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서희 장
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1 대한소화기내시경학회지 2008;37:83-89 소화성궤양출혈에서지혈클립후재출혈의예측인자 : 클립지혈단독요법과에피네프린국소주사와의병합요법비교 원광대학교의과대학소화기내과학교실, 소화기질환연구소, * 가정의학교실 오효정ㆍ김태현ㆍ서검석ㆍ최창수ㆍ조은영ㆍ김기훈서승오ㆍ권지혜ㆍ류한승ㆍ최석채ㆍ김학철ㆍ신새론 * Predictors of Rebleeding after Hemoclip Therapy for Treating High-risk Bleeding Ulcers: Hemoclip Therapy Alone was Comparable to Combination Treatment with Epinephrine Injection Hyo Jeong Oh, M.D., Tae Hyeon Kim, M.D., Geom Seog Seo, M.D., Chang Soo Choi, M.D., Eun Young Cho, M.D., Ki Hoon Kim, M.D., Sung O Seo, M.D., Ji Hye Kweon, M.D., Han Seung Ryu, M.D., Suck Chei Choi, M.D., Haak Cheoul Kim, M.D. and Sae Ron Shin, M.D.* Departments of Internal Medicine, *Family Medicine, and Digestive Disease Research Institute, College of Medicine, Wonkwang University College of Medicine, Iksan, Korea 목적 : 클립지혈법은소화성궤양출혈에서안전하고효과적으로시행되고있으며, 일부에서는주입법에비해지혈효과가우수한것으로보고된다. 에피네프린주입과클립지혈의병합은에피네프린주입단독에비하여효과가있는것으로보고되고있지만, 클립지혈단독요법에대한비교는보고가적어본연구에서는소화성궤양출혈환자를대상으로재출혈의위험인자를파악하고, 클립지혈단독요법과에피네프린과의병합요법을비교하였다. 대상및방법 : 2002 년 1 월부터 2007 년 1 월까지 Forrest IIa 이상의급성출혈의징후가관찰된소화성궤양환자에서초기지혈에성공한 119 명을대상으로클립지혈법단독군 (n=75) 과에피네프린주입의병합요법군 (n=44) 으로분류한후재출혈과관련된인자들과치료효과및재출혈율, 사망등의경과및예후를의무기록통해분석하였다. 결과 : 전체대상환자중 119 명에서영구지혈율은 71.4% 이었으며, 수술은 8 명 (6.7%) 에서시행하였고, 전체사망은 8 명 (6.7%) 으로, 이중 6 명 (5.0%) 은출혈관련합병증으로사망하였다. 클립지혈단독군과에피네프린주입과의병합요법군사이에재출혈률, 입원기간, 수혈량, 합병증발생, 사망률에서유의한차이는없었다. 재출혈과관련된위험인자로연령과성별을보정한다변량분석에서내원당시혈색소감소 (<8 g/dl) (odds ratio = 10.5) 만이재출혈의독립적인예측인자로나타났다. 결론 : 활동성소화성궤양출혈에서클립지혈법단독요법은에피네프린주입의병합요법에비해유사한효과를보였다. 연령과성별을보정한다변량분석에서내원당시혈색소감소가재출혈의유의한위험인자로나타났다. 그러나두군간에치료효과및예후를정확하게비교하기위해서는향후잘고안된대규모연구를통한재평가가필요하다. 색인단어 : 소화성궤양, 궤양출혈, 재출혈, 내시경적클립지혈법 서 론 접수 :2008 년 2 월 24 일, 승인 :2008 년 6 월 17 일연락처 : 김태현, 원광대학교병원내과 ( ) 전북익산시신용동 번지전화 : , 팩스 : 이메일 : kth@wonkwang.ac.kr 본연구는 2008 년도원광대학교교비지원에의해이루어졌음. 상부위장관출혈은소화성궤양의가장흔한합병증으로다양한내시경지혈법들이효과적으로시행되고있지만여전히 5 10% 에서는사망으로진행하는치명적인경과를보인다. 1,2 응급상부위장관내시경은조기에출혈의원인을확인하고, 경과를예측할수있으며, 83

