대한춰 l 담도연구회지 1998; 3: 담낭담석환자에서담낭절제술이 Helicobacter pylori 유병률과비궤양성소화불량증상에미치는영향 서울대학교의과대학내과학교실, 간연구소, 외과학교실 * 윤 용 범 류 지 곤 이 한 주 김 용 태 김 정 룡 김 선 회

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1 대한춰 l 담도연구회지 1998; 3: 담낭담석환자에서담낭절제술이 Helicobacter pylori 유병률과비궤양성소화불량증상에미치는영향 서울대학교의과대학내과학교실, 간연구소, 외과학교실 * 윤 용 범 류 지 곤 이 한 주 김 용 태 김 정 룡 김 선 회 * = Abstract = Prevalence of Helicobacter pylori and Nonulcer Dyspepsia in Patients with Gallstones before and after a Cholecystectomy Yong Bum Yoon, M.D., Ji Kon Ryu, M.D., Han Chu Lee, M.D. Yong Tae Kim, M.D., Chung Yong Kim, M.D. and Sun Whe Kim, M.D.* Departments o/internal Medicine and Liver Research Institute and Surgery* Seoul National Universiη College 0/ Medicine, Seoul, Korea Background/Aims: Patients with gallstones may be asymptomatic or may complain of biliary colic and various dyspeptic manifestations. These dyspeptic symptoms are occasionally relieved in some patients after a cholecystectomy while they may persist in other patients. Helicobacter pylori(h. pylori) is known to induce peptic u1cers, but the relationship between H. pylori and nonu1cer dyspepsia is still being debated. After a gastric 0야 ration, the prevalence of H. pylori is decreased and this decrease is attributed to an increased concentration of bile salts, resulting from increased duodenogastric reflux in the gastric juice, in these patients. A cholecystectomy also increases duodenogastric reflux, but whether the prevalence of H. pylori is influenced by a ch이ecystectomy is still unknown. ln our study, we tried to assess prospectively the dyspeptic symptoms before and after a cholecystectomy in the change of prevalence of H. pylori and in patients with gallstones. Methods: Patients with gallstones and biliary colic were inc1uded. Patients who had peptic u1cers, CBn stones, or acute cholecystitis and who were given antibiotics after the cholecystectomy were exc1uded. πle H. pylori status was examined by histology and a CLO test and the dyspeptic symptoms were evaluated by using questionnaires completed before and 3 months after the laparoscopic cholecystectomy. Results: Thirty two patients with gallstones were considered and the mean age was 49 years; there were 9 men and 23 women. The prevalence of H. pylori was 69% and did not change after the cholecystectomy. Before the cholecystectomy, 25 patients complained of 1 or more dyspeptic symptoms, and the prevalence of nausea, 연락처 : 윤용법, 서울특별시종로구연건동 28 번지, 서울대학교병원내과 본연구수행에필요하였던경비의일부는 1997 년도서울대학교병원지정진료연구비에서충당하였음. 32

