untitled

Size: px

Start display at page:

Download "untitled"

보영 옥
5 years ago
Views:

1 대한내과학회지 : 제 71 권제 5 호 2006 한국노인환자에서소화성궤양의임상적특징 서울대학교의과대학내과학교실 1, 분당서울대학교병원내과 2 유기동 2 김나영 1, 2 박영수 1, 2 황진혁 1, 2 김진욱 1, 2 이동호 1, 2 정숙향 1, 2 이광혁 2 이형석 1 곽경근 1 김광일 1, 2 김철호 1, 2 =Abstract= Clinical characteristics of elderly Korean patients with peptic ulcer Ki Dong Yu, M.D. 2, Nayoung Kim, M.D. 1, 2, Young Soo Park, M.D. 1, 2, Jin-Hyeok Hwang, M.D. 1, 2, Jin Wook Kim, M.D. 1, 2, Dong Ho Lee, M.D. 1, 2, Sook Hyang Jeong, M.D. 1, 2, Kwang Hyuck Lee, M.D. 2, Hyung Suk Lee, M.D. 1, Kyung Keun Kwack, M.D. 1, Kwang-Il Kim, M.D. 1, 2 and Cheol Ho Kim, M.D. 1, 2 Department of Internal Medicine, College of Medicine Seoul National University, Seoul, Korea 1 ; Department of Internal Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, Seongnamsi, Korea 2 Background : The incidence of peptic ulcer has decreased in the general population, but it has increased for the geriatric patients worldwide. The aim of the study is to determine the age-related characteristics of peptic ulcer patients. Methods : A total of 277 patients (195 men and 82 women), who were diagnosed with peptic ulcer from May 2003 to Dec 2004, were analyzed retrospectively. The clinical characteristics of peptic ulcer were compared between the two groups, that is, 138 elderly (= 65 yrs) and 139 non-elderly (= 50 yrs) patients. Results : Peptic ulcer in the elderly were located more atypically (high body and the greater curvature side of the mid and low body), the lesions were large and healed slowly. In the elderly group, 50.7% of the ulcers were gastric and 36.2% were duodenal. On the other hand, in the non-elderly group, 30.2% and 57.6% of the ulcers were gastric and duodenal, respectively. There was no difference of the main symptoms between the two groups. For endoscopically bleeding ulcer, the use of NSAID was statistically significant (p=0.006) only for the elderly group. The presence of Helicobacter pylori was less common in the elderly group than in the non-elderly (57.7% vs 77%, respectively, p=0.001). In the case of gastric ulcer, the rate of H. pylori infection was similar between the two groups (62.9% vs 73.8%, respectively, p=0.233). In contrast, in the case of duodenal ulcer, H. pylori infection was less common for the elderly patients than in the non-elderly patients (51% vs 77.5%, respectively, p=0.002). Conclusions : For the elderly patients with peptic ulcer in Korea, the role of H. pylori was relatively less important that it was for the non-eldery group. On the contrary, NSAID, aspirin and combined chronic illness seem to contribute to ulcer. Bleeding peptic ulcer was discovered Received : Accepted : Correspondence to : Dong Ho Lee, M.D., Department of Internal Medicine, Seoul National University Bundang Hospital, 300 Gumi-dong, Bundang-gu, Seongnam , Korea dhliohn@yahoo.co.kr