2 84 대한소화기내시경학회지 2008;37:83-89 내시경지혈법을시행하여재출혈, 수술의필요성, 이환율및사망률의감소를가져올수있다. 3 여러가지내시경치료법들의지혈효과는 90% 이상으로보고되지만, 일차적인지혈법이시행된후에도 10 30% 에서는치료방법과관계없이재출혈이발생하여소화성궤양출혈의주요사망원인으로보고되고있다. 4 그러므로재출혈과연관된인자들을파악하고이를감소시킬수있는지혈법을선택해야한다. 소화성궤양출혈에대한내시경지혈법에는국소주사법과열응고법, 그리고물리적지혈법이있다. 이중지혈클립을이용한물리적지혈법은일차지혈율이높고 (85 100%), 재출혈율을낮추며 (2 20%), 합병증발생이적은장점이있으며 5 단독요법으로사용하는경우, 에탄올이나에피네프린주입법에비해재출혈을감소시킨다는보고도있다. 6,7 그러나지혈법단독요법들간의효과는비슷한것으로보고되며각각의지혈법들은위치, 활동성출혈유무에따라장단점이있기에, 5 치료의효과를높이기위해병합요법이사용될수있다. 특히, 에피네프린주입과클립지혈의병합은에피네프린주입단독에비하여재출혈을감소시키고, 영구지혈을높이는것으로알려지고있다. 3,4 이론적으로국소주입법은조직의부종을유발하여클립을이용한물리적지혈을용이하게할수있지만이들의병합요법의우월성은클립지혈법의초기지혈효과가우수하기때문인지, 병합요법의효과때문인지는불확실하다. 그러므로본연구에서는클립지혈단독이나에피네프린주입과의병합후초기지혈이성공한소화성궤양출혈환자를대상으로재출혈을가져오는임상적인위험인자들을확인하고, 두군의치료효과, 재출혈, 합병증, 사망율을비교해보고자본연구를진행하였다. 1. 대상 대상및방법 2002년 1월부터 2007년 1월까지원광대학병원응급실에토혈및혈변으로내원하였거나병동에입원치료중상기증상이발생하여시행한응급상부위장관내시경소견에서활동성출혈또는노출된혈관이궤양저부에서관찰된환자중초기내시경지혈이성공적이었던 119명을대상으로후향적으로분석하였다. 응급내시경검사에서궤양을동반한종괴가주된소견인경우나추후조직검사에서악성종양이확인된경우는제외하였다. 비스테로이드성소염진통제나혈액응고억제제를복용한환자들도포함되었으나내원후에는모두중단 하였다. 대상환자는항응고제및소염진통제의복용여부, 성별, 연령, 음주력, 흡연력, 궤양및출혈의과거력, 내원시혈색소치, 쇼크여부, 고혈압, 당뇨, 심혈관계질환, 만성신질환및간질환, 악성종양동반유무및전이정도, 내분비계질환등을포함한임상질환의동반유무에대한의무기록을검토하였다. 2. 방법 1) 상부위장관내시경소견및내시경지혈술 : 상부위장관내시경소견에서출혈징후는 Forrest 분류를기준으로, Ia형은박동성출혈, Ib형은스며나오는출혈, IIa형은혈관의노출로하였다. 환자들은시술자의판단과환자및보호자의동의하에지혈클립단독혹은에피네프린국소주사와의병합요법을받았다. 그룹 I은 75명으로지혈클립단독요법을받았고, 그룹 II는 44명으로에피네프린국소주사와지혈클립의병합요법을받았다. 에피네프린주입은 flexible needle injector (MTW Endoskopie, MTW, Wesel, Germany) 를이용하여 1: 20,000 희석액을활동성출혈이있는부위나궤양기저부의혈관노출이있는부위를중심으로 2 4 mm 떨어진곳에환상으로 1 2 ml씩 3 6회주입하였다. 지혈클립치료는 Olympus 135S 클립을 1 6개사용하여출혈하고있거나재출혈위험이높은비출혈노출혈관에부착시켰다. 병합요법에서에피네프린국소주입은클립지혈법전에시행하여활동성출혈의경우시야확보를용이하게하거나, 노출혈관의경우국소부종을유발하여지혈클립의실패로출혈이유발되는경우를예방하고자하였다. 성공적인초기지혈은활동성출혈일경우에는출혈이멎거나혈관노출일경우에는혈관이응고괴사되는것으로정의하였고, 적절한지혈을확인하기위하여식염수로세척하여관찰하였다. 초기지혈실패는내시경치료종료시점에도계속적인출혈이있는경우로정의하였으며본연구에서는초기지혈이실패한경우는제외하였다. 모든환자에게초기지혈치료가끝난후에 2 3일간고용량의프로톤펌프억제제를정주한후경구로전환하여투여하였으며, 재출혈이발생한경우에는다시고용량프로톤펌프억제제를정주로투여하였다. 초치료 1 2일후에추적내시경검사를시행하였다. 내시경치료전후매일혈액검사를하여혈색소가 8 g/dl 이하이거나활력징후가불안정할경우수혈을시행하였고, 고령이거나심혈관질환이있는경우는혈색소를 10

