레르기질환과의관련성은아직연구자마다혹은연구방법에따라상이한결과를보이고있다. 그외알레르기환자에서보이는 T helper cell (Th) 2면역반응이나, 호산구를불러모으는사이토카인 interleukin (IL)-5, IL-13, eotaxin 등의증가가관찰된다. 23 최근호산구식도염이알레르기질환과관련이높을것이라는간접적인증거로호산구식도염이봄과여름, 4월과 5월에많이발생하는계절적편향이있어 areoallergens 이병인기전에중요할것이라는연구가있었다. 24 따라서, 호산구식도염환자에서알레르기비염, 천식, 알레르기습진등의빈도가높으므로알레르기전문의에의뢰하여심도있는감별진단을도모할필요가있다. 2) 여러알레르기검사방법의권고사항 (1) 말초혈액의호산구증가 : 말초혈액의호산구증가는호산구식도염의가능성을알려주고, 조직침습의정도를예측할수있지만약 50% 에서만나타나고이것만으로진단적이지는않으며질환활성도와의관계도알려져있지않다. 그외호산구유래신경독 (eosinophil-derived neurotoxin, EDN) 이이질환의표지자로서의역할에대한연구가있었는데, 조직의호산구수는조직침습정도에비해저평가되는경향이있으므로면역화학염색법을통해세포외 EDN을관찰하는것이진단에도움이된다는내용이다. 25 호산구가탈과립이되면조직에서는호산구가적은것처럼보일수있지만, 세포외로빠져나온 EDN을관찰하면용이하기때문이다. 현재호산구식도염의정의로는호산구수가 15개 /HPF 이상이지만향후에는호산구를증명하는다른분자학적표지자가유용할것으로예상한다. (2) 총 IgE: 호산구식도염소아환자의 71 78%, 성인환자의 60 69% 에서총 IgE가증가되어있는데, 이는아토피질환이같이이환되어있을가능성이높음을시사한다. 1 (3) Aeroallergen-specific IgE: 밀이나호밀에대한교차반응으로잔디에의해유발되었을가능성이있는호산구식도염 1예가있었지만호산구식도염의병인에알레르기질환의관련성이매우높으므로의심되는환자에게서 aeroallergen 에대한과민반응검사를시행해야한다. 1 (4) Food-specific IgE: 호산구식도염에서음식항원에대한특이 IgE 항체검사와피부단자검사 (skin prick test) 등을통해원인음식항원을찾고, 이를제거하는것만으로도 77 98% 의호전을보였다. 1 그러나아직호산구식도염에서음식항원에대한특이 IgE의양성혹은음성예측도에대한데이터가없어, 호산구식도염에서곧바로 in vitro 음식알레르기항원검사 (food allergen test) 를권유하지는않고, 경험적인검사로피부단자검사가먼저타당하다. 저자는환자가모호한알레르기질환력을얘기하거나, 호산구위장염혹은식도염이의심되는경우에는총 IgE, multiple allergen simultaneous test-chemiluminescent assay (MAST-CLA) 를의뢰하는데, 후자의검사로는한국에서흔한 aeroallergen, 음식알레르기항원에대한과민반응여부를알수있다. 그러나, 특정원인음식이나흡입항원이의심되는경우는알레르기전문의와체계적으로상의해야한다. 국내연구에서도식도와관련된증상을호소하는환자 108명중 5예에서식도및위장관에호산구침착이있었는데, 2예는호산구식도염, 2예는호산구위장염, 1예는 carbamazepin 약제의의한호산구침착으로감별하였다. 이중 3예에서는알레르기병력및원인음식을증명하였다. 5 (5) Eotaxin: 호산구식도염에서 eotaxin-3가진단적표지자로서의가능성을시사한연구가있는데, 소아환자식도점막에서 eotaxin-3가의미있게증가하고, 호산구수와도연관성이있었지만, eotaxin-1, eotaxin-2, IL-5에서는그러한변화가없었고, 역류성식도염에서는 eotaxin-3이증가하지않았다. 26 그리고 eotaxin-3에대한 single nucleotide polymorphism (SNPs) 이발견되었는데, 환자군에서 SNP 2496 GG가과발현되는것을알수있었다. 27 따라서, Eotaxin-3와 SNP 등유전자에대한연구는호산구식도염의독특한특징으로앞으로의연구가기대된다. (6) Skin prick testing for allergen sensitization: 음식이나환경적인항원에대한피부단자검사는호산구식도염환자에서반드시평가하여가능성이있는항원과아토피경향을확인한다. 피부단자검사로양성이나오는가장흔한음식항원은땅콩, 계란, 콩식품, 우유, 밀, 호밀, 소고기등이알려져있다. 저자는젊은남자에서단백질보충제제 ( 건강보조식품 ) 를먹고발생한호산구식도염을진단하였는데, MAST 검사에서는땅콩에대한과민반응이있었고, 피부단자검사대신원인음식물을희석하여피하에주사하였더니발적, 부종등의과민반응을보여원인음식물로진단할수있었다. 이건강보조식품의주원료는밀, 우유, 계란등이었다. 그환자에게는스테로이드는사용않고먼저원인물질 ( 건강보조식품 ) 을먹지않게하였더니점점증상이호전되어 2개월뒤추적한내시경검사에서육안적소견과조직학적소견까지호전되었다. 5 (7) Atopy patch test (APT): APT는비-IgE, 세포매개면역반응 (T-cell) 을진단할때이용해왔는데, 어떤항원에대해장기간노출될때아토피피부염에서와유사한면역반응이관여한다. 소아환자 146명에서피부단자검사와 APT가양성인 334 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