2 윤용범외 5 인 : 담낭절제술이 H. pylori 유병률과소화불량증상에미치는영향 33 vomiting, indigestion, heartburn, be1ching, and epigastric pain were 31 %, 6%, 50%, 41 %, 34% and 31 %, respective1y. After the cholecystectomy, the dyspeptic symptoms were improved in 12 patients(48%), but symptom improvement was not re1ated with the H. pylori status. ConclusÎons: H. pylori is not related with dyspeptic symptoms in patients with gallstones, and the prevalence of H. pylori is not changed by a cholecystectomy. Key Words: Helicobacter pylori, Gallstones, Cholecystectomy, Nonu1cer dyspepsia 서론 Helicobacter pylori(h. pylori) 는십이지장궤양의 80-90%, 만성위염의 70-80%, 위궤양의 58-86%, 비궤양성소화불량환자의 43-78%, 증상이없는성인의 60% 에서발견되고있다. 1 H. pylori 가소화성궤양의원인이라는점은잘알려져있으나비궤양성소화불량 (nonu 1c er dyspepsia) 의원인인가에관하여는아직이론이있는실정이다. 반면에궤양수술후 H. pylori 유병률은 26-40% 로보고되고있는데, 이러한낮은유병률은섭이지장-위역류에의한담즙농도의증가에기인한다고알려져있다 2-5 담낭담석을갖고있는환자들은대개는무증상이지만일부에서는담산통을호소하며상당수의환자들은비특이적소화불량증세를호소한다. 이러한비특이적소화불량증세는담낭절제술후에소설되는경우도있으나일부의환자들에서증세가지속되고일부의환자에서는소화불량증세가새로발생되기도한다담낭절제술후십이지장-위역류가증가된다는것이알려지면서, 담낭절제술후증후군의원인중하나로십이지장 위역류가거론되고있다 7 반면에일부환자에서담낭절제술후비특이적소화불량증세가소설되는데그이유로서 H. pylori의유병률감소가원인이라는보고가있다그러나 Caldwell등9은담낭절제후 H. pylori의유병률은오히려증가한다고보고하여, 담냥담석환자에서비궤양성소화불량의원인으로서 H. pylori의역할에관해서는논란이많은실정이다. 그리하여본연구에서는첫째, 담낭담석환자에서 H. pylori의유병률을조사하고, 비궈l 양성소화불량증상과의관련성을분석하며, 둘째, 담낭절제술후의비특이적소화불량증세와 H. pylori 의유병률의변화를조사하여담낭담석환자에서비궤양성소화불량의원인으로서 H. pylori의역할을알아보고자전향적연구를시행하였다. 대상및방법 1. 대상환자 1996년 8월부터 1997년 7월까지서울대학교병원에서담낭담석진단을받고담산통의증상이있어복강경담낭절제술을시행받은환자를대상으로전향적인연구를하였다. 수술전시행한위내시경에서소화성궤양이발견된경우, 담관담석이동반된경우, 급성담낭염이있었던경우는제외하였다. 모든환자에서담낭절제술후항생제를사용하지않았으며수술후합병증으로항생제를사용한환자는연구대상에서제외하였다. 36명의환자가연구대상으로포함되었는데 4명은수술후추적이되지않아총 32명을대상으로연구를완료하였다. 평균연령은 49세, 남녀비는 9 : 23 으로여자가많았다. 2. 연구방법담냥담석진단을받고담산통이있는환자에서복강경담낭절제술을시행하였으며모든환자에서수술전위내시경을시행하였고비궤양성소화불량증상을설문조사하였다. 비궤양성소화불량증상의항목은오섬, 구토, 소화불량, 가슴앓이

3 34 대한혜담도연구회지 제 3 권제 l 호 1998 (heartbum), 복부팽만, 심와부동통등 6가지이고, 투약이필요한정도의증상이있는경우를양성으로하였다. 전정부에서조직생검을하여 H&E 염색을하였고 CLO 검사를실시하여두검사중 1 가지가양성이면 H. pylori 양성으로판정하였고두검사모두음성일경우 H. pylori 음성으로판정하였다. 담냥절제술을시행하고 3개월후역시비궤양성소화불량증세를설문조사하였고추적위내시경을실시하여 H. pylori 유무를조직생검및 CLO 검사로판정하였다. 3. 통계처리 SPSS-PC를이용하여통계처리를하였는데 paired t-test 및 X 2 test를사용하였으며 p값이 0.05이하인경우를통계적으로의미있는것으로판정하였다. 결과 1. 답낭담석환자에서 H. pylori의유병률및비궤양성소화불량증상총 32명의환자중 22명에서 H. pylori 양성으로 69% 의유병률을보였고 25명의환자에서 1 가지이상의비궤양성소화불량증상을호소하였다. H. pylori 양성군과 H. pylori 음성군간의나이, 성별및비궤양성소화불량증상의차이는통계학적으로없었다 (T able 1, 2). 