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신양 난
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1 대한내과학회지 : 제 92 권제 2 호 Roadmap to diagnosis 증상이있는담낭담석증환자의접근법 ; 총담관담석의위험도에따라서 한림대학교의과대학한림대학교성심병원내과 문성훈 An Approach to Patients with Symptomatic Cholelithiasis Based on Degree of Probability for Choledocholithiasis Sung-Hoon Moon Department of Internal Medicine, Hallym University Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Anyang, Korea 임상증례 62세남자가담도성동통으로추정되는복통으로방문하였다. 혈액검사결과는백혈구 9,000/mm 3 ; 혈색소 14.1 g/dl; 혈소판 191,000/mm 3 ; AST 205 IU/L; ALT 128 IU/L; ALP 258 U/L; 빌리루빈 1.4 mg/dl; 리파제 40 U/L 였다. 복부초음파에서는담낭에담석이관찰되었으며총담관내부에담석은관찰되지않았으나총담관의직경은 8 mm였다. 서론담석증은민족, 지역, 연령및여러가지동반질병유무에따라서발생빈도, 성분및발생위치에차이를보이기는하지만전세계적으로비교적흔한질환으로서양에서는성인의약 10-15% 정도가담석을가지고있다 [1]. 우리나라에서담석의전체적인유병률에대한보고는없으나각병원별로실시된분석을종합해보면 3-5% 정도로서구보다유병률이 낮은것으로생각되나, 전반적인발생빈도는서서히증가하고있다 [2,3]. 담석을발생위치에따라분류하자면담낭담석 (cholelithiasis), 총담관담석 (choledocholithiasis) 및간내담석증으로분류되며, 조성성분에따라분류하자면콜레스테롤석, 색소석그리고혼합석으로분류되며색소석은흑색석과갈색석으로대별된다. 우리나라에서담석성분분석에관한자료에따르면점차콜레스테롤담석이증가하여 60-70% 정도로보고되고있으며 1997년대한췌담도학회의전향적연구에따르면담낭담석중콜레스테롤담석은 58% 였고총담관담석은갈색담석이전체의 90% 를차지하였다 [2]. 총담관담석은담낭담석환자의 3-16% 에서동반되는것으로알려져있다 [4]. 이에본고는내과의사가복통이있는환자에서담낭담석을진단하였을때그환자에대한접근법을기술하였는데먼저총담관담석의위험도를평가하고그에따라서적절하게치료하도록접근하는방법을설명하고자하였다. Correspondence to Sung-Hoon Moon, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Hallym University Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, 22 Gwanpyeong-ro 170beon-gil, Dongan-gu, Anyang 14068, Korea Tel: , Fax: , endomoon@naver.com Copyright c 2017 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 - Sung-Hoon Moon. An approach to patients with symptomatic cholelithiasis - 본론담석증의임상양상담석증의임상증세는매우다양한데담석의위치, 담낭관및담관의폐쇄여부및합병증의발생등에따라매우다양하게나타난다. 담낭석환자의대다수인 60-80% 정도는무증상으로지내는것으로알려져있으며담낭담석증의임상적발현양상은비합병증성담도성동통 (uncomplicated biliary pain) 과급성담낭염 (acute cholecystitis) 으로분류될수있다. 총담관담석증은담관폐쇄의정도및담즙내세균오염에의해임상양상이다양하게나타나며담관염 (cholangitis) 이동반될수있다. 비합병증성담도성동통의전형적인통증은 1) 상복부또는우상복부에, 2) 갑자기발생하여보통수분내에최고조에도달하는, 3) 지속시간은적어도 15-30분을넘기며수시간지속될수있지만보통 24시간을넘기지는않는다 [2]. 이통증은매우심하여일단발생하면지속적이어서통증이악화와완화의반복을보이는장의산통과는구분이된다. 통증이지속되면서오심, 구토등이동반되기도한다. 일반적으로이러한통증이 6시간이상지속되는경우단순한담도성통증이상의급성담낭염의발생을의심해보아야한다. 총담관담석에의해담관염이발생하면 "Charcot triad" 로알려진동통, 황달, 발열이나타날수있는데 3개의증상이모두나타나는경우는 70% 정도이다 [2]. 담석이의심되는환자에대한초기검사 : 혈액검사와복부초음파최근담도성동통을보인환자에대해서는복부초음파를시행하여야한다 [4]. 복부초음파는담낭석진단의일차선택검사인데주요한장점은아주높은예민도과특이도이며, 또한비침습적이고방사선노출이없으며비교적경제적이라는것이다. 다만지나친비만이나담낭주변에장내가스가지나가는경우에는진단율이떨어지는단점이있다. 