72 순천향의과학 : 제14권 2호 2008 Fig.1. Key components of the rehabilitation evaluation of patients with the rheumatic diseases. The ICF provides a good frame

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성원 탄
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1 Journal of Soonchunhyang Medical Science 14(2) p.71~82 December 류마티스 관절염의 재활치료 오 기 영 순천향 대학교 의과대학 재활의학교실 Rehabilitation Interventions for the Patient with Rheumatoid Arthritis Ki-Young Oh Department of Rehabilitation Medicine, College of Medicine, Soonchunhyang University. Abstract The objectives of rehabilitation medicine for the patient with rheumatoid arthritis are to provide relief of pain, improve range-of-motion, improve functional capacity, and to make the patient as independent as possible in performing his/her activities of daily living. From a rehabilitation perspective, physical impairment may be lessened by physical and occupational therapy and specific physical modalities of therapy. The most commonly used modalities include heat, hydrotherapy, cryotherapy, electrotherapy, and traction. Functional limitations can be reduced by multidisciplinary approaches to improving gait and ambulation, by utilizing adaptive aids and appliances, and by promoting recreational activity and exercise. Key words : Rheumatoid arthritis, Rehabilitation, Physical therapy, Exercise 서 론 1) 류마티스 관절염을 치료하는데 있어서 내과 및 정형 외과적인 치료만으로는 관절의 변형을 막을 수 없다. 일상생활동작을 하는 동안에 염증이 있는 관절을 사용 하게 되고, 관절 주위조직이 헐거워진 상태에서 관절 을 사용하게 되면, 근육의 역학이 변하기 때문에 관절 의 변형이 생기게 된다. 관절과 근육을 올바로 사용할 수 있도록 환자를 교육시켜서 관절의 변형이 진행되는 것을 막아야 한다. 물론 염증으로 인해 관절이 파괴되 지 않도록 내과적 약물치료를 해야 하는 것은 기본이 다. 류마티스 관절염 환자를 대상으로 재활치료하는 목 교신저자 : 오 기 영 주소 : 충남 천안시 동남구 봉명동 23-20, 순천향대학교 천안병원 재활의학과 Tel : / Fax : okokykkh@schca.ac.kr 접수일 : 2008년 10월 30 일 / 게재확정일 : 2008년 12월 19일 적은 통증을 감소시켜주고, 관절 가동범위를 증진시켜 서, 기능적인 능력을 최대로 유지시켜주며, 환자가 가 능하면 혼자서 일상생활동작을 할 수 있도록 하는데 있고, 관절염으로 인한 장애를 최소화시키면서 더 이 상의 관절 손상을 방지하는 데에 있다. 1) 통증을 감소 시켜 주는 재활치료에는 물리치료, 운동치료, 작업치료, 보조기치료 등이 있으며, 물리치료에는 온열치료, 수치 료, 한랭치료, 전기치료 등이 있다. 2,3) International Classification (ICF) of Functioning, Disability and Health 에서는 류마티스 환자의 재활평가에 좋은 체제를 제공하여 현재 평가도구로 많이 쓰이고 있다(Fig.1).

2 72 순천향의과학 : 제14권 2호 2008 Fig.1. Key components of the rehabilitation evaluation of patients with the rheumatic diseases. The ICF provides a good framework to conduct the evaluation by defining six domains of interest. (From Jaime Guzman ) 물리치료 1. 온열치료 가장 흔히 사용되며, 가장 광범위하게 사용된다. 흔히 사용하는 온열치료는 그 침투하는 깊이에 따라 표재열 과 심부열로 나눌 수 있으며, 열이 조직으로 전이되는 방식에 따라 전도열(conduction), 대류열(convection) 및 전환열(conversion) 로 나눌 수 있다. 국소에 열을 가하면, 결체조직의 신장도가 증가하고, 관절의 경직이 완화되며, 진통 효과, 근경련의 감소, 혈류 증가 및 염증 반응, 부종 및 혈종의 흡수 촉진, 효소 및 대사 작용의 변화 등 여러 가지 생리적 효과 가 나타난다. 이런 생리적 효과는 조직의 온도, 지속시 간, 조직의 온도 상승속도, 치료부위의 크기 등에 따라 달라진다. 일반적으로 온열치료의 효과는 40~45 에서 약 20~30 분 지속될 때 나타난다.

흔히 사용하는 온열치료는 그 침투하는 깊이에 따라 표재열 과 심부열로 나눌 수 있으며, 열이 조직으로 전이되는 방식에 따라 전도열(conduction), 대류열(convection) 및 전환열(conversion) 로 나눌 수 있다.

