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국진 전
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1 대한내과학회지 : 제 84 권제 2 호 신세포암의바터팽대부전이에의한급성재발성췌장염 울산대학교의과대학서울아산병원 1 내과, 2 병리과, 3 영상의학과 강종식 1 김명환 1 이성구 1 이재광 1 이민정 1 정민정 2 김진희 3 Case of cute Recurrent Pancreatitis Caused by Metastasis of Renal Cell Carcinoma to the mpulla of Vater Jong Sik Kang 1, Myung-Hwan Kim 1, Sung Koo Lee 1, Jae Kwang Lee 1, Min Jung Lee 1, Min Jung Jung 2, and Jin Hee Kim 3 Departments of 1 Internal Medicine, 2 Pathology, and 3 Radiology, san Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Korea Metastasis of renal cell carcinoma to the ampulla of Vater is a rare occurrence. We report a case of acute recurrent pancreatitis caused by metastasis of renal cell carcinoma to the ampulla of Vater. The patient manifested acute recurrent pancreatitis 10 years after a nephrectomy for renal cell carcinoma and was presumed to have obstructive pancreatitis secondary to an ampullary mass. Duodenoscopy revealed an ampullary mass, and the patient was finally diagnosed with metastatic renal cell carcinoma. With insertion of a pancreatic stent via endoscopic retrograde cholangiopancreatography, the acute pancreatitis was resolved. When an ampullary mass is observed in a patient with a history of renal cell carcinoma, the possibility of ampullary metastasis of the renal cell carcinoma should be considered, as this is a potential etiology of acute recurrent pancreatitis. (Korean J Med 2013;84: ) Keywords: mpulla of Vater; Carcinoma, Renal cell; Metastasis; Pancreatitis 서론신세포암의전이는폐, 림프절, 뼈, 간, 뇌, 반대측신장, 부신등에흔히발생한다 [1]. 신세포암이바터팽대부에전이되는경우는매우드문경우로국외에서는소수보고된적이있으나아직국내에서는보고된적이없다. 신세포암은처음수술로종양이성공적으로제거되었다하더라도수년 이지나전이가발견되는경우가드물지않아서, 길게는첫수술이후 17년이지나서발생한경우도보고된적이있다 [2]. 본저자들은신세포암으로근치적우측신장절제술을받은지 10년이지난환자에서신세포암의바터팽대부전이를조직검사를통해확인하였으며, 이에의하여반복적으로발생한급성췌장염을내시경을이용한췌관내스텐트삽입술로호전시켰기에이와관련한문헌고찰과함께보고하는 Received: Revised: ccepted: Correspondence to Myung-Hwan Kim, M.D., Ph.D. Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, san Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 88 Olympic-ro-43-gil, Songpa-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , mhkim@amc.seoul.kr Copyright c 2013 The Korean ssociation of Internal Medicine This is an Open ccess article distributed under the terms of the Creative Commons ttribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

- Jong Sik Kang, et al. mpulla of Vater metastasis of RCC - 바이다. 증례환자 : 김〇〇, 남자 62세주증상 : 3일전발생한복통현병력 : 내원 10년전통증을동반하지않은육안적혈뇨로본원비뇨기과를방문하여신세포암으로진단되어우측신장근치적절제술을시행받았다. 이후로재발하지않고특별한증상없이잘지냈다.

2) 조직검사결과신세포암의바터팽대부전이로진단되었다 (Fig. 3). 확장된주췌관에플라스틱스텐트 ( 직경 10 Fr, 길이 8 cm, Cook사, US) 를삽입하였고, 임상양상호전되어췌관스텐트유지하였다. 추가로시행한양전자방출단층촬영에서폐전이가발견되어항암치료 (sunitinib) 시행하기로하고퇴원하였다.

