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옥담 개
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1 Korean J Gastroenterol Vol. 66 No. 5, pissn eissn ORIGINAL ARTICLE Helicobacter pylori 이차제균치료로서 10 일순차치료와 Bismuth 를포함하는 4 제치료의효과비교분석 김승범, 이시형, 김경옥, 장병익, 김태년 영남대학교의과대학내과학교실 Ten-day Sequential Therapy versus Bismuth Based Quadruple Therapy as Second Line Treatment for Helicobacter pylori Infection Sung Bum Kim, Si Hyung Lee, Kyeong Ok Kim, Byung Ik Jang, and Tae Nyeun Kim Department of Internal Medicine, Yeungnam University College of Medicine, Daegu, Korea Background/Aims: Ten-day sequential has been evaluated as the first line for Helicobacter pylori eradication but studies on sequential as a second line is lacking. The aim of this study was to compare the efficacy of 10-day sequential and quadruple as second line treatment for H. pylori eradication after failure of standard triple. Methods: Patients who did not respond to standard triple for H. pylori eradication were assigned to either 10-day sequential or bismuth based quadruple as second line treatment from January 2009 to December 2014 at Yeungnam University Medical Center. Post treatment H. pylori status was determined by rapid urease test, giemsa staining, or 13 C-urea breath test. Eradication rate and side effects of both therapies were compared. Results: A total of 158 H. pylori infected patients were included and 70 patients were treated by bismuth based quadruple and 88 patients by 10-day sequential. Age and sex were not significantly different between the two groups. Eradication rate was 84.3% (59/70) in quadruple group and 56.8% (50/88) in sequential group. Side effects occurred significantly higher in quadruple group than sequential group (27.1% vs. 11.4%, p=0.011). Conclusions: For second line H. pylori eradication after failure of standard triple, bismuth based quadruple showed significantly higher H. pylori eradication rate than 10-day sequential. Further prospective studies are needed to evaluate the efficacy of 10-day sequential as a second line H. pylori eradication treatment. (Korean J Gastroenterol 2015;66: ) Key Words: Helicobacter pylori; Eradication; Anti-bacterial agents 서론 Helicobacter pylori는전세계적으로감염의흔한원인균중하나로, 우리나라에서도혈청학적검사의약 54.4% 에서 H. pylori 양성을보인다고보고하였다. 1 H. pylori 감염의경우만성위염, 장피화생을동반한만성위축성위염, 위또는 십이지장궤양, 점막연관림프조직형위림프종그리고위암의발생과관계있는것으로알려져있다. 우리나라의 H. pylori 감염에대한표준삼제요법의제균율변화를살펴보면과거에는 90% 이상으로높았으나최근에는 75% 까지감소하여이차제균치료의필요성이증가하고있다. 