2 -The Korean Journal of Medicine : Vol. 71, No. 5, in both groups with no significant difference in the occurrence rate.(korean J Med 71: , 2006) Key Words : Peptic ulcer, Helicobacter pylori 서론현재우리사회는세계에서가장빠른속도로고령화되고있다. 이미 2000년에전체인구중 65세이상노인의비율이 7% 가넘는고령화사회로접어들었고, 2018 년에는 14% 를넘는고령사회, 2026년에는전체인구의 20% 를넘어서는초고령사회가될것으로예상되고있다 1). 노인인구의증가와더불어노화로인한신체는각종장기들에다양한변화를일으킨다. 생리학적노화로인한위기능의변화를볼때위산과펩신의분비는변화하지않지만, 위점막의프로스타글란딘, 글루타치온, 중탄산염분비의감소, 위점막혈류의감소로인해위점막의세포보호기능의감소를초래한다 2, 3). 그결과산의역확산이점막손상을용이하게하여궤양이생길수있는환경을조성한다. 이런소화성궤양을초래하는주된원인은 Helicobacter pylori ( 이하 H. pylori) 감염과비스테로이드성소염진통제 (nonsteroidal anti-inflammatory drug, 이하 NSAID) 로알려져있으며, 이들두가지요인이노인환자에서위 십이지장궤양의 75% 이상의원인을차지하고있다 4). 세계적으로 H. pylori 감염은생활환경의개선과위생교육으로감소하였고, 이에따라일반인구에서소화성궤양의발생도현저히감소하였다. 그러나노인환자에서소화성궤양과이로인한합병증 ( 출혈및천공등 ) 의발생율과이로인한입원율은과거수십년에걸쳐서감소하지않고, 오히려증가하고있는추세이다 3, 5, 6). 이런현상의원인은노인에서 H. pylori 에장기간감염된사람이많고, 동반된만성질환으로인해 NSAID 및 aspirin을복용하는사람이많기때문으로추측되어진다. 노인에서소화성궤양의특징은흔히임상양상이비전형적이며, 우연히발견되는경우가흔하고, 갑작스런대규모출혈이나천공으로발현할수있다. 또한, 젊은사람에비해크기가크고깊은거대궤양이다발성으로나타나며, 위의근위부에위치하는경향이있다 2, 7). 하지만국내에서는노인에서의소화성궤양에대한연구가거의 없는실정이나, 최근에보고된김등 8) 의연구에의하면 H. pylori의감염율은고령군에서약 55% 로청장년층에비해서유의하게낮았다고한다. 이에저자들은젊은사람과구별되는노인소화성궤양에서의임상적특징과병인으로서 H. pylori와 NSAID가차지하는비중, 그밖에제3의인자로작용할수있는흡연및궤양을초래할수있는만성질환의동반여부등을알아보고자하였다. 대상및방법 1. 대상 2003년 5월 1일부터 2004년 12월 30일까지소화기내과에내원한외래환자와입원환자중상부위장관내시경을시행받고, 소화성궤양으로진단받은환자들을대상으로하였다. 내시경소견상양성이었으나조직검사상악성종양으로판명된경우, 조기위암과동반된별개의궤양, 수술적치료가필요했던경우, 위절제술후발생한문합부궤양인경우는제외하였다. 277명 ( 남자 : 195명, 여자 : 82명 ) 이본연구의대상으로선정되었으며, 65세이상인군과 50세이하인군으로나누어양군을비교하였다. 2. 방법후향적인방법으로의무기록 ( 전자챠트 ) 을검토하였고, 주증상및궤양의위치, 크기, 동반된위축성위염유무, 출혈등합병증유무, 8주내완치여부, H. pylori 감염유무, 조직검사상장상피화생유무, H. pylori 제균성공여부, 과거력상 H. pylori 박멸력, 소화성궤양의병력, 흡연및음주 (1주일에 3회이상 ), 동반된만성질환 ( 고혈압, 당뇨병, 뇌경색, 종양, 간경화나만성간염, 만성신부전증, 허혈성심질환등 ) 여부, 아스피린복용, NSAID, 스테로이드사용유무등에대해서조사하였다. 궤양의위치는위저부, 분문부, 고위체부등을고위체부에포함시켰고, 이하중위체부, 하위체부, 위각부, 전정부, 십이지장으로나누었다. 고위체부에있는궤양과중위체부, 하위체부의대만곡부에있는궤양을비전형적으로위치한궤양으로분류하였다. 의무기록만으로정보가부족한경우는

3 -Ki Dong Yu, et al : Clinical characteristics of elderly Korean patients with peptic ulcer - 전화면담을통하여정보를구하여최종분석이이루어졌다. 행하여반흔이있는경우 (S1 혹은 S2) 완치상태로정의하였다. 1) H. pylori 양성기준 H. pylori 검사는유문륜에서 3 cm이내의전정부와위체부대만부에서각각조직을채취하여신속요소분해효소검사 (CLO, 녹십자 ) 와조직병리검사를시행하여, 한가지검사라도양성이면 H. pylori에감염된것으로판정하였다. 2) H. pylori 박멸요법 3제복합요법으로양성자펌프억제제인 Pantoprazole 40 mg 혹은 Esomeprazole 20 mg, clarithromycin 500 mg, amoxicillin 1.0 g을 1일 2회로 7일간투약하였으며, 1차제균실패시가능한군에서는, 2차제균요법으로 bismuth 를포함한 3제혹은 4제병합요법을실시하였다. Bismuth 3제병합요법은 colloidal bismuth subcitrate 120 mg, metronidazole 250 mg, tetracycline 500 mg을각각 1일 4회로 7일혹은 14일간시행하였으며, bismuth 4제병합요법은 3제병합요법에 pantoprazole 40 mg이나 Esomeprazole 20 mg을 1일 2회투여하였다. 2차제균요법에실패한군에서는 3차제균요법으로 Moxifloxacin (Avelox R ) 400 mg 1일 1회, esomeprazole 20 mg, amoxicillin 1.0 g을 1일 2회로 7일간투여하였다. 3) H. pylori 박멸성공과제균실패기준박멸성공기준은제균요법완료후 4주에서 8주사이에내시경조직검사, 신속요소분해효소검사, 13 C 요소호기검사중하나이상을시행하여모두 H. pylori가음성인경우로정의하였다. 13 C 요소호기검사는적외선분광분석장치를사용하여 13 C 요소복용전과복용후 20분에 13 CO 2 를측정하여변화량이 2.5 이상인경우를양성으로판정하였다. 이때양성자펌프억제제는가음성을예방하기위하여검사가시행되기최소 4주전에는투여되지않았다. 3차제균요법후에도제균에실패한환자와 1차제균실패후추적소실되거나환자거부로 2차제균이시행되지못한사람을제균에실패한것으로간주하였다. 4) 궤양의완치기준약물치료후최소 8주지나서추적내시경검사를시 5) 출혈양성기준내시경소견상활동성출혈이있는경우, 궤양에혈괴가부착되어있는경우, 궤양에혈관이노출되어있는경우를출혈양성으로하였으며, 각각을 Forrest 분류에의해 Ⅰ(Ⅰa +Ⅰb), Ⅱa, Ⅱb, Ⅱc, Ⅲ로분류하였다. 3. 통계통계처리는 Pearson's Chi-square test와 independent samples t-test 를이용해서고령군과비고령군간의변수들의비교를시행하였고, 통계적유의수준은 p 값이 0.05인경우로정의하였다. 결과 1. 환자군의특성총 277명의대상군중남녀비는 2.38:1로남자가많았으며, 65세이상 ( 범위, 65~86세 ) 은 138명 ( 남 :98명, 여 :40 명 ) 이었고, 65세미만 ( 범위, 16~50세 ) 은 139명 ( 남 :97명, 여 :42명) 이었다. 각군의평균연령은각각 70.03±5.00세, 38.22±8.21 세였다. 위궤양환자군은 112명, 십이지장궤양환자군은 130명, 위궤양과십이지장궤양이같이있었던환자군은 35명이었다. 고령군에서위궤양은 50.7%, 십이지장궤양은 36.2%, 두종류의궤양이동시에있었던경우는 13% 였으며, 비고령군에서는각각 30.2%, 57.6%, 12.2% 를차지하였다. 궤양병기상활동기는 145명 (52%) 이었고, 치유기는 57명 (21%), 반흔기는 75명 (27%) 이었으며, 고령군과비고령군에서각각의비율은비슷하였다 ( 표 1). 하나이상의동반된만성질환이있었던경우는고령군에서유의하게많았으며 (62.3% vs 15.8%, p<0.001), 종류를보면고혈압은고령군과비고령군에서각각 23 명 (22.1%)/4명(3.8%), 당뇨병은 6명 (5.80%)/1명(1.0%), 고혈압과당뇨병이같이있었던환자는 11명 (10.6%)/4 명 (3.8%), 뇌졸중은 10명 (9.6%)/1명(1.0%), 악성종양은 14명 (13.5%)/2명(1.9%), 허혈성심질환은 12명 (11.5%)/1 명 (1.0%), 간경변은 4명 (3.8%)/7명(6.7%), 만성신부전은 2명 (1.9%)/0명(0%), 만성폐쇄성폐질환은 2명 (1.9%)/0명

