연수강좌 2012 대한임상건강증진학회추계통합학술대회연수강좌 Functional Dyspepsia ( 기능성소화불량증 ) 박영규분당제생병원가정의학과 1. 개요 기능성소화불량증이란소화성궤양, 위장관악성종양, 위식도역류질환, 담도질환등그인과관계가뚜렷한기질적질환이없으면서만성적

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유선 빈
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1 연수강좌 연수강좌 Functional Dyspepsia ( 기능성소화불량증 ) 박영규분당제생병원가정의학과 1. 개요 기능성소화불량증이란소화성궤양, 위장관악성종양, 위식도역류질환, 담도질환등그인과관계가뚜렷한기질적질환이없으면서만성적이며반복적인위장관증상이상부위장관에주로발생하는증상군을말한다. 기능성소화불량증은상복부통증, 상복부팽만감, 조기만복감, 포만감, 오심, 구토, 트림등의상복부에일어나는다양한증상들로구성되며, 여러가지병태생리가관여하는이질적인모임의집합체이다. 기능성소화불량증환자의유병율은일차의료기관에방문하는환자전체의 5% 에달한다는보고가있고일차의료기관에서 3차의료기관으로의뢰된소화불량증환자중약 8-20% 에서기질적질환이발견되고 70-92% 에서는기능성소화불량증인것으로알려져있다. 그기전으로는내장신경의감지역치가낮아지면서생기는내장과민성이가장가능한원인으로보고있으며그밖에다양한원인이관여한다 ( 표 1). 표 1. 기능성소화불량증의원인기전 내장과민성팽창에대한감지증가산에대한감지손상또는변형만성염증의결과로서내장과민성운동장애식후위전정부운동저하위저부이완감소위비우기감소또는손상 위의전기적리듬변화위십이지장역류산분비변화헬리코박터균감염스트레스심리적장애유전적소인 2. 진단 기능성소화불량증의진단은그정의에서보듯이기질적인질환이없으며이로설명되지않는증상군을의미 150

2 Functional Dyspepsia ( 기능성소화불량증 ) / 박영규 하기때문에여러검사를통하여기질적인질환을배제하고증상에입각하여설명되지않는위장관증상들이있을때진단할수있다. 대표적인진단기준이로마기준으로서 1992년처음발표된후기초과학, 신경학, 심리사회학적인의견과이후진행된연구결과들을토대로현재사용되는진단기준 III가 2006년발표되었다. 2006년로마기준 III의개정내용은특히기능적소화불량증의분류에있어가장큰변화가있었다. 소화불량증은상복부를중심으로한증상으로국한하고, 명치통증은정확한부위와뚜렷한복통양상이어야하며이외의증상은식사와연관된 (meal-related symptoms) 증상으로구분했다. 로마기준 III에서소화불량증으로정의된증상은불쾌한식후포만감, 조기포만감, 명치부위복통혹은쓰림 (burning) 의네가지증상이다. 이네가지증상중하나이상인경우로정의되며, 명치복통증후군 (epigastric pain syndrome) 과식후장애증후군 (postprandial distress syndrome) 의두가지아형으로분류된다 ( 표 2). 표 2. 기능성소화불량증의진단기준 : Rome III criteria, 2006 revision B1. FUNCTIONAL DYSPEPSIA Diagnostic criteria* Must include: One or more of the following: a. Bothersome postprandial fullness b. Early satiation c. Epigastric pain d. Epigastric burning AND No evidence of structural disease (including at upper endoscopy) that is likely to explain the symptoms * Criteria fulfilled for the last 3months with symptom onset at least 6 months prior to diagnosis B1a. Postprandial Distress