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승민 채
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1 대한내과학회지 : 제 70 권제 호 2006 궤양과소화불량환자에서헬리코박터제균율의차이 서울대학교의과대학내과학교실, 분당서울대학교병원내과 2 서승오 이동호 2 박영수 2 황진혁 2 김진욱 2 김나영 2 정현채 송인성 =Abstract= Difference in Helicobacter pylori eradication rates in patients with peptic ulcer and non-ulcer dyspepsia Seong O Suh, M.D., Dong Ho Lee, M.D. 2, Young Soo Park, M.D. 2, Jin-Hyeok Hwang, M.D. 2, Jin Wook Kim, M.D. 2, Nayoung Kim, M.D. 2, Hyunchae Jung, M.D. and In Sung Song, M.D. Department of Internal Medicine, College of Medicine, Seoul National University, Seoul, Korea Department of Internal Medicine, Seoul National Univrsity Bundang Hospital 2, Seongnam, Korea Background : Physicians should try to achieve an optimal cure rate with their initial Helicobacter pylori (H. pylori) eradication therapy. Most physicians tend to use the same combination of drugs. There have been several reports that H. pylori infection in patients with peptic ulcer disease (PUD) is more likely to be cured than that in patients with non-ulcer dyspepsia (NUD). However, there is no report in Korea about that issue. The aim of this study was to evaluate the difference of eradication rates of H. pylori between patients with PUD and patients with NUD in Korea. Methods : 297 patients who underwent upper gastrointestinal endoscopy, treated with seven-day triple therapy (proton pump inhibitor+amoxicillin+clarithromycin), and then performed follow-up urea breath test were reviewed retrospectively. Results : 237 of 297 patients were PUD (98 gastric ulcers, 167 duodenal ulcers, 28 both ulcers), and 60 of 297 patients were NUD. The eradication rates were 8.7% (9% CI 80.6~89.6%) and 73.3% (9% CI 61.0~82.9%), respectively. The eradication rate of NUD group was lower than that of PUD group (p=0.032). Conclusions : Seven-day triple therapy showed lower eradication rate in patients with NUD than patients with PUD. Therefore, extention of treatment duration or use of more potent regimen may be needed for eradication of H. pylori in patients with NUD.(Korean J Med 70:0-10, 2006) Key Words : Helicobacter pylori, Peptic ulcer 접수 : 200년 6월 1일 통과 : 200년 10월 6일 교신저자 : 이동호, 성남시분당구구미동 300, 분당서울대학교병원내과 ( ) dhljohn@snubh.org - 0 -