4 - 대한내과학회지 : 제 71 권제 5 호통권제 555 호 Table 1. Comparison of the clinical characteristics between the elderly and non-elderly groups Characteristics Elderly Non Elderly Total p value No. of patients Gender (Male/Female) Mean age (years) Gastric ulcer Duodenal ulcer GU + DU Ulcer stage Active A1 A2 Healing 98/ ± (50.7%) 50 (36.2%) 18 (13.0%) 70 (50.7%) 26 (37.1%) 44 (62.9%) 28 (20.3%) 97/ ± (30.2%) 80 (57.6%) 17 (12.2%) 75 (54.0%) 32 (42.7%) 43 (57.3%) 29 (20.9%) 195/82 (2.38:1) 112 (40.4%) 130 (46.9%) 35 (12.6%) <0.001 <0.001 H1 20 (71.4%) 9 (31%) H2 8 (28.6%) 20 (69%) Scar Chronic illness Hypertension Diabetes HTN +DM Stroke Cancer IHD Liver cirrhosis COPD CRF Smoking Alcohol 40 (29.0%) 86 (62.3%) (24.6%) 20 (16.4%) 35 (25.25%) 22 (15.8%) (39.5%) 31 (25.8%) < GU, gastric ulcer; DU, duodenal ulcer; HTN, hypertension; DM, diabetes mellitus; IHD, ischemic heart disease; COPD, chronic obstructive pulmonary disease; CRF, chronic renal failure, missing the value for smoking: 36, missing value for alcohol: 35 (0%) 이었다 ( 표 1). 2. 궤양의임상적특성심와부동통을주증상으로내원했던경우는고령군에서 38명 (27.5%), 비고령군에서 47명 (33.8%) 으로양군간의유의한차이가없었다 (p=0.257). 소화불량이나비특이적인증상을주소로내원했던환자는고령군에서 66명 (47.8%), 비고령군에서 56명 (40.3%) 으로양군간의유의한차이가없었다 (p=0.206). 토혈이나흑색변등출혈을주소로내원한환자는고령군과비고령군에각각 24.6%, 25.9% 로통계학적으로유의하지않았다 (p=0.809). 출혈을주소로내원한환자중에서내시경적출혈소견 이양성이었던경우는 68.6% (48/70) 였으며, 이중고령군은 26명 (54%) 이었다. Forrest 분류에의해고령군에서 Ⅰ군은 8명 (30.8%), Ⅱa군은 9명 (34.6%), Ⅱb군은 3명 (11.5%), Ⅱc군은 1명 (3.8%), Ⅲ군은 5명 (19.2%) 이었으며, 비고령군에서 I군은 6명 (27.3%), Ⅱa군은 11명 (50%), Ⅱb군은 1명 (4.5%), Ⅱc군은 1명 (4.5%), Ⅲ군은 3명 (13.6%) 으로양군에서 Ⅱa군에속한환자가가장많았다. 고령군과비고령군모든경우에서아르곤플라즈마응고법, hemoclip, 에탄올주입등내시경적지혈법으로한번혹은여러번에걸쳐서치료되었으며, 최종적으로수술적치료를요하는경우는없었다. NSAID 사용과내시경상출혈양성인경우와는유의한관계가있었으며 (p=0.006),