3 오효정외 : 소화성궤양출혈에서지혈클립의사용 85 g/dl이상을유지하고자하였다. 2) 재출혈및사망 : 재출혈은 (1) 1차내시경지혈술후 24시간이후에토혈을한경우, (2) 흑색변이다시나타나면서혈역학변화를보인경우, (3) 2 g/dl 이상의혈색소치하강이있는경우의임상적인재출혈의소견이한가지이상있으면서재시행한추적내시경소견에서재출혈의증거 (Forrest I, II, 신선혈액 ) 가관찰되는경우로정의하였다. 재출혈이발생한경우내시경지혈법을시행하였으며응급수술은 (1) 내시경으로재출혈이조절되지않는경우, (2) 3회의내시경적치료후에도 재출혈이발생한경우, (3) 총수혈이 2,000 ml 이상필요한경우에고려하였다. 3) 자료평가 : 영구지혈률, 재출혈률, 내시경시술전후수혈량, 응급수술, 신기능감소등출혈과직접적으로연관되거나간기능부전등출혈과직접적으로연관이없는합병증, 입원기간, 초기지혈시점에서 30일사망률이평가되었다. 4) 통계분석 : 통계분석은두군간의비교에있어서 unpaired T-test, chi-square test를이용하였고통계적유의수준은 p값 0.05 미만으로하였다. 전체군의재출혈과 Table 1. Clinical Characteristics of Patients in Hemoclipping Alone and Combination Therapy with Epinephrine Injection Hemoclipping Combination therapy p value Numbers of patient 75 (63.1%) 44 (36.9%) Age (years) 62.0± ± Age (year) <60 34 (45.3%) 27 (61.4%) NS (54.7%) 17 (38.6%) Sex (M/F) 56/19 34/10 NS Shock on admission 19 (25.3%) 8 (18.2%) NS Pulse rate (/min) < (66.2%) 30 (68.2%) NS (33.8%) 14 (31.8%) NS Volume of transfusion <3 units 69 (92%) 41 (40.6%) NS (before 1 st endoscopy) >3 units 6 (8%) 3 (6.8%) NS Comoribid disease* 50 (66.7%) 29 (65.9%) NS Hb <8 g/dl 39 (52.7%) 21 (47.7%) NS Drug history 32 (42.7%) 14 (31.8%) NS Ulcer history 25 (33.3%) 13 (29.5%) NS Positive CLO result 15/35 (42.9%) 16/24 (66.7%) NS *Cardiovascular disease, hypertension, diabetes mellitus; NSAIDs, aspirin, warfarin, steroid. Table 2. Endoscopic Characteritstics of Patients in Hemoclipping Alone and Combination Therapy with Epinephrine Injection Hemoclip alone (n=75) Combination therapy (n=44) p value Ulcer size (n) <2 cm 48 (64.0%) 33 (75.0%) NS 2 cm 27 (36.0%) 11 (25.0%) Ulcer number (n) <2 46 (61.3%) 27 (61.5%) NS 2 29 (38.7%) 17 (38.5%) Ulcer location Upper 38 (50.7%) 12 (27.3%) Lower 16 (21.3%) 7 (15.9%) Duodenum 21 (28.0%) 25 (56.8%) Numbers of hemoclips 4.3± ±1.91 NS (mean±sd) Bleeding stigma NS Spurting (Ia) 6 (8%) 6 (13.6%) Oozing (Ib) 22 (29.3%) 11 (25.0%) Non-bleeding visible 47 (62.7%) 27 (61.4%) vessel (IIa)

