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수영 아
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1 CASE REPORTS THE KOREAN JOURNAL OF PANCREAS AND BILIARY TRACT 바터팽대부소세포암의조영증강초음파증례 이상엽 1, 이홍식 1, 김창덕 1, 최병광 1, 강근희 1, 최정완 1, 염범우 2, 이정현 2 1 고려대학교의과대학내과학교실, 2 고려대학교의과대학병리학교실 A Case of Primary Small-Cell Carcinoma of Ampulla of Vater with Contrast Enhanced Ultrasound Findings Sang Yup Lee 1, Hong Sik Lee 1, Chang Duck Kim 1, Byung Kwang Choi 1, Keun Hee Kang 1, Jung Wan Choe 1, Bom Woo Yeom 2, Jeong Hyeon Lee 2 1 Department of Internal medicine, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea 2 Department of Pathology, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea We report a 58-year-old woman patient with jaundice and weight loss. Abdominal computed tomography, magnetic resonance cholangiography and endoscopic retrograde cholangiography revealed a mass at ampulla of Vater with regional lymph nodes enlargement. Contrast enhanced endoscopic ultrasound revealed well-demarcated hypovascular mass, and the mass was not enhanced. Endoscopic biopsy was performed at ampullary mass, which was covered with normal mucosa. Ulcerative lesion was found on orifice. The patient had pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy. On pathological examination of the resected specimen, the mass of ampulla of Vater was small cell carcinoma, and immunohistochemisty showed positive reaction for CD56 (cluster of differentiation 56) and synaptophysin. key words: small-cell carcinoma, ampulla of Vater, contrast enhanced endoscopic ultrasound 서론 1) 폐에발생한소세포암은그에대한조직병리학적소견이나임상양상이비교적잘알려져있다. 그러나폐외기관에서발생한원발성소세포암에대한보고는드물며그빈도는전체소세포암환자들중약 4% 를차지하는것으로알려져있다. 1 특히바터팽대부에발생하는원발성소세포암은매우드물어서전체팽대부악성종양중약 2% 미만에서발생한다. 2 바터팽대부에서발생하는원발성소 Correspongding author. 이홍식고려대학교의과대학내과학교실서울시성북구안암동 5가 (126-1) Tel: Fax: hslee60@korea.ac.kr 세포암의빈도가매우낮기때문에그특성에대해서도명확하게밝혀져있지않다. 조영증강내시경초음파는하모닉영상기법의도입및미세기포조영제의개발로최근많은임상적유용성이보고되고있다. 간세포암종이나혈관종, 전이성암종등간의국소병변을감별진단하는데있어서기존의조영증강전산화단층촬영 (Contrast-enhanced Computed tomography) 과비교하여동등한결과를보여간질환에서도널리사용되고있으며조영증강내시경초음파는기존초음파검사의정확도 (accuracy) 향상과함께혈관분포및혈관조영상태에관한정보를제공하여진단에도움이된다. 3 바터팽대부에서발생한원발성소세포암에서의조영증강초음파소견에대한보고는한정된증례로인하여매우제한적이며, 본논문에서는황달을주소로내원한바터팽 23

이상엽외 7 명 24 대부의원발성소세포암증례를경험하여임상적, 조직병리적양상및조영증강내시경초음파소견에대해보고한다. 증례 58세여자환자가 1달전발생한무통성황달과 2달간 6kg의체중감소를주소로내원하였다. 이학적검사상심한황달을보였으나복부의촉진되는종물은없었다. 혈액검사상혈중총빌리루빈 14.2 mg/dl( 참고치 0.3-1.5), 직접빌리루빈은 8.

6 ng/ml( 참고치 0-5) 였으며 Carbohydrate antigen 19-9(CA 19-9) 가 771.9 IU/mL ( 참고치 0-37) 로증가되어있었다. 그외헤모글로빈은 12.5 g/dl( 참고치11.7-16.0) 로측정되었다. 측시경을이용하여관찰한십이지장유두부는팽대되어있었으며정상점막으로덮여있었다 (Fig. 1B).