5 - 유기동 11 인 : 한국노인환자에서소화성궤양의임상적특징 - Table 2. Comparison of the symptoms and endoscopic relationships between the elderly and non elderly groups Elderly Non Elderly p value Symptoms Epigastric pain 38 (27.5%) 47 (33.8%) Dyspepsia 66 (47.8%) 56 (40.3%) Bleeding 34 (24.6%) 36 (25.9%) Endoscopic findings Multiple 60 (43.5%) 42 (30.2%) Size > 1 cm 24 (22.2%) 10 (10.4%) Delayed healing>8 wks 10 (10.5%) 2 (2.4%) No follow up EGD 43 (31.2%) 57 (41.0%) Atypical location 19 (13.8%) 9 (6.5%) missing value of size: 73 Table 3. H. pylori associated with ulcer in the elderly and non-elderly groups Elderly Non Elderly p value HP(+) GU 62.9% (44/70) 73.8% (31/42) HP(+) DU 51.0% (25/49) 77.5% (62/80) HP eradication rate * 64.6% (51/79) 71.0% (76/107) No eradication * 10.1% (8/79) 2.8% (3/107) Treatment failure$ 12.1% (7/58) 1.3% (1/77)) * missing value: 91 (90 HP negative and 1 HP test not performed) $ missing value: 142 (11 didn t have eradication therapy, 40 were lost to follow up, 90 were HP negative and 1 HP test was not performed) 아스피린을투여하고있는환자에서는유의하지않았다 (p=0.410). 또한 NSAID 사용과내시경상출혈과의관계를양군에서비교하였을때고령군에서는유의하였으나 (p=0.006), 비고령군에서는유의하지않았다 (p=0.693). 특히고령군의 NSAID 사용자 22명중 9명 (40.9%) 에서내시경상출혈소견이관찰되었으나, 천공이합병된예는없었다. 고령군에서나타난소화성궤양의특징은단일궤양보다는다발성위궤양이많았으며 (43.5% vs 30.2%, p= 0.022), 크기는 1 cm 미만보다 1 cm 이상인경우가유의하게많았다 (22.2% vs 10.4%, p=0.024). 반흔성궤양을제외하고 8주이내에완치된환자는양군에서 45명으로동일하였으나, 8주가지나도완치가안된경우가고령군에서비고령군에비해유의하게많았다 (10.5% vs 2.4%, p=0.033). 또한, 추적내시경검사가시행되지않았던경우는고령군과비고령군에서유의한차이는없었다 (31.2% vs 41.0%, p=0.088). 궤양의발생부위가비전형적인위치 에있었던경우도고령군에서상대적으로많이관찰되었다 (13.8% vs 6.5%, p=0.044)( 표 2). 3. H. pylori 감염과의관계 H. pylori 양성으로나온경우는두가지검사가시행되지못했던 1명을제외하고 67.4% (186/276) 였으며, H. pylori가음성인군에서평균연령이양성인군에서보다유의하게높았다 (57.87±18.0 세 vs 52.1±16.7세, p=0.010). 즉, 고령군에서양성율은유의하게낮았다 (57.7% vs 77%, p=0.001). 이결과는위궤양환자군에서양군을비교하였을때유의한차이는없었으며 (62.9% (44/70) vs 73.8% (31/42), p=0.233), 십이지장궤양군에서는고령군에서는 51% (25/49), 비고령군에서는 77.5% (62/80) 로고령군에서통계학적으로유의하게양성율이낮았다 (p=0.002). H. pylori가양성인군에서음성인군보다내시경상출혈양성의경향을보였으나, 통계학적인의미는없었다 (28.5% vs 18.9%, p=0.086)