4 86 대한소화기내시경학회지 2008;37:83-89 사망률에영향을미칠수있는 Forrest 분류, 궤양의크기, 성별, 연령등의위험인자에대해서단변량변수분석을하였고, p값이 0.10 이하인임상적으로의미가있는유의한인자들을연령및성별을보정한다변량로지스틱회귀분석을시행하였다. 모든통계는 SPSS (statistical package for the social science 11.5 for Windows) 를이용하였다. Table 3. Clinical Outcomes for Hemoclipping Alone and Combination Therapy with Epinephrine Injection Groups Hemoclip Combination Parameter alone therapy p value (n=75,%) (n=44,%) Permanent hemostasis 57 (76%) 28 (63.6%) NS Rebleeding (n) 18 (24.0%) 16 (36.4%) NS Total hospital 19.17± ±28.73 NS stay (day) Volume of transfusion NS 0 3 units 63 (87.5%) 38 (86.4%) NS >3 units 9 (12.5%) 6 (13.6%) Complications 5 (6.7%) 6 (13.6%) NS Bleeding related deaths 5 (6.7%) 1 (2.4%) NS Operations 4 (5.3%) 4 (9.0%) NS 결과상부위장관출혈로내원한소화성궤양환자에서초기내시경소견이 Forrest IIa 이상으로내시경클립지혈법단독이나에피네프린주입법과의병합을시행받은전체 119명중남자는 90명, 여자는 29명이었으며평균나이는 60.14±14.67세이었다. 시술방법에따라서클립지혈법단독군은 75명, 에피네프린주입과의병행요법을시행받은군은 44명이었다. 양군간의임상적인특성에서클립지혈법단독군이병합요법군에비하여고령이었으나 60세를기준으로분류하였을때양군간의유의한차이는없었으며그외다양한인자들에서양군간에차이는없었다 (Table 1). 양군간의초기내시경소견에서궤양의위치가차이가있었지만, 궤양의크기, 수, 사용된클립의수, Forrest 분류는차이가없었다 (Table 2). 전체대상환자들의초기내시경소견에서활동성출혈은 45명 (37.8%) 으로, 이중박동성출혈은 12명 (10%), 스며나오는출혈은 33명 (27.7%) 이었으며, 노출혈관은 74명 (62.2%) 이었다. 내시경소견에따른재출혈율은활동성출혈에서는 15명 (15/45, 33.3%) 으로, 이중박동성출혈의경우 5명 (5/12, 41.67%), 스며나오는출혈의경우는 10명 (10/33, 30.3%) 이었으며, 노출혈관에서는 19명 (25.7%) 이었다. Table 4. Univariate Analysis in Risk Factors of Early Rebleeding after Endoscopic Hemostasis Parameters Odd ratio 95% CI p value Shock (Sys. BP <90 mmhg) Complications Age (years) Age 60 (years) (vs. <60) Pulse rates >100/min (vs. 100/min) Hb <8 g/dl (vs. 8 g/dl) Volume of transfusion before 1 st procedure >3 units (vs. 3 units) Volume of transfusion after 1 st procedure >3 units (vs. 3 units) Comorbid diseases* Ulcer numbers 2 (vs. <2) Ulcer size 2 cm (vs. <2) Location - upper body (vs. duodenum) Location - lower body (vs. duodenum) Forrest Ia (vs. <Forrest IIa) Forrest Ib (vs. <Forrest IIa) Positive result of CLO (vs. negative) *Cardiovascular disease, hypertension, diabetes mellitus.