3 오기영 : 류마티스 관절염의 재활치료 73 온열치료의 일반적 적응증은 통증, 근경련, 관절 구 축, 긴장성 근육통, 혈류 촉진, 대사작용의 촉진, 혈종 흡수, 점액낭염, 건초염, 섬유조직염, 표재성 혈전성 정맥염, 반사성 혈관 확장의 유도, 콜라겐 혈관 질환 등이다. 일반적인 금기증은 급성 염증, 외상 혹은 출 혈, 출혈성 질환, 감각 저하부위, 의식이 없어서 의사 전달을 못하거나 통증에 반응하지 못하는 경우, 온도 조절 기능의 저하, 부종, 피부 위축, 반흔, 악성 종양, 생식기 혹은 임신부의 태아부 등이다. 그러나 절대적 인 금기증은 없으며, 온열 효과의 기전을 알면 그에 따라 치료의 범위 및 강도를 조절할 수 있다. 1) 표재열 치료 표재열은 모래, 기름, 진흙, 증기욕, 온습포( 핫팩), 온 열패드, 적외선 등이 사용된다. 어떤 방법을 사용하던 지 에너지는 피하로 단지 수 밀리미터밖에 침투가 안 되며, 이러한 이유로 관절내의 온도변화는 미미하다. 온습은 건습에 비해 피하의 온도를 더 상승시킨다. 2) 심부열치료 심부열 치료는 직접 관절내에서 열을 발생시키는 투 열요법을 사용한다. 투과해 열을 가한다는 의미를 갖 는 투열요법에는 초음파, 단파, 극초단파 등이 이용된 다. 심부열 치료시 주의점은 표재열치료시 주의점을 모두 포함한다. 투열요법은 순환기 변화와 동통에 대 한 역치의 증가 뿐만아니라 콜라겐섬유의 점성과 탄성 의 변화를 가져온다. 따라서 관절이 구축된 경우에는 투열요법후에 지속적인 스트레칭운동이 필요하다. 렇지만 류마티스 관절염에서는 관절강내의 온도 상승 이 활액막의 콜라겐아제 활성도를 증가시킬 수 있으므 로, 투열 요법을 피하는 것이 좋고, 염증이 있는 관절 에도 투열요법을 사용하지 말아야 한다. 3) 수치료 수치료는 표재열의 일종으로 파라핀욕, 월풀(whirlpool), 하바드탱크, 보행풀, 전신욕, 온천 등이 사용된다. 사 용되는 물의 온도에 따라서 표재열치료나 한랭치료로 그 사용될 수 있다. 욕조 안에 공기와 물을 뿜어내는 와 류기를 넣어서 맛사지 효과를 동시에 얻을 수도 있다. 2. 한랭치료 한랭치료(Cryotherapy) 는 흔히 얼음이나 냉습포 등 을 이용하여 치료적 목적으로 국소를 냉각시키는 것을 말한다. 한랭치료시 혈관이 수축된 지방층이 절연 역 할을 하기 때문에, 표피로부터 근육이 다시 데워지는 것이 지연되고, 혈관수축 때문에 내부에서부터 재가온 되기도 어렵다. 이것은 온열치료로 온도가 증가되었을 때, 혈류가 증가되어 근육의 온도가 급격히 떨어지는 것과는 그 기전에서 매우 다르다. 한랭치료시 유발되 는 혈관 수축은 혈류를 감소시키기 때문에, 냉각된 조 직이 정상 온도로 회복되는 시간은 가온 및 충혈된 조직에 비해 더 오래 걸린다. 따라서 한랭치료의 효과 가 온열치료의 효과보다 오래 지속된다. 한랭치료는 혈류를 감소시키고, 신체 대사 활동을 감 소시키며, 근육의 긴장도를 감소시키고, 경련성과 클 로누스(clonus) 를 억제시킨다. 또한 위장관의 운동성 (gastrointestinal motility) 을 증가시키고, 신경 전도 속도를 느리게 하며, 진통효과를 나타낸다. 한랭은 근 방추의 전기적 활성도를 감소시킨다. 자극유발의 자극 역치가 증가하므로, 구심성자극 유발률이 감소한다. 한랭은 동통을 감소시키는데, 근육경련에 대해, 그리 고 신장운동과 함께 근육을 이완시키는데 열보다 나을 수 있다. 한랭치료는 표면 혈관 수축을 유발하지만, 심부의 혈관확장을 유발한다. 한랭에 노출된 후 동통 의 감소는 반대적 자극의 효과 또는 엔돌핀 분비에 의한 것일 수도 있다. 한랭치료의 또다른 예상되는 효 과는 부종, 대사율, 관절의 구축, 근육경련, 관절염증 의 감소와, 운동성의 증가 등이 있다. 한랭치료는 찬 물에 들어간다거나, 얼음 또는 차거운 주머니를 대거 나, 얼음 마사지, 공기를 넣어 부풀리는 찬 부목, 또 는 증기냉각제 분무기 등을 이용해 시행된다. 한랭치 료는 한랭알레르기, 레이노드씨 증후군, 발작성 야간 헤모글로빈뇨증, 또는 크라이오글로불린혈증을 갖는 환자에서 금기가 되고, 심혈관 기능부전을 가진 환자

그러나 절대적 인 금기증은 없으며, 온열 효과의 기전을 알면 그에 따라 치료의 범위 및 강도를 조절할 수 있다. 1) 표재열 치료 표재열은 모래, 기름, 진흙, 증기욕, 온습포( 핫팩), 온 열패드, 적외선 등이 사용된다. 어떤 방법을 사용하던 지 에너지는 피하로 단지 수 밀리미터밖에 침투가 안 되며, 이러한 이유로 관절내의 온도변화는 미미하다.

4 74 순천향의과학 : 제14권 2호 2008 에서는 주의를 갖고 사용되어져야 한다. 증상 완화를 위해 열을 사용할 것인가, 한랭을 사용할 것인가는 경 험적인 것이다. 한랭치료는 급성 염증 경과시 또는 급 성 손상시 치료에 더 나은 것 같고, 반면에 아급성 또 는 만성 염증 또는 손상에는 온열치료가 전통적으로 사용되어져 왔다. 3. 전기치료 1965년에 Melzack 과 Wall은 통증에 대하여 관문조 절설을 제안했다. 굵은 신경섬유를 따라 빠른 속도로 전달되는 강한 자극이 가느다란 신경섬유를 따라 느리 게 전달되는 통각에 대하여 문을 닫는다는 이론이다. 또한, 관문조절설은 피부감각기, 척수후궁, 척수, 말초 신경, 대뇌에서 통증을 없애주기 위해 고안된 여러 가 지 전기치료법의 이론적 바탕이 된다. 통증을 감소시 키기 위해 척수후궁이나 시상자극기 같은 삽입장치 (implantable device) 가 처음에 사용되었으나, 합병증 으로 인해 지금은 거의 사용되지 않고 있다. 최근에는 합병증이 거의 없고, 쉽게 적용할 수 있는 경피전기신 경자극치료(TENS; Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation)와 전기침이 최근 통증치료에 많이 이용 되고 있다. 전기적 자극, 압박 또는 진동 등이 모두 관문조절설에 의해 통증을 감소시키는 것 같다. 전기 치료는 통증치료의 수단으로서, 골발육 촉진, 근육의 자극, 잃어버린 신경근기능의 회복, 그리고 근육 재교 육 등에도 이용되고 있다. 4. 역학치료 견인, 마사지, 도수교정의 역학치료적인 기법이 통증 완화의 목적으로 수천년 전부터 사용되어 왔으며, 류 마티스 질환을 치료하는데에도 널리 이용되어 왔다. 1) 견인(Traction) 견인의 목적은 척추체를 양쪽 끝에서 잡아 당겨서 척추 간격을 늘리고 요추전만증을 감소시키는 것이며, 근육과 인대를 스트레칭 시켜서 추간공을 넓히는 것이 다. 견인 방법에는 견인 시간에 따라서 지속적 방법과 간헐적 방법이 있으며, 견인 방향에 따라서 수직 견인 과 수평 견인 방법이 있다. 간헐적 견인의 경우에는 환자가 상대적으로 많은 무게를 견딜 수 있으며, 적은 무게라도 연속적으로 가하면 환자가 견디지 못하는 경 우가 있기 때문에 주의해야 한다. 류마티스 관절염으로 인한 환축주(C1-C2) 아탈구가 있는 경우처럼 경추인대의 불안정성, 척추 기저동맥계 질환, 척수병증, 척추 종양, 중등도 이상의 골다공증, 고령의 환자, 척추와 주위 지지조직의 염증, 임산부 등의 경우에는 견인 치료를 시행하지 말아야 한다. 2) 마사지(Massage) 마사지는 전신적인 이완을 유도하거나 근골격계의 긴 장과 통증을 감소시킬 목적으로 고대 중국에서부터 사 용해 온 방법이며, 현재는 세계 여러 나라에서 다양한 방법으로 사용되고 있다. 마사지는 통증의 완화, 국 소적 혹은 전신적 이완, 정신적 안정, 마비 근육의 혈 액 순환 증진, 유착있는 조직의 완화, 부종 감소 등을 목적으로 사용한다. 악성 신생물, 개방창, 혈전성 정맥 염, 조직 감염, 항응고제 사용, 석회화된 연조직, 영양 성 변화가 있는 피부, 이식 피부 등에서 마사지의 사 용은 금기이다. 3) 도수교정 (Manipulation) 척추교정이란 척추의 가동범위가 감소되고 그에 따른 통증이 있는 경우에 척추와 그 주변 조직, 근육, 건, 인대, 관절, 연골 등에 힘을 가하여 척추 관절의 가동 범위를 정상적으로 회복시켜 주는 기계적 치료이다. 척추 관절은 특정 관절에서만의 능동 운동이 어려워 수동 운동만이 가능하고, 정상 운동 영역이 작고 한 관절에서 운동 범위 감소가 있어도 다른 관절에서의 보상 작용으로 운동 범위의 감소를 감지하기 어렵기 때문에 사지 관절의 가동범위 감소 때와는 다른 치료 방법이 필요하다. 또한 척추 관절의 수동적 방법에 의 한 관절 운동범위의 회복은 쉽지 않으며, 간혹 심각한 합병증을 수반하므로 일반적으로 시행하기에는 곤란하 다.