2 -The Korean Journal of Medicine : Vol. 70, No., 서론 1982년호주의 Marshall 과 Warren이인체위장에서 Helicobacter pylori (H. pylori) 를분리동정한이후위장질환의병태생리와치료방법에있어서실로혁명에가까운변화가있었다. H. pylori는만성위염, 소화성궤양의원인인자이며동시에위선암및위의점막연관림프종 (gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma, MALT 림프종 ) 의발생과밀접한연관이있다고보고되었다 1). 소화성궤양의경우는 H. pylori를제균하면재발율이현저히낮아지기때문에 H. pylori 양성소화성궤양의경우는 H. pylori 제균이치료의중심이되었다. 점막연관림프종과조기위암의절제뒤는약간의논란은있지만대체로제균에동의하고있다. 비궤양성소화불량 (nonulcer dyspepsia, NUD) 및위암예방을위해제균할것인가에대하여는아직의견이통일되지않았으나제균을보류하자는편이우세하다 2). 그러나 NUD 환자의경우 H. pylori 제균이증상의호전에도움이되는경우가있어실제로제균치료가시행되기도한다 ). 우리나라에서는 1998년대한 H. pylori 연구회주최국내 H. pylori 감염에대한합의도출회의에서 PPI+ amoxicillin (AMOX)+clarithromycin (CLA) 또는 PPI+ AMOX+metronidazole (MET) 1~2주와 PPI+bisthmus (BIS)+tetracyclin (TC)+MET 1주치료처방을일차및이차처방으로각각추천하였다 3). 일단 H. pylori 제균치료를시행하는경우, 적절한치료성공률을유지하는것이매우중요하다. 대다수연구에서 H. pylori의제균율은궤양환자를대상으로한것이며, 치료제의종류및사용기간에대한합의도이러한연구들로부터도출된것이다. 그러므로 H. pylori에감염되어있지만궤양은없는무증상의보균자나비궤양성소화불량환자에게현재의표준 1차치료인 7일간의 PPI 포함삼제병합요법이궤양환자에게서와동일한제균율을보일지는의문이다 6). 이에저자등은국내에서제균치료를시행한환자들중에서궤양이있었던경우와궤양없이제균치료를받았던비궤양성소화불량환자의경우간에제균율의차이가존재하는지를확인해보고자하였다. Figure 1. Summary of 297 patients enrolled in this study. 대상및방법 2003년 6월 1일부터 2004년 월 31일사이에분당서울대학교병원에서위내시경을시행하고 CLO 검사로 H. pylori 감염이확인되어프로톤펌프억제제및 amoxicillin 1,0 g, clarithromycin 00 mg을 1일 2회 7일간투여하는삼제병합요법으로치료받고, 4~12주후요소호기검사로제균여부를확인한 297명을대상으로후향적연구를시행하였으며이를그림 1에요약하였다. 각각의환자에대하여나이와성별, 내시경진단및조직검사결과등을확인하였으며, 이러한기준으로대상을나누어제균율에차이를보이는가를 student's t-test 및 chi-square test를시행하여확인하였다. 대상환자 297명중 237명이궤양이나궤양의반흔을가지고있었으며, 분포는십이지장궤양이 167명, 위궤양이 98명, 양쪽모두궤양이있었던경우가 28명이었다. 60명은궤양이나궤양의반흔이없었다. 궤양이있었던 237명중 10명에서조직검사가시행되었으며궤양이없었던 60명중 47명에서조직검사가시행되었다. 얻어진조직검사결과에서호중구및림프구의침윤정도, 장상피화생의여부등을확인하였다. 본연구에서는타병원에서이미제균치료의실패를경험하고방문하여 2차치료제등 PPI 포함삼제병합요법이외의치료를시행한경우, 제균치료후요소호기검사를시행하지않은경우, 위암이나용종으로조직검사및치료를시행한환자의경우, 타병원의검사결과를지참하고방문하여치료받은경우등은배제하였다. 결과 궤양이있었던군과궤양이없었던군간에성비및

3 -Seong O Suh, et al : Helicobacter pylori eradication rates in peptic ulcer and non-ulcer dyspepsia - Table. 1 Demographic characteristics and histologic findings of patients Age (years) Sex (male/female) Neutrophil Mild Monocyte Mild Peptic ulcer Non-ulcer dyspepsia p value 0.± / ± /34 Lymphoid Absent 30 follicle Present 2 11 Intestinal Absent metaplasia Present Age is presented as means±sd. Statistical significances were tested by student's t-test and chi-square test., not significant <0.01 Table 2. Success rates of eradication therapy according to underlying diseases Eradication Peptic ulcer (n=237) Non-ulcer dyspepsia (n=60) p value Success 203(8.7%) (CI; 80.6%~89.6%) 34(14.3%) Failure (CI; 10.4%~19.4%) Statistical significances were tested by chi-square test. CI, 9% confidence interval. 