2 이상엽외 7 명 24 대부의원발성소세포암증례를경험하여임상적, 조직병리적양상및조영증강내시경초음파소견에대해보고한다. 증례 58세여자환자가 1달전발생한무통성황달과 2달간 6kg의체중감소를주소로내원하였다. 이학적검사상심한황달을보였으나복부의촉진되는종물은없었다. 혈액검사상혈중총빌리루빈 14.2 mg/dl( 참고치 ), 직접빌리루빈은 8.5 mg/dl( 참고치 ), 아스파테이트아미노트랜스퍼레이즈 (AST) 70 IU/L, 알라닌아미노트랜스퍼레이즈 (ALT) 17 IU/L( 참고치 10-45), 알카라인포스파테이즈 429 IU/L( 참고치 ) 이었다. 태아성암항원 (CEA) 는 1.6 ng/ml( 참고치 0-5) 였으며 Carbohydrate antigen 19-9(CA 19-9) 가 IU/mL ( 참고치 0-37) 로증가되어있었다. 그외헤모글로빈은 12.5 g/dl( 참고치 ) 로측정되었다. 측시경을이용하여관찰한십이지장유두부는팽대되어있었으며정상점막으로덮여있었다 (Fig. 1B). 유두부개구부에점막의탈락이보이는궤양이관찰되어이부위에서조직검사를시행하였다. 종괴로인하여담췌관의선택적삽관은실패하였으며종괴의중심궤양부에서조직검사를시행하였다. 복부전산화단층촬영에서는바터팽대부에서 담관의확장을동반한 2.2 cm 크기의조영증강이되지않는종괴가관찰되었으며자기공명담관췌장조영술에서는바터팽대부의종괴와함께주변림프절의종대소견이보였다 (Fig. 1A). 내시경초음파검사상비교적균질한에코패턴을보이는 cm 저에코성종괴가유두부에관찰되었다. 이종괴는경계가뚜렷하였으며유두부의십이지장점막층은균일하게유지되고있었고췌장으로의침윤은정확하지않았다. Sonovue(Bracco, Milan, Italy) 를정맥주입후 GF-UE260(Olympus, Tokyo, Japan) 내시경을통하여내시경초음파 (Aloka Prosound Alpha 10, Hitachi Aloka Medical, Ltd, Tokyo, Japan) 를관찰하였으며종괴를덮고있는점막층이조영증강이뚜렷한데비하여종괴는동맥기및정맥기모두정상췌장부에비하여조영증강을보이지않았다. 종괴내부에혈관분포등의소견은관찰되지않아저혈관성의균질한종괴소견을보였다 (Fig. 2). 양전자단층촬영에서도역시바터팽대부와주변림프절의국소적대사항진소견이보였고팽대부종괴에대하여내시경을이용한조직검사를시행하였으며소세포암으로진단되었다. 환자는이후유문부보존이자샘창자연결술및주변림프절절제술을시행받았다. 수술검체는육안적으로보았을때바터팽대부에경계가분명한외향적 (exophytic) 폴립모양의종괴가관찰되었으며크기는 cm 이었 Fig. 1 A. Computed tomography shows a 2.2cm-sized low attenuating mass in ampulla of Vater. B. An ampullary mass was covered with normal mucosa. An orifice of ampulla had ulcerative lesion. Fig.2 In contrast enhanced ultrasound an ampullary mass appeared 1.8 X 1.6 cm-sized well-demarcated hypovascular mass. It showed homogenous echogenicity, but did not show enhancement during arterial or venous phase.

바터팽대부소세포암의조영증강초음파증례 25 Fig. 3 A. Gross examination revealed a well demarcated exophytic polypoid mass, measuring 2.9x 2.3cm, in ampulla of Vater. The tumor directly invaded pancreatic parenchyme.

