untitled

Size: px

Start display at page:

Download "untitled"

수빈 경
5 years ago
Views:

1 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Case Report 내시경점막절제술로치료한십이지장유암종 최종학ㆍ송인도ㆍ오인수ㆍ김범진ㆍ오형철ㆍ김정욱ㆍ김재규 중앙대학교의과대학내과학교실 Tumor Treated by Endoscopic Mucosal Resection Jong Hak Choi, M.D., In Do Song, M.D., In Soo Oh, M.D., Beom Jin Kim, M.D., Hyoung Chul Oh, M.D., Jeong Wook Kim, M.D. and Jae Gyu Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Chung-Ang University College of Medicine, Seoul, Korea Duodenal carcinoid tumors are rare, and they represent only % of all gastrointestinal carcinoid tumors in the western countries. Duodenal carcinoid tumors have previously been treated by surgical resection. The recently recommended treatment for a carcinoid tumor smaller than 1 cm in diameter is endoscopic resection. We experienced a case of a duodenal carcinoid tumor in a 56 year-old man who presented with upper abdominal pain. On the endoscopic examination, a 6 mm sized polypoid lesion with a central depression was noticed on the duodenal bulb. The biopsy confirmed the diagnosis of carcinoid tumor. The endoscopic ultrasound probe showed a hypoechoic tumor that was confined to the submocosal layer. The tumor was completely resected by an endoscopic mucosal resection technique and using a transparent cap. (Korean J Gastrointest Endosc 2010;40:36-40) Key Words: Duodenal carcinoid, Endoscopic mucosal resection 교신저자. 김재규중앙대학교의과대학내과학교실 ( ), 서울시용산구한강로 3 가 전화 : 팩스 : 이메일 : jgkimd@cau.ac.kr 접수 년 9 월 14 일승인 년 11 월 11 일 서론 증례 유암종은위장관, 담도계, 췌장, 폐, 난소등의장크롬친화성세포에서기원하며그중위장관에서가장흔하게발생한다. 주로직장에서호발하며십이지장유암종은 3번째로상대적으로드문질환이다. 원발성십이지장유암종은서구의경우위장관유암종중 % 의빈도를보이며, 1 일본에서는 14.8% 를차지한다. 2 과거에는십이지장유암종은대부분의경우수술로치료하였다. 3 그러나최근에는내시경치료술의발달로크기가 1 cm 이하인단일병변은내시경을이용한국소적절제가추천되고있으며, 크기가 2 cm 이상이거나근층으로침범이의심되는경우에서는전이의가능성때문에광범위한절제술을시행하고있다. 4 저자들은최근상복부통증을주소로내원한 56세남자환자에서진단된원발성십이지장의유암종을내시경점막절제술 (endoscopic mucosal resection, EMR) 로치료한 1예를경험하여문헌고찰과함께보고한다. 56세남자가상복부통증을주요증상으로내원하였다. 환자는평소건강했으나최근 2달전부터상복부통증있었으며, 다른의료기관에서시행한상부위장관내시경검사에서위식도역류, 위궤양, 십이지장용종이관찰되었다. 7년전부터고혈압으로약물치료를받고있었으며이외에는과거력, 가족력에서특이사항은없었다. 신체검사에서전신상태는비교적양호하였다. 복부진찰소견에서장음은정상이었고, 상복부의압통과반발통은없었고종괴도촉지되지않았다. 간비종대소견은보이지않았고갈비척추각압통도없었다. 기타다른신체검진에서이상소견은보이지않았다. 활력징후는혈압 130/80 mmhg, 맥박수 90회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온은 36.8 o C이었다. 내원당시실시한말초혈액검사에서백혈구 7,600/mm 3, 혈색소 14.8 g/dl, 헤마토크리트 39.7%, 혈소판 252,000/mm 3 이었으며, 프로트롬빈시간 11.9초 (INR 0.97), activated partial thromboplasmin time 32.1초였다. 혈청생화학검사에서총빌리루빈 0.7 mg/dl, 총단백 6.2 g/dl, 알부민 4.2 g/dl, AST 25 IU/L, ALT 36 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

30 IU/L, alkaline phosphatase 42 U/L, γ-gtp 28 U/L, LDH 174 IU/L, 총콜레스테롤 154 mg/dl, 혈액요소질소 13 mg/dl, 크레아티닌 1.1 mg/dl이었다. 혈청전해질검사에서나트륨 143 mmol/l, 칼륨 3.