진찰소견 : 내원당시혈압 115/70 mmhg, 맥박 92회 / 분, 호흡수 18회 / 분, 체온 36.5 로측정되었다. 의식은명료하였고급성병색을보였다. 결막은창백하지않았고, 공막에황달소견은없었다. 호흡음은정상으로수포음등의이상호흡음은들리지않았고, 심음은규칙적이며심잡음은들리지않 Figure 2.

2 - Jong Sik Kang, et al. mpulla of Vater metastasis of RCC - 바이다. 증례환자 : 김〇〇, 남자 62세주증상 : 3일전발생한복통현병력 : 내원 10년전통증을동반하지않은육안적혈뇨로본원비뇨기과를방문하여신세포암으로진단되어우측신장근치적절제술을시행받았다. 이후로재발하지않고특별한증상없이잘지냈다. 내원 22개월전갑자기발생한심한상복부통증으로본원소화기내과에입원하였고혈중아밀라제 560 U/L, 리파제 280 U/L로기준치보다 3배이상상승하여급성췌장염소견보였다. 당시시행한복부전산화단층촬영에서주췌관이확장되었으며바터팽대부에종괴성음영이의심되었다 (Fig. 1). 십이지장경검사소견상바터팽대부에노란색삼출물로덮힌종괴가관찰되었으며 (Fig. 2) 조직검사결과신세포암의바터팽대부전이로진단되었다 (Fig. 3). 확장된주췌관에플라스틱스텐트 ( 직경 10 Fr, 길이 8 cm, Cook사, US) 를삽입하였고, 임상양상호전되어췌관스텐트유지하였다. 추가로시행한양전자방출단층촬영에서폐전이가발견되어항암치료 (sunitinib) 시행하기로하고퇴원하였다. 퇴원 2달후췌관스텐트를교환하였으며, 이후 3달후시행한복부전산화단층촬영에서기존의췌관확장소견이많이호전되고바터팽대부종괴크기가항암제투여효과로 감소되어췌관스텐트를완전히제거하였고항암치료는지속하였다. 스텐트제거이후로 17개월동안증상없이잘지내던중내원 3일전부터복통이발생하여응급실통해입원하였다. 과거력 : 특이사항없었다. 가족력 : 특이사항없었다. 진찰소견 : 내원당시혈압 115/70 mmhg, 맥박 92회 / 분, 호흡수 18회 / 분, 체온 36.5 로측정되었다. 의식은명료하였고급성병색을보였다. 결막은창백하지않았고, 공막에황달소견은없었다. 호흡음은정상으로수포음등의이상호흡음은들리지않았고, 심음은규칙적이며심잡음은들리지않 Figure 2. Duodenoscopic finding shows the yellow exudate-covered ampullary mass with a lobulating contour. Figure 1. bdominal computed tomography shows an enhancing mass (arrows) at the ampulla of Vater () and diffuse upstream pancreatic duct dilatation ()

대한내과학회지: 제 84 권 제 2 호 통권 제 630 호 2013 C Figure 3. Pathologic features of renal and ampulla of Vater tumors.

The ampulla of Vater tumor shows clear to eosinophilic ovoid cells with marked degenerative changes and an abundant vascular network (, hematoxylin and eosin stain, 200).

피부에 특이소견은 없 었고, 신체 검사 소견상 다른 특이소견은 없었다. 검사 소견: 혈액 검사에서 백혈구 4,600/mm3, 혈색소 12.4 3 g/dl, 헤마토크리트 38.7%, 혈소판 201,000/mm 였다. 혈청 췌 장 효소 수치는 아밀라제 892 U/L, 리파제 755 U/L로 정상보 다 3배 이상 상승되었다. 총 단백 6.