5 오효정외 : 소화성궤양출혈에서지혈클립의사용 87 Table 5. Multivariate Analysis in Risk Factors of Early Rebleeding after Endoscopic Hemostasis Parameter Adjusted OR 95% CI p value Shock (systolic BP NS <90 mmhg) Pulse rates >100 (/min) NS Hb <8 g/dl Ulcer numbers NS Ulcer size 2 cm NS Positive result of CLO NS Complications NS 양군에서치료효과를비교해보면영구지혈율, 재출혈율, 출혈관련사망이나이차적인합병증, 수술시행여부, 초기내시경시술후수혈량, 재원기간에서유의한차이는없었다 (Table 3). 전체대상환자중사망은 8 명 (4.1%) 으로, 간기능부전과부정맥으로인한사망 2 예를제외하고출혈관련사망은 6명 (5%) 이었으며이중 5명은재출혈이발생한군으로모두천공, 저혈량성쇼크, 과다수혈관련급성폐부종등의출혈관련합병증으로사망하였다. 재출혈과관련된위험인자로는단변량분석에서내원시쇼크가있었던경우, 합병증이있었던경우, 맥박이 100회 / 분이상인경우, 단일궤양, 내원시혈색소가 8 g/dl 미만, 내시경시술후수혈량이 3 unit이상인경우가있었다 (Table 4). 연령과성별을보정한다변량분석에서는내원당시혈색소가 8 g/dl 미만인경우만이재출혈의독립적인예측인자로나타났다 (Table 5). 고 소화성궤양출혈은흔하지만치명적인상황을초래할수있는응급상황으로조기에적절한치료를시행하는것이예후에중요하다. 재출혈은사망률을증가시키는가장중요한인자로 4 대부분초출혈후 3 4일이내에발생하며, 이중 80 90% 는 2일이내에발생한다. 8 그러므로초기에재출혈위험성을예측하고초기내시경에서이를감소시킬수있는효과적인치료를시행해야한다. 에피네프린주입법은안전하고경제적이며, 쉽게적용이가능하여단독또는병합요법으로흔하게사용이되는데 9 다른내시경지혈법전에주입하는경우시야를확보하여정확하고견고한지혈을가능하게한다. 4,10 그러나활동성출혈의경우, 에피네프린주입만으로는지 찰 혈효과가부족할수있어이러한경우클립지혈이나열응고법의병행을고려해볼수있다. 현재지혈클립법, 주입법, 또는응고법같은여러내시경지혈법에서단독요법간의효과는차이가없는것으로보고되고 5 있지만, 일부에서는클립지혈법이에탄올주입법 (15% vs 29%, p=0.023) 6 이나, 에피네프린주입법 (4.4% vs 17%, p<0.05) 7 에비해재출혈을감소시키는우수한방법으로보고되었다. 그러나클립지혈법은대량출혈의경우시야확보가어렵고, 출혈위치에따라위의근위부소만이나십이지장구부의후벽은접근이어려워 5 주입법과의병합을고려할수있다. 고위험출혈성궤양의경우, 클립지혈과에피네프린주입의병합요법은에피네프린단독주입에비하여재출혈, 사망및수술등의합병증발생을감소시키고영구지혈율을높이는것으로보고되고있다. 3,4 그러나이것이병합요법의효과인지아니면열응고법이나클립지혈법의초기효과가높기때문인지는의문시되며, 병합요법이비용효율적인면에서유의한효과는없는것으로보고된다. 11 본연구에서는클립지혈단독요법에비하여에피네프린주입과의병합이지혈효과와예후에유의한효과가있는지는알기위하여두군간의영구지혈률, 합병증, 수혈량, 사망률, 입원기간, 수술건수를비교하였다. 국내보고로정등도 83명의고위험소화성궤양출혈환자를대상으로한무작위연구에서클립지혈법단독에비해클립지혈과에피네프린주입의병합요법은이득이없는것으로보고하였다. 12 Gevers 등은 67명의소화성궤양출혈환자에서클립지혈과 epinephrinepolidocanol 주입과의병합요법이전체적인시술실패는감소하였지만합병증이나출혈관련사망은증가한것으로보고하였다. 3 그러나이러한비교는보고가적고, 대상환자수가많지않으며최근에는 EZ-clip같은시술이편리한지혈클립의사용이늘어나고있으므로이에대한새로운평가가필요하다. 본연구에서는클립지혈과에피네프린주입의병용이클립단독에비하여영구지혈률, 재출혈, 사망, 합병증발생에있어차이가없어다른보고와일치하는결과를보였다. 10 그러므로고위험소화성궤양출혈에서클립지혈법단독에비해에피네프린추가주입은이득없이비용증가와시술시간연장을가져오는단점이있을것으로생각해볼수있다. 그러나본연구는후향적으로진행되었으므로단독요법이나병합요법의결정에있어재출혈위험이높거나시술실패가능성이있는경우, 또는지혈법이적절하게

6 88 대한소화기내시경학회지 2008;37:83-89 이뤄지지않은경우의환자들에게편중되어병합요법이시행되었을가능성이있다. 또한단독요법이병합요법에비해평균연령이높고출혈발생위치에서유의한차이가있어재출혈, 합병증, 사망률등에영향을주었을수있다. 고령은재출혈이증가하는위험인자로연구의결과에영향을주었을가능성이있지만본연구에서는나이는재출혈의위험인자가아니었고평균연령이높았던단독요법군이병합요법에비해열등하지않아에피네프린추가주입이유의한효과는없는것으로볼수있다. 두군간의궤양위치도차이가있었지만본연구에서궤양위치는재출혈, 합병증, 사망, 입원일수와통계적으로유의한연관이없었다. 또한, 60세이상은두군간의통계적으로유의한차이가없었으며 Forrest 분류, 궤양의크기를비롯한재출혈위험인자들에있어서도통계적으로의미있는차이가없어두군간의선택편견이있었더라도결과에영향을주었을가능성을조심스럽게배제해볼수있다. 그러나향후잘고안된대규모, 전향적연구를통한비교가필요하다. 소화성궤양출혈환자에서재출혈은불량한예후를나타내는가장중요한인자로 4 사망률상승과연관이있다. 그러므로재출혈과연관되는임상적, 내시경적인자들을파악하여조기에이를예측하고감소시킬수있는치료방법을시행해야한다. Forrest IIa이상의소화성궤양출혈로클립지혈법으로초기지혈이성공한환자들을대상으로시행한본연구의단변량분석결과, 재출혈과연관된인자들은전체대상환자에서내원당시쇼크의존재, 맥박이 100회 / 분이상, 합병증발생, 단일궤양, 내원시혈색소수치가 8 g/dl 미만, 내시경시술후수혈량이 3 unit이상인경우가있었다. 양군간의평균나이가차이가있어나이와성별을보정한다변량분석에서는혈색소수치가 8 g/dl 미만인경우만이재출혈의유의한위험인자로나타났다. 