6 -The Korean Journal of Medicine : Vol. 71, No. 5, H. pylori 양성군에서제균요법을시행하고박멸이확인된환자는전체적으로 68.3% (127/186) 였으며, 양군간에차이는없었다 (64.6% (51명) vs 71.0% (76명), p= 0.349). 대부분 ( 고령군 :86.3% (44/51), 비고령군 :88.2% (67/ 76)) 양성자펌프억제제를포함한 7일간의 3제요법으로제균되었으며, 16명 ( 고령군 :7명, 비고령군 :9명) 에서는 2차제균요법이상으로박멸되었다. 그러나제균요법을시행하지않았거나 (10.1% (8명) vs 2.8% (3명), p=0.036), 제균에실패한환자는각각고령군에서비고령군보다유의하게많았다 (12.1% (7명) vs 1.3% (1명), p=0.009)( 표 3). 4. H. pylori 가음성인군에서 NSAID, 아스피린, 스테로이드의영향 H. pylori 가음성인군은 32.6% 였으며, 고령군은 42.3% (58명), 비고령군은 23.0% (32명) 였다. 31명 (H. pylori 양성 : 25명, H. pylori 음성 : 6명 ) 에서는 NSAID의사용유무를알수없었으나, 고령군에서 NSAID를투여하고있는환자가유의하게많았다 (18.2% vs 3.2%, p<0.001). 22 명 (H. pylori 양성 : 18명, H. pylori 음성 : 4명 ) 에서는아스피린의사용여부를알수없었으나, 고령군에서사용이유의하게많았다 (23.3% vs 3.2%, p<0.001). H. pylori 가음성인군에서 NSAID를투여하고있었던환자는 10% (9명- 고령군 ;7명) 였으며, 아스피린을투여하고있었던환자는 8.8% (8명-모두고령군 ), NSAID와아스피린을동시에투여하고있었던환자는 3.3% (3명-모두고령군 ) 였다. 결국, H. pylori가음성인군에서 NSAID나아스피린이원인으로작용했을가능성은 22.2% (20/90) 였다. 복용력이불분명한 11.6% 를제외하고, 단 1.6% (4명) 만이스테로이드를투여하고있었으며, H. pylori 음성이고, NSAID나아스피린을복용하고있지않는환자중고령군에서단 1명만이궤양의원인으로추정할수있었다. 5. 음주, 흡연과궤양과의관계대상군에서흡연자는 32.0% 였으며, 비고령군에서고령군보다유의하게많았다 (39.5% vs 24.6%, p=0.013). H. pylori 음성인군에서 NSAID나아스피린복용자가아닌순수흡연자의비율은 18.9% (17/90) 이었고, 이중고령군은 41.2% (7명), 비고령군은 58.8% (10명) 이었다. 음주자는 21.1% 였으며, 비고령군에서많은경향을보였으나통계학적인의의는없었다 (25.8% vs 16.4%, p=0.072). 6. 만성질환과관계위궤양과십이지장궤양환자에서하나이상의만성질환이있었던경우는위궤양에서유의하게많았다 (66.2% vs 33.0%, p<0.001). 고령군에서 H. pylori 음성이고 NSAID나아스피린, 스테로이드를사용하지않고비흡연자중동반된만성질환이있었던환자는위궤양군에서 5명, 십이지장궤양군에서 7명, 위 십이지장궤양군에서 2명이었으며, 비고령군에서는단지위궤양군에서만 2명이었다. 고찰세계적으로노인환자에서소화성궤양과이로인한합병증의발생율은증가하고있는추세이다. 국내의강등 9) 연구에서 60대이상에서위궤양의발생율이십이지장궤양보다현저히높고, 십이지장궤양은 30~40대초반의발생율이높다고하였다. 한편미국에서위궤양에의한사망의 80% 이상은 65세이상인구에서발생한다는보고가있다 3). 고령군의궤양의특징은다발성이며크고깊은거대궤양이증가하는경향이있어치유기간이길어지고, 병발질환이많아서동맥경화, 빈혈, 저산소혈증등전신적인인자를고려해야하며, 국소적인요인으로위점막의위축성변화, 점막혈류의감소, 점액분비능의저하등이궤양의형성에기여한다 7). 특히, 위궤양은종종위저부나분문부, 위체부등근위부에위치하는경향이있는데, 이것은가령에따라위점막이위축성변화가진행되며, 위저선과유문선경계가고위로이동하기때문이다 3, 7). 흔히노인과 NSAID 사용자에서무증상의궤양이많다고알려졌으며, 복통은노인환자의 1/3에서존재하지않았다는보고가있으나 10), 본연구에서궤양의전형적인증상인심와부동통을주소로내원한환자는양군에서낮은비율을보였으며, 최근의연구와비슷하게고령군과비고령군에서차이를보이지않았다 8). 이것은활동기의궤양이외에반흔기의궤양이일정부분포함되어있어복통의증상이없었던경우가많았고, 주증상만조사하였기때문에상부위장관출혈을주소로내원한환자중심와부동통이있었던환자가상당부분배제되었기때문이다. 또한, 상부위장관출혈로내원한환자도고령군과비고령군에서서로비슷하게나타났다. 이것은대부분의문헌에서노인에서출혈이더흔하다고보고된것과상반된결과이며, 오히려비고령군에서다소높게나타났다. 흔히출혈은 NSAID의사용과관련이있고 3),