또한, 관문조절설은 피부감각기, 척수후궁, 척수, 말초 신경, 대뇌에서 통증을 없애주기 위해 고안된 여러 가 지 전기치료법의 이론적 바탕이 된다. 통증을 감소시 키기 위해 척수후궁이나 시상자극기 같은 삽입장치 (implantable device) 가 처음에 사용되었으나, 합병증 으로 인해 지금은 거의 사용되지 않고 있다.

5 오기영 : 류마티스 관절염의 재활치료 기타 1) 근전도 생체되먹임 (Electromyographic biofeedback) 전기자극은 건 이식 수술후, 손상, 신경질환 등에서 의 근육 재교육에 이용되어 왔다. 그러므로 현대 생체 되먹임 기술의 선구자라고 할 수 있다. 근육 재교육이 란 신경손상이나 근손상으로 인해 한동안 사용하지 않 던 근육을 수축할 수 있게 하고, 그 수축력을 조절할 수 있게 하며, 다른 근육과의 협동심을 증진시킬 목적 으로 능동적으로 근수축 훈련을 시키는 것이다. 생체 되먹임은 근육의 수축력의 크기를 시각적으로 보여주 고, 청각적으로 소리의 크기를 달리하여 나타내 줌으 로써 환자가 현재 힘을 주고 있는 상태가 어느 정도 인지를 스스로 판단하고, 그 상태에 자극을 받아서 보 다 더 큰 힘을 낼 수 있도록 하게 하는 장치이다. 또 한 반대로 비정상적으로 수축하고 있는 근육에 대해서 는 근육 이완을 잘 할 수 있도록 이용할 수도 있다. 근전도 생체되먹이기는 최근 중추신경질환, 긴장성 두 통, 후경부통, 요통, 특히 뇌졸중 환자에서의 경직성 근육의 재교육과 이완에 사용된다. 근전도와 피부온도의 생체되먹임 조절 방법을 이용하 여 레이노병(Raynaud's disease) 의 치료에 있어서, 특 발성 혈관경련으로 인한 증상을 스스로 조절할 수 있 고, 손가락의 온도 조절에 사용될 수도 있다. 그러나 레이노 증후군에 의한 증상의 치료에는 되먹임 방법의 효과가 적다고 한다. 2) 레이저(Laser) 치료 레이저는 전기적으로 흥분된 원자나 분자의 전자들이 기준에너지 상태(ground energy state) 로 돌아올 때 생성되며, 이때 발산된 광자가 간섭작용을 일으켜 형 성된다. 레이저는 높은 단색성(monochromaticity) 과 간섭성(coherence) 및 방향성(lack of divergence) 등 의 특성 때문에 의료 분야에서도 널리 응용되고 있으 며, 광에너지의 출력에 따라 고출력에너지 레이저와 저출력에너지 레이저로 구분한다. 고출력에너지 레이 저는 외과적 수술시 절개와 지혈 등에 사용되고, 물리 의학 분야에서 많이 사용되는 저출력에너지 레이저에 는 헬륨네온 레이저( 파장 nm), 갈륨아스나이드 레이저( 파장 904 nm) 등이 있다. 저출력에너지 레이저의 치료 효과는 아직 확실치 않으 며 많은 논란이 있는데, 직접효과와 간접효과로 구분된 다. 직접 효과로는 열효과와 생물학적 효과가 있는데 열효과는 1W 이상의 출력에서 나타나고, 생물학적 효과 는 다시 생화학적, 전기학적 에너지 효과로 구분된다. 생화학적 효과로는 히스타민, 세로토닌, 브라디키닌, 아 세틸콜린 등의 분비를 조절하여, 만성 통증을 감소시키 며, 손상된 말초 신경에서 저출력에너지 조사후 미토콘 드리아의 밀도가 증가하고, 미토콘드리아내의 ATP농도 를 증가시켜 세포분열을 촉진시킨다. 전기학적 효과로는 세포막 전위를 안정시키고, 이온의 투과성을 변화시켜 세포 활동의 기능을 정상화하고 평형을 유지시킨다. 에 너지 효과로는 신경세포의 흥분성을 감소시키고, nociceptor 에 의한 세포활동을 감소시키는 효과가 있다. 간접적인 효과로는 미세 혈관의 상피조직을 자극하여 혈액 공급과 새로운 혈관의 형성을 증가시킨다. 신경 손상을 받은 곳에서 새로이 형성된 혈관의 혈장 단백 질의 투과력도 증가하고, 또한 병소내에서 영양분과 산소의 증가로 대사산물을 제거시켜주며, 국소 영양 상태를 개선시켜서 진통, 소염, 항 부종, 세포 증식의 자극, 세포 재생, 조직활성화의 증가, 섬유조직형성의 억제, 신경기능의 자극 등 많은 간접효과를 나타낸다. 임상적으로 창상의 치유, 항염증반응, 류마티스 관절 염, 퇴행성 관절염, 건초염, 요통, 근골격계의 통증 등 에 대하여 레이저 치료를 적용시킬 수 있으나 아직도 그 효과에 대해서는 논란이 많다. 3) 이온삼투요법(Iontophoresis) 이온삼투란 전위를 가진 분자나 원자, 즉 이온을 전기 장을 가진 조직으로 집어넣는 과정을 말하며, 이온삼투 요법은 직류를 이용해서 약물을 이온화시키고, 이온화 된 약물이 전압차에 의해서 피부의 생물학적 막을 투과 하도록 촉진시키는 치료법이다. 이온삼투요법에 사용되 는 장비는 비교적 단순하며, 2개의 전극을 가지고 있는

생체 되먹임은 근육의 수축력의 크기를 시각적으로 보여주 고, 청각적으로 소리의 크기를 달리하여 나타내 줌으 로써 환자가 현재 힘을 주고 있는 상태가 어느 정도 인지를 스스로 판단하고, 그 상태에 자극을 받아서 보 다 더 큰 힘을 낼 수 있도록 하게 하는 장치이다.