7 77% 환자에서, 이를근거로원인항원을배제한음식으로호전을보였다. 13 아토피피부염에서처럼 APT는호산구식도염의진단에높은예측도, 높은특이도를보일것으로평가하기위해서는더많은연구가필요하다. 7. 치료 호산구식도염의치료에는크게원인음식영양요법과약제가있다. 알레르기검사에서원인으로생각되는음식항원을배제하는방법과, 그외일부소아환자에서필수아미노산이주된성분영양식 (elementary diet) 을먹이는방법이있다. 소아나성인에서음식영양요법만으로치료하는경우보다실제는같이병행하는경우가많다. 그러나아직이러한치료가장기적예후에미치는영향이나, 치료의종결시점이증상의호전인지, 내시경에서육안적소견의호전인지, 혹은조직학적으로정상화되는것인지아직명확하지않다. 1 1) 양성자펌프억제제 (proton pump inhibitor, PPI): 호산구식도염이의심되는환자에서는 PPI에대한효과가떨어진다는것이진단적유용성이있다. 28 즉불응성역류 (refractory reflux) 의원인질환으로감별해야하는것이다. 일부소수환자에서는식도증상의호전이있을수있는데, 식도 ph 검사에서관찰되는일과성산역류에의한증상이 PPI에의해호전되는것이아닌가추측한다. 그러므로, PPI 치료가호산구식도염의첫번째치료로고려되기보다는일부분에서증상의호전에도움이되는정도로고려한다. 그리고, 향후호산구식도염에서병리적인산의역류가없더라도산에대한민감도가증가해있는지에대해서는추가적인연구가필요한분야이다. 2) 식도확장술 : 호산구식도염의합병증인식도내강협소의빈도는아직잘모르지만, 이합병증이발생하면내과적치료만으로는충분하지않고, 식도확장술이필요하다. 29 아직성인이나소아에서십수예에서만시행되어, 확장술에대한반응이나반복시술에대한평가등이다양하여정확한가이드라인을제시하기에는근거가부족하다. 1 3) 스테로이드 : 호산구염증은스테로이드에의해현저히호전되는데, 그기전은호산구에의한세포자멸사 (apoptosis), 화학주성인자 (chemotactic factor) 의하향조절, 친염증매개물질의억제등을차단하기때문으로이해하고있다. 호산구식도염에서전신스테로이드요법은염증성장질환에서와유사한스케줄로시작하고감소해간다 (1 2 mg/kg/ day: 최고용량 60 mg). 그러나중단하면대부분증상과조직소견의재발이있고, 전신요법은소아의성장장애, 골대사장애, 성격의변화, 부신의억제등의중요합병증빈도가높다. 이에비해국소스테로이드요법은간대사가더빠르고, 병소인식도점막에더욱효과적으로도달한다는장점이있어흔히사용하고있다. 국소스테로이드요법에대한연구를종합하면, 성인환자 47예, 소아환자 33예에서의효과는 75% 에서호전을보였고, μg, 1일 2회분무흡입하였고, 4 6주동안사용하였다. 부작용은칸디다식도염 3예, 심한구갈이 1예에서있었다 관해이후국소요법의유지요법에대해서는아직연구가없다. 스테로이드요법은효과적이고바르게임상증상이나조직소견을호전시키지만, 중단하게되면쉽게재발하고, 장기간사용하면약제에따른부작용때문에장기간사용하는것을추천하지않는다. 현재추천하는국소스테로이드요법의사용방법은소아에서는 μg/ 일, 성인에서는 880 1,760μg/ 일의용량으로시작하며, 하루 2 4회나누어분무한다. 분무하여흡입한뒤입안을헹구지않고적어도 30분간음식섭취를하지않는다. 이방법을 6 8주사용하고임상평가를한다. 1 최근한연구에서는성인의호산구식도염은위식도역류질환이그병인으로작용할것이라는주장이있는데, 새로진단된호산구식도염환자에 PPI (Esomeprazole) 와 Fluticasone 국소스테로이드치료를비교하였더니, 양군에서모두증상이호전되고호산구의침착이감소하였다. 33 그러나이연구에포함된호산구식도염환자는 50% 이상에서식도 ph 검사상산역류가보여현재의호산구식도염의정의와부합되지않고, 식도생검의위치가하부식도였을가능성이농후하다. 즉, 역류성식도질환을배제한다는합의된정의가잘지켜지지않은연구이다. 4) Mast cell stabilizers (Cromolyn sodium) 와 leukotriene receptor antagonists: 항염증매개물질을차단하여염증을감소시킨다는배경하에 cromolyn sodium은 14명의환자에서 100 mg, 4회 / 일, 한달간경구투여하였으나증상이나조직학적소견의호전을보이지못했다. 