2 미국, 유럽, 아시아, 그리고우리나라권고안에서는 H. pylori 감염에대한 Received July 29, Revised October 13, Accepted October 13, CC This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. Copyright Korean Society of Gastroenterology. 교신저자 : 이시형, 42415, 대구시남구현충로 170, 영남대학교의료원소화기내과 Correspondence to: Si Hyung Lee, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Yeungnam University Medical Center, 170 Hyeonchungro, Nam-gu, Daegu 42415, Korea. Tel: , Fax: , dr9696@nate.com Financial support: None. Conflict of interest: None. Korean J Gastroenterol, Vol. 66 No. 5, November

2 262 김승범등. H. pylori 이차제균치료로서 10 일순차치료의효과 일차제균치료에실패한경우이차제균치료로현재 bismuth를포함하는 4제치료, levofloxacin을포함하는삼제치료, 또는일차제균치료에서사용하지않은항생제 2가지이상을포함하는치료등을추천하고있다. 3-6 Bismuth를포함한 4제치료의경우우리나라에서도 80% 이상의제균율을보이며 H. pylori의이차제균치료로인정받고있는전통적인치료법이며, 7 levofloxacin을포함하는삼제요법의경우도여러연구들에서그효과를인정받고있다. 10일순차치료의경우 2000년에 Zullo 등 8 에의해처음소개되었는데, 처음 5 일간프로톤펌프억제제와 amoxicillin을투여하고이후 5일간프로톤펌프억제제, metronidazole과 clarithromycin을투여하여치료를하며 intention to treat (ITT) 분석에서 98% 의제균율을보고하였다. 이후많은연구들에서 10일순차치료의효과를검증하였고우리나라에서도 H. pylori 감염의일차제균치료로서그효과에있어표준삼제치료와비교하여동등하거나그이상의성적을보고하여항생제내성증가로제균율이감소중인표준삼제치료에대한대안으로제시되어왔다. 9 이론적으로 10일순차치료를통해 clarithromycin 내성균도치료할수있는것으로알려져있으며, clarithromycin 내성균에대한제균율은높게는 89.0% 까지도보고되었다 일순차치료의경우 H. pylori 감염의일차제균치료에대한연구들은많은실정이나표준삼제요법에실패한환자에서의이차제균치료로서의효과에대한연구는부족한실정이다. 따라서이번연구에서는표준삼제요법에실패한 H. pylori 감염환자에서이차제균치료로 10일순차치료의효과및부작용을 bismuth를포함하는 4제치료와비교분석하고자하였다. 대상및방법 1. 연구대상 2009년 1월부터 2014년 12월까지영남대학교의료원에내원하여상부위장관내시경검사에서 H. pylori 감염으로진단받고표준삼제요법을사용한일차제균치료에실패한환자중, 이차제균치료로 bismuth를포함한 4제치료나 10일순차치료를시행받은 158명의환자들을대상으로의무기록을후향적으로분석하였다. 이차제균치료로 bismuth를포함한 4제치료나 10일순차치료를시행받은환자중치료후제균여부에대한검사를시행하지않은환자는제외하였다. 이번연구는영남대학교임상연구윤리위원회의승인을받았다 ( ). 2. 방법 1) 일차제균치료방법및제균성공판정일차제균치료는표준삼제요법으로프로톤펌프억제제, clarithromycin 500 mg과 amoxicillin 1,000 mg을 1일 2회로 7일에서 14일간투여하였다. 일차제균치료종료 4주이후에 13 C-요소호기검사나상부위장관내시경검사를시행하여급속요소분해검사나조직검사를시행하였으며, 이중하나라도양성소견을보이는경우제균실패로정의하였다. 13 C-요소호기검사의절단값으로 2.5 가사용되었다. 2) 이차제균치료방법및제균성공판정일차제균치료에실패한 158명의환자중 88명의환자에서 10일순차치료로먼저 5일간프로톤펌프억제제 rabeprazole 20 mg (Pariet R ; Jassen, Beerse, Belgium), lansoprazole 30 mg (Lanston R ; JEIL, Seoul, Korea) 이나 esomeprazol 40 mg (Nexium R ; Astra-Zeneca, Wilmongton, DE, USA) 중한가지약제와 amoxicillin 1,000 mg (Gomcillin R ; DaeWoong, Seoul, Korea) 을 1일 2회투여후이어서 5일간프로톤펌프억제제 rabeprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg이나 esomeprazol 40 mg 중한가지약제, clarithromycin 500 mg (Klaricid R ; Abbott, IL, USA) 과 metronidazole 500 mg (Flasinyl R ; CJ Healthcare, Seoul, Korea) 을 1일 2회투여하였다. 70명의환자에서는 bismuth 제제를포함하는 4제요법으로프로톤펌프억제제 rabeprazole 20 mg, lansoprazole 30 mg이나 esomeprazol 40 mg 중한가지약제를 1일 2회, metronidazole 500 mg 1일 3회, tripotassium dicitrato bismuthate 300 mg (Denol R ; Green Cross, Yongin, Korea) 과 tetracycline 500 mg (Tetracycline R ; Chong Kun Dang, Seoul, Korea) 을 1일 4 회로 7일에서 14일간투여하였다. 