궤양의크기가 1 cm 이상인경우재출혈의가능성이증가되며, 2 cm 이상으로크고깊을수록위험성이증가하는것으로보고되지만 2 본연구의다변량분석결과관련이없었다. 또한위체부와위저부의소만후벽부위에위치한경우, 위궤양환자가십이지장환자보다 3배정도재출혈이흔한것으로보고되었지만 2 본연구에서는위치와연관되어재출혈이증가하지않았다. 보고마다차이는있지만재출혈을예견할수있는인자로는고령, 내원당시쇼크여부, 동반질환, 소화성궤양의출혈력, 궤양의크기, 궤양의위치, 내시경소견에서활동성출혈, 노출혈관, 응혈괴부착, 내원시혈색소치및수혈량, 응고장애등이알려져있다. 2,8 내시경지혈이성공한후에도 10 30% 에서는재출혈을경험하는것으로보고되는데 13 본연구에서는 28.6% 로다소높은재출혈율을보였으며, 이는본연구가클립지혈술을시행받은환자, 그리고일차지혈이성공한환자들만을대상으로한점, 내시경시술시점의차이, 시술자의차이, 대상환자수의차이, 약물및보존적치료의차이등이관련이있는것으로생각한다. 내시경소견에따른재출혈율은전체활동성출혈에서는 33.3% ( 박동성출혈 41.67%, 스며나오는출혈 30.3%), 노출혈관에서는 25.7% 로통계적인의의는없었지만초기내시경의 Forrest 분류에따라재출혈이감소하는경향을보였다. 전체대상환자중출혈관련사망은 6명 (5%) 이었으며이중 5명은재출혈군으로, 모두천공, 저혈량성쇼크등의출혈관련합병증으로사망하여, 재출혈이사망과관련된주요인자임을알수있다. 결론적으로출혈성궤양환자에서혈색소수치의감소와같은재출혈과연관된위험인자를확인하는것은치료방법의선택, 추적관찰시점및반복적인내시경지혈술의시행여부, 조기수술의시행, 보존적치료의강도및금식기간의조절, 정밀한감시체계의시행등을통한재출혈및사망률의감소를가져와예후를향상시킬수있을것으로생각한다. 제한된연구의결과지만, 고위험소화성궤양출혈환자에서클립지혈법은효과적인방법으로에피네프린주입을병행하는것은유의한이득이없는것으로추정할수있었다. 그러므로향후전향적인대규모연구를통한비교가필요하다. ABSTRACT Background/Aims: Active bleeding and non-bleeding visible vessels in patients with bleeding peptic ulcer are associated with a high risk of rebleeding. The aim of our study was to define the risk factors associated with failure of endoscopic hemostasis and rebleeding in patients with active peptic ulcer bleeding. Methods: We retrospectively reviewed 119 patients (90 men and 29 women; mean age, 60.14±14.67 years) with active peptic ulcer bleeding (spurting, oozing and/or non-bleeding visible vessel) and who were treated in Wonkwang Medical Center from January 2002 to January They were classified to endoscopic hemoclipping alone group (n=75) or endoscopic hemoclipping combined with epinephrine injection group (n=44), according to the therapeutic modality. Results: Initial hemostasis was achieved in the two groups (100%), and permanent hemo-

7 오효정외 : 소화성궤양출혈에서지혈클립의사용 89 stasis was achieved 71.4% in all the patients. Operation was done in eight patients (6.7%), and six patients (5%) in the two groups, respectively, died within 1 month after initial hemostasis because of bleeding related complications. Recurrent bleeding, the duration of the hospital stay, blood transfusion requirements, complications and the operation and mortality rates were not statistically different between the hemoclip alone and combination groups. Univariate analysis showed that rebleeding was related to the presence of shock on admission (p=0.01), complication (p=0.00), the pulse rate (>100/min) on admission (p=0.04), single ulcer (p=0.032), the level of hemoglobin (<8 g/dl) (p=0.02) and the volume of transfusion (>3 units) after the procedure (p=0.005) in all the patients. On the multivariate analysis that was adjusted for age and gender, the hemoglobin level (<8 g/dl) (odds ratio = 10.5) was the only significant predictor for early rebleeding. Conclusions: This result may suggest that the combination method does not provide a substantial advantage over hemoclipping alone for