3 바터팽대부소세포암의조영증강초음파증례 25 Fig. 3 A. Gross examination revealed a well demarcated exophytic polypoid mass, measuring 2.9x 2.3cm, in ampulla of Vater. The tumor directly invaded pancreatic parenchyme. On opening of the common bile duct and pancreactic duct, there was no mucosal lesion. B. Microscopically, ampullary mass showed diffuse infiltration of small sized monomorphic round tumor cells with overlying mucosal ulceration. The infiltrated tumor cells had round to oval nuclei with granular chromatin and indistinct nucleoli, and sparse cytoplasm. Nuclear molding and frequent mitoses were striking features (H-E X 400). 다. 종괴는췌장의실질부로의직접적인침범이있었다. 그러나총담관과췌장관의개구부에서의점막층병변은보이지않았다. 현미경조직소견은작은크기의단일형 (monomorphic) 원형종양세포의미만성침윤이관찰되었으며점막의궤양을동반하였다. 침윤된종양세포는원형혹은타원형 (round to oval) 의핵을가졌으며과립염색질 (granular chromatin) 과희미한핵소체를동반하고세포질은희미하였다. 핵의함몰 (nuclear molding) 및빈번한유사분열이눈에띄는특징이었다 (Fig. 3). 면역형광염색에서 cytokeratin 은점상패턴 (dot-like pattern) 의국소적양성반응을보였다. 종양세포는 CD56(cluster of differentiation 56) 에광범위한양성반응을보였으며 synaptophysin 에국소적양성소견을보였으나 chromogranin 에서는완전음성반응을보였다. 또한 Ki-67 labelling index는 70-80% 로고도의이형성을보이는신경내분비종양에합당하였다. 환자의위십이지장유두부의내시경조직검사소견과수술적검체의병리및면역조직화학소견은일치하였으며십이지장유두부에서원발성으로발생한소세포암으로진단되었다. 환자는현재 cisplatin 과 etoposide 의병합요법으로항암화학요법을시행중이다. 고찰 바터팽대부의신경내분비종양은다른부위에서발생한신경내분비종양과비슷한임상병리적양상을보인다. 4 신경내분비종양은카르시노이드와같이분화가좋은비교적양성인종양과비정형카르시노이드와같이저도의이형성을보이는분화가좋은암종, 그리고소세포암이나대세포암같은고도의이형성을보이는분화가좋지않은암종으로분류할수있다 년개정된위장관췌장신경내분비종양에대한 World Health Organization 분류에서는고배율시야당 2개미만의유사분열이관찰되고 Ki67 지수가 3% 미만인경우를저도 (low grade), 고배율시야당 2개이상 20개이하의유사분열이관찰되거나 Ki67 지수가 3% 이상 20% 이하인경우를중등도 (intermediate grade), 그리고고배율시야당 20개를초과하는유사분열이관찰되거나 Ki67 지수가 20% 를초과하는경우를고도 (high grade) 의신경내분비종양으로분류하였다. 6 특히소세포암은원발부위나크기와관계없이전이가흔하고예후가나쁜것으로알려져있다. 7 바터팽대부에서발생한소세포암에서는이자샘창자연결술및주변림프절절제술이표준치료로시행되고있다. 8 그러나논문검색을통해살펴본환자들중에서 5년이상생존한증례를찾을수는없었다.

4 이상엽외 7 명 년이후로국내외에보고된 8명의원발성바터팽대부소세포암환자를검토하였을때남성및여성이각각 4명으로성별간의차이는보여주지않았으며 36세부터 80 세까지다양한연령층에서질환의발생을보였다. 주로복통이나황달을주소로내원하였으며혈중 CA 19-9 농도의언급이있었던다섯사례중네사례에서 CA 19-9의상승 ( U/mL) 을보였다. 환자의전신상태나질병의진행정도에따라서수술적치료, 항암화학요법및방사선치료등을조합하여시행하였으나생존율은 2개월에서 11 개월로매우불량하였다. 2명의환자에서내시경초음파를시행하였으며 2예중 1예에서만내시경초음파소견이기술되었으며불균일한저에코성의초음파소견을보였다. 9,10,11,12,13 바터팽대부에서발생한소세포암에서조영증강내시경초음파소견에대한보고는없지만췌장의신경내분비종양과유사한양상을보일것으로생각된다. 췌장에서발생한신경내분비종양은일반적으로내시경초음파상경계가분명하고균일한양상의저에코성종괴로보이며조영증강내시경초음파에서는과혈관성양상을보이며급격하고강렬한조영증강을보이나병변의밀도와유리질 (hyalinized stroma) 의양에따라드물게저혈관성양상을보인다. 14 그러나보통의신경내분비종양과는달리본증례와같은소세포암이나대세포암같은고도의이형성을보이는종양의경우조영증강내시경초음파소견에대한보고는아직없으며, 다만조영증강전산화단층촬영에서균질한양상의조영증강이약하게나타난다는증례보고가있었다. 15 본증례의경우종괴는내시경초음파검사에서균질한내부에코상을보이는경계가뚜렷한저에코성병변으로관찰되어내시경초음파소견상으로는신경내분비종양또는위장관기질종양 (GIST) 등과감별이필요한소견을보였다. 일반적인선암의경우주변으로의침윤때문에경계가불분명한경우가많고내부에코도비교적불균질한경우가많아본증례와는감별되는소견을보인다. 본증례의경우조영증강내시경초음파검사에서특징적으로조영제투여후동맥기및정맥기에전혀조영증강을보이지않았다. 이러한소견은일반적으로특징적으로균질한조영증강을보이는신경내분비종양과쉽게구분이되는흥미로운소견이다. 일반적으로췌장선암의경우에도복부전산화단층촬영에서조영증강이되지않지만조영증강내시경초음파검사시동맥기에종괴내부에미만성의 종양혈관분포를보이는경우가많아본증례와구별된다. 그러나이러한조영증강초음파상전혀조영제의영향을보이지않는소견이본증례일례에서관찰된소견이므로팽대부소세포암의일반적인소견인지에대해서는명확하지않으며이는향후더많은증례에서검토되어야할부분으로생각된다. 소세포암은병리학적소견에서주로눈에잘띄지않는 (inconspicuous) 핵소체를가진원형혹은타원형의과염색성핵을보이는다형성의세포로구성되며높은핵-세포질비율을보인다. 면역형광염색에서신경내분비종양은 chromogranin 혹은 synaptophysin 같은신경내분비종양표지자중적어도 1가지이상의표지자에서양성을보여야한다. 8 이번증례에서환자는 CD56 과 synaptophysin에서양성소견을보였다. 바터팽대부에발생한소세포암은국내외로보고된증례가드문질환이며그에대한조영증강내시경초음파소견에대한보고는아직까지없다. 최근바터팽대부에발생한소세포암을경험하였으며조영증강내시경초음파검사상경계가뚜렷하고균질한내부에코를보이며조영증강시조영증강되지않는특징적인소견을관찰하여보고하는바이다. 요약 소세포암은신경내분비종양중 World Health Organization 분류로미분화암에속하며바터팽대부에발생한신경내분비종양은극히낮은빈도로인하여그특성에대해잘알려지지않았다. 기존초음파의정확도를향상시킨조영증강내시경초음파가종양의영상학적진단에있어널리연구되고있으며최근바터팽대부에발생한원발성소세포암의증례에서조영증강내시경초음파를시행하였다. 초음파상에서비교적경계가뚜렷한균질한에코패턴을보이는 cm 저에코성종괴가관찰되었으며조영제주입이후에도뚜렷한조영증강을보이지않았다. 유문부보존이자샘창자연결술및주변림프절절제술을시행받았으며조직병리검사에서소세포암에합당한소견을보였다. 바터팽대부에발생한원발성소세포암의증례를경험하여그조영증강내시경초음파소견에대해보고하는바이다. 국문색인 : 바터팽대부, 소세포암, 조영증강내시경초음파