이차제균치료종료 4주이후에 13 C-요소호기검사나상부위장관내시경검사를시행하여급속요소분해검사나조직검사를시행하여이중하나라도양성소견을보이는경우를제균실패로판정하였다. 3. 통계분석이차제균치료에따른 H. pylori 제균율은이차제균치료성공여부에대한검사를시행한총환자중제균에성공한환자수를나누어계산하였다. 모든통계는 PASW Statistics for Windows TM release 18.0 (IBM Co., Armonk, NY, USA) 을사용하였다. 통계분석은이산형변수에대해서는 chi-square test와 one way ANOVA를이용하였고, 연속형변수에대해서는 independent t-test를이용하였다. 제균실패의위험인자들을알기위해단변량회귀분석후에유의한변수들에대해서 stepwise regression analysis를통해다변량로지스틱 The Korean Journal of Gastroenterology

3 Kim SB, et al. Efficacy of Ten-day Sequential Therapy as Second Line H. pylori Eradication 263 회귀분석을시행하였다. 유의수준은 0.05 로하였다. 1. 대상환자의특성 결 Table 1. Baseline Demographics and Clinical Characteristics of the Patients Age (yr) Gender, male Smoking Endoscopic findings Peptic ulcer Ulcer (active or healing)/scar Gastritis EGC MALT lymphoma Proton pump inhibitor Rabeprazole Esomeprazole Lansoprazole Treatment duration (day) 7/10/14 과 총대상환자들의평균나이는 59.5±12.0세 ( 범위 19-83세 ) 였고남자는 102명 (64.6%), 여자는 56명 (35.4%) 이었다. 10일순차치료군과 4제치료군간에나이및성별에통계적으로유의한차이는없었다 (p>0.05). 10일순차치료군의내시경적소견은위염이 49명 (55.7%) 으로가장많았으며, 그다음으로소화성궤양 23명 (26.1%), 조기위암 15명 (17.0%) 과점막연관림프조직형위림프종 1명 (1.1%) 이었다. 4제치료군의내시경적소견은소화성궤양과위염이각각 32명 (45.7%) 으로가장많았으며, 그다음으로조기위암 6명 (8.6%) 이었다. 프로톤펌프억제제의사용은 4제치료군에서는 rabeprazole이 39명 (55.7%) 으로가장많았고다음으로 esomeprazole 27명 (38.6%), lansoprazole 4명 (5.7%) 이었으며 10일순차치료군 Quadruple (n=70) 59.8± (58.6) 11 (15.7) 32 (45.7) 23/9 32 (45.7) 6 (8.6) 39 (55.7) 27 (38.6) 4 (5.7) 51/4/15 Sequential (n=88) 59.2± (69.3) 26 (29.5) 23 (26.1) 18/5 49 (55.7) 15 (17.0) 1 (1.1) 78 (88.6) 10 (11.4) 0/88/0 p-value Values are presented as mean±sd, n (%), or n only. EGC, early gastric cancer; MALT, mucosa associated lymphoid tissue. 에서는 rabeprazole이 78명 (88.6%) 으로가장많았고 esomeprazole이 10명 (11.4%) 이었다 (Table 1). 2. 이차제균요법의치료성적 4제치료를받은 70명의환자중 59명의환자에서제균에성공하여 84.3% 의제균율을보였고, 10일순차치료를받은 88명의환자중 50명에서제균에성공하여 56.8% 의제균율을보임으로써 4제치료가 10일순차치료에비해통계적으로의미있게높은제균율을보였다 (p) (Fig. 1, 2). 4제치료군의경우 51명에서 7일치료를받았고, 4명에서 10일, 그리고 15명에서 14일간의치료를받았으며, 치료기간에따른제균율은각각 84.3% (43/51), 75.0% (3/4) 와 86.7% (13/15) 였다 (p=0.875). 3. 부작용 4제치료를받은환자중에서 19명 (27.1%) 에서, 10일순차치료를받은환자중에서는 10명 (11.4%) 에서치료와관련된부작용이관찰되었다. 부작용의발생은통계적으로의미있게 4제치료군에서 10일순차치료군에비해많이발생하였다 (p=0.011). 4제치료를받은환자들이호소한부작용중쓴맛이 12명 (17.1%) 에서발생하여가장많았으며, 다음으로설 Fig. 1. Comparison of eradication rate between bismuth based quadruple and 10-day sequential (p). Fig. 2. Flow chart. This schematic flow chart shows the number of patients included in this study. STT, standard triple. Vol. 66 No. 5, November 2015