에서수술후 CLO 검사는음성이었으나이들모두에서조직검사로는 H. pylori 양성으로 H. pylori 가음성으로변한환자는없었다. 수술전 H. pylori 음성이었던환자 10명은수술후추적검사에서모두 H. pylori 음성이었다. 결국담낭절제술후에위점막에서의 H. pylori 유병률의변화는없었다. 3. 담낭절제숱후비궤양성소화불량증상의변화수술전비궤양성소화불량증상이있었던 25명의환자중 12명에서 (48%) 수술후증상이소실되었고 13명은증상의변화가없었으며증상의악화를호소한환자는없었다. 수술전증상이있었던 H. pylori 양성군 17명중 7명 (32%) 에서수술후증상이소실되었고 H. pylori 음성군 5명중 2명 (40%) 에서수술후증상이소설되었는데양군간에통계적으로의미있는차이는없었다. 수술전비궤양성소화불량증상이없었던환자 7명중 1 명에서오심, 소화불량증상이새로발생하였다. 비궤양성소화불량증상의세부항목별로보았을때소화불량, 심와부동통, 가슴앓이등의수술후증상호전율은각각 50%, 40%, 38% 인반면복부팽만, 오성, 구토등의증상호전율은 27%, 10%, 0% 이었다 (Table 3). 담낭담석환자에서비궤양성소화불량증상은 78% 에서갖고있었는데담낭절제술후에는유병률이 42% 로통계적으로의미있게낮았으며 45% 의환자에서증상이호전되었다. 2. 담낭절제숱후 H. pylori 유병률의변화 수술전 H. pylori 양성이었던환자 22 명중 2 명 Table 1. Prevalence of H. pylori and NUD symptoms in 32 patients with gallstones No. Age Sex NUD symptoms(%) H. pylori( + ) 22(69%) 5l:t 12 7: 15 17(77%) H. pylori( -) 10(31%) 46 :t 10 2: 8 8(80%) NUD: nonu1cer dyspepsia Table 2. Preoperative symptoms in 32 patients with gallstones Symptoms H. pylori H. pylori (+) (-) Total Nausea 7(32%) 3(30%) 10(31 %) Vomiting 2( 9%) O( 0%) 2( 6%) Indigestion 10(50%) 6(60%) 16(50%) Heartburn 10(50%) 3(30%) 13(41 %) Be\ching 6(27%) 5(50%) 11(34%) Epigastric pain 6(27%) 4(40%) 10(31 %)

4 윤용엄외 5 인 담낭절제슐이 H. pylori 유병률과소화불량증상에미치는영향 3S Symptoms Nausea Vomiting Indigestion Heartbum Belching Epigastric pain Overall Table 3. Preoperative and post얘erative symptoms in 32 patients with gallstones Tota\ m 2 ιωn u m P m [ 때바 (78%) 때m 에-M ιhp(-) j nu ro 껴jzJ Aa? Total nγ꺼/ tu Preoperative perslstence Hp(+) (42%) Hp(-) nu 낀31l 1i -- Improve rate 10% 0% 50% 38% 27% 40% 45% 끼그러나 H. pylori 양성군과 H. pylori 음성군간에비궤양성소화불량유병률의차이는없었다. 고찰 H. pylori는만성위염의원인인자이며소화성궤양의재발에중요한역할을한다고잘알려져있다그러나비궤양성소화불량의원인이되는가에관하여는아직도논란이있어많은연구가진행되고있다. 영증세포의침윤이현저한 H pylori 에의한만성위염과는달리담즙은염증세포의침윤이적은다른종류의역류성위염을일으킨다고알려져있다 10, 11 비궤양성소화불량환자를대상으로한초기연구에서담즙의역류가없는만성위염환자군의 H. pylori 유병률은 72% 인반면담즙의역류에의한만성위엽이있는환자군의 H. pylori 유병률은 47% 로담즙과 H pylori 의관련성을보고하였다 1 2 담즙역류에의한역류성위엽은주로궤양수술후많이발생하는데수술후담즙의역류가심하고위점막의산도가높을수록역류성위염은심하며또한 H. pylori 의유병률은감소한다는보고가있다 2, 3 또다른보고에의하면궤양수술전 H. pylori 유병률이 83% 이던환자군에서궤양수술후담즙역류가증가하고 H. pylori 유병률은 54% 로감소하지만 Rouxen-Y biliary diversion을시행하면담즙의역류가감소하고 H. pylori 양성률도 92% 로오히려증가 한다고하였다 4 결국담즙의역류는 H. pylori의유병률을감소시킨다는임상적결과이며, in vitr H. pylori 배양에서도 H. pylori는비포합담즙산에취약하며특히 deoxycholic acid에가장취약하다는보고도있어 13 이를뒤받침해주고있다. 