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지현 목
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1 대한소화기내시경학회지 2008;36(Suppl. 1):60-66 위의양, 악성감별 고신대학교의과대학소화기내과학교실 박선자 위장관에생기는병변은주로상피세포와비상피세포에서기원하고내시경검사로관찰되는병변은크게융기성, 함몰성병변으로나눌수있다. 근래에내시경검사의장비와진단기술이발달되고소화기내시경검사가널리보급되면서소화기암의조기발견은물론이고상부위장관질환의진단과치료에많은발전이있어왔다. 특히양, 악성병변을조기에잘감별하기위한노력이절실히필요하다. 따라서이를위해서는내시경검사를통한위장관병변의육안적관찰이중요하며의심되는병변에대한정확한조직검사나내시경적세침흡인검사를통해진단율을높일수있다. 최근에는내시경의육안진단정확도를높이기위하여색소내시경, 확대내시경이이용되고있으며협대역영상등을이용한시도가있다. 점막표면의관찰외에도점막하층의병변에대해서는초음파내시경검사 (endoscopic ultrasonography, EUS) 가주로이용되며점막하층병변의위치, 심달도, 조직의에코성, 림프절이나주위조직으로의침윤등을확인할수있어서진단뿐만아니라치료의방침을정하는데있어서도획기적진전을이루었다. 이번장에서는위에서볼수있는양, 악성감별에대해융기성및병변및함몰성병변으로나누어공부하고자한다. 융기성병변의감별진단상피성병변은양성과악성, 이형상피소 (atypical epithelium, ATP) 등으로세분된다. 이형상피소는때로는 IIa- subtype이라고도불리우는데, 그이름이시사하듯이조직학적으로세포의이형성성 (dysplasia) 이저명하지만암으로진단하기에는어려운경계성병변 (bordeline lesion) 을통틀어이야기하며근래에는대장에서볼수있는선종도이와유사한의미를가짐으로써동일범주에넣는경향도있다. 상피성병변중양성인것으로는만성미란 (chronic erosion), 과형성용종 (hyperplastic polyp) 등이있고악성상피성병변으로는 carcinoid, 조기및진행위암을들수있다. 비상피성병변 ( 점막하종양 ) 중양성으로는황색종, 미입췌 (ectopic pancreas), 평활근종, 지방종, 혈관종, 신경종, 호산구성육아종등이있고악성비상피성병변으로는평활근육종, 림프종등이있다. 정맥류나위외성압박도융기성병변으로보일수있다 (Table 1). 1. 위융기성병변의감별진단의중요한점 위장의융기성병변을감별진단할때는융기된점막의성상, 색조변화, 융기형태, 궤양이나미란의유무, 병변의시작모양등이중요한소견이되며반드시조직검사가필요하며점막하종양의내시경적양, 악성감별진단은크기, 중심함몰등의소견이중요하다. 위융기성병변을찾아낸경우에는우선이것이점막의병변인가점막하의병변인가를감별해야한다. 후자의점막하의병변은그병변이무엇이든간에공통의육안적성상을가지고있어서점막에발생하는병변과구별할수있다. 그리고점막에발생하는병변들로서는융기형조기위암과과형성용종을비롯한여러종류의 Table 1. 융기성병변의감별진단 I. 점막하종양 1. 양성 Ectopic pancreas, cyst, leiomyoma, neurofibroma, lipoma, 혈관종, lymphangioma, glomus tumor, 호산구성육아종 2. 악성전이성암, carcinoid tumor, leiomyosarcoma, 악성림프종 ( 융기형 ) II. 점막 1. 양성과형성성 polyp, verrucous gastritis, 장상피화생, xanthoma 2. 양성악성경계영역이형상피소 (IIa-subtype), 대장선종유사 polyp 3. 악성 I 형조기위암, IIa 형조기위암, IIa+IIc 형조기위암, Borrmann 1 형위암 60