Syndrome Diagnostic criteria* Must include one or both of the following: Bothersome postprandial fullness, occurring after ordinary-sized meals, at least several times per week Early satiation that prevents finishing a regular meal, at least several times per week * Criteria fulfilled for the last 3 months with symptom onset at least 6 months prior to diagnosis Supportive criteria Upper abdominal bloating or postprandial nausea or excessive belching can be present Epigastric pain syndrome may coexist B1b. Epigastric Pain Syndrome Diagnostic criteria* Must include all of the following: Pain or burning localized to the epigastrium of at least moderate severity, at least once per week The pain is intermittent Not generalized or localized to other abdominal or chest regions Not relieved by defecation or passage of flatus Not fulfilling criteria for gallbladder and sphincter of Oddi disorders * Criteria fulfilled for the last 3 months with symptom onset at least 6 months prior to diagnosis Supportive criteria The pain may be of a burning quality, but without a retrosternal component The pain is commonly induced or relieved by ingestion of a meal, but may occur while fasting Postprandial distress syndrome may coexist 151

3 연수강좌 원인을알수없는구역, 구토, 가슴쓰림은다른범주로분리되었다. 네가지주요증상이외의증상여부는기능성소화불량증진단기준과는무관하여, 동반되어있어도기능성소화불량증으로진단한다. 예를들면, 복부팽만 (bloating) 은과민성장증후군이거나 functional bloating의범주에들어가나기능성소화불량증의주요증상을함께갖고있으면기능성소화불량증으로도진단할수있다. 오심의경우, 중추신경계에서시작된경우가더많고, 구토와동반이되어있어도위에서국한되었다고간주하지않는다. 헛트림과가슴쓰림은위라기보다는식도질환으로간주한다. 로마기준 III에서는가슴쓰림이동반되어있어도전형적인증상기준에적합한경우기능성소화불량증으로진단할수있다. 로마기준 III은많은전문가들의노력으로개정되었음에도불구하고아직많은문제점을갖고있다. 로마기준 III에서아형분류는기능성소화불량증을기질적질환의배제기준으로진단하는것이아니라절대진단이라는점이특징적이다. 그러나진단을확증할만한생체징후의입증이있어야이를뒷받침할수있으므로아직까지제한적이다. 또한로마기준 III에서채택된네가지주요증상이외의증상은그원인이나기원이위가아닐가능성을두어제외하였으나임상적인적용에대한연구결과는아직없다. 증상에근거하여두가지아형으로분류하였으나이러한분류가어떠한장점이있는지에대한명확한근거가아직없다. 