7 -Ki Dong Yu, et al : Clinical characteristics of elderly Korean patients with peptic ulcer - 특히 1개월이내의투여기간과관련이있다고알려졌으며 11), 본연구에서는고령군에서만 NSAID와내시경상출혈양성과는통계학적으로유의한결과를나타내었다 (p=0.006). 그러나비고령군에서출혈한환자중 NSAID 와관련된환자는 1명에불과하였으며, 정확한이유는알수없으나, 비고령군에서출혈같은심각한증상이있을때병원을찾는확률이더높았으리라생각된다. 또한, 출혈을주소로내원한환자중에서내시경적출혈소견이양성이었던경우는 68.6% 에불과하였는데, 이것은증상이있고나서수일경과후내원하여내시경상출혈소견이발견되지않았던경우, 궤양출혈과는다른병인 ( 혈관이형성증, 출혈성위염등 ) 으로출혈이있었던경우등이포함되었기때문이다. 또한 H. pylori 감염은 NSAID 사용자에서상부위장관출혈의독립적인위험인자이며, NSAID 사용자에서 H. pylori 박멸요법으로상부위장관출혈의위험성을줄일수있다는보고와 12) NSAID 사용과 H. pylori 감염은노인상부위장관출혈의서로독립적이며무관한위험인자라는상반된연구결과가보고되고있다 13, 14). 실제로 NSAID에의한소화성궤양에서 H. pylori의역할은여전히논란이많은부분이며, 몇몇연구에서는 NSAID 사용자에서 H. pylori 박멸요법후궤양의발생율이낮았다는보고가있으나, 내시경적치료에관한모든연구들이서로상이한결과를보이기때문에 H. pylori 감염자체가 NSAID 사용자에서점막손상을더일으키게하지는않으며, 박멸자체로 NSAID에기인하는위험성을감소시킬수없다는것이사실이다 15, 16). 또한, H. pylori 양성 NSAID 사용자에서 H. pylori 박멸요법보다양성자펌프억제제의 1개월동시투여가위장관손상의예방에더효과적임을증명한연구결과도있다 4). 본연구에서는 NSAID 의사용과내시경상출혈양성과는유의한관계를보였으며, H. pylori 양성이나아스피린사용과는유의한관계가없었다. 저용량의아스피린 ( 325 mg/day) 은뇌졸중이나허혈성심질환의증가로노인환자에서사용이증가되고있으며, 출혈의위험을메타분석한최근의연구에서위험성은거의 2배였다는보고 17) 가있다. NSAID 사용의합병증의위험성은초기 3개월이내에가장높다는보고 18) 가있으며, 노인환자에서궤양에영향을미치는인자들은이전의궤양의병력과약물용량으로알려져있다 19). H. pylori 감염은만성활동성위염을거의대부분에서일으키나, 단지감염된사람의 10~15% 만이명백한궤양을일으킨다 3, 20). 초기에연구들은십이지장 궤양의 90% 이상에서 H. pylori와관련이있다고하였으나, 현재에는위궤양의 30~60%, 십이지장궤양의 70% 만이 H. pylori가원인으로생각되며, H. pylori나 NSAID와동반되지않는궤양의병태생리는불명확한것으로알려져있다 21). 1998년대한 H. pylori 연구회에서전국을대상으로조사한국내의 H. pylori 유병율에대한연구에서 H. pylori 혈청학적양성률은나이가증가함에따라 40대까지는 78.5% 까지점차적으로증가하며, 이후약간씩감소하여 60대에는 71.7%, 70대에는 67% 로다소감소되었다 19). 본연구에서는평균연령 70세에가까운고령군에서양성율은 57.7% 로, 40세에가까운비고령군의 77% 에비하여유의하게낮았으며, 위궤양군에서는차이는없었고, 십이지장궤양군에서는고령군에서유의하게양성율이낮았다. 이것은최근에국내에발표된결과와전체적인감염률은 55% 로비슷하나, 위궤양군에서는감염율이비고령군에비해낮았고, 십이지장궤양환자에서는차이가없었다는내용과상반된다 8). 고령군에서 H. pylori 감염률이낮은이유는위축성위염의증가에따른위산분비의감소로 H. pylori 서식환경의변화를초래했기때문으로추정된다. 고령군의십이지장궤양환자 50명의병인을각각의독립적인인자로보았을때 H. pylori는 25 명 (50%), 아스피린이나 NSAID가원인인경우는 3명 (6%), 흡연은 2명 (4%), 만성질환은 10명 (20%), 뚜렷한병인이없는경우는 8명 (16%), 병력이불충분한경우는 2명 (4%) 이었다. 외국의보고에서 65세이상의소화성궤양환자에서 H. pylori 의유병율은 58~78% 정도로보고되어있으나, 궤양으로입원한노인환자에서 H. pylori에대한진단율과박멸율은단지각각 60% 이하이며, H. pylori 양성인환자의 50~73% 만이박멸요법을받았다고한다 6, 22). H. pylori에대해진단과치료율이낮았던이유는명확하지않다. 본연구에서 H. pylori가양성인환자중제균요법을시행하고박멸이확인된군은양군간에유의한차이는없었으나, 제균실패율이고령군에서높았던이유는 1차제균실패후 2차제균을시행하지않은사람도모두포함하였기때문이며, 실제로고령군의제균실패군에포함된 7명중 3차제균요법후에도제균에실패한환자는 2명에불과하였다. 제균요법을시행하지않았던환자가고령군에서많았던이유는노인에대한치료자의관대함이나편견이일조했을것으로생각된다

- 대한내과학회지 : 제 71 권제 5 호통권제 555 호 2006 - Figure 1. Pie charts depicting conditions associated with peptic ulcer in both group. The relative contributions of H.