6 76 순천향의과학 : 제14권 2호 2008 데, 투여하고자 하는 약물의 극성과 같은 극성의 전극 을 약물이 있는 패드에 연결시켜야 한다. 사용되는 약 물은 반드시 수용성이어야 하고, 극성을 가지고 있어야 한다. 0.4% 부신피질호르몬 0.5cc와 4.0% 국소마취제 1.0cc 는 음극을 띠고, 4.0% 국소마취제 1.5cc는 양극을 띤다. 이온삼투요법은 피부 자극이나 화상을 일으킬 수 있기 때문에 주의해야 하며, 정상적으로 전극 바로 아 래에 피부발적이 일시적으로 생긴다. 발적은 균일하거나 반점이 있는 형태로 나타나는데, 균일한 발적은 3~8시간 내에 저절로 사라지며, 반점이 있는 발적도 대개는 수일 내에 사라진다. 중수관 증후군(carpal tunnel syndrome) 이나 건초염, 염좌의 경우 이온삼투요법은 좋은 효과를 나타낸다. 그러나 관절염을 치료하는데 있어서 이온삼투 요법의 효용에 대해서는 아직도 논란이 많다. 2. 류마티스 관절염에 사용되는 운동치료 류마티스 관절염에서 사용되는 운동은 크게 관절가동 범위운동, 근력강화운동, 유산소운동 등으로 분류할 수 있으며, 관절가동범위운동에는 수동적운동, 능동적 보조 운동, 능동적 운동, 스트레칭운동 등으로 세분되 고, 근력강화운동에는 등척성, 등장성, 등속성 등으로 세분된다. 이런 운동 프로그램을 통해서 환자의 관절 가동범위, 근력, 국소근육 지구력, 유산소운동능력 (aerobic capacity), 증가시킬 수 있다. 4) 1) 관절가동범위 운동 프로그램 기능적 수준(functional level) 을 관절가동범위를 증가시키거나 유지하기 위해서는 수동 적, 능동적, 혹은 능동적 보조운동이 사용될 수 있다. 1. 운동과 휴식 운동치료 휴식은 관절염을 치료하는데 중요하다. 휴식은 국소 적이든 혹은 전신적이든 염증을 가라앉히고 통증을 감 소시키며, 혈액학적인 비정상을 교정시킨다. 휴식을 취하고 있는 팔다리에는 류마티스결절과 방사선사진상 관절의 파괴가 발달하지 않는다. 캐스트와 스프린팅은 국소 종창을 감소시키는데 사용할 수 있고 흔히 손목 과 손, 무릎에 적용한다. 손목에서는 8주 이내로 스프 린팅을 할 때에 손목의 근력과 관절가동범위에 영향을 주지않고 염증과 통증을 감소시킬 수 있다. 휴식과 스프린팅은 효과있는 치료법이지만, 약간의 단 점도 가지고 있다. 그 단점은 주로 근위축과 관절강직인 데, 관절강직은 수동적 관절가동범위운동 프로그램을 열 심히 해야만 원상태로 돌아갈 수 있다. 단 2주동안만 침 상안정을 할지라도 마른체중(lean body mass)과 골량 (bone mass) 은 감소된다. 또한 단 1~2주만 침상안정을 취하면 몸의 컨디션이 나빠진다. 근력약화보다도 심혈관 계의 컨디션이 더 빨리 나빠진다. 따라서, 국소적이든 혹은 전신적이든 안정치료는 최대의 치료효과와 최소의 부작용을 고려하면서 안정기간을 결정해야 한다. (1) 수동적 관절가동범위운동 수동적 관절가동범위운동 프로그램은 다른 사람( 물리 치료사나 혹은 보호자) 이나 기구[ 예로서 연속 수동적 관절가동범위 운동기구 {continuous passive motion (CPM) machine}] 가 사용된다. 일반적으로 이 운동은 슬관절 인공관절 대치수술(total knee arthroplasty) 후 를 제외하면, 류마티스 관절염 환자에서 제한적으로 사 용된다. 왜냐하면, 수동적 관절가동범위운동은 관절의 염증을 일으킬 수 있고, 반면에 능동적 등척성 운동은 염증을 일으키지 않는다고 알려져 있기 때문이다. 그러 나 수동적 관절가동범위 운동이 추천되는 세 경우가 있는데, 첫째로 급성 관절염이 있어 능동적 근력강화운 동, 호기성운동을 할 수 없을 때 급성관절염이 있는 관절은 가동범위의 감소를 막기 위해 하루에 한 번 관 절가동범위내에서 수동적운동이 필요하다. 둘째로 만일 환자가 너무 힘이 약해서 가동범위의 끝까지 능동적 관절운동을 할 수 없으면 관절은 수동적으로 매일 운 동시켜야 한다. 셋째로는 인공관절 대치수술후 관절가 동범위를 증가시키기 위해 (2) 능동적 관절운동과 스트레칭운동 CPM 기계를 사용한다. 관절가동범위운동과 스트레칭운동은 류마티스 관절염

중수관 증후군(carpal tunnel syndrome) 이나 건초염, 염좌의 경우 이온삼투요법은 좋은 효과를 나타낸다. 그러나 관절염을 치료하는데 있어서 이온삼투 요법의 효용에 대해서는 아직도 논란이 많다. 2.