기능성소화불량증은위운동배출이상, 위저부조절이상 (accommodation) 이나내장감각능과민 (hypersensitivity) 등이그기전병태생리로간주되고있으나이제까지의연구결과에서증상과기저병태생리의분류가일치하지않았다. 조기포만감만이위저부조절이상과연관되었고, 다른증상은연관성을보이지않았다는보고가있으나연구결과가일관되지않다. 이외에도면역이상이나만성염증반응등이연관된다는보고가있었다. 기능성소화불량증으로진단하기위해서는구조적혹은생화학적이상을배제하기위해다양한검사를실시하게된다. 일반적으로소화불량증과함께동반되는특별한증상이나징후로기질적질환을의심하거나일반혈액검사나생화학검사, H. pylori 검사, 상부위장관조영술이나내시경, 치료약제에대한반응등으로기질적소화불량증유무를판가름하게된다. 증상만으로기질적소화불량증을감별하기어렵지만자세한문진은위식도역류질환과진통소염제와연관된위장관질환을감별하고, 상부위장관증상인지, 경고증상이있는지를알기위해중요하다. 연하곤란, 체중감소, 반복되는구토, 위장관실혈, 빈혈, 황달, 복부종괴촉지, 복수등은기질적질환을예측할수있는경고증상이며위암의가족력이있는경우위암의발생가능성이증가하므로철저한검사를하는데대상선별에도움이된다. 일반혈액검사와말초혈액검사는소화불량증을진단할때기본적으로시행하고있는항목이나그진단적가치는제한적이다. 위내시경검사는진단적가치가높아환자및의사모두가그결과를믿을수있고, 그결과에따라맞춤형치료가가능하며, 국내에서비용이서구에비해매우저렴하고전암성병변혹은조기위암을발견하는것은비용효과면에서추가적인비용절감에효과가있다. 서구사회는소화불량증을유발할수있는기질적질환중위암의발생률이매우낮아대부분은위식도역류질환과소화성궤양이가장문제가될수있다. 통계적분석에의하면 H. pylori 검사는소화성궤양의유무를알게해주는훌륭한검사방법이나서구에서내시경은비용이많이드는검사이며, 역류성식도염, 미란성위염을제외하고는검사자의대부분은정상이다. 또한 H. pylori 검사후내시경을시행하는것은내시경시행건수를증가시키나증상호전이나삶의질등그결과는일반적인접근과차이가없다는연구가있다. 국내자료에따른 152

4 Functional Dyspepsia ( 기능성소화불량증 ) / 박영규 통계적예측에의하면 H. pylori 양성률이높기때문에 H. pylori 의검사전예측도 (pretest probability) 가낮 으므로이런경우추가적검사를시행하여야하는데, 내시경을시행하기전에 H.pylori 검사를선택하는것이 직접내시경을시행하는것에비해비용절감효과가없다. 3. 치료 국내의기능성소화불량증에대한국내자료가매우제한적이고, 국외의자료는우리나라기능성소화불량증과그역학적특성, 임상양상등이다른북미와유럽의연구자료가대부분이었다. 2005년대한소화기기능성질환 운동학회에서기능성위장질환진단및치료가이드라인이발표된후 2011년대한소화기학회에서새로발표된기능성소화불량증치료에관한임상진료지침을바탕으로치료에대하여언급하고자한다. 문헌근거수준은강한권고수준을보이는경우문헌근거수준에따라권고등급을 1A, 1B, 1C로분류하였으며, 약한권고수준을보이는경우에도문헌근거수준에따라권고등급을 2A, 2B, 2C로분류하였다. 1) 치료의개요기능성소화불량증은여러가지병태생리가관여되어다양한증상양상을보이는이질적인질환군이며증상을유발할수있는기저병태생리를추정하여이를교정해주는약물들을조합하는치료가효과적이다 (Grade 1B, 권고수준 : 높음, 증거수준 : 중등도 ) 2) 생활습관및식이생활습관의개선및식이요법은기능성소화불량증의증상호전에도움을줄수있다.(Grade 2C, 권고수준 : 낮음, 증거수준 : 낮음 ) 기능성소화불량증환자들에있어생활습관을교정하거나식이요법의치료효과에대한문헌자료는부족하다. 일반적으로증상을유발하는음식을피하는것이바람직하다. 커피나매운음식, 고지방식을피하는것이좋다. 과음과흡연을삼가며규칙적인생활과적당한운동을권장한다. 3) 약물치료 : a) 프로톤펌프억제제 - 기능성소화불량증환자에서프로톤펌프억제제는치료에효과적이다.(Grade 1A, 권고수준 : 높음, 증거수준 : 높음 ) - 기능성소화불량증의대표적인증상이궤양과유사한증상이므로항궤양치료에준하는위산분비억제제가사용된다. 실제연구에서통증을주증상으로하는소화불량증환자에서프로톤펌프억제제 (proton pump inhibitor, 이하 PPI) 가효과가있었다. 위약과표준용량의 PPI, 유지용량의 PPI 등세군을비교한연구에따르면 7개의무작위통제연구 3,031명을대상으로한메타분석에서 PPI를 2-8주투약후소화불량증의증상을줄이는데두용량모두위약보다효과적이었다. 10개의무작위통제연구에서 3,347명을대상으로한분석에서 PPI를 2-8주투약후소화불량증에대한효과가 34% 로위약 (25%) 보 153