3 대한내과학회지: 제 84 권 제 2 호 통권 제 630 호 2013 C Figure 3. Pathologic features of renal and ampulla of Vater tumors. The nephrectomy specimen shows clear cell renal cell carcinoma comprising ovoid to polygonal clear cells with a regular network of small thin-walled vessels (, hematoxylin and eosin stain, 200). The ampulla of Vater tumor shows clear to eosinophilic ovoid cells with marked degenerative changes and an abundant vascular network (, hematoxylin and eosin stain, 200). The tumor cells are immunopositive for pancytokeratin (C, cytokeratin immunohistochemical staining, 200). 았다. 상복부에 지속적인 통증 및 압통을 호소하였고, 통증은 등으로 방사되는 양상을 보였다. 복부 팽만과 장음 감소의 소견을 보였으며 반동 압통은 없었다. 피부에 특이소견은 없 었고, 신체 검사 소견상 다른 특이소견은 없었다. 검사 소견: 혈액 검사에서 백혈구 4,600/mm3, 혈색소 g/dl, 헤마토크리트 38.7%, 혈소판 201,000/mm 였다. 혈청 췌 장 효소 수치는 아밀라제 892 U/L, 리파제 755 U/L로 정상보 다 3배 이상 상승되었다. 총 단백 6.6 g/dl, 알부민 4.1 g/dl, ST 42 IU/L, LT 25 IU/L, 알칼리인산분해효소(LP) 49 IU/L, 총 빌리루빈 0.5 mg/dl, γ-gt 18 IU/L, 크레아티닌 1.51 mg/dl, CRP 0.1 mg/dl였다. 전해질 검사에서 Na+ 136 mmol/l, K+ 4.3 mmol/l, Cl- 104 mmol/l, 칼슘 9.1 mg/dl, 인 2.5 mg/dl으로 측정되었다. 췌담도 자기공명영상 검사에서 바터 팽대부 종괴가 다시 Figure 4. Magnetic resonance cholangiopancreatography shows the ampullary mass (arrows) and upstream pancreatic and biliary duct dilatation. 커졌으며, 이로 인해 주췌관 및 총담관의 미만성 확장 소견 이 관찰되었다(Fig. 4). 기존의 폐 전이는 이전과 비슷하였으 하며 외래 경과관찰 중이다. 며, 다른 부위로의 재발은 없었다. 치료 및 경과: 내시경 역행성 췌관 조영술에서 췌장 두부 고 찰 쪽의 주췌관 협착으로 상류쪽 췌관이 확장되었고, 이에 대하 여 완전 피막형 자가 팽창성 금속 스텐트(직경 6 mm, 길이 신세포암의 자연 경과는 매우 다양해서 예견하기 힘들다. 8 cm, 태웅메디컬, 한국)를 주췌관 내로 삽입하고 하였다 신장 절제술로 질병의 퇴치와 완전 치유가 가능한 경우도 (Fig. 5). 확장된 총담관에 대해서는 췌관내 금속 스텐트 삽 있고, 오랜 기간 동안의 잠복기와 예상하지 못한 해부학적 입 전에 내시경 조임근 절개술을 시행하였다. 스텐트 삽입 위치에 전이가 발생하는 경우도 있다[3]. 신세포암은 림프성 이후 혈청 췌장 효소 수치 정상화되었고, 복통 호전되었다. 또는 혈행성으로 전이되며, 복막 전이나 인접 구조물로의 직 식이 진행 후 별다른 증상 없어 항암제(sunitinib) 복용 지속 접 침범에 의해서도 전이될 수 있다[4]. 흔한 전이 장기는 폐

(75%), 림프절(36%), 뼈(20%), 간(18%) 등으로 바터 팽대부 다면 완전히 전이성 병변을 제거하는 것이 치료의 목표가 전이는 아주 드문 경우로 아직까지 국내에 보고된 바는 되어야 한다. 종양이 진행되어 수술이 어려운 경우 방사선 없다.