7 오기영 : 류마티스 관절염의 재활치료 77 환자를 치료하는데 매우 중요한 요소이고, 환자 혼자서 시행될 수도 있고 치료사에 의해서 또는 환자의 보호 자와 함께 시행될 수 있다. 운동제한이 있는 관절은 생체역학적으로 불리하여, 운동시에 더 많은 힘을 필요 로 하게 되고, 운동제한이 있는 관절의 활동은 에너지 효율이 적기 때문에 피로가 증가하게 된다. 관절운동의 감소를 막기 위해 관절가동범위운동 프로그램이 류마 티스 관절염 환자에서 초기에 처방되어야 하고, 환자는 매일 모든 관절에서 관절가동범위운동을 시행할 수 있 도록 교육받아야 한다. 관절가동범위운동은 수영장에서 도 시행될 수 있는데, 물속에서의 부력으로 인해서 훨 씬 더 쉽게 통증없이 운동을 할 수 있다. 2) 근력강화운동 프로그램 관절가동범위운동 프로그램은 근력강화 프로그램이 시 작되기 전에 시작되어야 한다. 근력강화 프로그램은 관절 이 최대의 관절가동범위를 가지면서, 건과 근육의 구축이 없고, 동통이 없을 때 가장 잘 이루어진다. 근력강화운동 은 등척성, 등장성, 등속성의 세 종류로 구성되어 있다. (1) 등척성운동 등척성운동은 근육의 수축은 일어나지만 부하의 이동 이 없고, 전체 근육의 길이가 변하지 않는 운동이며, 근섬유는 수축하지만 관절 운동이 없이 근수축이 이루 어지므로, 정적인 운동이라고 한다. 근육에서 나오는 힘은 고정된 물체에 대하여 대항하여 작용한다. 등척 성운동은 수동적운동과 비교하였을 때 관절의 염증을 일으키지 않는 것으로 알려져 있다. 등척성 운동프로그램중에서 한 운동세션동안 근수축 을 20 초간 지속하고, 반복을 15~20 회, 수축사이에 10 초 이하의 짧은 휴식이 있는 프로그램은 수축기와 이 완기의 혈압이 올라가는 것으로 보고되어 있다. 매일 한 번의 짧은 등척성 수축(BRIME; BRief IsoMetric Exercise) 을 6 초동안 지속하면, 등장성운동을 했을 때 와 똑같은 정도로 근력을 증가시킬 수 있다. 6회 반복 의 등척성 수축을 6 초동안 지속하고, 그리고 20초의 휴식을 수축사이에 가지며 시행하면, 혈압의 많은 상 승없이 근력강화를 조장할 수 있다. 또한 수축의 횟수 를 증가시키면, 국소근 지구력도 증가시킬 수 있다. BRIME 운동프로그램은 관절염환자, 특히 급성기의 환 자에게 가장 흔히 추천하는 운동중의 하나이다. (2) 등장성 운동 등장성 운동은 운동 범위의 처음부터 끝까지 운동 속도는 상관없이 일정한 무게의 부하로 움직이는 운동 이며, 관절이 움직이고 근육의 길이가 변하더라고 근 긴장력은 일정하게 유지하는 운동이다. 근섬유의 길이 가 길어지는 근수축을 편심성 수축이라 하고, 짧아지 는 근수축을 동심성 수축이라 한다. 편심성 수축은 동 심성 수축보다 더 큰 힘이 관절에 작용한다. 등장성 운동기구는 흔히 헬스클럽이나 스포츠센터에 서 보는 대부분의 기구를 생각하면 된다. 관절이 움직 이면서 추를 움직이는 것이면 모두 등장성 운동에 해 당된다고 생각해도 무리가 없을 것이다. 이 운동은 류 마티스 관절염 환자에서 급성기가 아니고, 관절장애 ( 인대 이완) 가 없으면 이용 가능하다. 이것은 1 Kg이 하의 적은 무게로 관절가동범위를 좁게 시행하는 것이 추천된다. 반복을 너무 빠르게 하지 않도록 주의가 필 요하다. 환자는 또한 수영장에서 물의 무게에 대해 저 항하며 등장성운동을 할 수 있다. 풀운동시에 1 Kg이 하의 적은 무게를 팔과 다리에 부착할 수 있다. 또한 등장성운동은 골밀도를 증가시키고, 력을 강화시켜 준다. 척추신전근의 근 일상생활을 하기 위해서 근육은 등척성수축과 등장성 수축 둘다 필요로 한다. 근육은 훈련받은 특별한 작업 에서 최적으로 작동하는데, 만일 환자가 등척성운동으로 만 훈련받은 경우 등장성작업에 필요한 최대의 근력이 나타나지 않을 것이고 그 반대도 마찬가지이다. 류마티 스 관절염에서는 등척성 강화 프로그램에서 시작하여 등장성 강화 프로그램으로 진행하는 것이 가장 좋다. (3) 등속성 운동 등속성 운동이란 미리 정해진 각속도로 움직이도록 고안된 특수한 기계를 통해 이루어지는 운동이며, 설

2) 근력강화운동 프로그램 관절가동범위운동 프로그램은 근력강화 프로그램이 시 작되기 전에 시작되어야 한다. 근력강화 프로그램은 관절 이 최대의 관절가동범위를 가지면서, 건과 근육의 구축이 없고, 동통이 없을 때 가장 잘 이루어진다. 근력강화운동 은 등척성, 등장성, 등속성의 세 종류로 구성되어 있다.