2 박선자 : 위의양, 악성감별 61 양성융기성병변, 양성, 악성의경계부위에속하는이형상피소를감별진단해야만한다. 이러한융기성병변의감별진단을요약하자면융기의형태및표면점막의성상에의한차이에귀착한다고할수있다. 우선융기의형태로서는측면상에서본기저부의특징이광기성 (sessile) 혹은유경성 (pedunculated) 인가가중요하며, 또한광기성의병변에대해서는그병변이주위로부터완만하게돌출되어있는가, 아니면기저부에뚜렷한예각의잘록한부분을가지는가등의특징에유의해야한다. 다음으로표면점막의성상에관해서는함요의상태나정도, 이러한함요상태의규칙성, 크기의차이가있는가가중요하다. 그리고 X선검사와달리내시경진단에있어서중요한점은색조가주위점막과차이가있는가, 발적이있는가, 퇴색되어있는가등의색조변화및표재성의미란 (erosion) 의유무에주목해야한다. 병변의크기는양, 악성병변의감별에직접적인증거는될수없지만간접적인참고자료가될수있다. 이러한육안적형태의특징에관한몇가지요인들은어느것이라도단독으로는결정적인감별의지표가될수없고각요인들을종합하여전체적으로평가하는것이필요하다. 이렇게함으로써융기성병변의감별진단은그정확도가증가될수있고, 생검진단을병용함으로써확정적인진단을내릴수가있다. 2. 점막하종양과점막병변에대한감별진단점막병변에의한융기성병변은유경이나무경을막론하고경계명료한국한된융기로서점막면의함요나색조의변화등점막면의변화가반드시나타나기때문에점막하종양과의감별은보통쉽다. 점막하종양의가장중요한특징은기본적인형태가기저부가완만하게올라와있는광기성의융기이다. 그러나점막하종양의점막내로증식정도에따라서예각도가더강해지고비교적경계가명료한반구상을나타내거나극단적인경우에는기시부가잘룩한부분을가지거나짧은경을가지는경우도있을수있다. 다음으로중요한특징으로서는종양융기표면이주위점막과동일한점막으로덮혀있다는점이다. 간혹평활근종이나신경성종양에있어서는융기의정점이중심궤사에의해서함몰되어있거나얕은한국성의궤양을형성하는수가있을수있지만주변부점막은주위점막과차이가없는점막으로덮혀있다. 세번째로점막하종양의특징적인소견으로서교상주름 (bridging fold) 이있다. 이것은주위점막으로부터병변으로향하 는점막주름이융기부의위에서보통부분적으로교 (bridge) 를형성하는현상으로서이러한소견을확인하게되면점막하종양, 혹은위외성종양 (extrinsic compression) 으로생각해도좋다. 이러한현상은공기를지나치게많이넣어서위가과다하게팽창된상태에서는불명료하게되기때문에비교적공기를적게넣어서관찰하는것이중요하다. 그리고이교상주름은유문부에서는유동파의통과에동반하는일과성의주름으로나타나는경우도많으므로주의해서관찰하면비교적고율에서 (70%) 발견된다. 그러나점막하종양의범주에포함되는병변가운데에는점막하의병변이점막표면에도저명한변화를미치는경우도있다. 예를들면평활근육종은앞에서이야기한중심궤사의소견이외에도종류표면에거대한궤양을형성하여 Borrmann 2형의위암처럼보이는경우도있다. 또한악성림프종은점막하층뿐아니라점막고유층내의림프조직에도종양성침윤을초래함으로써악성림프종의융기형은표면모두가미란으로덮혀있는경우도있다. 그리고전이성위암으로서폐암이나유방암의위전이를볼수있는데이런경우점막하종양의형태를나타내고중심에미란을보임으로써 X선상에서는 bull's eye sign을나타내고따라서 IIa+IIc형조기위암이나 Borrmann 2형과의감별을요한다. 그리고위의 carcinoid tumor도점막하종양을나타내고중심에궤양을나타내는경우가많다. 최근에는초음파내시경이개발되어서질적내지양적진단에크게도움이되고있다. 3. 상피성, 비상피성양, 악성병변의종류 1) 상피성양성병변 (1) 미란성위염 (erosive gastritis); 미란이란점막근판까지도달하지않은위점막의소실을말하며사마귀양위염 (verrucous gastritis) 인경우융기가주된미란성변화이다. 내시경검사시흔히관찰되며암과의감별을요하는양성질환중가장빈도가높다. 대부분전정부에생기며위체부의경계선영역에생기는경우 Yamada II형의대형미란도있다. 대부분여러개가생기나산재성으로전체가부정형이거나크게함몰면이부정하고예리하거나벌레먹은모양인경우에는악성을의심해야한다. (2) 과형성용종 (hyperplastic polyp); 과형성혹은증식성용종으로불리며유문선과선와상피의과다증식으로생긴다. 위전부위에서생길수있으나주로체하부나전정부에서관찰되고 5% 미만에서분문부에서