그러나궤양수술후담즙의역류가많을수록증상은심하나 H. pylori 유병률의차이는없다는보고가있으며 5, 14 담즙에서 H. pylori의 DNA가검출된다는보고도있어 15 과연 H. pylori가담즙에취약한가에대한반론이제기되고있다담낭절제술후위액에서 24시간산도측정을하였을때증상과관련된담즙의역류가증가한다고보고된바있고 16 담즙의역류는특히담낭절제술후증후군의환자에서증가하므로담즙의역류에의한역류성위식도염이담낭절제술후증후군의한원인이기도하다 17, 1 8 최근에는고식적인개복담낭절제술대신에대부분복강경담낭절제술을시행하고있는데복강경담낭절제술후에도역시담즙의역류가증가한다고알려져있다. 8 Farsakh등8은 56명의담낭담석환자에서담낭절제술전후 H. pylori 유병률과담즙역류정도를전향적으로조사하였다. 수술전 H. pylori 유병률은 80% 이었는데담낭절제술후 64% 로통계적으로의미있게감소하였으며담즙의역류는수술전 36% 의환자에서관찰된반면수술후에는 86% 로담낭절제술후에담즙의역류가의미있게증가한다고보고하였다반면에 Kellosalo등은담낭절제술후담즙의역류는

36 대한혜당도연구회지 : 제 3 권제 1 호 1998 의미있게증가하지만 H. pylori 유병률의변화는없다고보고하였다 14 또한 Caldwell등은수술전 H. pylori 유병률은 32% 인반면담낭절제술후 H pylori 유명률은 68% 로오히려증가한다고하였다 9 본연구에서는담낭절제술후 H. pylori가음전된환자는 1 명도없어담낭절제술과 H.

5 36 대한혜당도연구회지 : 제 3 권제 1 호 1998 의미있게증가하지만 H. pylori 유병률의변화는없다고보고하였다 14 또한 Caldwell등은수술전 H. pylori 유병률은 32% 인반면담낭절제술후 H pylori 유명률은 68% 로오히려증가한다고하였다 9 본연구에서는담낭절제술후 H. pylori가음전된환자는 1 명도없어담낭절제술과 H. pylori 유병률은무관함을알수있었다. 그러나 2명의환자에서 CLO 검사에서음성을보였으나조직검사에서는양성으로나왔다. 이는담즙의역류가 H. pylori의밀도를감소시켰거나 H. pylori를위체부쪽으로이동시컸을가능성이었다. Niemela등은정상인에서는십이지장-위역류의정도및담즙의농도와 H. pylori 유병률과무관함을보고하였고이는아마도담즙역류의정도가위수술후에비하여적기때문으로설명하였다 19 그러므로담낭절제술후담즙의역류가위수술후에비하여적기때문에 H. pylori의유병률에는영향을미치지않았을가능성도있다. 본연구에서담낭담석환자의 H. pylori 유병률은 69% 이고평균연령은 49세이었다. 우리나라 50대정상인의 H. pylori 유병률이 % 라는보고와비교할때담냥담석환자에서 H. pylori의유병률은정상인과차이가없음을알수있다 l 담낭담석은대부분증상이없으며비궤양성소화불량증상의유병률은일반인과유사하다고알려져있다 20 그러나증상이있어담낭담석으로수술을시행받는환자의 27-60% 에서비궤양성소화불량이동반되는데, 이들환자에서담낭절제술을시행하면약 80% 에서증상이호전된다고알려져있다 또한이러한결과는개복담낭절제술과복강경담냥절제술간에차 이가없다고하였다 2 3,25 그러나이들환자에서증상이호전되는이유는정신적인요인, 위운동능의변화등여러가지로설명하고있지만아직잘모르는실정이다. 본연구에서담낭담석환자의비궤양성소화불량의유병률은소화불량이 50% 로가장흔하고가슴앓이, 복부팽만, 심와부동통, 오심이 31-40% 이었으며구토가 6% 로가장유병률이낮았다. 유럽지역에서의보고에의하면심와부동통이 49% 로가장흔하고가슴앓 이 42%, 구토 39%, 오심, 소화불량, 복부팽만은 27-38% 이었다 23 대부분의비궤양성소화불량 증상의유병률은비슷하나구토를호소하는환자 가본연구에서는매우적음을알수있다. 담낭 절제술후오심, 구토, 심와부동통등의증상은 65-94% 에서호전되는반면, 가슴앓이, 복부팽만, 소화불량등의증상은보고자마다상반된호전율 을보였다 21,23 본연구에서는환자수가 32 명으로 적다는문제점이있지만소화불량, 심와부동통, 가슴앓이등은 38-50% 의호전율을보인반면, 오섬과구토는 10% 이하의호전율을보여외국의 보고보다는낮은호전율임을알수있다. 외국의 보고와차이가있는이유는여러가지로설명할 수있는데, 첫째는대상환자가다르다는점이다. 외국의연구에서는급성담낭염환자도포항시킨 반면본연구에서는이를제외하고담산통이있 는환자에국한하였다. 둘째, 인종적차이로인하 여표현하는주관적인증상이다를수있으므로 비궤양성소화불량증상의유병률이차이가날 수있다. 본연구에서는이러한증상의호전이담 낭절제술후 H. pylori 유병률의변화와관련이있 을수있다는가정하에본연구를전향적으로 시행하였다. 그러나연구결과담낭절제술전후 H. pylori 유병률의차이는없었으며비궤양성소 화불량증상의호전율과 H. pylori 유병률간의상 관관계도없었다. 결론적으로담낭담석환자에서 H. pylori 는비궤양성소화불량의원인인자가아 니며, 담낭절제술은 H. pylori 의유병률에영향을 미치지못함을알수있었다. 요약목적 : 담냥담석환자의일부에서비특이적비궤양성소화불량증세가나타냐는데, 이중일부에서는담낭절제술후이러한증세가소설되고, 일부에서는지속되기도한다. 한편 Helicobacter pylori(h. pylori)7} 비궤양성소화불량의원인중하나로주장되기도하고, 담냥절제술후담즙의역류가증가되고 H. pylori는담즙에취약하므로