8 78 순천향의과학 : 제14권 2호 2008 정한 각속도보다 낮은 각속도로 움직이면 기계로부터 받는 저항은 전혀 없게 되고, 설정한 각속도보다 빨 리 움직이려고 하면 기계로부터 점차 큰 저항을 받 게된다. 따라서 기계에 작용하는 근력에 의해 부하가 결정되며, 운동하는 관절의 모든 각도에서 최대한의 부하로 운동할 수 있는 장점을 가진 운동이다. 이 방 식의 운동은 Biodex, Lido, KIM-CON, Cybex II 과 같은 등속성기구로 시행된다. 이 기구들은 속도제 한기구에 의해 근수축의 속도를 조절한다. 등 비활동성 류마티스 관절염환자에게는 동통과 관절 발적이 없이 짧은 기간의 등속성 강화프로그램을 할 수 있다. 등 속성 운동을 하기 전에 환자가 관절 이완(laxity), 부 종, 한다. 베이커씨낭을 가지지 않았는지 주의깊게 살펴야 류마티스 관절염 환자에서 등속성운동시에 베 이커씨 낭의 파열이 일어날 수 있다. 3) 지구력( 유산소 운동) 류마티스 관절염 운동에 대한 대부분의 문헌은 유산 소 조건의 운동에 주안점을 둔다. 최초의 보고서는 1970년대 초로 거슬러 올라가는데 이때에는 류마티스 관절염환자는 유산소 능력이 감소되어 있고, 짧은 기 간의 12주간의 훈련프로그램은 관절의 발적없이 환자 의 유산소 능력을 증가시킬 수 있었다. 이때부터 많은 연구가 류마티스 관절염 환자의 유산소 능력 감소를 증명하게 되었고, 환자에서 유산소운동의 효과를 지지 하였다. 대부분 연구는 자전거 에르고미터를 사용하여 환자를 훈련시켰는데, 이는 트레드밀보다도 자전거가 관절에 스트레스를 적게 가하기 때문이다. 최근에는 비활동성이거나 낮은 수준의 아급성 활동성 류마티스 관절염 환자에서는 유산소 운동프로그램이 추천된다. 이는 자전거 에르고미터나 풀에서 가장 잘 이루어진다. 그러나 몇 환자에서 저충격의 유산소 프 로그램과 기타 댄스 프로그램에서도 잘 이루어졌다. 실내에서 사용하는 바닥에 고정된 자전거 에르고미터 와 실외용 자전거는 관절에 주는 충격이 크게 차이가 난다. 언덕이나 거친 지형을 자전거로 올라가거나 하 는 것이 관절에 더 많은 무리를 준다는 사실을 기억 하고, 실외에서 자전거를 탈 경우 평평한 표면, 기복이 없는 도로에서 타도록 해야 한다. 고충격의 유산소운 동, 달리기, 빨리 걷기 등은 관절에 많은 충격을 가하 기에 추천되지 않는다. 류마티스 관절염 환자는 일반적 으로 유산소운동을 하기 전에 관절가동범위운동, 스트 레칭운동, 등척성운동, 등장성운동 프로그램을 시행해 야 한다. 이것은 더 격렬한 유산소운동의 적합성을 확 인하고 스포츠와 관련된 손상을 줄이는데 도움이 될 것이다. 4) 풀 치료 풀치료는 수영장 안에서 물의 부력과 수온을 이용하 여 진통 효과와 근이완을 얻고, 유산소운동능력을 증 진시키는 운동프로그램을 말한다. 풀치료는 류마티스 관절염 환자에서 사용되는 운동 으로 점차로 더 흔히 사용되는 방법이 되고 있다. 이 는 외래치료에서 또는 입원치료에서 물리치료사의 감 독하에서, 또는 운동강사교육을 받은 환자에 의해서 독립적으로 이루어질 수 있다. 흔히 풀치료는 류마티 스 관절염 환자에게 약간의 사회적 교류를 제공하기 위해 집단적으로 이루어질 수 있다. 수영장 물의 수온은 30 정도가 되어야 하는데, 따 뜻한 물은 아픈 근육과 관절에 진통 효과를 주는 장 점이 있어, 류마티스 관절염 환자가 마른 땅에서 운 동하는 것보다 더 좋다. 또한 중력이 감소하고 물의 부력이 체중을 지탱하여, 마른땅 운동에서는 관절사이 에 정상적으로 존재했던 힘들을 감소시킨다. 또한 관 절이 관절가동범위를 유지하는데 필요한 근육의 긴장 을 줄여준다. 따라서, 지상운동에서 관절통을 경험하 는 류마티스 관절염 환자들이 풀에서는 통증없이 운 동을 할 수 있다. 인공관절 대치수술을 준비하는 환 자들은 풀치료의 좋은 후보자가 되는데, 전통적인 운 동은 고통스럽기 때문이다. 환자들은 수술받을 관절 주위 중요 근육그룹의 힘을 증가시켜 수술 후의 기능 적인 결과를 증대시킨다. 수술 상처가 다 나은 후에 도 조기운동은 풀에서 시작하는 것이 좋다.

베이커씨낭을 가지지 않았는지 주의깊게 살펴야 류마티스 관절염 환자에서 등속성운동시에 베 이커씨 낭의 파열이 일어날 수 있다. 3) 지구력( 유산소 운동) 류마티스 관절염 운동에 대한 대부분의 문헌은 유산 소 조건의 운동에 주안점을 둔다.

9 오기영 : 류마티스 관절염의 재활치료 79 5) 레크리에이션 운동 많은 류마티스 관절염 환자들은 스포츠, 마당가꾸기, 탁구, 골프, 저충격 유산소운동 프로그램, 왈츠와 탱고 같은 춤, 걷기 등의 레크리에이션운동에 참가하는데 흥미를 나타낸다. 류마티스 관절염환자들은 관절에 많 은 충격이 가는 접촉스포츠, 달리기, 조깅, 빨리 걷기, 큰 충격의 댄스 등은 꼭 피해야 한다. 급성 관절염이 있는 환자는 레크리에이션운동을 피해야 한다. 생활방식에 대한 환자 및 보호자 교육 류마티스 관절염으로 인한 장애를 예방하기 위해서 는 환자 및 환자 가족에 대한 꾸준한 교육이 필요하 다. 생활 방식을 바꾸기가 힘들고, 한 번만의 교육으 로는 기억하지 못하기 때문에 꾸준하게 교육을 시켜 야 한다. 교육 내용에는 관절을 보존 및 보호하는 법, 변형을 예방하는 신체의 자세, 신체 역학구조, 관 절과 근육의 올바른 사용, 계획성있게 생활하는 법, 휴식의 중요성, 변형이 잘 생기는 손과 발의 관리법 등 환자에게 꼭 필요한 내용들이 포함되어야 한다. 5,6) 류마티스 관절염이 비활동성일 때( 관절이 붓지 않고, 관절에서 열이 나지 않을 때) 에는 일상활동을 할 수 있으며, 이 시기에는 모든 관절을 최대한의 운동범위로 구부렸다 폈다하며 움직여주는 운동이 무엇보다도 중 요하다. 명심할 것은 운동을 하루라도 쉬지 말고 매일 각 관절에 한 두가지의 간단한 운동이라도 해야 한다. 염증이 생겨 부은 관절은 정상의 관절보다 쉽게 손 상을 입을 수 있다. 왜냐하면 붓기 전의 관절처럼 꼭 맞지 않기 때문에 손상을 받기 쉬운 상태에 있기 때 문이다. 관절 외부나 내부에서 가해지는 압력은 관절 의 변형을 일으킨다. 그러므로 환자는 일상생활에서 의 일들을 하기 위해서는 통증을 피하는 방법 뿐만 아니라 관절을 보호하는 방법도 배워야만 하며, 이를 위해 일부 과거의 습관과 동작들을 고쳐야 한다. 1. 신체의 자세 알기 굽힌 자세( 무릎, 엉치, 팔꿈치, 손가락 등) 를 오래동 안 하고 있을 경우 변형을 일으킬 수 있으므로 이때 는 얼굴을 바닥에 대고 엎드린 자세에서 다리를 침대 의 끝에 놓고, 모든 근육의 힘을 뺀 상태에서 가능하 면 10~20분 동안 하루에 2 번 이상 있어야 한다. 이런 자세에서는 몸의 무게가 고관절이나 무릎 관절을 펴는 데 도움이 된다. 이런 자세를 복와위 라 하며, 의 자에서 고관절과 무릎 관절을 굽히고 있었던 시간과 비례해서 있어야 한다. 만일 문제가 있어 엎드리지 못 할 경우에는 등이나 옆으로 누운 상태에서 한 다리씩 교대로 발의 뒷꿈치를 침대의 다리쪽으로 힘주어 밀어 서 관절을 편다. 단, 예외 없이 매일 운동을 하여야 한다. 허리와 무릎을 편하게 하기 위해 무릎 밑에 베개를 받치는 일은 하지 말아야 한다. 류마티스 관절염 환자 는 반드시 위에서 말한 자세와 관절을 펴는 방법을 지켜야 한다. 손으로 얼굴을 받치는 습관은 볼에 의해 굽혀진 손가락이 펴지므로 도움이 된다. 팔꿈치를 굽 히고 그에 의지하여 오랜 동안 앉아 있었다면 팔을 무릎에 올려놓고 긴장을 풀어 주어야 한다. 만일 손이 부었다면 편안한 높이의 책상이나 푹신하고 가벼운 베 게위에 올려놓거나, 가슴위에 팔짱을 끼고 있되, 양손 으로 팔을 가볍게 잡은 상태로 손을 쉬게 한다. 이때 주의할 것은 손가락의 곡선과 팔의 곡선이 꼭 맞아야 하며, 다른 관절에 힘이 들어가지 않도록 하면서 손가 락의 관절을 펴준다. 숨을 크게 들이쉬고 내쉬는 것도 간단한 긴장완화 방법으로 유용하다. 좋은 자세를 유 지하거나, 근육의 긴장을 풀어주는 것만큼 모든 관절 들을 스트레칭 시키는 것이 통증을 완화시키고, 관절 의 운동을 증가시키는데 있어 중요하다. 2. 신체역학의 전문가가 되기 걸을 때 우리의 신체는 귀 아래에서 어깨가 자연스 럽게 흔들리고 무릎과 엉치 그리고 등이 일직선상에 정렬되어 있으면 균형을 이루고 있는 것이다. 샤워를 할 때나, 이를 닦을 때나, 산보를 하거나 집 주위를 걸을 때나, 탁자나 책상 또는 차에 앉을 때 등 항상 중력을 생각하자.