3 62 대한소화기내시경학회지 2008;36(Suppl. 1):60-66 도관찰된다. 위용종중에 60% 로가장흔히관찰되는용종이다. 대부분은 60세이상의고령에서볼수있으며단발성혹은다발성으로생긴다. 내시경소견으로는표면은요철이현저하거나주위점막보다붉고건드리면쉽게출혈을한다. 표면에적은미란이나궤양으로백태가부착된경우가많다. 대부분증상이없지만크기가크거나다발성일경우에출혈을하여빈혈의원인이되기도한다. 악성변화가없다고알려져있으나 % 에서악성변성이있는것으로보고되고있다. 특히크기가 2 cm 이상이거나무경성, 과립상의거친표면, 함몰, 궤양, 분엽상을보이는경우국소적인암화의가능성이있으므로발견이되면내시경적절제술로제거하는것이원칙이며선종성용종보다혈관이풍부하여모세혈관출혈을잘하지만대부분저절로멎는다. (3) 위저선용종 (fundic gland polyp); 가족성대장선종증이나 Peutz-Jeghers 증후군으로생기는경우에는다발성으로부드러운반구상의색조변화가없는융기가주다. 선종증과연관이없는경우에는용종의숫자가훨씬적다. 크기가 5 mm 미만으로작고, 단발혹은다발성으로생기며반원꼴로위분문부, 기저부, 상부체부에서볼수있고보통정상의점막과같은색을띤다. 조직검사에서정상위저선의과형성과소낭포가주가되며 H. pylori 감염이없고위축이없는위저선점막이주를이룬다. 악성변화가없으며조직검사에서양성으로증명이되면제거를할필요가없다. (4) 황색종 (gastric xanthoma); 다소융기된황색의병변으로흔히내시경검사중발견할수있으며보통작은것이많고 10 mm 이하의크기이다. 다발성이많고조직검사에서 foamy, fat-laden histiocyte가침착된것이며특별히질환과는연관이없으므로임상적의의는없다. (5) 증식성혹은비후성점막병변 (hyperplastic or hypertrophic folds); 거대위점막주름이라고도하며점막주름의폭이 10 mm 이상일경우를말하며내시경검사중공기를불어넣었을때에펴지지않아야한다. Menetrier 병, 위림프종, 호산구성위염, Gastritis cystica polyposa, Zollinger-Ellison 증후군, sarcoidosis, 그리고결핵, 매독, anisakiasis 등의염증성질환, 정상점막추벽, 과형성위염등에서거대주름이관찰되면조직겸자로 tenting sign' 을확인하고주름위에미란이나궤양이있는지를관찰한다. 조직검사는필수적이며 jumbo biopsy 겸자나점막절제술형태로조직을채취하여야할경우도있다. (6) Menetrier's disease; 비교적드문질환으로일종의 hypertrophic hyposecretory gastritis이다. 내시경소견으로는특히체부의점막이붉게두꺼워져심한사행을보이며간혹미란이동반되기도하며공기를넣어도펴지지않고점액분비가많다. 10% 정도에서는선암이생긴다는보고도있으나이런병변의장기적인진행과정은잘알려져있지않으며실제로 Borrmann 4 형진행성암과의감별이어려우므로거대점막주름사이에 IIc 병변의관찰에세심한주의를요한다. (7) 육아종성위염 (granulomatous gastritis); 위벽에서점막의발적, 결절, 미란, 불규칙한궤양의형태혹은 cobblestone 형태를보이는육아종의원인에는크론병, 결핵, sarcoidosis 등이있다. (8) 호산구성위장염 (eosinophilic gastroenteritis); 호산구의침윤으로생기며주로전정부의부종이특징이며심할경우협착까지도생길수있다. (9) 급성위염 (acute gastritis); 음주에의한점막의발적및부종이생기며전정부에부종이심할경우협착이생길수도있다. 2) 상피성경계성병변 (1) 선종성용종 (adenomatous polyp); 선종성용종은일종의경계성상피종양이며이형성증으로불리기도한다. 위전정부에서발견되며단발성으로잘생긴다. 위선종은 6 75% 에서악성변성을한다고보고되고있다. 내시경검사에서선종성용종의표면은그리붉지않고약간의유두상을보이며접촉시에쉽게출혈을보이지는않는다. 악성변화의인자로는크기가 2 cm 이상, 발적, 요철, 중심함몰이나궤양, 융모상선종등이있으며모양이무경형이나편평형일때에암성변화의가능성이크다. 위선종은내시경적점막절제술을시행하여보면국소적인암의침윤이있는경우가많으므로진단이되면반드시제거하여야하며내시경적점막절제술로제거가가능하며추적내시경검사가필요하다. 3) 상피성악성병변 (1) 융기형조기위암 (I형, protruded type); 융기형조기위암의내시경적특성은무경성혹은아유경성의반구모양의융기형태가많으며주위의점막보다융기의높이가점막두께의 2 3배혹은 5 mm 이상돌출된것으로표면에출혈이흔하고과립이나미란의양상으로보이기도한다. 크기는보통 2 cm 이상이나암이점막에국한된경우는 2 cm 이하이고유경성이며표면이평탄하고백태가없으며출혈은드물다. 감별해야될질환으로는선종성용종, 점막하종양, Borrmann 1형의