위전정부의소만쪽으로궤양반흔이있었고, 위체상부의대만쪽으로출혈을동반한다발성의작은미란이관찰되었다. 십이지장구부에 6 mm 크기의중심이함몰된용종형태의병변이있었다 (Fig. 1). 내시경초음파소견에서십이지장의구부에점막하층에국한된난원형의용종형태병변이관찰되었고, 내부의음영이균질하고저에코소견을보였다 (Fig. 2).

투명캡을내시경 (Q260J, Olympus, Tokyo, Japan) 을선단에장착하고아르곤플라스마응고소작술로절제부위를표시하였다. 국소주사침을이용하여에피네프린을등장성생리식염수에 1:10,000으로희석한용액을유암종주위점막하층에주입하여병변을거상시킨후흡인하여올가미를사용하여종양을절제하였다 (Fig. 3).

림프관, 혈관침윤은없었으며전제변연부에종양의침윤이없어완전절제가된것으로판단되었다. 병변을제거한후프 Figure 1. Gastroendoscopic finding.

2 30 IU/L, alkaline phosphatase 42 U/L, γ-gtp 28 U/L, LDH 174 IU/L, 총콜레스테롤 154 mg/dl, 혈액요소질소 13 mg/dl, 크레아티닌 1.1 mg/dl이었다. 혈청전해질검사에서나트륨 143 mmol/l, 칼륨 3.8 mmol/l, 염화물 105 mmol/l이었으며, 칼슘 8.9 mg/dl, 무기인산염 3.5 mg/dl이었다. VDRL, HBsAg, Anti- HCV는음성이었고 Anti-HBs은양성이었다. 위내시경에서위식도이행부가혼탁하였고식도쪽으로확장되어있었다. 위전정부의소만쪽으로궤양반흔이있었고, 위체상부의대만쪽으로출혈을동반한다발성의작은미란이관찰되었다. 십이지장구부에 6 mm 크기의중심이함몰된용종형태의병변이있었다 (Fig. 1). 내시경초음파소견에서십이지장의구부에점막하층에국한된난원형의용종형태병변이관찰되었고, 내부의음영이균질하고저에코소견을보였다 (Fig. 2). 내시경조직검사를시행한결과유암종으로진단되었다. 복부전산 화단층촬영에서는주위조직및간에전이는관찰되지않았다. 절제를위하여투명캡을이용한점막절제술 (endoscopic mucosal resection using a transparent cap, EMR-C) 을시행하였다. 투명캡을내시경 (Q260J, Olympus, Tokyo, Japan) 을선단에장착하고아르곤플라스마응고소작술로절제부위를표시하였다. 국소주사침을이용하여에피네프린을등장성생리식염수에 1:10,000으로희석한용액을유암종주위점막하층에주입하여병변을거상시킨후흡인하여올가미를사용하여종양을절제하였다 (Fig. 3). 종양절제후출혈이나천공이의심되는소견은관찰되지않았다. 현미경소견에서병변들은모두점막하층에국한되어있었고 (Fig. 4), 면역염색에서 chromogranin, synaptophysin, NSE (neuron specific enolase) 에양성이었다. 림프관, 혈관침윤은없었으며전제변연부에종양의침윤이없어완전절제가된것으로판단되었다. 병변을제거한후프 Figure 1. Gastroendoscopic finding. A 10 mm-sized, elevated submucosal lesion with central depression is noted on duodenal bulb. Figure 2. EUS finding. A mm sized, homogenous low echogenic mass is arising from the submucosal layer (arrow). Figure 3. Endoscopic findings. The lesion found on the bulb of duodenum is removed by endoscopic mucosal resection using transparent cap. Vol. 40, No. 1 January, 2010 (36-40) 37

Figure 4. Pathologic findings. (A) Tumor cells confined to the submucosa, with tumor-free margins (arrow). There is no involvement of muscularis propria (H&E stain, 40).