복부 computed tomography (CT) 는칼슘성분이적은방사선투과성 (radiolucent) 담석은보이지않는다는한계가있으며스캔영상의간격이 5 mm 이상이라면작은결석을놓치기쉽다. 담석이강력히의심되는임상증상이있는데복부초음파에담석이없는환자에서는초음파내시경 (endoscopic ultrasonography) 이도움이될수있다 [4]. 우상복부에심한통증이국한되어수시간이상지속되고 발열이동반된다면신체진찰에서우상복부의압통여부를확인하여야한다. 이런임상양상과함께우상복부에압통이있다면급성담낭염을의심하고복부초음파또는복부 CT 를시행하여야한다 [4]. 복부 CT는농양, 기종, 천공등의급성담낭염의여러합병증을보여줄수있다는장점이있고실제응급실에서초음파보다용이하게시행할수있는검사이다. 임상적으로총담관담석을의심해야하는경우는급성담관염, 황달, 또는급성담석성췌장염이있는경우이다. 이런임상적인상황에서는혈액학적검사로간기능검사를비롯한생화학검사및백혈구, C반응단백검사가필요하며영상검사로유럽간학회에서우선적으로추천하는것은복부초음파이다 [4]. 그러나복부초음파에서총담관담석이직접적으로묘출되는진단율은담낭의담석과는달리보통 50% 정도의수준이라는것또한알고있어야한다 [2]. 복부 CT는초음파와달리공기의방해를받지않고객관화된검사로총담관및간내담석진단에유용하다. 최신의다검출기 (multidetector) CT는담관담석에대하여민감도는 69-87%, 특이도는 83-92%, 정확도는 84-88% 정도로알려져있다 [5]. 총담관담석의진단에서정확도가높은검사는초음파내시경과자기공명담췌관조영술 (magnetic resonance cholangiopancreatography) 이다. 최근의체계적검토 (systematic review) 에따르면총담관담석의진단에있어서초음파내시경은민감도 95%, 특이도 97% 였고자기공명담췌관조영술은민감도 93%, 특이도 96% 였다 [6]. 담석치료의기본원칙무증상의담낭담석에대해서는치료가필요하지않으므로, 건강검진에서발견된합병증이없는무증상의담낭담석에대해서는경과관찰하면된다 [4]. 증상이있는담낭담석의치료원칙은담낭절제술이며대부분복강경을통해서시행된다. 담낭담석과총담관담석이동시에진단된경우는먼저내시경적역행성담췌관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) 을시행하여내시경괄약근절개술 (endoscopic sphincterotomy) 을시행한후총담관담석을제거하고이후담낭절제술을시행하면된다. 대체할수있는다른방법으로복강경담낭절제술과함께복강경적총담관탐색 (laparoscopic bile duct exploration) 을동시에진행할수있는데적절한전문적기술이있는센터에서시행되어야한다

3 - 대한내과학회지 : 제 92 권제 2 호통권제 675 호 총담관담석의위험도평가 총담관담석의위험도에대한많은연구들이시행되어왔으며현재의가이드라인은이러한위험도를총담관담석의저위험군, 중간위험군, 고위험군으로나누었다 [4,7-12]. 총담관담석의위험도와관련이있는것은임상적인담관염, 고빌리루빈혈증, 총담관의직경 (6 mm 초과 ), 간기능검사의이상, 55세이상의나이등이며이러한인자들을종합하여총담관담석의위험도를평가하게된다 (Table 1). 총담관담석의위험도를결정한뒤에아래와같이치료하는것이추천되는데이러한접근법이대규모무작위배정연구에의해증명되지는않았다. 총담관담석저위험군의치료접근법 증상이있는담낭담석환자에서총담관담석의저위험군환자는총담관담석이존재할확률이 10% 미만으로초음파내시경과같은추가검사를시행하지말고복강경하담낭절제술을시행하면된다 (Fig. 1). 또한수술중담관조영술 (intraoperative cholangiography) 이나복강경하초음파역시추천되지않는다 [4]. 비합병증성담도성동통이있는담낭담석환자에서담낭절제술을되도록빨리시행하는것이좋지만실제임상에서 Table 1. The risks of choledocholithiasis in patients with symptomatic cholelithiasis on the basis of clinical and imaging predictors [12] Predictors of choledocholithiasis Very strong CBD stone on transabdominal US Clinical ascending cholangitis Bilirubin level > 4 mg/dl Strong Dilated CBD on US (> 6 mm with gallbladder in situ) Bilirubin level mg/dl Moderate Abnormal liver biochemical test results, with the exception of bilirubin data Age over 55 years Clinical gallstone pancreatitis The probability of choledocholithiasis based on the above predictors The presence of any very strong predictor High The presence of two strong predictors High No predictor evident Low All other situations Intermediate CBD, common bile duct. 