4 박선자 : 위의양, 악성감별 63 진행위암등이있다. (2) 표면융기형조기위암 (IIa형, superficial elevated type); 표면융기형조기위암은종양의융기가점막두께의 2 3배를넘지않으며비교적주위와경계가명확하고크기는 2 cm 이상이며표면이불규칙한요철이나발적, 미란, 궤양, 출혈, 함몰, 광택소실등이있다. 감별해야될질환으로는이형상피소 (atypism, ATP) 나위축성과형성위염과의감별이중요하다. 위축성과형성위염은 IIa형조기위암보다경계가불분명하고관찰위치나연동운동에따라모양이나크기가변하거나사라질수도있다. IIa와 IIc형조기위암이같이있는경우에는결정성융기와중앙의궤양이동반되어사마귀양미란, IIa형조기위암, IIc형조기위암, Bormann 2형의진행위암등과감별을요한다. (3) 병합형조기위암 (combined type); 병합형조기위암은위에서열거한조기위암이 2개이상동일병소내에병합하여존재하는경우가있으며 IIa+IIc형또는 IIc+IIa형혹은가장빈도가높은 III+IIc형또는 IIc형 +III형등이있으며 IIa+IIc형조기위암은낮은융기부 (IIa) 의중심에얕은함몰부 (IIc) 가있는형으로 IIc부가깊더라도 IIa가주체인경우는 IIa+IIc라한다. (4) 진행위암 (advanced gastric cancer); Borrmann 1 형진행암은융기형의진행암이위내강을향해종류모양으로융기한다. 주위와선명한경계를가진융기를보이고표면에는작은미란이나백태를가진얕은궤양면이혼재하는경우도있으나현저한함몰은동반하지않으며광기성이많고, 낮은완만한융기형태나기시부가잘록해져있는것도있으나유경성인것은없다. 4) 비상피성병변 : 위의점막하병변은우연히발견되는수가많으며일반적인내시경소견은병변의변연부에점막주름이지나는것이특징적이다. 점막하병변의크기, 모양, 점막의색조, 경도, 박동성, 이동성등을잘관찰하여야하며특히벽외성압박과의감별점이되기도한다. 병변의크기가커지면혈액공급에지장이생기므로궤양이나출혈이병변에생긴다. 양성병변으로는평활근종, 지방종, 위정맥류, 혈관종, 림프관종, 낭종, 이소성췌장등이있고, 악성은평활근육종, 간질종양 (GIST), 림프종, 전이성암등이있다. 평활근종과신경계종양은위체부에호발하고단순낭포도간혹관찰된다. 악성림프종이분문부에생기면대부분다른부위에도침윤이되고악성흑색종도생길수있다. 유문전정부에는지방종, 이소성췌장, 혈관계종양, 호산구성육아종등이주로관찰된다. 점막하병변의 감별진단시 EUS는병변이점막근층, 점막하층, 고유근층등의어느부위에서발생되었는지, 또침윤정도등을아는데유용하다. 그러나 EUS만으로병변의양, 악성감별은충분하지않다. 일반적으로병변의크기가 3 cm 이하이고, EUS에서경계가분명하고, 균일한내부를보이면양성병변으로판단하나, 크기가 5 cm 이상이거나불규칙한경계나, 내부가균일하지못하고낭종부위등이보이면악성의가능성이높다. (1) 비상피성양성병변 1 정맥류 (gastric varix); 분문부나기저부의위정맥류는문맥압항진이있을때생기며주위조직이유연하여식도보다는잘나타나지않는다. 식도정맥류보다크기가굵고청색조가약하다. 위정맥류가의심이되어접촉시에쉽게눌려지면대량출혈의위험이있으므로조직검사는절대피해야한다. 위체부의정맥류는식도정맥류와관계가없이생기며주로췌장암이나만성췌장염에의한비장정맥혈전증에의해생기므로복부초음파나 CT로췌장질환의확인이필요하다. 2 지방종 (lipoma); 지방종은위의양성종양중 3% 를차지하며주로전정부에서많이발견된다. 우연히발견되고주로단독으로발생하며증상이없다. 내시경소견으로는특징적인황색조를띠고 pillow sign, cushion pad sign, tenting sign을나타내고 EUS로점막하층에서고에코의종양으로나타난다. 크기가작은경우에는치료를할필요가없고증상이있는경우는부분적수술적제거가원칙이나내시경을이용하여표면을절개후에 snare로종양을절개하는방법도있다. 3 이소성췌장 (pancreatic rest, heterotopic pancreas); 이소성췌장은췌장조직이췌장이외의장기에서자라는것으로부검의 1 2% 에서발견이되며주로위전정부나십이지장이나유두부주위에위치한다. 우연히증상없이발견이되며드물게췌장염, 췌장암이생기기도한다. 내시경소견으로대부분위전정부의대만부에 2 cm 미만의크기이며정상점막으로덮여있고표면에중심함몰을볼수있다. EUS는점막하층에서췌장실질과같은중간정도의에코를가지며관구조물을가질수도있으며낭성상피하병변과감별이필요하고보통은치료를할필요가없다. 4 단순낭종 (simple submucosal cyst); 단순낭종은식도, 위, 십이지장, 맹장등에서관찰된다. 특징은둥근무에코병변으로매끈한경계를지니고쉽게눌리고드물게낭종내부에침전물이보일수있다.