44(73.3%) (CI; 61%~82.9%) 16(26.7%) (CI; 17.1%~39%) 연령에서통계적으로유의한차이는관찰되지않았으나조직검사에서호중구침윤의정도는궤양환자에서통계적으로유의하게높았다 ( 표 1). 궤양이있었던 237명중에서 203명이제균에성공하였으며 34명은제균에실패하여 3제병합요법의제균성공률은 8.7% 이었다. 반면궤양이없었던 60명중에서는 44명이제균에성공하였으며 16명이제균에실패하여제균성공률은 73.3% 이었으며이는통계적으로유의한차이를보였다 ( 표 2). 활동기및치유기의궤양함몰부가있었던경우와궤양의반흔만있었던경우의제균율에는통계적으로유의한차이는없었으며, 십이지장궤양과위궤양의제균율도통계적으로유의한차이는없었다. 조직의호중구침윤의정도나림프여포의형성및장상피화생의여부에따른제균율도통계적으로유의한차이는없었다. 성별및연령 (0세이상 ) 에따른제균율의유의한차이는없 었다. 제균치료에사용된 PPI 제제는 pantoprazole 168 명, lansoprazole 9명, omeprazole 40명, esomeprazole 2명, rabeprazole 명이었으며, 각각의 PPI 제제에따른제균치료성공률간에통계적으로유의한차이는없었다 ( 표 3). 고찰 H. pylori의제균치료의성공에영향을미치는요인으로현재까지보고된것들로는약제순응도, 항생제내성, 궤양의존재여부, 전정부염증의정도, 림프여포의형성여부, 연령, 흡연여부, 균종및인종적차이등이보고되었으나약제의순응도이외의요인에대하여는서로다른결과를보이거나, 아직까지충분한연구가이루어지지못하였다 6-1). 본연구는후향적연구로환자의흡연및음주여부에대한조사를시행하지않았으나, 본병원에서 201명

4 - 대한내과학회지 : 제 70 권제 호통권제 49 호 Table 3. Eradication rates according to clinical variables, histology and used PPIs Success Eradication Failure Total p value Sex Male Female Age >= 0 < Ulcer stage Active Scar Ulcer site Stomach Duodenum Both Neutrophil Mild monocyte Mild Lymphoid follicle Absent Present Intestinal metaplasia Absent Present PPIs Pantoprazole Lansoprazole Omeprazole Esomeprazole Rabeprazole Statistical significances were tested by chi-square test. PPI, proton pump inhibitors;, not significant. 의환자를대상으로시행하였던다른연구에서흡연및음주에따른제균율의차이는관찰되지않았었다 4). 스페인의한보고에의하면 H. pylori 제균요법에서 PPI 포함삼제병합요법 6일치료의경우, 비궤양성소화불량 (78%) 보다소화성궤양 (89%) 에서더욱효과적이었던반면에 ranitidine bismuth citrate (RBC) 근간 3제요법은두군간에차이를보이지않았다고보고하였다 7). 또한 PPI 포함삼제병합요법의경우에도비궤양성소화불량과소화성궤양사이에제균율에차이가없었다는보고도있으나 8, 9), 이에대한국내의보고는현재까지없었다. 궤양이있는환자가궤양이없는환자보다제균율이높은원인에대하여아직까지명확히밝혀진것은없다. H. pylori 균종중에서보다병원성이강한균종이궤양을잘일으키고이러한병원성이강한균종은항생제치료에보다잘반응할것이라는주장이 10) 있으나궤궤양환자와비궤양환자간의제균율의차이가균종의차이에의한것임을규명한보고는아직까지없었다. 또다른가능한설명으로, 위전정부의염증이심한경우가 11, 12) 염증이경미한경우보다제균율이높다는보고들이있으며궤양환자가비궤양환자보다전정부의염증정도가심하다는보고도 16) 있어궤양의유무에따른제균율의차이가염증의정도에기인할것이라는추측이가능하다. 본연구에서검토한조직검사에서도궤양환자의호중구침윤정도가더심하였으나호중구침윤정도에따른제균율은통계적으로유의한차이를보이지않