는수술하는날까지상당기간기다리는경우가많다. 이러한경우비합병증성담도성동통이재발하는경우에는먼저비스테이드소염제 (nonsteroidal anti-inflammatory drugs) 로조절하며필요에따라진경제 (spasmolytic) 를같이사용할수있고, 통증이심한경우마약성진통제도사용할수있다 [4]. 총담관담석중간위험군의치료접근법 총담관담석중간위험군환자는총담관담석이존재할확률이 10-50% 정도로추가적인검사를통하여총담관담석의존재여부를확인후치료계획을결정하여야한다. 이경우에는각센터나의사의선호도, 경험, 가격등에따라서여러가지검사중하나를선택하게된다. 선택할수있는검사법으로는초음파내시경, 자기공명담췌관조영술, CT, 내시경적역행성담관조영술, 수술중담관조영술또는복강경하초음파등이있지만현재추천되는검사는초음파내시경또는자기공명담췌관조영술이다 [4]. 초음파내시경또는자기공명담췌관조영술에서총담관담석이없다면담낭절제술을바로시행하면된다. 총담관담석이존재한다면먼저내시경적역행성담췌관조영술을통해서총담관담석을제거하고이후담낭절제술을시행하면되는데다른합병증이나위험도가없다면내시경적담석제거후 72시간이내에담낭절제술을시행하는것이추천된다 [4]. Figure 1. A management algorithm for patients with symptomatic cholelithiasis based on the probability of choledocholithiasis development (modified from [12]). *Laparoscopic bile duct exploration may replace endoscopic bile duct stone extraction if the expertise of the surgeon is adequate. If endoscopic therapy fails, cholecystectomy should be combined with bile duct exploration. CBD, common bile duct; EUS, endoscopic ultrasonography; MRCP, magnetic resonance cholangiopancreatography; ERCP, endoscopic retrograde cholangiopancreatography

4 문성훈. 담석증 환자에 대한 접근법 A 상; 55세 이상의 나이. 총담관 담석이 없거나 위험도가 낮은 B 경우 담낭 담석은 복강경 담낭절제술로 치료한다. 총담관 담 석의 위험도가 중간 정도일 때는 초음파 내시경이나 자기공 명 담췌관조영술을 이용하여 검사한다. 총담관 담석의 위험 도가 높다면 내시경적 역행성 담췌관조영술을 바로 시행하 는 것이 추천되지만, 개별 환자의 상태 및 의사의 숙련도에 따라서 초음파 내시경 등을 먼저 시행할 수도 있다. 총담관 Figure 2. Image from a 62-year-old man with gallstone with intermediate risk of choledocholithiasis. Abdominal ultrasonography showed gallbladder stone with common bile duct (CBD) dilatation. (A) Endoscopic ultrasonography revealed a CBD stone. (B) CBD stone was extracted by balloon catheter after endoscopic sphincterotomy. 총담관 담석 고위험군의 치료 접근법 고위험군 환자는 총담관 담석이 존재할 확률이 50%가 넘 는 경우로 대부분 치료가 필요하기 때문에 수술 전 진단 겸 치료목적의 내시경적 역행성 담췌관조영술이 필요하다고 추 천하였다[11,12]. 그러나 내시경적 역행성 담췌관조영술은 췌장염이나 천공과 같은 중대한 합병증을 동반할 수 있는 침 습적인 시술이므로 개별 환자의 상태, 센터의 상황 및 의사 의 숙련도에 따라서 초음파 내시경 등을 먼저 시행할 수도 있다[12,13]. 임상 증례의 경과 및 치료 위의 환자는 총담관 담석 중간위험군에 해당하여 초음파 내시경을 시행하였고 총담관 내부에 0.7 cm 크기의 담석이 관찰되었다(Fig. 2). 연이어서 내시경적 역행성 담췌관조영술 이 추가로 시행되었고 괄약근절개술 후 풍선카테터를 이용 하여 총담관 담석을 제거하였다. 이후 2일 뒤 복강경 담낭절 제술을 시행하였다. 요 약 우리나라에서 담석증의 발생 빈도는 증가하고 있는데 담 석증의 진단을 위해서는 복부 초음파가 기본적인 검사이다. 담낭 담석이 진단되면 총담관 담석의 위험도를 평가하여 치 료 접근법을 결정해야 하는데 총담관 담석의 위험도는 다음 의 인자들을 기준으로 하여 평가한다: 임상적인 담관염; 고 빌리루빈혈증; 총담관의 직경(6 mm 초과); 간기능 검사의 이 담석이 있는 경우 내시경적 괄약근절개술 후 총담관 담석을 제거하고 이후 담낭 담석은 복강경 담낭절제술로 치료한다. 