생활 방식을 바꾸기가 힘들고, 한 번만의 교육으 로는 기억하지 못하기 때문에 꾸준하게 교육을 시켜 야 한다. 교육 내용에는 관절을 보존 및 보호하는 법, 변형을 예방하는 신체의 자세, 신체 역학구조, 관 절과 근육의 올바른 사용, 계획성있게 생활하는 법, 휴식의 중요성, 변형이 잘 생기는 손과 발의 관리법 등 환자에게 꼭 필요한 내용들이 포함되어야 한다.

10 80 순천향의과학 : 제14권 2호 관절이나 근육을 과로하게 하지 말기 만일 상점 등에서 친구와 이야기를 할 때, 벽에 등을 기대어 받쳐 주거나 팔을 쇼핑카에 올려 받쳐 준다. 만일 접시를 닦는다면 씽크대에 몸을 기대어, 무릎이 나 고관절로 가는 부하를 줄여준다. 필기구를 오래 동안 잡아야 되면 부드러운 자루로 된 것이나, 끝이 털로 싸여있는 것을 쓰고, 가능하다 면 전동식 타자기를 사용한다. 뜨개질이나 바느질은 치료에 도움이 되지 않는다. 왜냐하면 이러한 방법은 움직임보다 잡고 있는 자세가 더 많기 때문이다. 무릎 위에 푹신하고 가벼운 베개를 두고 팔을 편하게 한다. 4. 손의 사용 및 보조기구 (Fig. 2) 작업도구나 주방기구의 선택시 가볍고 푹신한 손잡이 로 된 것을 산다. 기구의 손잡이에 스폰지를 감으면 사용시 잡는 면이 푹신하고 부드러워 도움이 된다. 침 대 정리시, 매트리스의 한쪽을 들어 올릴 때, 지렛대 를 사용하고, 문의 손잡이나 수도꼭지의 손잡이는 지 렛대식으로 된 것을 택한다. 행주는 걸어서 말리고 손 으로 짜지 말아야 한다. 가벼운 물수건이나 스폰지를 사용하고 짜는 대신 눌러서 물기를 뺀다. 1) 손의 사용법 물건은 들지 말고 밀어야 한다. 만일 꼭 들어야 될 경우 그릇이나, 접시 등의 모서리를 손가락으로 잡지 말고, 밑으로 손을 넣어 양 손바닥으로 받쳐 든다. 오 븐에서 뜨거운 접시를 꺼낼 때는 오븐장갑을 사용해서 손바닥으로 꺼낸다. 따뜻한 물로 접시를 닦는 것이 좋고, 손목 보조기를 착용한 상태로 고무장갑을 낀다. 뚜껑이 회전식으로 된 항아리는 뚜껑위에 손바닥을 올리고 어깨의 힘으로 연다. 그리고 가족들에게 뚜껑을 꽉 닫지 않도록 주의 시키고, 스폰지 같은 것을 뚜껑에 대서 열기 쉽게 한 다. 쉽게 뚜껑을 열 수 있도록 고안된 장치를 싱크대 위 선반에 부착시키는 것도 좋은 방법이다. 2) 손가락의 사용법 깡통을 딸 때는 지렛대가 좋은 전동식 오프너나 크 랭크로 돌려서 따는 오프너를 이용한다. 가위는 가볍 고 손에 잘 맞는 전동식 가위를 사용한다. 버튼식이면 사용하기가 더 편하다. 5. 발 관리, 신발의 선택 및 보조기구 (Fig. 3) 류마티스 관절염 환자가 있다면, 발에 아무 이상이 없더라도 치료를 받아야 한다. 류마티스 관절염 환자 에서는 관절염이 생긴 첫 해에 16% 가, 3년 뒤에 50% 가, 10년 뒤에는 100% 가 전부 발에 변형이 온다. 엄 지발가락이 둘째발가락 쪽으로 기울어졌거나, 둘째 혹 은 셋째 발가락의 중족지절관절 발바닥부위에 굳은살 이 있는 경우에는 특수한 보조기 신발을 신어야 한다. 보조기 신발의 깔창은 발의 종아치와 횡아치를 떠받쳐 주어야 한다. 신발은 충격을 흡수할 수 있도록 쿠션이 좋아야 한다. 신발 바닥은 흔들의자모양이 되어야 걷 기가 편하다. 실내에서도 꼭 두툼한 슬리퍼를 착용하 여야 한다. Fig. 2. Upper limb orthoses and manipulation aids commonly used by patients with rheumatic diseases

2) 작업도구나 주방기구의 선택시 가볍고 푹신한 손잡이 로 된 것을 산다. 기구의 손잡이에 스폰지를 감으면 사용시 잡는 면이 푹신하고 부드러워 도움이 된다. 침 대 정리시, 매트리스의 한쪽을 들어 올릴 때, 지렛대 를 사용하고, 문의 손잡이나 수도꼭지의 손잡이는 지 렛대식으로 된 것을 택한다. 행주는 걸어서 말리고 손 으로 짜지 말아야 한다.