13 Leukotriene receptor antagonists 는 8명의환자에서 100 mg을수주간사용한결과 7명에서증상이완전히없어졌다. 이치료는 mg/ 일용량으로 14개월간유지요법을하였는데, 약제를중단한뒤다시 6명에서재발하였고, 조직학적소견의호전은관찰할수없었다. 34 현재까지의연구결과임상에서호산구식도염에이두약제를사용할근거는아직부족하다고하겠다. 5) 식이요법 : 식이요법은소아에서의연구가주된것으로호산구식도염병인에음식항원이관여하고그원인음식알레르기항원을여러방법으로찾아내어식이에서제한하였을때, 증상과조직소견이거의 98% 에서호전되었으나, 13,16 성인에서의식이요법의효용성은아직입증되지못했다. 원인항원을배제하는방법은여러알레르기검사로의심되는음식을제한하거나, 6개의주요알레르기식품 ( 우유, 계란, 밀, 콩식품, 땅콩, 생선 / 조개 ) 을제한한음식을먹게하거나, 아미노산으로구성된성분영양식을먹게한다. 6) 생물제제 (biologics): Anti-IL-5 같은단클론항체는호산 Vol. 39, No. 6 December, 2009 ( ) 335

8 구의생성, 이동, 활성에영향을주어호산구염증을감소시킬수있다는배경하에호산구식도염의치료에효과적일거라고예상하고있으며, 35 최근호산구식도염에대한초기임상연구가진행되었고, 36 현재대규모의비교임상연구가진행중이다. 결론 2000년대후반에들어서외국에서는성인에서의호산구식도염에대한관심이커졌고, 최근국내에서도몇몇증례 2 4 와함께 2개기관의호산구식도염에대한유병율연구가있었다. 5,9 그러나, 아직많은소화기의사의호산구식도염에대한관심과이해는부족하다고생각된다. 국내에서는흔하지는않겠지만, 삼킴곤란이나식도음식막힘, 내과적치료에잘반응하지않는역류성식도염증상을호소하는환자에서는내시경검사에서특징적인식도의육안적소견을잘관찰하고, 식도중상부에서생검을시행하여호산구식도염을감별하려는노력이필요하다. 또한젊은환자일수록식이습관이나알레르기질환에대한문진을철저히하고, 적절한알레르기검사로가능성이있는음식이나흡인항원을규명하는것이필요할것이다. 2008년도후반부터대한소화관운동학회홈페이지에호산구식도염등록연구가시작되었는데, 국내에는새로운질환인만큼적극적인임상의의참여로체계적인등록연구의표본이되었으면한다. 또한전향적다기관연구를통하여호산구식도염에대한국내의기초자료를얻는데도움이되었으면한다. 요약 호산구식도염은지난 10년간급격히증가하는새로운질환으로, 식도의호산구침착과특징적인식도증상을보인다. 성인에서삼킴곤란이나식도음식박힘, 불응성식도염등이주된증상이며, 소아에서는구토나식이섭취장애, 역류증상등이가능하고, 식도점막생검에서호산구의침착이고배율시야에서 15개이상관찰되면진단적이다. 선상의골, 동심원주름, 식도점막의결절변화, 흰색의반점, 식도협착등특징적인식도내시경소견을보일수있다. 역류성식도염, 감염, 약제, 과민반응, 크론병, 악성, 호산구위장염등의여러질환과감별진단을시행하고알레르기질환과의관련성이높으므로이에대한진단적접근을해야한다. 식이요법이외의스테로이드, 산분비억제, 내시경적식도확장술등의치료방법이고려될수있다. 최근이질환이국내에서도진단되기시작하였으므로, 앞으로체계적인국내연구가기대되는분야이다. 색인단어 : 호산구식도염, 호산구, 삼킴곤란, 역류, 불응성식도염 참고문헌 1. Furuta GT, Liacouras CA, Collins MH, et al. Eosinophilic esophagitis in children and adults: a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology 2007;133: Kim JW, Park JS, Kim YH, et al. Secondary achalasia by eosinophilic esophagitis. Korean J Gastrointest Endosc 2002; 25: Lee B, Park H, Yoon H, Kim HK, Kim HS. Three cases of eosinophilic esophagitis with dysphagia as a chief complaint. Korean J Gastrointest Endosc 2008;36: Park SB, Kim GH, Choi MK, et al. A case of eosinophilic esophagitis found incidentally during the evaluation of a gastric submucosal tumor. Korean J gastrointest Endosc 2009; 39: Yu YH, Jo YJ, Jung MY, et al. Prevalence of eosinophilic esophagitis with dysphagia and reflux related symptoms in