윤용법외 5 인담낭절제술이 H. pylori 유병률과소화불량증상에미치는영향 37 H. pylori 의유병률이감소한다는보고가있다. 본 연구에서는담낭담석환자에서담낭절제술이 H pylori 의유병률을감소시키고이에따라비궤양 성소화불량증상을호전시키는지를보고자하였 다. 방법.

6 윤용법외 5 인담낭절제술이 H. pylori 유병률과소화불량증상에미치는영향 37 H. pylori 의유병률이감소한다는보고가있다. 본 연구에서는담낭담석환자에서담낭절제술이 H pylori 의유병률을감소시키고이에따라비궤양 성소화불량증상을호전시키는지를보고자하였 다. 방법. 증상이있는담낭담석증으로서울대학 교병원에서복강경담냥절제술을시행받은환자 를대상으로하였으며, 소화성궈 1 양이있거나담 관담석이있거나수술후합병증으로항생제를 사용한환자는제외하였다수술전및수술 3 개월 후위내시경을시행하여전정부에서조직생검을 하였고 CLO 검사를시행하였다. 수술전후의비 궤양성소화불량증상을항목별로설문조사하여 변화를분석하였다. 결과 : 총 32 명의환자를추적 관찰하였는데남녀비는 9 : 23, 평균나이는 49 세, H. pylori 양성률은 69% 이었다. 수술전 25 명의 환자에서 1 가지이상의비궤양성소화불량증상 을호소하였는데각각의증상별빈도는오성 31%, 구토 6%, 소화불량 50%, 가슴앓이 41%, 복부팽만 34%, 심와부동통 31% 이었다. 수술후 48% 의환 자에서증상의호전을보였고 H. pylori 양성군과 음성군간에수술전비궤양성소화불량증상및 수술후증상호전의비율은통계적으로의미있 는차이는없었다. 수술전 H. pylori 양성이었던 환자는수술후에도역시양성으로수술전후 H pylori 의유병률변화는없었다. 결론 : 담낭담석 환자에서 H. pylori 는비궤양성소화불량의원인 인자가아니며, 담낭절제술은 H. pylori 의유병률 에영향을미치지못함을알수있었다. 색인단어 Helicobacter pylori, 담낭담석, 담냥절제 술, 비궤양성소화불량 참고문헌 1. 최종영, 방충상, 양영상등 : 한국인에서 Helicobacter pylori 감염의유병률대한내과학회지 1995; 47(suppl1). 2.0 Connor HJ, Dixon MF, Wyatt JI, et al: Effect of duodenal ujcer surgery and enterogastric reflux on Campylobacter pyloridis. Lancet 1986; ii: Connor HJ, Wyatt JI, Dixon MF, Axon ATR: Camphylobacter like orga!úsms and reflux gastritis. J Clin Pathol 1986; 39: Connor HJ, Newbold KM, Williams JA, Thompson H, Drumm J, Donovan IA: Effect of roux-en-y biliary diversion on Camphylobacter pylori. Gastroenterology 1989; 97: Campos RR, Mompean JAL, Paricio PP, et al : Role of Helicobacter pylori infection and duodenogastric reflux in the pathogenesis of alkaline reflux gast디 tis after gastric operations. Surgery, Gynecology & Obstetrics 1993; 176: Ros E, Zambon D: Postcholecystectomy symptoms a prospective study of gallstone patients before and two ye따 'S after surgery. Gut 1987; 28: Jazrawi S, Walsh TN, Byrne PJ, et al : Cholecystectomy and esophageal reflux: a prospective evaluation Br J Surg 1993; 80: Farsakh NAA, Roweily E, Steitih M, Butchoun R, KhaJil B: Prevalence of Helicobacter pylori in patients with gallstones before and after cholecystectomy: a longitudinal study. Gut 1995; 36: Caldwell MT, McDermott M, Jazrawi S, et al : Helicobacter pylori infection increases following ch이 ecystectomy. Ir J Med Sci 1995; 164: Dixon MF, 0 Connor HJ, Axon ATR, King RFJG, Jihnston D: Reflux gastritis: distinct histopathological entity? J Clin Pathol 1986; 39: Sobala GM, 0 Connor HJ, Dewar EP, King RFG, Axon ATR, Dixon MF: Bile reflux and intestinal metaplasia in gastric mucosa. J Clin Pathol 1993; 46: Tewari SN, Cerezo L, Price G: The Prevalence of Camphylobacter pylori gastritis: a study of symptomatic nonujcer dyspepsia and bile gastritis. J Clin Gastroenterol 1989; 11: Han!