11 오기영 : 류마티스 관절염의 재활치료 81 물속에서 계속 걸어야 한다. 수영장에서 꼭 수영을 할 필요는 없다. 수영을 못하더라도 30분이상 쉬지 말고 계속 걸어야 한다. 9. 힘을 축적시키기 복잡하지 않은 조리방법을 사용하여 관절의 무리한 사용을 피하며, 몸의 에너지를 쌓기 위해 식욕을 높이 고 영양분이 골고루 있는 음식을 고른다. Fig. 3. Lower limb orthoses and mobility aids. 6. 통증에 주의하기 관절염에 의한 통증이 있으면 동작을 멈추고, 원인을 생각하여 방법이나 시간을 바꾼다. 운동하는 방법도 마 찬가지이다. 통증이 있을 때 더하는 것은 좋지 않다. 7. 휴식과 활동의 균형을 이루기 8~10 시간은 수면을 취해야 한다. 최소한 한 개의 의자라도 자신에게 팔과 등, 머리 등을 안락하게 받쳐 주는 의자가 있어야 한다. 대퇴부가 의자의 모서리에 의해 눌려지는 것을 막기 위해 발밑에 전화번호부나 스티로폼 등을 놓고서 발을 약간 올려준다. 목에서 발 가락까지 좋은 자세로 정렬되어 있어야 몸을 충분히 이완시킬 수 있다. 8. 운동의 선택 무릎이나 발목이 아프거나 부었을 때에는 오래 걷는 것과 등산은 피해야 한다. 다리 운동을 위해서 수영을 하거나 혹은 집안에 고정시켜 놓고 타는 헬스용 고정 식 자전거를 이용하는 것이 좋다. 혹은 가슴까지 차는 10. 계획적인 생활을 하기 충동적으로 물건을 구입하지 말고, 생각없이 움직이 지 말아야 한다. 계획성 있는 생활은 좌절을 줄여 줄 것이며, 계획성 있는 행동은 근육의 긴장도를 줄여 주 고, 경솔한 행동은 에너지를 낭비하고 관절의 고통을 초래한다. 사용하기 편리하게 만들어진 도구나 기구를 사용해야 한다. 옷은 탄력이 있는 직물로 만들어지고, 앞쪽에 입구가 있으며 손가락으로 쉽게 여닫을 수 있어야 한 다. 쓰레받기는 바닥에서 쉽게 집을 수 있도록 서있는 것이 좋다. 결 론 류마티스 질환은 대개 만성적이고, 관절의 변형이 진 행된다. 변형으로 인한 장애에 대한 대책은 여생에 대 한 삶의 질 이란 문제와 관련되어 재활의학의 필요 성이 절실하다고 생각된다. 류마티스 관절염에서 통증 은 관절의 구축과 변형을 심화시키고, 그로 인해 통증 이 더 심해지는 악순환으로 이어진다. 류마티스 관절 염에서 통증의 악순환 고리를 끊는 데에 재활치료 방 법이 중요한 역할을 담당한다. 또한 질환 초기부터 환 자에게 질병에 관한 교육과 생활방식 변경에 대한 교 육을 지속시킨다면, 변형의 예방은 물론이거니와 양질 의 삶을 유지하는데 큰 도움이 될 것이다. 참고 문헌 1.1Straaton KV, Sandoval DM : Rehabilitation in

대퇴부가 의자의 모서리에 의해 눌려지는 것을 막기 위해 발밑에 전화번호부나 스티로폼 등을 놓고서 발을 약간 올려준다. 목에서 발 가락까지 좋은 자세로 정렬되어 있어야 몸을 충분히 이완시킬 수 있다. 8. 운동의 선택 무릎이나 발목이 아프거나 부었을 때에는 오래 걷는 것과 등산은 피해야 한다.

12 82 순천향의과학 : 제14권 2호 2008 the rheumatic diseases. In A Textbook of Rheumatology, Arthritis and Allied Conditions, eds Koopman WJ, 13th ed, Williams & Wilkins, pp , Biundo JJJ, Rush PJ : Rehabilitation of patients with rheumatic diseases. In Textbook of Rheumatology, eds Kelly WN, Harris EDJ, Ruddy S, Sledge C, 5th ed, W.B. Saunders Co., pp , Nicholas JJ : Rehabilitation of patients with rheumatic disorders. In Physical Medicine & Rehabilitation, eds Braddom RL, 2nd ed, W.B. Saunders Co., pp , Hicks JE : Exercise in rheumatoid arthritis. Phys Med Rehab Clin North Am 5(4): , Bengtson KA, Schutt AH : Rehabilitation of the rheumatoid hand. Phys Med Rehab Clin North Am 5(4): , Pedretti LW, Hittle JM, Kasch MC : Rheumatoid arthritis. In Occupational Therapy Practice Skills for Physical Dysfunction, eds Pedretti LW, Zoltan B, 3rd ed, The C.V. Mosby Co., pp , Jaime Guzman : Rehabilitation of patients with rheumatic diseases. In Physical Medicine & Rehabilitation, eds Randall L Braddom, 3rd ed, Saunders Elsevier Inc., pp , 2007.

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WHO 의새로운국제장애분류 (ICF) 에대한이해와기능적장애개념의필요성 ( 황수경 ) ꌙ 127 노동정책연구 제 4 권제 2 호 pp.127~148 c 한국노동연구원 WHO 의새로운국제장애분류 (ICF) 에대한이해와기능적장애개념의필요성황수경 *, (disabi

WHO 의새로운국제장애분류 (ICF) 에대한이해와기능적장애개념의필요성 ( 황수경 ) ꌙ 127 노동정책연구 2004. 제 4 권제 2 호 pp.127~148 c 한국노동연구원 WHO 의새로운국제장애분류 (ICF) 에대한이해와기능적장애개념의필요성황수경 *, (disability)..,,. (WHO) 2001 ICF. ICF,.,.,,. (disability)