5 64 대한소화기내시경학회지 2008;36(Suppl. 1):60-66 (2) 비상피성악성병변 1 평활근종과평활근육종 (leimyoma and leiomyosarcoma); 위의점막하병변중가장흔하며대부분증상이없고우연히발견이된다. 주로고유근층에서발생하며점막근층에서발생하기도한다. 크기가커지면혈류공급의장애가생겨궤양이나출혈이생겨서빈혈을일으킬수있다. 내시경검사에서주로위체부, 전정부에서발견되며정상점막으로덮여있는돌출이보이며병변의변연부에점막주름이걸쳐져있는듯한모습을보인다. 조직겸자로당기면점막만당겨지는 tenting sign을볼수있다. 종양이위치가깊이있기때문에조직검사를하여도세포진단은불가능하다. 내시경초음파소견으로는점막근층이나고유근층에서균질한저에코성의경계가명확한병변으로나타난다. 2 cm 미만의증상이없는경우치료가필요없으며증상이있는경우는표면점막을절개후에 snare로종양을절제하는내시경적절제술이유용하나이경우는 6 12개월간격으로추적을하여야한다. 악성평활근육종의경우는외과적절제를하여야한다. 2 위장관간질종양 (gastrointestinal stromal tumor, GIST); 위장관간질종양은주로고령에서발견되는간엽성종양으로이질환에대한개념과정의가이루어지기전에는평활근육종, 평활근종, 신경총등의점막하종양으로불려졌다. 양, 악성의감별이매우중요하고다른점막하종양과마찬가지로크기가중요하며 3 cm 이상의크기로병리조직검사에서핵의유사분열수가 50개이상이거나고배율시야당 5개이상인경우에는악성의가능성이크다. 따라서간질종양이의심되면내시경적세침흡인검사나내시경적혹은외과적절제를고려하여야한다. 3 유암종 (carcinoid tumor); 위의유암종은소화관점막의선관기저부에존재하는암과유사하나 enterochromaffin cell에서생기며이형성은낮은세포로구성되어진다. 점막하층으로부터점막하로천천히성장하는내분비종양이며크기는 2 3 cm 미만으로위체부에잘생기고다발하는경우도있으며위에생기는종양의 0.3% 를차지한다. 임상양상으로는대부분내분비증상을가지지않으며복통, 출혈을보이는경우가있다. 내시경소견은표면점막이불규칙한발적이나함몰, 궤양을지닌용종형태이다. EUS에서경계가명확한균질의저에코성종양이점막하층에있다. 위유암종의치료는 1 2 cm 미만의작은크기가점막하층에국한되어있으면내시경용종절제술로제거하고 6개월간격으로추적내시경검사를하여야한다. 위유암종은 악성변화를할수있으며크기가큰경우는외과적국소절제후에 6개월간격의내시경검사로감시를하여야한다. 4 림프종 (gastric lymphoma); 위의원발성림프종은전체위ㆍ악성종양의 0.5 8% 를차지하며점막하층의림프조직에서대부분발생한다. H. pylori 감염과관련이있다고알려진 mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) 림프암이가장흔하다. 진행된림프암의내시경소견은침윤성으로비후된점막주름이나불규칙한결절상을보이고종양표면에경계가명확하고깊이가얕은궤양이특징이다. 때로는용종상을보일때도있다. 내시경적조직검사로진단이어려울때는 brush cytology가도움이되기도한다. H. pylori-associated lowgrade MALT 림프암은제균치료로완치가가능하나 EUS 등을시행하여점막하층에국한된병변이어야한다. 5 전이암 (metastatic cancer); 위에전이가되는악성종양은흑색종, 유방암, 폐암등이며상부위장관내시경소견은대부분세가지형태로보이게된다. a. 정상적인점막주름이유지되면서중심부궤양을동반한다양한크기의다발성결절, b. 화산모양처럼관찰되는융기된중심부에궤양을형성하는점막하종양, c. 궤양을형성하지않은종괴모양등이다. 그외에드물지만용종, 편평궤양등으로나타날수도있다. 함몰성병변의감별진단내시경진단은단지육안적인진단이므로궤양의특징을아래와같은점에대하여조심스럽게검사해야한다. 즉, 궤양의크기, 형태, 발생부위, 궤양의저부, 점막주름의집중, 궤양의출혈성향등을주의깊게관찰하여악성과양성위궤양의감별에활용하도록한다. 이를위해서는위에적당량의공기를주입하여관찰할수있어야한다. 이와같은육안적소견뿐아니라색소내시경검사및내시경적직시하생검등의시행은궤양성병변의진단율을높일수있다. 양성위궤양은진행암중 Borrmann II형, III형, 그리고함몰형조기위암 (IIc, III, 복합형 ) 과감별이중요하다. 1. 함몰형조기위암 (III, IIc, 복합형 ) IIc형은조기위암중가장흔한형으로형태적으로다양하나조기위암형태의전형적인특징이나타나기쉽기때문에비교적진단이용이하다. IIc의크기는다양하며주위점막주름의집중현상은있거나없을수있다. 특징적인내시경소견은병소주위경계와표면