고찰 유암종은장크롬친화세포에서발생하는드문종양으로발생률이인구 10만명당 1 2명으로낮고느리게진행하는종양이다. 5 소화관유암종은전체유암종의 64% 로가장많으며동양이서양보다 2배정도많다. 장기별빈도에서충수돌기유암종의빈도는감소하는추세이며직장 (27.5%), 위 (8.7%), 십이지장 (5.7%) 유암종은증가하고있다. 6 국내에서관찰된소화관유암종은직장 (71.

3 Figure 4. Pathologic findings. (A) Tumor cells confined to the submucosa, with tumor-free margins (arrow). There is no involvement of muscularis propria (H&E stain, 40). (B) Compact group of small round tumor cells of uniform is shown (H&E stain, 400). 로톤펌프억제제를투여하였고 4주후에실시한내시경에서내시경점막절제술을시행한부위는의인성십이지장궤양이계속관찰되었고, 현재외래에서추적관찰중이다. 고찰 유암종은장크롬친화세포에서발생하는드문종양으로발생률이인구 10만명당 1 2명으로낮고느리게진행하는종양이다. 5 소화관유암종은전체유암종의 64% 로가장많으며동양이서양보다 2배정도많다. 장기별빈도에서충수돌기유암종의빈도는감소하는추세이며직장 (27.5%), 위 (8.7%), 십이지장 (5.7%) 유암종은증가하고있다. 6 국내에서관찰된소화관유암종은직장 (71.7%), 위 (13.6%), 십이지장 (8.6%) 의순서로발생하였다. 7 이는최근에충수돌기의수술은감소하고, 건강검진을목적으로국내내시경시행빈도의증가와복부전산화단층촬영, 복부초음파등의검사가보편화되면서직장, 위, 십이지장유암종의진단이용이했을것으로생각된다. 그중원발성십이지장유암종은 57% 가십이지장의구부에서발생하고팽대부주위에서 23%, 십이지장제3부에 3% 의빈도로발생한다. 평균연령은 50세전후이며남자에게약간더흔하다. 7 유암종은대부분의경우에서무증상으로다른복부질환에의한검사나수술중우연히발견된다. 증상은종양자체에의한물리적영향으로발생하는복부동통, 장폐색, 황달등의증상과종양에서분비하는생화학물질 ( 세로토닌, 히스타민, 타키키닌등 ) 에의해설사및안면홍조, 기관지수축, 심내막의섬유화, 모세관확장증등의유암종증후군으로나타난다. 8 발생기원에따라앞창자, 중간창자, 뒤창자유암종으로분류되는 데, 이중중간창자유암종에서높은농도의세로토닌을만들어서유암종증후군을일으킨다. 9 유암종증후군은전체유암종의 % 에서나타나며, 간전이를동반한경우에는 45% 정도에서나타난다. 8 세로토닌의과도한분비는유암종위기 (carcinoid crisis) 를초래하여저혈압, 쇼크등위험한상황이발생할수있다. 10 중요한생화학적표지자로 24시간소변 5- HIAA, 혈청 chromogranin A가있다. 5-HIAA는민감도 73%, 특이도 100% 이며 11 병의진단과치료에대한반응을평가하는데유용하다. 혈청 chromogranin A는종양의크기와관련이있고민감도가우수하나다른신경내분비세포에서도올라갈수있어특이도는떨어진다. 12 내시경으로초기에는정상점막으로덮여있는황색의부드러운타원형이었다가크기가커지면발적및중심부의함몰이나타날수있다. 그러나육안적으로는다른용종과구별이어렵다. 국내유암종의내시경육안적진단율은 62% 이었다. 13 최근에는조직에면역화학염색법을이용하여진단이향상되었다. 영상기술의발달로유암종의원발병소및전이를발견하기위한시도가있다. 그중민감도가가장좋은것은 111 In-octreoscan으로민감도가 80 90% 에이른다. 그러나위양성, 위음성의가능성이있어제한적이다. 14 이외에도전산화단층촬영, 자기공명영상, 내시경초음파등이이용될수있다. 내시경초음파는주위림프절종대를판단하는데도움이되며그정확도는 75% 이다. 또한침범의깊이를판단하는데도유용하며그정확도는 90% 이다. 3 위장관유암종의 5년생존율은직장 %, 소장 42 71%, 충수 92 99%, 대장과위 52% 로보고되었고십이지장유암종은전이가없을때 64%, 전이가된경우에는 25% 로보 38 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

4 고되었다. 8 유암종의전이와관련된인자들로크기가 10 mm 이상, 표면의중심함몰이나궤양, 고유근층의침범, 림프또는혈관침범, 유사분열수 3개이상, Ki-67표지지수 3이상등이있다. 7 유암종의예후는특히간으로의전이유무가가장중요한것으로알려졌다. 15 십이지장유암종의치료는전이가없을때는수술적절제가원칙이었으나최근내시경술기의발달로내시경치료가점차증가하고있다. 10 mm 이하에서는전이및근층으로침범이거의없으므로내시경절제술이추천되고있으며, 10 mm 이상에서는위치, 근층으로의침범여부에따라서치료를결정해야한다. 16 근층으로의침범깊이는내시경초음파를통해서알수있다. 결론적으로십이지장유암종은위치가가능하고크기가 10 mm 이하이며, 전이가없고근층으로침범이없고점막하층에국한되었을경우내시경절제술을할수있다고판단된다. 내시경절제술을시행할때단순용종절제술은절제면에서유암종이남아있을수있기때문에점막절제술이나밴드결찰법을시행하는것이유용하다. 17,18 내시경적절제술후에는 6개월간격으로내시경으로주의깊은추적관찰이추천된다. 19 전이가있는경우에는증상완화를위한치료를할수있다. 항암제인 5-FU, doxorubicin, cyclophosphamide 같은항암제는효과가없으며 etoposide 단독또는 cisplatin과병합치료하는경우효과가있다. 약물치료로서지속성소마토스타틴유사체를쓸수있고, 면역요법으로인터페론을사용함으로써악성유암종환자에서종양의크기감소및생존율을증가시킨다고알려져있다. 또한증상의완화에부분절제, 간동맥색전술 / 항암색전술, 경피고주파소작술도기대할수있는치료이다. 20 위장관유암종은비록선암에비해드물고특히, 십이지장유암종의경우유암종증후군이잘나타나지않고비특이적복부증상만나타날수있기때문에조기에발견하기는쉽지않다. 그러나점차빈도가증가하고있고악성화가능성이있어적극적으로진단및치료를해야한다. 십이지장유암종이점막하층에국한되어있고전이가없으며크기가 10 mm 이하인경우, 내시경절제술이위장관유암종의일차치료로가능하다. 저자들은상복부통증을주소로내원한 56세남자에서십이지장구부에, 전이가없고점막하층에국한된 6 mm의유암종을투명캡을이용한내시경점막절제술로치료하였다. 요약 유암종은매우드문질환으로발생위치중위장관이가장흔하다. 그중십이지장은 3번째로, 서구의경우위장관에서발생한유암종의 % 의비율을보인다. 과거에는십이지장유암종은외과적절제술로치료하였으나, 현재는점막하층에국한되어있고전이가없으며, 크기가 10 mm 미만의유암종에서는내시경절제를시행할수있다. 저자들은상복부통증을주 소로내원한 56세남자에서십이지장구부에중심부의함몰이있는 6 mm의용종성병변을발견하였다. 조직검사에서유암종으로진단되었으며, 내시경초음파검사에서저에코소견을보이고점막하층에국한된양상을보였다. 투명캡을이용한내시경점막절제술을시행하였으며출혈, 천공등의합병증없이완전히절제되었다. 색인단어 : 십이지장유암종, 내시경점막절제술 참고문헌 1. Johnson LA, Lavin P, Moertel CG, et al. Carcinoids: the association of histologic growth pattern and survival. Cancer 1983;51: Soga J, Suzuki T. Carcinoids and the carcinoid syndrome. Nippon Rinsho 1993;51(suppl):207S-221S. 3. Yoshikane H, Tsukamoto Y, Niwa Y, et al. Carcinoid tumors of the gastrointestinal tract: Evaluation with endoscopic ultrasonography. Gastrointest Endosc 1993;39: Burke AP, Sobin LH, Federspiel BH, Shekitka KM, Helwig EB. Carcinoid tumors of the duodenum. A clinicopathologic study of 99 cases. Arch Pathol Lab Med 1990;114: Sun JM, Jung HC. Gastrointestinal carcinoid tumor. Korean J Gastroenterol 2004;44: Modlin IM, Lye KD, Kidd M. A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid tumors. Cancer 2003;97: Chang JH, Kim SW, Chung WC, et al. Clinical review of gastrointestinal carcinoid tumor and analysis of the factors predicting metastasis. Korean J Gatroenterol 2007;50: Davis Z, Moertel CG, Mcilrath DC. The malignant carcinoid syndrome. Surg Gynecol Obstet 1973;137: Schnirer II, Yao JC, Ajani JA. Carcinoid: a comprehensive review. Acta Oncol 2003;42: Oates JA. The carcinoid syndrome. N Engl J Med 1986;315: Jensen RT. Endocrine tumors of the gastrointestinal tract and pancreas. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, eds. Harrison's principle of internal medicine. Volume 1. 15th ed. New York: McGraw Hill, 2001: Deftos LJ. Chromogranin A: its role in endocrine function and as an endocrine and neuroendocrine tumor marker. Endocr Rev 1991;12: Park YB, Kim JI, Ha BH, et al. Endoscopic treatment of gastrointestinal carcinoid tumors. Korean J Med 2007;73: Ohrvall U, Westlin JE, Nilsson S, et al. Intraoperative gamma detection reveals abdominal endocrine tumors more efficiently than somatostatin receptor scintigraphy. Cancer 1997;80(12 suppl):2490s-2494s. 15. Kulke MH, Mayer RJ. Carcinoid tumors. N Engl J Med 1999; 340: Burke AP, Federspiel BH, Sobin LH, Shekitka KM, Helwig EB. Carcinoids of the duodenum: A histologic and immunohistochemical study of 65 tumors. Am J Surg Pathol 1989;13:828- Vol. 40, No. 1 January, 2010 (36-40) 39