5 - 서승오외 7 인 : 궤양과소화불량에서헬리코박터제균율의차이 - 았는데, 조직검사가궤양병변에서시행된경우가많았기때문에전정부에서일정하게시행된연구들과는차이를보인것으로생각된다. 근래에는제균치료에있어서항생제내성균주의증가와이에따른제균치료의실패가문제가되고있다. 이와함께제균치료의실패는항생제내성균주의발현을일으키는한원인이되므로이러한제균치료의실패와항생제내성균주의증가라는악의순환고리를끊기위해서는제균치료의대상을엄격히정하는것과, 적절한제균율을얻으려는두가지노력이필수적이다. 현재까지국내에서 H. pylori에대한제균치료가권장되는비궤양성질환은 MALT lymphoma의경우와조기위암으로내시경적점막절제술을시행한경우뿐으로이러한권장사항을따를경우거의대부분의제균치료가소화성궤양환자를대상으로만이루어진다고볼수있다. 그러나다른치료에반응하지않는비궤양성소화불량이나, H. pylori 감염이확인된위암환자의직계가족등과같이적절한설명에도불구하고환자가적극적으로제균치료를원할경우이를거부하기어려운경우도있다 17). 또한 H. pylori가발견되면무조건제균치료를하고내원하는경우도종종있다. 본연구결과에따르면, 이런환자를현재의 1차처방인 7일간의 PPI 포함삼제병합요법으로제균치료할경우에는제균치료의실패율이궤양환자보다높을것이며, 이처럼실패율이높은치료가많이시행될경우항생제내성균주의증가를가속화시킬가능성이있겠다. 궤양이있는환자와비궤양성소화불량에서의제균율을비교한외국의연구결과들을검토해보면, ranitidine+ bisthmus citrate (RBC) 포함삼제병합요법의경우일주일치료로도궤양및비궤양성소화불량환자에서동일하게적절한제균율을보였으며, PPI 포함삼제병합요법을 10일또는 14일지속하였을경우에도궤양및비궤양성소화불량환자에서동일하게적절한제균율을보였다는보고가있다 7, 8). 궤양이없는 H. pylori 감염자에게서적절한제균율을얻을수있는제균치료에대한국내의연구가없으므로, PPI 포함삼제병합요법의치료대상을헬리코박터연구학회의권고안에따라엄격히제한하는것이필요하겠고, 향후위암예방또는다른목적으로궤양이없는 H. pylori 감염자에대한제균치료가확대될경우, 적절한제균율을얻을수있는제균요법에대한연구가이루어져야할것으로생각한다. 본연구는후향적연구로대상환자의약물순응도나흡연및음주력등제균율에영향을미칠수있는환자의다양한특성을분석하지못하였고, 균의동정및항생제감수성검사등제균율의차이를일으킬수있는 H. pylori 균종의차이를비교할수없었다는제한점이있었다. 그럼에도국내에서궤양환자와비궤양환자간에제균율에차이가있음을확인한첫연구라는점에의의가있다고하겠다. 요약목적 : Helicobacter pylori (H. pylori) 제균치료에있어서적절한제균율을유지하는것은매우중요하다. H. pylori 제균율이소화성궤양환자와비궤양성소화불량환자에서차이가있다는외국의보고가다수있었으나이에대한국내의연구는없었다. 대다수연구의제균율은궤양환자를대상으로한것이며, 치료제의종류및사용기간에대한합의도이러한연구들로부터도출된것이다. 본연구에서는소화성궤양환자와비궤양성소화불량환자에서 H. pylori 제균율의차이가있는가를알아보고자하였다. 방법 : 2003년 6월부터 2004년 월까지분당서울대학교병원에서내시경검사를시행하고 7일간의 proton pump inhibitor(ppi)+amoxacillin+clarithromycin 치료를받은후효소호기검사로제균여부를확인한 297명을대상으로후향적연구를하였다. 결과 : 소화성궤양환자는 237명 ( 위궤양 98명, 십이지장궤양 167명, 양쪽모두 28명 ), 비궤양성소화불량환자는 60명이었으며제균율은각각 8.7% (9% CI 80. 6~89.6%), 73.3% (9% CI 61.0~82.9%) 로비궤양성소화불량환자의제균율이낮았다 (p=0.032). 결론 : 소화성궤양환자에사용되는 7일간의 3제요법의경우비궤양성소화불량환자에서는보다낮은제균율을보였다. 다른약제의사용이나치료기간의연장이제균율을높인다는외국의보고가있으며이에대한추후연구가필요하다. 중심단어 : Helicobacter pylori, Peptic ulcer

6 -The Korean Journal of Medicine : Vol. 70, No., REFERENCES 1) 이동호. 국내에서 Helicobacter pylori 감염현황과치료. 대한소화기학회지 39:13-160, ) 대한 H. pylori 연구회. Helicobacter pylori 기초와임상의실제. 군자출판사, ) 대한 H. pylori 연구회. 한국인에서의 Helicobacter pylori 감염의진단및치료. 대한소화기학회지 32:27-289, ) 천재희, 김나영, 이동호, 김진욱, 황진혁, 박영수, 김정목, 서승오, 정현채, 송인성 Helicobacter pylori 일ㆍ이차제균요법실패후 Moxifloxacin 포함삼제병합요법시도. 대한소화기학회지 4: , 200 ) Jaakimainene RL, Boyle E, Tudiver F. Is Helicobacter pylori associated with non-ulcer dyspepsia and will eradication improve symptoms?: a metaanalysis. BMJ 319: , ) de Boer WA. Eradication therapy should be different for dyspeptic patients than for ulcer patients. Can J Gastroenterol 17(Suppl B):41B-4B, ) Gisbert JP, Marcos S, Gisbert JL, Pajares JM. Helicobacter pylori eradication therapy is more effective in peptic