Korean Patients. Korean J Neurogastroenterol Motil 2009;15: Landres RT, Kuster GG, Strum WB. Eosinophilic esophagitis in a patient with vigorous achalasia. Gastroenterology 1978; 74: Prasad GA, Talley NJ, Romero Y, et al. Prevalence and predictive factors of eosinophilic esophagitis in patients presenting with Dysphagia: a prospective study. Am J Gastroenterol 2007;102: Ronkainen J, Talley NJ, Aro P, et al. Prevalence of esophageal eosinophils and eosinophilic oesophagitis in adults: the population-based Kalixanda study. Gut 2007;56: Ju MK, Park JJ, Whang JK, et al. prevalence and predicting factors of eosinophilic esophagitis in the patients with esophageal symptoms. Korean J Gastrointest Endosc 2009;39 (suppl 2):134S. 10. Liacouras CA, Spergel JM, Ruchelli E, et al. Eosinophilic esophagitis: a 10-year experience in 381 children. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3: Pasha SF, DiBaise JK, Kim HJ, et al. Patient characteristics, clinical, endoscopic, and histologic findings in adult eosinophilic esophagitis: a case series and systematic review of the medical literature. Dis Esophagus 2007;20: Straumann A, Spichtin HP, Grize L, Bucher KA, Beglinger C, Simon HU. Natural history of primary eosinophilic esophagitis: a follow-up of 30 adult patients for up to 11.5 years. Gastroenterology 2003;125: Liacouras CA, Spergel JM, Ruchelli E, et al. Eosinophilic esophagitis: a 10-year experience in 381 children. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3: Attwood SE, Smyrk TC, Demeester TR, Jones JB. Esophageal eosinophilia with dysphagia. A distinct clinicopathologic syndrome. Dig Dis Sci 1993;38: Croese J, Fairley SK, Masson JW, et al. Clinical and endoscopic features of eosinophilic esophagitis in adults. Gastrointest Endosc 2003;58: Gonsalves N, Policarpio-Nicolas M, Zhang Q, Rao MS, Hirano I. Histopathologic variability and endoscopic correlates in 336 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

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<B0E6C8F1B4EBB3BBB0FAC0D3BBF3B0ADC1C E687770> 개원의와함께하는임상강좌 2011 역류성식도질환제대로이해하기 Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Kyung Hee University College of Medicine, Seoul, Korea Jae-Young Jang, M.D., PhD. 개원의와함께하는임상강좌 2011 109 최신치료