중심 단어: 담석; 담낭 담석; 총담관 담석; 진단 REFERENCES 1. Warttig S, Ward S, Rogers G; Guideline Development Group. Diagnosis and management of gallstone disease: summary of NICE guidance. BMJ 2014;349:g Chung JB. Gallstone diseases. In: Diseases of the gallbladder and bile ducts. 1st ed. Paju: Koonja Publishing Inc., 2008: Chung YJ, Park YD, Lee HC, et al. Prevalence and risk factors of gallstones in a general health screened population. Korean J Med 2007;72: European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL clinical practice guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol 2016;65: Anderson SW, Lucey BC, Varghese JC, Soto JA. Accuracy of MDCT in the diagnosis of choledocholithiasis. AJR Am J Roentgenol 2006;187: Giljaca V, Gurusamy KS, Takwoingi Y, et al. Endoscopic ultrasound versus magnetic resonance cholangiopancreatography for common bile duct stones. Cochrane Database Syst Rev 2015;(2):CD Abboud PA, Malet PF, Berlin JA, et al. Predictors of common bile duct stones prior to cholecystectomy: a meta-analysis. Gastrointest Endosc 1996;44: Barkun AN, Barkun JS, Fried GM, et al. Useful predictors of bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. McGill Gallstone Treatment Group. Ann Surg 1994;220: Hunt DR. Common bile duct stones in non-dilated bile ducts? An ultrasound study. Australas Radiol 1996;40: Onken JE, Brazer SR, Eisen GM, et al. Predicting the presence of choledocholithiasis in patients with symptomatic cholelithiasis. Am J Gastroenterol 1996;91: Tse F, Barkun JS, Barkun AN. The elective evaluation of patients with suspected choledocholithiasis undergoing

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 92, No. 2, laparoscopic cholecystectomy. Gastrointest Endosc 2004; 60: ASGE Standards of Practice Committee, Maple JT, Ben-Menachem T, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2010;71: Lee YT, Chan FK, Leung WK, et al. Comparison of EUS and ERCP in the investigation with suspected biliary obstruction caused by choledocholithiasis: a randomized study. Gastrointest Endosc 2008;67:

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<B0E6C8F1B4EBB3BBB0FA20C0D3BBF3B0ADC1C E687770> 2012 개원의와함께하는임상강좌 경희대학교의과대학소화기내과학교실 동석호 담석증 About 10 20% of people in most western countries, 50 70% asymptomatic at the time of diagnosis. 담석 Gallstones 2012 개원의와함께하는임상강좌 맞춤진료 : 증례위주의실전강의 담석증흔한병이고, 의료비도많이든다.