6 박선자 : 위의양, 악성감별 65 의모양에있다. 점막주름의단절, 팽대 ( 결절상, 곤봉상 ), 가늘어짐, 융합, 불규칙한집중현상, 경계의잠식상등을특징으로한다. 그리고함몰내부의표면은불규칙하고퇴색, 요철부종, 출혈, 점막섬, 부정형백태등의소견을보인다. 점막주름의집중은여러개의점막주름이한곳을향하여집중되는현상을말하며결코조기위암만이특징이아니라는점에유념하여야하며이는궤양등에의한점막하층에섬유화가있거나종양성병변내에간질조직의증식으로점막주름을잡아당기고있음을의미한다. 재발성양성위궤양도때로는 IIc모양의소견을보일수있다. III형암은궤양주위에좁은범위의 IIb암을진단해야하므로육안소견으로양성궤양과감별할수없는악성궤양을의미하며대부분위생검또는추적관찰로발견된다. 내시경검사에서관찰되는부정궤양형, 지저분한경계의백태, 궤양주변의석연치않은모양등이관찰될때이를의심하고생검으로확인된다. 또한점막주름을따라가면연장선이한점에서만나지않으며주름의경계면은융합, 곤봉상비대소견을보이고변연은불규칙하며요철, 결절상, 불규칙한발적이나퇴색을보인다. 저부의백태는불균일하고궤양저부내에섬모양의재생상피섬이관찰될수있다. 순수한 III형은매우드물고실제로는 III+IIc가 III로기술되는경우가많다. 병합형은기본형조기위암이두개이상동일병소내에병합해서존재하는경우에사용하며면적이넓은형을앞에명기하도록권장하고있다. 조기위암에서악성주기의개념은조기위암초기단계의육안적소견에관한정보는미약하나초기단계를지나면산과펩신의존재하에암조직내에양성궤양이발생하며치유및재발을반복한다는이론이다. 함몰형조기위암은병소의변화가양성궤양과비슷한모양으로치유, 재발을반복하는경향이있으므로순수 III형은양성과의구별이어려우나반복과정에서 IIc형이나타나서복합형태로변하면진단이용이해질수있다. 그러므로 III형은활동기위궤양, IIc+III 또는 III+IIc형은치유과정기위궤양과 IIc는치유과정기및반흔기위궤양과의감별이필요하다. 2. 진행암 (Borrmann II형, III형 ) Borrmann II형은궤양성종괴로관찰되는데이형은주위점막과경계가분명하고종괴의변연이퇴적더미같은것이쌓아올려진것같이융기되어있는것이특징인데, 전체적으로도넛형태의둥근쟁반모양의종괴모양으로보인다. 궤양의저부는괴사성종양과과 립형조직으로구성되어있으며종양성결절도나타낼수있다. 양성궤양과의감별은종괴형성여부로가능하고내시경을이용한조직검사는불규칙한종괴의변연부나종양의결절에서시행하면양성률이높게나타난다. Borrmann III형은우리나라에서흔히관찰되는형이며, II형과달리주변점막과예각을형성하지않고불명확한경계를보여주는궤양성종괴로발견되며주위조직에암세포의침윤으로종양의경계부가두꺼운주름형태를나타낸다. 대부분크고깊은궤양을보이며내부에종양결절도관찰될수있다. 조직검사는주위점막과궤양의경계부혹은불규칙한요철을보이는궤양저부와종양결절에서시행되어야한다. 3. 위 MALT 림프종위의표재성림프증식성질환으로악성림프종과양성인반응성림프양증식증, 그리고 mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) 에서유래된 MALT 림프종이있다. 국내의보고에의하면위 MALT 림프종의내시경소견에서형태는매우다양하여임의로다음과같이구분하였을때위염형, 결절형, 궤양형, 궤양침윤형또는함몰형, 혼합형, 융기형등다양한소견을보였다. 이중궤양 (27.3%) 또는궤양침윤형 (18.2%) 등이가장흔했다. 4. 그외특이한궤양위매독의내시경소견은매우다양하게보고가되어있는데전정부와유문전부에점막미란, 얇은궤양, 점막주름의비후, 그리고결절성변화가생기는것이가장흔한내시경소견이다. 거대세포바이러스에의한위감염시내시경소견으로는정상소견에서부터발적, 미란, 점막출혈, 궤양, 용종등의다양한형태를볼수있다. 맺음말상부위장관내시경검사중발견되는위의병변의양, 악성감별에대해살펴보았다. 병변을충분히관찰할수있는기기의선택, 송기량, 관찰기술의습득, 절제표본의관찰등의반복적학습으로약, 악성감별점에유의하여판독하도록노력하여야하며경험에자만하지말고불명확한병소의철저한조직생검, 조직생검및수술결과의확인, 철저한추적관찰그리고검사에집중하는마음가짐을가지고내시경을시행하여야하

7 66 대한소화기내시경학회지 2008;36(Suppl. 1):60-66 겠다. 참고문헌 1. Leung WK, NG EKW, Sung JJY. Tumor of the stomach. In: Yamada T, Kaplowitz N, Alpers DH, Laine L, Owyang C, Powell DW, eds. Textbook of gastroenterology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003: Houghton J, Wang TC. Tumors of the stomach. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, Sleisenger MH, eds. Sleisenger and Fordtran's gastrointestinal and liver disease. 8th ed. New York: Elsevier Science, 2006: Lismos O, Gutzman S. Accuracy of the first endoscopic procedure in differential diagnosis of gastric lesion. An Surg 1985;195: Kenneth D. Evaluation of gastric polyps and thickened gastric folds. Clinical Gastrointestinal Endoscopy. Elsevier Saunders. 2005; Tsuneoka K, Takemoto T, Fukuchi S. Fiberscopy of gastric disease. 2nd ed. Tokyo: Igaku Shoin LTD., Deppish LM, Rona VT. Gastric epithelial polyps: 10-year study. J Clin Gastroenterol 1989;11: Hiroshi K, Kumiko M, Misao Y, et al. Endoscopic diagnosis of gastrointestinal submucosal tumor-differential diagnosis of submucosal tumor of the upper gastrointestinal tract by endoscopy. Stomach and Intestine (Tokyo) 2004;39: Yu JP, Luo HS, Wang XZ. Endoscopic treatment of submucosal lesions of the gastrointestinal tract. Endoscopy 1992; 24: Nakamura T, Nakano G. Histopathological classification and malignant change in gastric polyps. J Clin Pathol 1985;38: Palazzo L, Landi B, Cellier C, Cuillerier E, Roseau G, Barbier JP. Endosonographic features predictive of benign and malignant gastrointestinal stromal cell tumours. Gut 2000;46: 박찬국. 점막하종양. 대한소화기내시경학회지 2004;29(suppl 1):17S-21S. 12. Chak A. EUS in submucosal tumors. Gastrointest Endosc 2002;5(suppl):43S-48S. 13. Rosch T, Kapfer B, Will U, et al. Accuracy of endoscopic ultrasonography in upper gastrointestinal submucosal lesions: a prospective multicenter study. Scand J Gastroenterol 2002;37: 이상인. 조기위암을놓치지않기위하여. 제 28 회대한소화기내시경학회세미나 2003: 양창헌. 융기성병변의양, 악성감별. 대한소화기내시경학회지 2007;35(suppl 1): 양웅석. 양성및악성웨궤양의내시경적감별진단. 제 4 회대한소화기내시경학회세미나 1991; 심찬섭. 양ㆍ악성위궤양의감별진단. 제 17 회대한소화기내시경학회세미나 1997; 정정명. 상부위장관악성종양의내시경적진단. 제 5 회대한소화기내시경학회세미나 1991; 현진해, 진윤태. 조기위암의내시경적진단 - 함몰이주된병변 - 제 18 회대한소화기내시경학회세미나 1998; 최재현. 위, 십이지장궤양. 제 19 회대한소화기내시경학회세미나 1998; Ji JH, Park YS, Kim NY, et al. A case of gastric syphilis mimicking advanced gastric cancer. Korean J Gastrointest Endosc 2006;32: Lee CH, Lee SJ, Kim YA, et al. Esophagus, stomach & intestine; a case of metastatic gastric cancer resulting from small cell lung cancer. Korean J Gastrointest Endosc 1998;18: Phyun LH, Ko KH, Kim E, et al. A case of cytomegalovirus gastric ulcer mimicking gastric cancer in an immunocompetent host. Korean J Gastrointest Endosc 2004; 28: Kawai K, Akasaka Y, Kohli Y. Endoscopic approach to the malignant change of benign gastric ulcer from our follow-up studies. Endoscopy 1973;5: Sakita T, Oguro S, Takasu, Fukutomi T, Miwa M. Observations on the healing of ulceration in early gastric cancer. The life cycle of the malignant ulcer. Gastroenterology 1971;60: Lee SK, Lee YC, Chung JB, et al. Law grade mucosa associated lymphoid tissue lymphoma; treatment strategies based on 10 years follow up. World J Gastroenterol 2004;10: Winters HA, Notar-Francesco V, Bromberg K, et al. Gastric syphilis; five recent cases and a review of the literature. Ann Intern Med 1992;166: Bucker FS, Pomeroy C. Cytomegalovirus disease of the gastrointestinal tract in patient without AIDS. Clin Infect Dis 1993;17: 윤세진. 양성과악성위궤양의감별. 대한소화기내시경학회지 2007;35(suppl 1):29-33.

4 월대한소화기내시경학회교육자료 - 위암의내시경진단분류체계 - 위암은국내에서남성의암발생률 1 위, 여성의암발생률 3 위를차지하고있는, 악성질환중 비교적빈도가높은질환이다. 1 전세계적으로 2008 년도에 988,000 여명의새로운환자가 발생하였고, 약 736,000 명이

4 월대한소화기내시경학회교육자료 - 위암의내시경진단분류체계 - 위암은국내에서남성의암발생률 1 위, 여성의암발생률 3 위를차지하고있는, 악성질환중 비교적빈도가높은질환이다. 1 전세계적으로 2008 년도에 988,000 여명의새로운환자가 발생하였고, 약 736,000 명이사망하여 2 번째로높은암관련사망을보였다. 2 다행히한국에서는 내시경기술의발전및국가암검진사업으로인해조기에발견되는환자가늘어나고있으며,