ulcer than in non-ulcer dyspepsia. Eur J Gastroenterol Hepatol 13: , ) Vakil N, Lanza F, Schwartz H, Barth J. Seven-day therapy for Helicobacter pylori in the United States. Aliment Pharmacol Ther 20:99-107, ) Huang JQ, Zheng GF, Hunt RH, Wong WM, Lam SK, Karlberg J, Wong BC. Do patients with non-ulcer dyspepsia respond differently to Helicobacter pylori eradication treatments from those with peptic ulcer disease?: a systematic review. World J Gastroenterol 11: , ) Domingo D, Alarcon T, Vega AE, Garcia JA, Martinez MJ, Lopez-Brea M. Microbiological factors that influence the eradication of Helicobacter pylori in adults and children. Enferm Infec Microbiol Clin 20: , ) Georgopoulos SD, Ladas SD, Karatapanis S, Mentis A, Spiliadi C, Artikis V, Raptis SA. Factors that may affect treatment outcome of triple Helicobacter pylori eradication therapy with omeprazole, amoxicillin, and clarithromycin. Dig Dis Sci 4:63-67, ) Cutler AF, Schubert TT. Patient factors affecting Helicobacter pylori eradication with triple therapy. Am J Gastroenterol 88:0-09, ) Treiber G, Wittig J, Ammon S, Walker S, van Doorn LJ, Klotz U. Clinical outcome and influencing factors of a new short-term quadruple therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized controlled trial (MACLOR study). Arch Intern Med 162:13-160, ) Silva FM, Zaterka S, Eisig JN, Chehter EZ, Chinzon D, Laudanna AA. Factors affecting Helicobacter pylori eradication using a seven-day triple therapy with a proton pump inhibitor, tinidazole and clarithromycin, in Brazilian patients with peptic ulcer. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 6:11-16, ) Qasim A, O'Morain CA. Treatment of Helicobacter pylori infection and factors influencing eradication. Aliment Pharmacol Ther 16(Suppl 1):24-30, ) Sheu BS, Shiesh SC, Yang HB, Su IJ, Chen CY, Lin XZ. Implications of Helicobacter pylori serological titer for the histological severity of antral gastritis. Endoscopy 29:27-30, ) Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, Hungin AP, Jones R, Axon A, Graham DY, Tytgat G. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 16: ,

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untitled The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Room A 소화성궤양환자에서헬리코박터제균치료의최신이슈 김나영 서울대학교의과대학분당서울대학교병원내과학교실 Issues in the Treatment of Helicobacter pylori for Peptic Ulcers Nayoung Kim, M.D. Department