5 연수강좌 다효과적이었다. 기능성소화불량증환자에서 PPI와히스타민수용체길항제 (H2-blocker) 를비교한무작위대조군연구에서 PPI가 H2-blocker에비해더좋은경향을보였으나통계적차이는없었다. PPI 와제산제를비교한연구에서는 PPI가제산제보다소화불량증의전반적증상경감에대해효과적이었다. b) 제산제 - 제산제는기능성소화불량증증상의치료에도움을줄수있다.(Grade 2C, 권고수준 : 낮음, 증거수준 : 낮음 ) - 기능성소화불량증의증상호전면에서제산제는위약과비슷한효과를보였다. 109명의환자를대상으로 5주동안의연구에서위약은 38%, 제산제는 37% 에서효과가있었다. 108명의환자를대상으로한다른연구에서통증지표의감소가위약에서는 31%, 제산제에서는 36% 로제산제의효과가높았으나통계적차이는없었다. 그러나, 위약과의비교연구에서보듯기능성소화불량증환자에서제산제투여로 37% 에서증상호전을보이고간헐적증상완화에효과적이므로경증환자에서일차치료로고려할수있다고보고있다. c) 위장관운동촉진제 - 위장관운동촉진제는기능성소화불량증의치료에효과적이다.(Grade 1B, 권고수준 : 높음, 증거수준 : 중등도 ) - 위장관운동촉진제는그약제기전에따라도파민 D2 수용체길항제, 5-HT4 수용체작용제, 모틸린수용체작용제등으로분류된다. 도파민 D2 수용체길항제중 domperidone은메타분석에서 2-4주간사용했을때위약에비해증상호전에효과적이었다. Itopride는 2상연구에서는위약에비해증상호전에효과적이었다. 3상연구에서는위약과차이가없다고보고되었으나, 북미외의유럽에서는증상호전을보였다. 5-HT4 수용체작용제중대표적인약제는 cisapride와 tegaserod이지만부정맥과심혈관질환유발가능성이각각보고되어두약물모두현재시장에서퇴출되었다. 5-HT4 수용체작용제중 mosapride 는부정맥같은부작용은보고되지않으며, 증상과함께삶의질을개선시킨다는보고가있다. 모틸린수용체작용제인 erythromycin은초기연구에서는증상호전에효과적이라고보고되었으나최근시행된무작위비교연구에서는위약과차이가없다고보고되었다. 증상조절이잘되지않는기능성소화불량증환자의경우위장관운동촉진제의용량을증가시킬수있으며두종류의운동촉진제를병합하여사용하는것도효과가있었다. 증상조절이잘되지않는경우 metoclopramide나 domperidone의용량을증가시킬수있으며위장관운동촉진제의조합도가능하다. d) 히스타민수용체길항제 - 히스타민수용체길항제는기능성소화불량증의치료에효과적이다.(Grade 1B, 권고수준 : 높음, 증거수준 : 중등도 ) - 12개의연구에근거한 2,183명을대상으로한메타분석에서 H-2 blocker 2-6주간투여후위약에비해증상개선효과가있었으며, 여러증상중상복부통증, 식후팽만감개선에위약에서 40% 에비해 H-2 blocker는 54% 정도효과적이었다. 일부기능성소화불량증환자에서십이지장내의산노출이증 154