4 강종식 외 6인. 신세포암의 바터 팽대부 전이 Figure 5. Duodenoscopic and endoscopic retrograde pancreatographic findings. fully-covered self-expandable metallic stent has been inserted into the main pancreatic duct via endoscopic retrograde cholangiopancreatography ( and ). (75%), 림프절(36%), 뼈(20%), 간(18%) 등으로 바터 팽대부 다면 완전히 전이성 병변을 제거하는 것이 치료의 목표가 전이는 아주 드문 경우로 아직까지 국내에 보고된 바는 되어야 한다. 종양이 진행되어 수술이 어려운 경우 방사선 없다. 치료, 항암 치료, 면역 자극 치료(인터루킨-2) 등이 시행될 바터 팽대부의 전이성 암은 흔치 않으나, 흑색종과 림프 수 있다[7]. 본 환자는 바터 팽대부 전이 외에도 양전자 방출 종에 의한 경우가 상대적으로 많다[5]. 바터 팽대부에 전이 단층 촬영술 및 흉부 전산화 단층 촬영 결과에서 폐전이가 되는 경우 담관의 폐색으로 황달이, 췌관의 폐색으로 복통을 추가로 의심되어 수술적인 치료를 하지 않고 sunitinib을 이 동반한 급성 췌장염이 발생할 수 있으며, 종양의 궤양화로 용한 고식적 항암 치료를 시행하고 있다. 알코올의 남용이나 담낭 결석 등도 반복적인 급성 췌장염 인해 위장관 출혈이 발생할 수도 있다[6]. 본 증례의 환자는 신세포암으로 인한 신장 절제술 시행 을 일으킬 수 있지만, 해부학적으로 췌액의 흐름을 방해하는 후 10년이 지나서 복통을 주소로 내원하였다. 급성 췌장염 인자도 췌장염을 유발할 수 있다. 췌관의 폐색을 야기할 수 소견으로 발생 원인을 찾고자 내시경 역행성 담췌관 조영술 있는 원인으로는 크게 (1) 선천적인 해부학적 변이(분리 췌 을 시행하였고, 바터 팽대부에 종괴가 관찰되어 조직검사를 장이 가장 흔함), (2) 유두, 주췌관, 유두 근처의 십이지장을 시행하였다. 10년 전 수술 결과를 다시 검토하면 절제된 검 침범하는 악성 종양, (3) 오디 조임근 기능 이상 등으로 나누 체에서 우측 신장의 하극에 경계가 좋은 피막으로 둘러 쌓 어 생각해 볼 수 있다. 이런 기계적인 요인들이 이자액이 십 인 난형의 고형 종양이 보였고, 현미경적 검사에서 종양은 이지장으로 흘러가는데 일시적 혹은 지속적으로 폐색을 유 투명 세포 신장 세포 암이었다(Fig. 3). 10년이 지난 후 내 도하여 췌관 내 압력을 증가시키고 그 결과 반복적인 췌장 원하여 확인된 바터 팽대부 종괴는 투명한 호산구성 비전형 염을 야기할 수 있다[8]. 팽대부 종양에 의해 십이지장 주 난형세포로 구성되어 있으며, 퇴행성 변화와 작은 혈관들이 유두 입구가 막히게 되면 위와 같은 기전으로 급성 췌장염 풍부하게 관찰되었다(Fig. 3). 세포들은 pan-cytokeratin 면역 을 야기할 수 있는데, 본 증례의 환자도 이러한 경우에 해당 양성을 보였으며, 이는 종양이 전이성 신세포암임을 지지하 된다. 는 소견이다(Fig. 3C). 내시경적 스텐트 삽입술은 악성 종양에 의한 췌담관 협착 신세포암의 바터 팽대부 전이에 대한 치료 선택은 병변의 의 치료에 있어서 효과적인 수단으로 알려져 있으며, 플라 정도 등에 따라 각각 달라질 수 있다. 수술로는 췌십이지장 스틱 스텐트와 자가 팽창성 금속 스텐트(self-expandable 절제술이 시행될 수 있다. 의학적으로나 기술적으로 가능하 metallic stent) 등이 사용되고 있다. 주췌관에는 보통 플라스