5 바터팽대부소세포암의조영증강초음파증례 27 참고문헌 1. Levenson RM Jr, Ihde DC, Matthews MJ, et al. Small cell carcinoma presenting as an extrapulmonary neoplasm: sites of origin and response to chemotherapy. J atl ancer nst 1981;67: Sugawara G, Yamaguchi A, Isogai M, Watanabe Y, Kaneoka Y. Small cell neuroendocrine carcinoma of the ampulla of Vater with foci of squamous differentiation. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004;11: Li R, Guo Y, Hua X, He Y. Characterization of focal liver lesions: comparison of pulse-inversion harmonic contrast-enhanced sonography with contrast-enhanced CT. J Clin Ultrasound 2007;35(3): Fenoglio-Preiser CM. Gastrointestinal neuroendocrine/ neuroectodermal tumors. Am J Clin Pathol 2001;115:S79 S Solcia E, Kloppel G, Sobin LH. Histological typing of endocrine tumors. Heidelberg: Springer; Klimstra DS, Modlin IR, Coppola D, Lloyd RV, Suster S. The pathologic classification of neuroendocrine tumors: a review of nomenclature, grading, and staging systems. Pancreas 2010;39(6): Richardson RL, Louis H, Weiland LH. Undifferentiated small cell carcinoma in extrapulmonary sites. Semin Oncol 1982;9: Nikfarjam M, McLean C, Muralidharan V, Christophi C. Neuroendocrine tumors of the ampulla of Vater. ANZ J Surg 2002;72: Sun JH, Chao M, Zhang SZ, Zhang GQ, Li B, Wu JJ. Coexistence of small cell neuroendocrine carcinoma and villous adenoma in the ampulla of Vater. World J Gastroenterol 2008;14(29): Suzuki S, Tanaka S, Hayashi T, et al.small-cell neuroendocrine carcinoma of the ampulla of vater. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2006;13: 오명진, 문종호, 송상훈, et al. 파터팽대부에발생한소세포성신경내분비암종. 대한소화기학회지 2000;35: 김나래, 박연호, 구양서, 하승연, 정동해. Small cell carcinoma of ampulla of vater: Reposrt of two cases. 대한췌담도학회지 2010;15(1): 김유진, 양선미, 김영남, et al. 증례 : 바터팽대부소세포암종 1 예. 대한내과학회지 2006;70: D Onofrio M, Gallotti A, Principe F, Mucelli R. Contrastenhanced ultrasound of the pancreas. World J Radiol 2010;2(3): Ichikawa T, Federle MP, Ohba S, et al. Atypical exocrine and endocrine pancreatic tumors (anaplastic, small cell, and giant cell types): CT and pathologic features in 14 patients. Abdom Imaging 2000;25(4):

김범수

김범수 Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) are rare tumers of the alimentary tract, and these tumors arise from primitive mesenchymal cells. Duodenal GISTs comprise 4-5% of all GISTs. In this article, we