the hemostatic management of active peptic ulcers bleeding. A low hemoglobin level on admission may be useful to predict rebleeding after initial endoscopic hemostasis in patients with active peptic ulcer. However, this study was designed retrospectively, so the comparison between these two groups should be re-evaluated prospectively in a large, multicenter trial. (Korean J Gastrointest Endosc 2008;37:83-89) Key Words: Peptic ulcer, Ulcer bleeding, Rebleeding, Endoscopic hemoclipping 참고문헌 1. Savides TJ, Jensen DM, Cohen J, et al. Severe upper gastrointestinal tumor bleeding: endoscopic findings, treatment, and ourtome. Endoscopy 1996;28: Seo SW, Kim YS, Mun HS, et al. Risk factors and rate of rebleeding in patients with bleeding peptic ulcers. Korean J Gastroenterol 2002;39: Marmo R, Rotondano G, Piscopo R, Bianco MA, D'Angella R, Cipolletta L. Dual therapy versus monotherapy in the endoscopic treatment of high-risk bleeding ulcers: a meta-analysis of controlled trials. Am J Gastroenterol 2007;102: Lo CC, Hsu PI, Lo GH, et al. Comparison of hemostatic efficacy for epinephrine injection alone and injection combined with hemoclip therapy in treating high-risk bleeding ulcers. Gastrointest Endosc 2006;63: Raju GS, Kaltenbach T, Soetikno R. Endoscopic mechanical hemostasis of GI arterial bleeding (with videos). Gastrointest Endosc 2007;66: Nagayama K, Tazawa J, Sakai Y, et al. Efficacy of endoscopic clipping for bleeding gastroduodenal ulcer: comparison with topical ethanol injection. Am J Gastroenterol 1999;94: Buffoli F, Graffeo M, Nicosia F, et al. Peptic ulcer bleeding: comparison of two hemostatic procedures. Am J Gastroenterol 2001;96: Park JK, Jung YD, Seo YJ, et al. Risk factors for early rebleeding after Initial endoscopic hemostasis in patients with bleeding peptic ulcers. Korean J Gastrointest Endosc 2000; 21: Savides TJ, Jensen DM. Therapeutic endoscopy for nonvariceal gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North Am 2000; 29: Gevers AM, De Goede E, Simoens M, Hiele M, Rutgeerts P. A randomized trial comparing injection therapy with hemoclip and with injection combined with hemoclip for bleeding ulcers. Gastrointest Endosc 2002;55: Calvet X, Vergara M, Brullet E, et al. Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection improves outcome in high-risk bleeding ulcers. Gastroenterology 2004; 126: Chung IK, Ham JS, Kim HS, et al. Comparison of the hemostatic efficacy of the endoscpic hemoclip method with hypertonic saline-epinephrine injection and a combination of the two for the management of bleeding peptic ulcers. Gastrointest Endosc 1999;49: Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 1994;331:

황지웅

황지웅 Comparison of Laparoscopy and Exploration in the Distal Pancreatectomy BACKGROUND: To determine the benefits of laparoscopic surgery compared with exploration, the clinical outcomes of open and laparoscopic