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 84, No. 2, 틱스텐트를사용하지만, 수술의적응증이되지않을경우플라스틱스텐트에비해자주교환할필요가없는금속스텐트를사용할수있다. 이것은자가팽창성금속스텐트는플라스틱스텐트에비해서스텐트내경이크고, 우월한개방성을보이기때문이다. 그러나악성종양이금속망내로증식하여스텐트폐색이발생할수있고스텐트제거시어려움이있을수있는데, 이런점을극복하기위해완전피막형자가팽창성금속스텐트 (fully-covered self-expandable metallic stent) 가개발되어사용되고있다 [9,10]. 향후치료효과와안전성, 제거의용이함, 비용대비효과등에대한대규모의전향적연구가필요한상태이다. 본환자의경우내원시총담관확장소견이동반되어있어췌관스텐트삽입이전에담관내시경조임근절개술을시행한환자로췌관스텐트삽입후에담도폐쇄의소견은없었다. 그러나일반적으로직경이큰금속스텐트를췌관에삽입한경우담도폐쇄의증상이나타날수있는데, 이러한경우담관내시경조임근절개술및필요에따른담도스텐트삽입을통하여회복할수있다 [10]. 요약신세포암은드물지만바터팽대부로전이될수있으며, 이로인해췌액의흐름을방해하여재발성급성췌장염을유발할수있다. 수술로절제가어려운경우내시경역행성담췌관조영술시술을통한주췌관내로의스텐트삽입이췌장염치료에도움이될수있다. 중심단어 : 바터팽대부 ; 신세포암 ; 전이 ; 췌장염 REFERENCES 1. damo R, Greaney PJ Jr, Witkiewicz, Kennedy EP, Yeo CJ. Renal cell carcinoma metastatic to the duodenum: treatment by classic pancreaticoduodenectomy and review of the literature. J Gastrointest Surg 2008;12: Janzen RM, Ramj S, Flint JD, Scudamore CH, Yoshida EM. Obscure gastrointestinal bleeding from an ampullary tumour in a patient with a remote history of renal cell carcinoma: a diagnostic conundrum. Can J Gastroenterol 1998;12: Rustagi T, Rangasamy P, Versland M. Duodenal bleeding from metastatic renal cell carcinoma. Case Rep Gastroenterol 2011;5: Chang WT, Chai CY, Lee KT. Unusual upper gastrointestinal bleeding due to late metastasis from renal cell carcinoma: a case report. Kaohsiung J Med Sci 2004;20: Venu RP, Geenen JE. Diagnosis and treatment of diseases of the papilla. Clin Gastroenterol 1986;15: Leese T, Neoptolemos JP, West KP, Talbot IC, Carr-Locke DL. Tumours and pseudotumours of the region of the ampulla of Vater: an endoscopic, clinical and pathological study. Gut 1986;27: Thyavihally Y, Mahantshetty U, Chamarajanagar RS, Raibhattanavar SG, Tongaonkar H. Management of renal cell carcinoma with solitary metastasis. World J Surg Oncol 2005;3: Delhaye M, Matos C, rvanitakis M, Deviere J. Pancreatic ductal system obstruction and acute recurrent pancreatitis. World J Gastroenterol 2008;14: Moon SH, Kim MH, Park do H, et al. Modified fully covered self-expandable metal stents with antimigration features for benign pancreatic-duct strictures in advanced chronic pancreatitis, with a focus on the safety profile and reducing migration. Gastrointest Endosc 2010;72: Park do H, Kim MH, Moon SH, Lee SS, Seo DW, Lee SK. Feasibility and safety of placement of a newly designed, fully covered self-expandable metal stent for refractory benign pancreatic ductal strictures: a pilot study (with video). Gastrointest Endosc 2008;68:

김범수

김범수 Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) are rare tumers of the alimentary tract, and these tumors arise from primitive mesenchymal cells. Duodenal GISTs comprise 4-5% of all GISTs. In this article, we