8 - 대한내과학회지 : 제 71 권제 5 호통권제 555 호 Figure 1. Pie charts depicting conditions associated with peptic ulcer in both group. The relative contributions of H. pylori infection was less common in the elderly group than in the non-elderly (57.7% vs 77%, p=0.001). 고령군에서제균실패의주요원인은비고령군에서와마찬가지로낮은순응도와항생제내성으로알려져있으며 13), 특히한국에서점차급증하고있는클래리스로마이신에대한내성균주의증가는메트로니다졸에대한내성보다치료성적에더높은부정적인영향을미친다고한다 13, 21). 그러나 H. pylori 양성인노인환자에서 H. pylori 박멸요법은증상과조직학적인소견의호전과빠른치유를보이며, 5~10% 이내의낮은궤양재발율과임상경과의현저한향상을보이는등 2, 6, 21) 명확한이득이있음이입증되어있다는사실을분명히알아야한다. 궤양을초래할수있는생활습관중흡연은역학적연구나임상연구에서밝혀진소화성궤양과이로인한합병증의확고한위험인자로비흡연자에비해 2배이상에서발생하며, 양이나기간, 여성과관련이깊고 20, 23), 궤양의치유에악영향을키칠수있으며, H.pylori 박멸요법이시행되기전에는재발에기여했으나, 박멸요법이시행된후에는영향이없다고알려져있다 23). 특히, 흡연은위산분비의증가, 위혈류량의감소, 십이지장내용물의위역류증가, 위중탄산염의감소를초래하여십이지장궤양을잘유발한다. 한편, 알콜은소화성궤양의강한위험인자라는잘못된오해가있어왔으나, 근거가부족하며, 평상량의알콜은단지표층성점막손상을일으키는것으로알려져있다 23). 많은수의만성질환들이병태생리학적으로소화성궤양과관련되어왔다. 만성폐쇄성폐질환의 30% 와간경변이있는환자들은정상인에비해약 10배정도소화성궤양이병발하며, 만성신부전증에서는고가스트린혈증과연관되어 50% 이상에서십이지장 궤양이발생한다는보고가있고, 그밖에쿠싱병, 부갑상선기능항진증, 관상동맥질환등이있으나근거는명확하지않다 15, 23). 본연구에서대조군을설정하지않아상관관계는불확실하지만각각의원인인자들의역할을독립적으로간주하였을때고령군과비고령군에서 H. pylori가병인일가능성은각각 57.7%, 77.0% 였고, NSAID나아스피린이병인으로작용했을가능성은 13.1%, 1.4% 였으며, 흡연이병인으로추정되는군은 5.1%, 7.2% 였고, 만성질환에동반된합병증으로생각할수있는환자는 10.2%, 1.4% 였으며, 결국앞의네가지인자를제외한제5의인자가차지하는비중은고령군에서 13.9%, 비고령군에서 12.9% 였다 ( 그림 1). 이중에는위축성위염이조직학적으로증명된 2명의고령군을포함한다. 한연구에서는노인에서위축성위염이 H. pylori 감염군에서만연령이증가함에따라증가함을관찰하여, 정상노화과정이아니라, H. pylori 감염의결과일가능성이있다고하였으며, 장상피화생은노화과정과 H. pylori 감염의두가지과정에의해서초래된다고하였다 24). 또다른연구에서도위점막의위축성변화는가령보다는 H. pylori 감염과관련이있다고하였다 13). 본연구에서도조직검사상위축성위염의비율은고령군에서많은비율을보였으나 (58.1% vs 49.0%), 통계학적인유의성은없었다. 그러나육안적내시경소견상위축성위염은고령에서유의하게많았다. 조직검사상위축성위염과 H. pylori와의연관성은통계학적으로유의하였다 (p=0.044). 장상피화생의경우고령군에서유의하게많았으며, 위축성위염이있을

9 - 유기동 11 인 : 한국노인환자에서소화성궤양의임상적특징 - 때나 H. pylori 동반시각각유의하게많았다. 본연구의제한점은반흔기의궤양이 27% 정도포함되어있어결과의해석에주의를해야하며, 스트레스등궤양의병인에대해서는평가가이루어지지못했다. 결론적으로고령군에서소화성궤양의임상적특징은 H. pylori 의비중이비고령군에비하여상대적으로낮았으며, 치유속도는지연되었다. 특히십이지장궤양군에서통계학적으로유의하게양성율이낮았다. 오히려 NSAID, 아스피린이중요부분을차지하였으며, 동반된만성질환과관련하여발생하였다. 상부위장관출혈을주소로내원하였던환자는양군에서비슷하였다. 요약목적 : 노인에서소화성궤양의특징은흔히임상양상이비전형적이며, 크기가크고, 깊은거대궤양이다발성으로나타나며, 갑작스런대규모출혈이나천공으로발현할수있다. 하지만국내에서는노인에서의소화성궤양에대한연구가거의없는실정이다. 이에노인소화성궤양에서의임상적특징과병인으로서 H. pylori와 NSAID가차지하는비중, 그밖에제3의인자로작용할수있는흡연및궤양을초래할수있는만성질환의동반여부등을알아보고자하였다. 방법 : 277명의환자 (65세이상 : 138명, 65세미만 : 137명 ) 을대상으로하여주증상및궤양의위치, 크기, 출혈유무, 8주내완치여부, H. pylori 감염유무, H. pylori 제균성공여부, 흡연및음주 (1주일에 3회이상 ), 동반된만성질환여부, 아스피린복용, NSAID, 스테로이드사용유무등에대해서후향적으로조사하였다. 결과 : 고령군에서는위궤양이십이지장궤양에비하여유의하게많았으며, 출혈을포함한증상의차이는없었고, 단일궤양보다는다발성위궤양이많았으며, 크기가 1 cm 이상인경우가유의하게많았고, 궤양에대한치유속도는 8주가지나도완치가안된경우가비고령군에비해유의하게많았다. 병인으로 H. pylori가양성인경우는고령군에서유의하게낮았으며, 위궤양군에서는차이가없었고, 십이지장궤양군에서는약 51% 로비고령군에비해통계학적으로유의하게양성율이낮았다. 고령군에서 NSAID의사용이많았으며내시경상출혈양성과는유의한관계를보였으나, H. pylori 양성이나아스피린사용과는유의한관계가없었다. H. pylori 양성군에서제균요법을시행하고박멸이확인된환자는전 체적으로 68.3% 였으며, 양군간에차이는없었으나, 제균에실패한환자는고령군에서유의하게많았다. 소화성궤양의병인을각각의영향을독립적으로간주하였을때, H. pylori가병인일가능성은고령군과비고령군에서각각 57.7%, 77.0% 였고, NSAID나아스피린이병인으로작용했을가능성은 13.1%, 1.4% 였으며, 흡연이병인으로추정되는군은 5.1%, 7.2% 였고, 만성질환에동반된합병증으로생각할수있는환자는 10.2%, 1.4% 였다. 결론 : 고령에서의소화성궤양은비고령군에비하여치유속도가느리고, 병인으로서 H. pylori의역할은상대적으로낮으며, 특히십이지장궤양군에서절반에불과하였다. 오히려 NSAID와아스피린이중요부분을차지하였으며, 동반된만성질환과관련되어발생하였다. 그러나출혈을포함한증상의차이는없었다. 추후대규모의분석적이고전향적인연구가필요하겠다. 중심단어 : 소화성궤양, H. pylori, 노인, 비스테로이드성소염진통제 REFERENCES 1) 통계청. 장래인구특별추계결과 : 통계청공식자료 ) Hazzard WR, Blass JP, Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME. Principles of geriatric medicine and gerontology. 5th ed. p , McGraw-Hill, ) Borum ML. Peptic ulcer disease in the elderly. Clin Geriatr Med 15: , ) Pilotto A, di Mario F, Franceschi M, Leandro G, Battaglia G, Germana B, Marin R, Valerio G. Pantoprazole versus one-week Helicobacter pylori eradication therapy for the prevention of acute NSAID-related gastroduodenal damage in elderly subjects. Aliment Pharmacol Ther 14: , ) Walt R, Logan R, Katschinski B, Ashley J, Langman M. Rising frequency of ulcer perforation in elderly people in the United Kingdom. Lancet 1: , ) Pilotto A. Helicobacter pylori-associated peptic ulcer disease in older patients: current management strategies. Drugs Aging 18: , ) 김종숙. 소화성궤양. p , 고려의학, ) 김수환, 강현우, 윤원재, 김진현, 김지원, 황진혁, 정지봉, 김병관, 장동경, 김진욱, 김나영, 이동호. 한국에서고령의소화성궤양환자의임상적특성. 대한내과학회지 66:19-25, ) 강동훈, 현진해. 소화성궤양의임상적고찰 : 내시경으로