4 264 김승범등. H. pylori 이차제균치료로서 10 일순차치료의효과 사 5명 (7.1%), 복통 2명 (2.8%) 과상복부불편감, 구역또는구토, 두통이각각 1명 (1.4%) 에서발생하였다. 10일순차치료환자중에는상복부불편감이 5명 (5.7%) 으로가장많았고, 다음으로쓴맛, 설사와구역또는구토가각각 2명 (2.3%) 에서발생하였으며, 복통이 1명 (1.1%) 이었다 (Table 2). 4. Helicobacter pylori 이차제균실패에영향을미치는위험요인 이차제균실패에영향을미치는위험요인들에대한단변량분석에서흡연 (OR, 2.364; 95% CI, ; p=0.027), 7일초과의치료기간 (OR, 3.009; 95% CI, ; p=0.008), 내시경적소견에서조기위암 (OR, 3.604; 95% CI, ; p=0.008) 과 10일순차치료 (OR, 4.076; 95% CI, ; p) 가이차제균실패의위험인자들로나타났다. 다변량분석에서이차제균치료실패의위험인자는내시경적소견에서조기위암 (OR, 3.167; 95% CI, ; p=0.022) 과 10일순차치료 (OR, 3.832; 95% CI, ; p=0.001) 였다 (Table 3). Table 2. Adverse Events according to Second Line Eradication Regimens Epigastric discomfort Taste alteration Loose stool Nausea and Vomiting Headache Abdominal pain Other Total Values are presented n (%). Quadruple (n=70) 1 (1.4) 12 (17.1) 5 (7.1) 1 (1.4) 1 (1.4) 2 (2.8) 2 (2.8) 19 (27.1) Sequential (n=88) 5 (5.7) 2 (2.3) 2 (2.3) 2 (2.3) 1 (1.1) 10 (11.4) p-value 고찰 이번연구에서는표준삼제치료에실패한 H. pylori 감염환자를대상으로 10일순차치료의효과를기존에이차제균치료로추천되고있는 bismuth를포함하는 4제치료와비교분석하고자하였다. 10일순차치료와 bismuth를포함하는 4제치료의제균율은각각 56.8%, 84.3% 로나타났으며, 10일순차치료의제균효과가 4제치료에비해통계적으로의미있게낮은것을확인할수있었다. 그러나이상적인제균치료의기준인 ITT 분석에서 80%, per protocol (PP) 분석에서 90% 이상에비해서는두치료모두효과가떨어지는것을확인할수있었다. H. pylori 감염의일차제균치료로 10일순차치료의효과를보고한연구들은많으며, 우리나라의보고들을보면 ITT와 PP 분석에서각각 %, % 의제균율을보여표준삼제요법과비교하여동등하거나그이상의효과를보이는것으로보고하였다 H. pylori 감염환자에서일차제균치료에실패한경우이차치료로 10일순차치료를사용한연구들은있었으나일차제균치료에사용되는기존의 10 일순차치료방법과변화없이시행한연구는하나밖에없었다. 2011년 Urgesi 등 17 이이탈리아에서표준삼제요법의일차제균치료에실패한 40명의환자를대상으로 10일순차치료를시행한결과 95% 의높은제균율을보고하였다. 이번연구에서도위의연구와동일한조합의항생제들을사용하였으나, 10일순차치료의경우 56.8% 이라는낮은제균율을보였다. 이러한제균율의차이는첫째로지역에따른 H. pylori 의항생제내성률의차이로인해나타나는것으로생각된다. 이탈리아의경우 clarithromycin, metronidazole과 amoxacillin에대한내성률을높게는각각 25%, 23.9%, 0.2% 로보고하였으나, 우리나라에서는각각 38.5%, 34%, 18.5% 로보고하여, 이탈리아에비해더높은항생제내성률을보고하 Table 3. Univariate and Multivariate Analysis for Risk Factors of Helicobacter pylori Eradication Failure Variable Univariate analysis p-value Multivariate analysis p-value Sequential Gender, male Age Rabeprazole Esomeprazol Lansoprazol Smoking EGC Peptic ulcer Gastritis Treatment duration (>7 days) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Values are presented as OR (95% CI). EGC, early gastric cancer. The Korean Journal of Gastroenterology

5 Kim SB, et al. Efficacy of Ten-day Sequential Therapy as Second Line H. pylori Eradication 265 였다. 18,19 둘째로는기존연구들에서이차제균치료의경우일차치료에서사용하지않은새로운항생제를 2가지이상사용하는것이제균율을더높이는것으로보고하였는데, 20 이번연구에서의 10일순차치료의경우일차삼제요법에서사용하였던항생제들에 metronidazole만을추가하여사용한것에반해 4제치료는새로운항생제 3가지를사용하여두치료간에제균율차이를보이는것으로생각된다. 이번연구에서 4제치료의제균율은 84.3% 로, 국내 % 와해외 % 의 4제치료제균율을보고한기존연구들과큰차이는보이지않았다 그러나 6년간 4제치료제균율의변화를분석한우리나라연구에서최근 2년간제균율이감소하는경향을보인다고보고하였으며, 년이탈리아 H. pylori 치료권고안에서는이차제균치료로 4제치료보다는 levofloxacin-amoxicillin이포함한삼제치료를먼저사용할것을권고하여추후 4제치료의치료효과변화에대한추가적인연구들이필요할것으로생각된다. 23,25 Vaira 등 10 의연구에서 10일순차치료가 clarithromycin 내성을보이는 H. pylori 균주에대해표준삼제요법보다더효과적인것으로보고하였으나, 이번연구에서는 clarithromycin 내성에대한검사는시행하지않아 10일순차치료효과를파악하는데제한이있었다. 이후이루어진일차제균치료에실패한 H. pylori 감염에서의 10일순차치료의효과에대한연구들은 clarithromycin을 levofloxacin으로변경하여초기 5일은프로톤펌프억제제와 amoxicillin을사용하고이후 5일은프로톤펌프억제제, levofloxacin과 metronidazole을사용하여연구를하였고, 각각 98.7%, 95.1%, 82.2%, 75.7% 의제균율을보여각각상이한결과를보고하였다 Maastricht IV, American College of Gastroenterology 와 Asian-Pacific Consensus에서는표준삼제요법을이용한일차치료에실패한경우일차치료에서사용한항생제를배제하여이차제균치료를시행할것을권유하고있고, bismuth를포함한 4제치료와 levofloxacin을포함하는삼제치료등을사용할것을권유하고있다 일순차치료의경우표준삼제요법의항생제를모두포함하나 metronidazole이새로이추가되고항생제의사용기간을달리하여 amoxicillin을프로톤펌프억제제와 5일간먼저사용후 clarithromycin, metronidazole과프로톤펌프억제제를이후 5 일간사용함으로써기존의표준삼제요법과는다른효과를나타내는것으로알려져있다. 10일순차치료의제균기전에대해서는정확하게밝혀진것은없으나, 알려진기전으로는처음 5일간의 amoxicillin과프로톤펌프억제제의투여가 clarithromycin을세포밖으로내보내는통로를가진 H. pylori 세포벽을파괴하여 clarithromycin의효과를높이고 H. pylori 세균밀도를줄여항생제의효과를높이는것으로알려져있고, 치료기간이 10일인것도제균율을높이는데기여하는것으로알려져있다. 30 그리고새로운항생제인 metronidazole 추가도영향을미치는것으로생각되며기존표준삼제요법에비해사용항생제의수가늘어 H. pylori 제균에도움을주는것으로알려져있다. 이러한이점에도불구하고이차제균요법으로서의 10일순차치료의효과가낮은원인으로는 H. pylori 균주의높아져가는항생제내성을고려할수있다. Liou 등 29 의연구에서는 clarithromycin, metronidazole과 amoxicillin 각각의항생제에대한내성이 10일순차치료의효과에악영향을미치는것으로보고하였다. 이번연구에서는 H. pylori의항생제감수성에대한검사는이루어지지않았으나, 우리나라의높은항생제내성률이 10일순차치료의효과를낮추는원인이되는것으로생각된다. 또한이번연구는후향적연구로양군에서내시경적소견에차이를보였고, 프로톤펌프억제제의사용도양군에서차이를보여제균율의차이에영향을미친것으로생각된다. 4제치료의경우기존보고들에서치료기간에따라제균율의차이가있음을보고하여이번연구에서도치료기간의차이가제균율에영향을미쳤을것으로생각되나, 4제군의제균율을치료기간에따라비교하였을때통계적으로의미있는차이는보이지않아이번연구에서의영향은제한적일것으로생각된다. 31 이차제균치료실패에대한위험인자로다변량분석에서 10일순차치료및내시경적소견에서조기위암이의미있게나타났다. 조기위암의발생에관여하는 H. pylori에의해발현된유독인자들의차이가조기위암에서의제균치료실패증가의원인이될수있을것으로생각되며, 과거연구에서 H. pylori의유독인자들의발현차이가제균율에영향을준다고보고하였다. 32,33 그러나이러한차이의원인에대한추가적인연구를필요로한다. 10일순차치료와 bismuth를포함하는 4제치료와관련된부작용은 4제치료군에서 10일순차치료군에비해통계적으로의미있게높았으나양군모두에서치료를중단시킬만한중대한합병증은보이지않아제균치료로안전하게사용할수있는것으로생각된다. 이번연구의문제점들은다음과같다. 첫째, 내시경적소견들이양군에서차이를보였다. 과거연구에서소화성궤양환자와비궤양성소화불량환자에서의제균율을비교한결과비궤양성소화불량환자에서 H. pylori 감염의제균율이더낮다는보고를하여 34 이러한동반위질환의차이도제균율에영향을미칠수있을것으로생각된다. 둘째는각군에서여러종류의프로톤펌프억제제들을사용하였다는점도결과에영향을미친것으로생각된다. 몇몇연구들에서프로톤펌프억제제의사용에따른제균율의차이는없다고보고하였으 Vol. 66 No. 5, November 2015

6 266 김승범등. H. pylori 이차제균치료로서 10 일순차치료의효과 나, 35,36 한가지약제를사용하지않아간섭효과를배제할수없다. 셋째로이번연구에서는치료약물에대한환자의복용순응도및 H. pylori의항생제내성에대해조사를시행하지않아복용순응도의간섭효과를배제할수없고 H. pylori의항생제내성이치료에어떠한영향을미쳤는지알수없다. 결론으로, 이번연구에서 H. pylori 감염에대한표준삼제요법을이용한일차제균치료에실패한경우이차제균치료로 10일순차치료는 bismuth를포함하는 4제치료에비해효과가감소하는것을확인할수있었다. 향후 H. pylori 감염의이차제균요법으로서의 10일순차치료의효과를검증하기위해서는전향적인대규모연구를필요로하며, 보다효과적인치료를위해기존에사용하였던항생제들의교체를통한추가연구도필요하겠다. 요약 목적 : 10일순차치료의경우 H. pylori 감염의일차제균치료에대한연구들은많은실정이나이차제균치료로서의효과에대한연구는부족한실정이다. 따라서이번연구에서는일차표준삼제치료에실패한 H. pylori 감염환자에서이차제균치료로 10일순차치료의효과및부작용을 bismuth를포함하는 4제제균치료와비교분석하고자하였다. 대상및방법 : 2009년 1월부터 2014년 12월까지영남대학교의료원에내원하여상부위장관내시경검사에서 H. pylori 감염으로진단받고표준삼제치료를이용한일차제균치료에실패한환자중이차제균치료로 bismuth를포함한 4제치료나 10일순차치료를시행받은 158명의환자를대상으로의무기록을후향적으로분석하였다. 4제요법과 10일순차치료군으로나누어제균율및부작용의발생을비교하였다. 결과 : 4제요법의경우제균치료를받은 70명중 59명의환자에서제균에성공하여 84.3% 의제균성공률을보였고, 10 일순차치료군의경우제균치료를받은 88명의환자중 50 명에서제균에성공하여 56.8% 의제균성공률을보였으며, 4제치료가 10일순차치료에비해통계적으로의미있게높은제균성공률을보였다 (p). 부작용의발생은통계적으로의미있게 4제치료군에서 10일순차치료군에비해많이발생하였다 (27.1% vs. 11.4%, p=0.011). 결론 : 이번연구에서 H. pylori 감염에서이차제균치료로 10일순차치료는 bismuth를포함하는 4제요법에비해효과가감소함을확인할수있었다. 색인단어 : Helicobater pylori, 제균, 항생제 REFERENCES 1. Lim SH, Kwon JW, Kim N, et al. Prevalence and risk factors of Helicobacter pylori infection in Korea: nationwide multicenter study over 13 years. BMC Gastroenterol 2013;13: Kim SY, Jung SW. Helicobacter pylori eradication in Korea. Korean J Gastroenterol 2011;58: Chey WD, Wong BC; Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection. Am J Gastroenterol 2007;102: Fock KM, Katelaris P, Sugano K, et al; Second Asia-Pacific Conference. Second Asia-Pacific Consensus Guidelines for Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol 2009;24: Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, et al; European Helicobacter Study Group. Management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut 2012;61: Kim SG, Jung HK, Lee HL, et al; Korean College of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research. Guidelines for the diagnosis and treatment of Helicobacter pylori infection in Korea, 2013 revised edition. Korean J Gastroenterol 2013;62: Lee SW, Kim HJ, Kim JG. Treatment of Helicobacter pylori infection in Korea: a systematic review and meta-analysis. J Korean Med Sci 2015;30: Zullo A, Rinaldi V, Winn S, et al. A new highly effective short-term schedule for Helicobacter pylori eradication. Aliment Pharmacol Ther 2000;14: Kwon JH, Lee DH, Song BJ, et al. Ten-day sequential as first-line treatment for Helicobacter pylori infection in Korea: a retrospective study. Helicobacter 2010;15: Vaira D, Zullo A, Vakil N, et al. Sequential versus standard triple-drug for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146: Chung JW, Jung YK, Kim YJ, et al. Ten-day sequential versus triple for Helicobacter pylori eradication: a prospective, open-label, randomized trial. J Gastroenterol Hepatol 2012;27: Choi HS, Chun HJ, Park SH, et al. Comparison of sequential and 7-, 10-, 14-d triple for Helicobacter pylori infection. World J Gastroenterol 2012;18: Choi WH, Park DI, Oh SJ, et al. Effectiveness of 10 day-sequential for Helicobacter pylori eradication in Korea. Korean J Gastroenterol 2008;51: Kim YS, Kim SJ, Yoon JH, et al. Randomised clinical trial: the efficacy of a 10-day sequential vs. a 14-day standard proton pump inhibitor-based triple for Helicobacter pylori in Korea. Aliment Pharmacol Ther 2011;34: Oh HS, Lee DH, Seo JY, et al. Ten-day sequential is more effective than proton pump inhibitor-based in Korea: a prospective, randomized study. J Gastroenterol Hepatol 2012;27: Park HG, Jung MK, Jung JT, et al. Randomised clinical trial: a comparative study of 10-day sequential with 7-day standard The Korean Journal of Gastroenterology

7 Kim SB, et al. Efficacy of Ten-day Sequential Therapy as Second Line H. pylori Eradication 267 triple for Helicobacter pylori infection in naïve patients. Aliment Pharmacol Ther 2012;35: Urgesi R, Pelecca G, Cianci R, et al. Helicobacter pylori infection: is sequential superior to standard triple? A single-centre Italian study in treatment-naive and non-treatment-naive patients. Can J Gastroenterol 2011;25: Ierardi E, Giorgio F, Losurdo G, Di Leo A, Principi M. How antibiotic resistances could change Helicobacter pylori treatment: a matter of geography? World J Gastroenterol 2013;19: Choi WJ, Do GW, Lee GH. Changes in the antibiotic resistance rates of Helicobacter pylori strains isolated in tertiary medical institutions in Seoul. Korean J Med 2014;86: Hojo M, Miwa H, Nagahara A, Sato N. Pooled analysis on the efficacy of the second-line treatment regimens for Helicobacter pylori infection. Scand J Gastroenterol 2001;36: Yoon JH, Baik GH, Kim YS, et al. Comparison of the eradication rate between 1- and 2-week bismuth-containing quadruple rescue therapies for Helicobacter pylori eradication. Gut Liver 2012;6: Lee ST, Lee DH, Lim JH, et al. Efficacy of 7-day and 14-day bismuth-containing quadruple and 7-day and 14-day moxifloxacin-based triple as second-line eradication for Helicobacter pylori infection. Gut Liver 2015;9: Di Caro S, Fini L, Daoud Y, et al. Levofloxacin/amoxicillin-based schemes vs quadruple for Helicobacter pylori eradication in second-line. World J Gastroenterol 2012;18: Cho EJ, Lee DH, Chun JY, et al. Recent trends in the eradication rates of second-line quadruple 14 for Helicobacter pylori and the clinical factors that potentially affect the treatment outcome. Korean J Gastrointest Endosc 2009;38: Zagari RM, Romano M, Ojetti V, et al. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection in Italy: The III Working Group Consensus Report Dig Liver Dis 2015;47: Aydin A, Oruc N, Turan I, Ozutemiz O, Tuncyurek M, Musoglu A. The modified sequential treatment regimen containing levofloxacin for Helicobacter pylori eradication in Turkey. Helicobacter 2009;14: Liou JM, Chen CC, Chen MJ, et al. Empirical modified sequential containing levofloxacin and high-dose esomeprazole in second-line for Helicobacter pylori infection: a multicentre clinical trial. J Antimicrob Chemother 2011;66: Calhan T, Kahraman R, Sahin A, et al. Efficacy of two levofloxacin-containing second-line therapies for Helicobacter pylori: a pilot study. Helicobacter 2013;18: Liou JM, Chen CC, Chen MJ, et al; Taiwan Helicobacter Consortium. Sequential versus triple for the first-line treatment of Helicobacter pylori: a multicentre, open-label, randomised trial. Lancet 2013;381: De Francesco V, Margiotta M, Zullo A, et al. Clarithromycin-resistant genotypes and eradication of Helicobacter pylori. Ann Intern Med 2006;144: Hwang JJ, Lee DH, Lee AR, et al. Fourteen- vs seven-day bismuth-based quadruple for second-line Helicobacter pylori eradication. World J Gastroenterol 2015;21: Kim JY, Kim N, Nam RH, et al. Association of polymorphisms in virulence factor of Helicobacter pylori and gastroduodenal diseases in South Korea. J Gastroenterol Hepatol 2014;29: Sugimoto M, Yamaoka Y. Virulence factor genotypes of Helicobacter pylori affect cure rates of eradication. Arch Immunol Ther Exp (Warsz) 2009;57: Chung SJ, Lee DH, Kim N, et al. Comparison of the eradication rates of quadruple between non-ulcer dyspepsia and peptic ulcer disease as a second-line treatment for Helicobacter pylori infection. Korean J Gastrointest Endosc 2006;33: Tong JL, Ran ZH, Shen J, Xiao SD. Sequential vs. standard triple therapies for Helicobacter pylori infection: a meta-analysis. J Clin Pharm Ther 2009;34: Zullo A, De Francesco V, Hassan C, Morini S, Vaira D. The sequential regimen for Helicobacter pylori eradication: a pooled-data analysis. Gut 2007;56: Vol. 66 No. 5, November 2015

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untitled The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Original Article 최근 H. pylori 에대한 1 차삼제요법의연도별제균율변화와기간에따른제균율비교 백나영 * ㆍ임윤정ㆍ이종호ㆍ강지훈ㆍ박정배ㆍ이진호 동국대학교의과대학내과학교실, * 가정의학교실 Recent Eradication Rates of First-line