6 Functional Dyspepsia ( 기능성소화불량증 ) / 박영규 가되어있는경우가있고, 이러한경우위배출의지연, 위팽창에대한예민도증가, 위저부이완억제등이보고되었는데역류성식도염 (GERD) 이동반된기능성소화불량증환자, 십이지장내산노출이증가되어있는환자들에게 H-2 blocker같은위산분비억제제가증상의호전에도움을줄수있다. e) 점막보호제 - 점막보호제는일부기능성소화불량증환자의증상호전에도움을줄수있다.(Grade 2C, 권고수준 : 낮음, 증거수준 : 낮음 ) - 점막보호제는기능성소화불량증환자의일부에서증상호전을보였다. 무작위, 이중맹검법의위약과비교한보고에서 81명의기능성소화불량증환자에서 rebapamide를 4주투여후위약과비교하였을때팽만감, 트림, 통증등의일부증상에서호전을보였다. 외국의다기관연구에서는 rebapamide 2주투여시치료중증상이호전되는경향을보였으나아직까지기능성소화불량증에대한점막보호제의연구는부족한실정이다. f) 위저부이완제 - 기능성소화불량증환자의일부에서위저부이완제가치료에도움을준다.(Grade 2B, 권고수준 : 낮음, 증거수준 : 중등도 ) - Sumatriptan, buspirone, cisapride, tegaserod 등위저부이완제는위의근위부를확장시키고긴장도를조절하여기능성소화불량증환자의일부에서증상호전에도움을준다. 기능성소화불량증환자의 40% 에서식후위저부의이완장애를보이며조기포만감, 체중감소가나타났다. 5-HT1 수용체작용제인 sumatriptan을사용하면위저부의이완이유발되어조기포만감을호소하는환자들에도움이된다. Buspirone은 5-HT1 수용체작용제로용량에비례하여위근위부를이완시키는것으로알려졌다. g) 내장과감각억제제 - 내장과감각억제제가기능성소화불량증환자의치료에도움을준다.(Grade 2B, 권고수준 : 낮음, 증거수준 : 중등도 ) - 기능성소화불량증환자는위의팽창자극에대해민감하여정상인과비교하여낮은자극에도불쾌감이유발된다. 기능성소화불량증환자의 34% 에서위팽창에대한과민성이관찰되었고, 또한식후통증, 트림, 체중감소의빈도가높았다. 5-HT3 수용체길항제인 Granisetron은상부및하부위장관에대한내장진통효과가있는것으로나타났으며, opioid 촉진제중 κ촉진제인 fedotozine은위확장시민감도를감소시켜주며기능성소화불량증환자에서통증이나팽만감을호전시켜준다. Cholecystokinin 길항제도효과가있는것으로보고되며, somatostatin 유사물질인 Octreotide는장확장시팽창도에영향없이민감도를호전시킨다. h) 항우울제 - 항우울제는일부기능성소화불량증환자의치료에도움을준다.(Grade 2B, 권고수준 : 낮음, 증거수준 : 중등도 ) - 기능성소화불량증환자에서가장흔한정신과질환은불안장애, 우울증, 신체형장애이다. 주로삼환 155

7 연수강좌 계항우울제 (tricyclic antidepressants, TCA) 와선택적세로토닌재흡수억제제 (selective serotonin reuptake inhibitors,ssri) 에대한연구가많다. 13개의연구에근거한 1,717명의환자를대상으로한메타분석에서항우울제는기능성소화불량증의치료에효과적이었다. 11개의연구에근거한다른메타분석에서도항우울제치료는기능성소화불량증의치료에효과적이었다. 포함된 11개의연구중대부분은과민성대장증후군환자를대상으로하였고, 두개의연구만기능성소화불량증환자를대상으로한연구였다. 이러한임상적효과와위배출능이나위저부적응등과의연관성은적었다. 4) 내시경검사국내에서는기능성소화불량증의진단및치료를위한초기접근방법으로위내시경검사가헬리코박터검사후제균치료보다효과적이다.(Grade 1C, 권고수준 : 높음, 증거수준 : 낮음 ) 아시아는서구에비해위암이흔하고발병연령이낮으며, 특히우리나라는내시경비용이저렴하여소화불량증환자의초기진단법으로내시경을권장할만하다. 유럽의연구에서소화불량증에서초기검사로민감도와특이도가높은 UBT를실시한결과 H.pylori (-) 군에서소화성궤양이 5%, H.pylori (+) 군에서소화성궤양이 45% 로, 헬리코박터는소화불량증으로내원한환자에서소화성궤양을감별하는진단적가치가높았다. 헬리코박터검사의부가적인장점은양성인경우제균치료로증상을호전시킬수있다는점이다. 영국, 스코틀랜드, 캐나다및미국의소화불량증진료지침에서초기진단으로헬리코박터검사를시행하여양성인경우제균치료를하도록권장한다. 