10 -The Korean Journal of Medicine : Vol. 71, No. 5, 진찰된 5,785 예를중심으로. 대한내과학회지 38: , ) Clinch D, Banerjee AK, Ostick G. Absence of abdominal pain in elderly patients with peptic ulcer. Age Aging 13: , ) Kemppainen H, Raiha I, Sourander L. Clinical presentation of bleeding peptic ulcer in the elderly. Aging 8: , ) Papatheodoridis GV, Papadelli D, Cholongitas E, Vassilopoulos D, Mentis A, Hadziyannis SJ. Effect of Helicobacter pylori infection on the risk of upper gastrointestinal bleeding in users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Med 116: , ) Pilotto A, Malfertheiner P. Review article: an approach to Helicobacter pylori infection in the elderly. Aliment Pharmacol Ther 16: , ) Pilotto A, Franceschi M, Leandro G, di Mario F, Valerio G. The effect of Helicobacter pylori infection on NSAID-related gastroduodenal damage in the elderly. Eur J Gastroenterol Hepatol 9: , ) 송인성. 소화성궤양. 대한소화기학회총서. Vol. 8. p , p , ) Chan FK, Sung JJ, Chung SC, To KF, Yung MY, Leung VK, Lee YT, Chan CS, Li EK, Woo J. Randomised trial of eradication of Helicobacter pylori before non-steroidal anti-inflammatory drug therapy to prevent peptic ulcers. Lancet 350: , ) Saad RJ, Scheiman JM. Diagnosis and management of peptic ulcer disease. In: Derry S, Loke YK. Risk of gastrointestinal hemorrhage with long term use of aspirin: meta-analysis. BMJ 321: , ) Griffin MR, Piper JM, Daugherty JR, Snowden M, Ray WA. Nonsteroidal anti-inflammatory drug use and increased risk for peptic ulcer disease in elderly persons. Ann Intern Med 114: , ) 김나영, 김재규, 김진호, 김학양, 김상우, 김재준, 노임환, 심재건, 안형식, 윤병철, 이상우, 이용찬, 정인식, 정훈용. 상부위장관증상이없는한국인에서 Helicobacter pylori 감염의혈청학적유병률에관한전국적역학조사. 대한내과학회지 59: , ) Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrison's principles of internal medicine. 16th ed. p , New York, McGraw-Hill, ) 이동호. 국내에서 Helicobacter pylori 현황과치료. 대한소화기학회지 39: , ) Ofman JJ. Etchason J, Alexander W, Stevens BR, Herrin J, Cangialose C, Ballard DJ, Bratzler D, Elward KS, FitzGerald D, Culpepper-Morgan J, Marshall B. The quality of care for medicare patients with peptic ulcer disease. Am J Gastroenterol 95: , ) Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH. Gastrointestinal and liver disease. 7th ed. p , philadelphia, WB Saunders, ) Ohkuma K, Okada M, Murayama H, Seo M, Maeda K, Kanda M, Okabe N. Association of Helicobacter pylori infection with atrophic gastritis and intestinal metaplasia. J Gastroenterol Hepatol 15: ,

012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar