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유환 방
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1 VS-I. 초급에서고급술기까지 : 상부위장관내시경절제술 Room A 방병욱 김형길 인하대학교의학전문대학원내과학교실 Esophageal Polypoid Lesions Byoung Wook Bang, Hyung Gil Kim Department of Internal Medicine, Inha University School of Medicine, Incheon, Korea 서론식도의융기성병변은발생하는식도벽의층구조에따라서상피성종양과점막하에서기원하는비상피성종양으로분류된다. 상피성종양은위치와크기에따라다양한정도의폐쇄증상을나타낼수있고점막하종양은대개무증상인경우가많으나종양의크기가클때는연하곤란, 흉부불편감, 하부흉부의작열감등의증상이발생한다. 상피성병변으로는악성종양으로식도암, 양성종양으로편평유두종, 글리코겐가시세포종, 보초폴립등이있다. 비상피성종양으로는평활근종, 위장관기질종양, 과립세포종, 신경집종, 섬유종, 지방종, 중복낭종등이있다. 상피성종양은내시경을이용한조직생검을통하여진단하고치료방침을정하게된다. 비상피성종양은조직생검으로진단이어려워내시경초음파검사를통하여추정진단을하고치료방침을정하게된다. 상피성종양은내시경을이용한폴립절제술이나점막절제술, 점막하박리술을이용하여절제하기도하나식도암을제외하고는대개양성종양이다. 비상피성종양은내시경초음파검사를시행하여도조직학적진단을얻을수없으므로경우에따라절제및진단목적으로다양한내시경적절제방법을이용하여절제하기도한다. 본고에서는성병변의종류와다양한내시경적절제술에대해문헌을참고하여기술하고자한다. 본론 1. 상피성병변 1) 식도편평유두종 (Esophageal squamous papilloma ) 식도편평세포유두종은편평상피에서기원하는비교적드 문양성폴립이다. 1 대부분단일성이고무경의형태를가지며크기는 cm 정도이다. 주로식도하부에위치하며대부분증상이없고내시경검사도중우연히발견되는경우가많다. 원인은불확실하지만인유두종바이러스 (Human papilloma virus) 와의관련성이제기되고있다. 2 내시경검사시생검겸자를이용하여진단겸치료목적으로제거할수있다. 병리소견에서는특징적으로중심부에섬유혈관성조직이있고그주위에는과형성된편평상피세포로둘러쌓인병소가식도점막표면을향해유두모양으로돌출된소견을보인다. 일단유두종으로진단되면악성화가능성이매우낮아추적검사는불필요하다. 크기가큰경우내시경절제술이필요할수있으며절제술시행후재발은흔하지않은것으로보고된다. 2) 글리코겐가시세포종 (Glycogenic acanthosis) 세포질내에당원이풍부한상피세포가국소적으로과형성된것으로내시경에서는식도점막에서백색의작은반점혹은소결절로관찰되고루골 (lugol) 용액도포시에주위정상식도보다진하게염색된다. 3 대부분다발성으로상부위장관내시경검사시에약 15% 까지발견되는흔한병변이다. 병리소견은풍부한세포질의당원질을함유하는상피세포의국소적과형성으로관찰된다. 원인은노화나흡연등에의한만성자극에대한퇴행성혹은반응성변화로추정된다. 악성화의위험이없어특별한치료나추적검사는불필요하다. 3) 보초폴립 (Sentinel polyp) 보초폴립은보초주름 (Sentinel fold) 또는염증성폴립 (inflammatory polyp) 이라고도불리며, 역류성식도염이있는환자에서간혹위식도접합부의분문부점막에서관찰된다. 이는미란성식도염에동반되는 2차적인변화이다. 4 조직검사를 제 47 회대한소화기내시경학회세미나 69

2 하면염증성기질과육아조직으로이루어진과증식성폴립 (hyperplastic polyp) 으로나오며역류성식도염을치료해도폴립은대부분남아있다. 악성화하지않으며폴립절제가반드시필요하지는않다. 4) 식도암 (Esophageal Cancer) 식도암은식도악성종양중에서가장흔한종양이고상피에서기원한다. 환자의대부분은진행된상태에서발견되어진단당시이미 67 75% 에서림프절전이가있으며 5년생존율이 10 20% 밖에되지않지만, 조기식도암의경우에 5년생존율이 90% 를상회하므로조기진단이중요하다. 조기식도암은주위에림프절전이없이점막과점막하층에국한된암을조기식도암이라하고종양이고유근층이상을침범한경우에진행성식도암으로정의한다. 식도에서의색소내시경은루골용액을식도점막에도포하였을때정상상피세포는글리코겐을가지고있어짙은갈색으로염색되는반면식도이형성및식도암세포는글리코겐이없기때문에염색되지않거나염색성이저하되는데조기식도암을진단하는데도움이된다. 최근에 NBI (narrow band image) 는식도암을진단하는데간편하면서도루골색소내시경과비슷한정도의성능을갖는다고보고되고있다. 5 식도암에서는내시경초음파검사가전산화단층촬영술보다심달도의진단이우수하며식도주위림프절을상세히관찰할수있다. 2. 비상피성병변 1) 섬유혈관폴립 (fibrovascular polyp) 주로경부식도특히윤상인두근가까이에서발견되며대부분은단독으로발생하나다발성인경우도보고되고있다. 병리소견으로는성숙한섬유성조직과혈관, 지방조직으로이루어져있고표피양상피로싸여져있다. 이들세가지성분이폴립을구성하지만그구성성분의비율은매우다양하다. 6 섬유혈관폴립은무증상이다가서서히커지면서연하곤란이나기관을압박하여증상을일으킬수있다. 7 치료는수술적제거가원칙이며위치와크기에따라서내시경절제술도시도할수있다. 절제술시에혈관이많고경부식도가까이에위치해서기도유지에주의를기울여야한다. 2) 평활근종 (Leiomyoma) 평활근종은모든식도양성종양의약 70% 를차지하는비교적흔한양성종양으로위치는식도어느곳이나생길수있으나주로중부와하부식도에잘생긴다. 병변의크기가큰경우고형식에대한연하곤란증상이나타나기도하지만대개는우연히발견된다. 평활근종이식도위경계부에위치할때는역류성식도염과관련된흉통, 가슴쓰림증상이나타날수있다. 8 내시경소견에서는정상점막으로싸여있는돌출된종괴로관찰된다. 내시경초음파검사에서는경계가명확한균일한저에코성종괴로고유근층에서기원하는종양과점막근판에서기원하는종양이있다. 점막근판기원종양은대개크기가 1 cm 이하로작고고유근층기원의종양은크기가 1 cm 이상으로큰경우가많다. 조직검사에서섬유조직캡슐로둘러싸인방추세포로구성되어있고면역조직화학염색에서 CD117과 CD34 에음성을보이면서 smooth muscle actin이나 desmin에양성을보인다. 증상이없는식도평활근종은주기적인경과관찰을하나증상이있는거대평활근종은수술적제거를고려한다. 9 3) 위장관기질종양 ( gastrointestinal stromal tumor) 위장관기질종양은 kit protein(cd117) 양성이고 KIT나 PDGFRA 유전자의돌연변이에의해발생하는위장관내의중배엽성종양으로정의된다. 10 위장관기질종양은상부위장관상피하종양중가장흔하며위에서 60%, 공장과회장에 30%, 십이지장에 5%, 결장과직장에 5%, 식도와충수돌기에 1% 이하의비율로발생한다. 11 Interstitial cell of Cajal에서기원하는종양으로알려져있으며대부분 tyrosine kinase 활성을가지는세포막수용기 c kit 단백질인 CD117 에대한면역조직화학염색에양성을보인다. 10 식도에서는매우드물게발생하나내시경초음파검사상고유근층기원의저에코병변으로보여평활근종과감별이어렵다. 내시경초음파유도하세침흡인술, 내시경점막하절제술등의조직학적검사가시도되고있다. 4) 혈관종 (Hemangioma) 식도에발생하는양성종양중혈관종은약 3% 이내로드물게관찰된다. 대부분증상이없으나, 드물게출혈이나타날수있으며삼킴곤란과흉골하불편감이나타날수있다. 내시경소견은연한푸른색또는보라색의정상점막으로이루어진점막하종양으로관찰되고내시경겸자로누르면, 쉽게눌러지는부드러운성상을보인다. 내시경초음파검사에서는무음영혹은비균질성음영을보이며점막하층에위치한다. 12 대부분증상이없는경우는경과관찰이원칙이나증상이있는경우에는치료및진단목적으로절제가필요하다. 5) 중복낭종 (Duplication cyst) 식도중복낭종은태생기전장 (foregut) 의이상발육으로발생하는선천성병변이다. 13 발생학적기원에따라식도, 위또는호흡기계상피와유사한다양한조직으로구성된다. 대부분증상이없지만크기와발생위치에따라서연하곤란, 심와부불쾌감, 흉골하통증, 역류증상, 기침등이나타날수있다. 내시경소견은정상점막으로덮인평활한점막하종양으로보이고액포성병변으로대부분생검검자로누르면잘눌린다. 내시경초음파검사상무에코의낭성병변으로벽구조가점막층, 점막하 70 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

3 층, 고유근층으로구성되어 3층혹은 5층으로관찰된다. 대부분은주변조직과분리되어있지만 10% 이하에서정상소화기관과연결된다. 증상이없으면치료는필요없으나증상이있으면서낭종상피조직이남아있는경우재발의위험이있어수술적절제가필요하다. 14 6) 지방종 (lipoma) 창백하거나노란색조를보이며상부식도에호발하며주로식도강내의폴립의형태로관찰된다. 대부분의지방종은증상을일으키지않고내시경검사에서우연히발견되나크기나위치에따라서연하곤란이나역류증상을일으킬수있다. 15 지방종은내시경소견만으로도쉽게진단가능하므로대개적극적인조직생검은불필요하다. 내시경초음파검사에서제 3층의고에코의동질성병변을확인할수있다. 증상을일으키는지방종에대해서는내시경적제거를고려한다. 7) 섬유종 (fibroma) 내시경소견은지방종과유사한형태를보이나생검겸자로눌러볼때지방종에비하여덜유연하다. 내시경초음파검사에서식도벽의제 3층에서기원하는동질성병변으로지방종보다는저에코로보인다. 8) 과립세포종 (Granular cell tumor ) 과립세포종은피부와구강에가장흔하게발생하며식도에서는드물게발생한다. 식도의고유점막을구성하고있는세포중의하나인과립세포 (granular cell) 가과증식한종양으로 S 100 단백에강하게염색되는특징을가지고있어신경에서기원한것으로추정한다. 대부분크기가작고증상이없으므로내시경검사에서우연히발견되나증상이있는경우에는삼킴곤란이가장흔하게나타나고그밖에상복부통증, 흉부통증의보고가있다. 대부분은양성이지만크기가 2 cm 이상에서악성화되는경우도있다. 내시경으로관찰하면보통무경성폴립의형태로보인다. 표면점막의변화는관찰되지않으며, 색깔은황색또는백황색을띠고생검겸자로눌렀을때단단한느낌이든다. 16 내시경초음파검사상제 2층과제 3층에위치하는균질한저에코를보이나평활근종에비해고에코를보인다. 다른점막하종양과달리점막하층보다는편평상피층바로밑에분포하기때문에조직생검겸자를이용하여진단할수도있다. 대부분은양성이지만드물게국소적인침윤을보이는경우가있으며. 17 치료는과거에는수술적절제를많이시도하였으나최근에는내시경적절제를많이시행하고있다. 9) 신경집종 (Schwannoma) 신경집종은주로후종격동, 흉벽, 폐에호발하는신경성종양으로식도에서발생하는경우는매우드물다. 식도신경집종은식도의신경얼기 (nerve plexus) 에서기원하며내시경검사 중에우연히발견되며크기에따라식도내강을좁게만들어연하곤란을유발한다. 신경집종은점막하종양의형태로발견되기때문에식도에서발생하는다른점막하종양과의감별이매우어렵다. 대부분수술및내시경적절제후종양의조직검사및면역조직화학염색을통하여진단이이루어진다. 병리소견은섬유속배열을보이는방추세포와울타리 (palisading) 배열을보이는세포핵으로구성되어있다. 확진을위해서는신경성기원에특징적인 S 100 단백에대한면역조직화학검사가필요한데 S 100 단백양성방추세포가관찰되며 smooth muscle actin, CD117, CD34 등에는음성인소견이보인다 식도용종성병변의내시경적절제술 1) Snare polypectomy ( 올가미용종절제술 ) 올가미용종절제술은점막하용액주입없이직접병변의경부를올가미로잡아통전하여절제하는방법이다. 시술이쉽고빠르며합병증이적어출혈이우려되지않는작은점막병변의절제에주로이용되고상피하병변에서는 2 cm 이하의점막층이나점막하층에서기원한악성이우려되지않은종양에서이용되는데이는내시경소견에서는겸자로누르면병변이움직이는 rolling sign으로알수있다. 고유근층에서기원하거나강외돌출형태의종양은올가미용종절제술로는불완전절제가되거나천공등의합병증이생길위험이높다. 따라서시술전에내시경초음파검사를통한종양의기원층에대한확인이필요하다. 일반적인올가미법으로절제가안되는경우는겸자공이 2개가있는 two channel 내시경을이용하여한겸자공으로겸자를넣어종양을위로잡아당긴후에다른겸자공으로올가미를넣어병변의하부를결찰하면절제가용이하다. 19,20 2) Endoscopic mucosal resection (EMR, 내시경점막절제술 ) 이시술은올가미용종절제술을할때점막하층에점막하용액을주입하여점막층과고유근층을분리시켜절제한다. 올가미용종절제술의적응증이되는모든점막층의용종에서통전에의한화상손상이나천공의위험이감소하여더욱안전하게절제술을시행하고자할때사용되고시술이쉽고빠르며합병증이적은장점이있다. 상피하종양에서는점막층이나점막하층에서기원한종양에적용할수있으나 2 cm이상의큰종양이나고유근층에서기원한종양은적용하기어렵다. 특히점막하용액이상피하종양의주변부에주입되면병변이평평해져서올가미로잡기가어렵게되므로상피하종양의하부에용액을주입해야한다. 19,20 3) Endoscopic submucosal resection with a ligating device (ESMR L, 밴드결찰법을이용한점막하절제술 ) ESMR L방법은먼저점막하용액을점막하층에주입하여병 제 47 회대한소화기내시경학회세미나 71

4 변을융기시킨다. 이후병변을흡입하여결찰기구 (ligation device) 내로끌어들인후에밴드로결찰한다. 이후밴드아래부분에올가미를넣어결찰후에절개파를통전하여절제한다. 절제된조직은결찰기구내로흡입을하거나그물바스켓을이용하여회수한다. 이방법은시술이비교적쉽고빠르다는장점이있으나제한점으로는결찰기구의지름이 1 cm이기때문에, 지름이 1 cm 이상의점막하종양은적용하기가어렵다. 한보고에의하면 23명의식도상피하종양에서 ESMR L 시술을시행하였는데평균종양크기는 7.1 mm, 평균시술시간은 5.5분이였으며 100% 일괄절제가가능하였고경미한출혈외에합병증이없었다. 21,22 4) Endoscopic submucosal tumor resection with a transparent cap (ESMR C, 투명캡을이용한점막절제술 ) 이방법은투명캡 (transparent cap) 을내시경선단에장착하고그내부에작은올가미를미리장착한다. 올가미는반달형올가미가유용하게사용될수있다. 점막하용액주입후에병변을투명캡에흡입한후올가미로결찰하고통전하여절제하는방법이다. 12 mm부터 18 mm의다양한투명캡을제품화되어있어서 mm까지의상피하종양을제거할수있다. Toru 등의보고에의하면 9명의식도평활근종환자에서투명캡을이용한점막절제술을하였을때평균시술시간은 18분이었고, 8명 (88.9%) 에서완전절제가가능하였고합병증은없었다고하였다. 23 이시술은용종을포획하기는유리하나절제순간에절제면을정확히파악하기어렵고, 점막의과다흡입으로천공의우려가있다. 또한투명캡의크기가 18 mm까지있어서상피하종양이 2cm 이상의크기이거나고유근층에서기원하면제거하기가어렵다. 5) Endoscopic submucosal dissection ( 내시경점막하박리술 ), Endoscopic enucleation using electrosurgical knife ( 절개도를이용한내시경핵적출술 ) 내시경점막하박리법은다양한절개도를이용하여점막과점막하층의일부를박리하는방법이다. 내시경점막절제술로절제가어려운크고평평한조기식도암이나이형성증에서병변주변을 360도절개한후점막하를박리하여절제할수있다. 매우큰병변도일괄절제할수있는장점이있으나고난도의기술이요구되며, 천공의위험이높으므로숙련자가된후에시도하는것이좋다. 특히기존의올가미를이용한내시경종양절제술은점막근층이나점막하층의점막하종양에이용되었으나고유근층에서기원하는종양은불완전절제및출혈, 천공등의위험성이높아서시도되지못했는데최근에다양한절개도 (electrosurgical knife) 의발전으로고유근층에서기원한점막하종양도내시경 점막하박리법으로절제가시도되고있다. Shi Q 등의보고에의하면 28명의고유근층에서기원한종양에서내시경점막하박리술을시행했을때일괄절제는 93.3% 에서가능했고평균시술시간은 73.5분이걸렸으며 2명의환자에서천공이발생하였지만보존적치료로회복하였다고보고하였다. 24 하지만고유근층을박리해야하기때문에천공의위험이크므로시술전에내시경초음파로강외돝출형여부와종양하방의정상고유근층의두께가박리할수있는지확인해야한다. 6) Submucosal endoscopic tumor resection by the technique of peroral endoscopic myotomy (SET by POEM method, 경구내시경근절제술방법을이용한내시경적점막하종양절제술 ) 식도의점막하종양에대해서다양한방법이시도되었으나고유근층에서기원한종양에대해서내시경으로안전하고효과적으로제거하기는어려웠다. 최근에식도이완불능증치료에점막하터널 (submucosal tunnel) 을만든후고유근층을절개하는방법이개발되어안전하고효과적이라보고되었고 25 이러한기술을식도및위의분문부 (cardia) 의고유근층기원종양에적용하였다. 26,27 시술방법은우선점막하종양의상방 5 cm에서점막하용액을주입후점막을절개한후에 triangletip knife과 IT knife 등의전기수술칼을이용하여점막하터널을만든다. 이후에종양주변을박리한후에고유근층을박리한다. 이후박리된종양을점막하터널을통해회수후터널입구를지혈클립 (hemostatic clip) 으로봉합한다. Inoue 등은 7 명의식도및분문부에발생한고유근층기원종양에대해서점막하터널방법을이용해서합병증없이절제하는데성공하였다고보고하였다. 26 결론 식도의폴립성병변중상피하병변은일반적인생검으로는조직학적인진단이어려워내시경초음파검사를시행하여감별진단에도움을받고있으나확진이되지않아치료방침을정하는데어려움이있다. 특히고유근층기원의저에코병변인경우잠재적악성종양인위장관기질종양과양성종양인평활근종의감별이어렵다. 과거에는상피하종양의크기를기준으로정기적인추적관찰을하여왔으나최근내시경시술의발전으로다양한방법으로용종성병변에대해절제를시도하고있다. 특히식도의고유근층기원의저에코병변에대해최근시도되는 submucosal tunnel 방법을이용한적출술은아직보고된예가많지않으나고무적인성과를보이고있어앞으로많은예에서시도되어안전성과효율성이입증되어야하겠다. 72 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

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김범수

김범수 Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) are rare tumers of the alimentary tract, and these tumors arise from primitive mesenchymal cells. Duodenal GISTs comprise 4-5% of all GISTs. In this article, we