국내자료를보면 3차병원에서소화불량증으로상부위장관내시경을실시한환자에서 H.pylori 양성률은소화성궤양에서 86.7%, 위암에서 77.8%, 비궤양성소화불량증에서 54.2% 였고국내 3차기관에서비궤양성소화불량증환자를대상으로내시경을시행하기전혈청헬리코박터검사의유용성연구에서 40세이하 308명중에서 H.pylori 양성인경우기질적질환에대한민감도 76.7%, 음성예측치 85.8% 였고, 40세초과군에서는각각 61.9%, 64.0% 였으며, 40세이하에서악성종양이없었으나 40세초과군에서는 307명중 28명에서위암이발견되었고, 헬리코박터양성유무에따른악성종양진단율에는차이가없었다. 즉, 소화불량증에서헬리코박터검사는 40세이하에서기질적질환의 85% 가소화성궤양이므로소화성궤양을진단할민감도가 75-80% 내외이고, 40세초과군에서는위암 26%, 소화성궤양 57% 가포함된기질적질환을진단할민감도가 60% 내외를의미하여, 국내에서소화불량증진단에헬리코박터검사는그진단적가치가낮을것으로추정된다. 5) 헬리코박터제균치료헬리코박터양성인기능성소화불량증에서제균치료는일부환자에서도움을준다.(Grade 2B, 권고수준 : 낮음, 증거수준 : 중등도 ) 국내의기능성소화불량증에서헬리코박터양성률은 50-65% 정도로일반인구와비슷하고, 기능성소화불량증의유병률도일반인구집단의 % 로높다. 전인구의약 5% 가헬리코박터양성인기능성소화불량증을갖고있다고가정할때, 그의료비용은매우높을것으로예상된다. 또한위암의고위험군이라는이유로실패율이많은대상군에서제균치료를시행하는경우항생제내성균주증가할수있는위험성이있다. 그러므로국내에서기능성소화불량증환자에서헬리코박터제균치료는유효성에대한근거및비용효과에대한연구 156

8 Functional Dyspepsia ( 기능성소화불량증 ) / 박영규 결과가도출되어야하며헬리코박터제균치료의효과와위험성을모두고려한접근이필요하다. 6) 정신치료증상이심하고, 약물치료에반응이없는기능성소화불량증환자에서정신치료가도움을준다.(Grade 2B, 권고수준 : 낮음, 증거수준 : 중등도 ) 4개의연구에근거한 404명을대상으로한메타분석에서는, 정신치료에대한보고들을분석한결과포함된개체수가적고또한탈락자의비율이높아그효용성을판단하기힘들다고하였으나, 각각의논문결과는정신치료가대증요법에비해기능성소화불량증의증상호전에도움을준다고하였다. 정신치료중통찰치료 (insight-oriented psychotherapy), 휴식과스트레스관리훈련, 인지행동치료, biofeedback, 최면요법이도움이될수있다. References 1. Guidelines for the Treatment of Functional Dyspepsia. Korean J Gastroenterol. 2011;57: Diagnostic approach for dyspepsia: Exclusive diagnosis vs. Rome criteria. Korean J Med. 2010;78: Update on the Evaluation and Management of Functional Dyspepsia. Am Fam Physician. 2011;83(5): The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process. GASTROENTEROLOGY. 2006;130: Functional Gastroduodenal Disorders. GASTROENTEROLOGY. 2006;130: 기능성위장장애. 최신가정의학. 2007;p1192-p

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<B0E6C8F1B4EBB3BBB0FAC0D3BBF3B0ADC1C E687770> 개원의와함께하는임상강좌 2011 역류성식도질환제대로이해하기 Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Kyung Hee University College of Medicine, Seoul, Korea Jae-Young Jang, M.D., PhD. 개원의와함께하는임상강좌 2011 109 최신치료