5 Yoshikane H, Goto H, Niwa Y, et al. Endoscopic resection of small duodenal carcinoid tumors with strip biopsy technique. Gastrointest Endosc 1998;47: Berkelhammer C, Jasper I, Kirvaitis E, Schreiber S, Hamilton J, Walloch J. Band-snare resection of small rectal carcinoid tumors. Gastrointest Endosc 1999;50: Modlin IM, Kidd M, Latich I, Zikusoka MN, Shapiro MD. Current status of gastrointestinal carcinoids. Gastroenterology 2005;128: Sun JM, Jung HC. Gastrointestinal carcinoid tumor. Korean J Gastroenterol 2004;44: The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

The Clinicopathologic Characteristics of Cases with Negative Pathologic Diagnosis after Endoscopic Submucosal Dissection

The Clinicopathologic Characteristics of Cases with Negative Pathologic Diagnosis after Endoscopic Submucosal Dissection CASE PRESENTATION 2014.06.11 전임의윤종민 M/59 C.C.: SMT on stomach, duodenum P.I.: 2013. 12월외부병원검진위내시경상 cardia 및 2 nd portion of duodenum의 SMT 관찰되어 EUS 등 F/E 위해내원 HISTORY P.Hx) HT / DM / Hepa / Tbc - / - /