Únen ML: Sensitivity of Helicobacter pylori to different bile salts. Eur J Clin Microbiolo Infect Dis 1991; 10: Kellosalo J, Alavaikko M, Laitinen S: Effect of biliary tract procedures on duodenogastric reflux and gastric mucosa. Scand J Gastroenterol 1991; 26: Lin TT, Yeh CT, Wu CS, Liaw YF: Detection and partial sequence analysis of Helicobacter pylori DNA in the bile sample. Dig Dis Sci 1995; 40: Brown TH, Wa\ton G, Cheadle WG, Larson GM: 까le alkaline shift in gastric ph after cholecystectomy. Am J Surg 1989; 157: Brough WA, Talyor TV, Torrance HB: The surgical factors influencing duodenogasσic reflux. Br J Surg

7 38 대한혜담도연구회지 : 제 3 권제 1 호 ; 71 : Kingston RD, Windsor CWO: Aatulent dyspepsia in 18. Hyvarinen H, Sipponen P, Ke임이 M: Chronic gastritis patients with gallstones undergoing cholecystectomy. in ch이 ecystectomized patients. Scand J Gastroenterol Br J Surg 1975; 62: ; 22: Velpen GCV, Shimi SM, Cuschieri A: Outcome after 19. Niemela S, Karttunen T, Heikkila J, Maentausta 0, cholecystectomy for symptomatic gal1stone disease and Lethola J: Relationship of Camphylobacter pylori and effect of surgical access: laparoscopic v φen apduodenogastric reflux. Dig Dis Sci 1989; 34: proach. Gut 1993; 34: Wilson RG, Macintyre IMC: Symptomatic outcome 20. Glambek 1, Amesjo B, Soreide 0 : Correlation between after laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1993; gallstone and abdominal symptoms in random pop비 a- 80: tion. Results from a scree!úng study. Scand J Gastro- 25. McMahon AJ, Ross S, Baxter JN, et al: Symptomatic enterol 1989; 24: outcome 1 year after 1aparoscopic and minilaparotomy 21. Luman W, Adams WH, Nixon SN, et a1: Incidence cho1ecystectomy: a randomized trial. Br J Surg 1995; of persistent symptoms after laparoscopic cholecys- 82: tectomy: a prospective study. Gut 1996; 39:

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<B0E6C8F1B4EBB3BBB0FAC0D3BBF3B0ADC1C E687770> 개원의와함께하는임상강좌 2011 역류성식도질환제대로이해하기 Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Kyung Hee University College of Medicine, Seoul, Korea Jae-Young Jang, M.D., PhD. 개원의와함께하는임상강좌 2011 109 최신치료