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1 대한내과학회지 : 제 83 권제 6 호 특집 (Special Review) - 위말트림프종 위 MALT 림프종의내시경적소견과추적관찰 가톨릭대학교의과대학내과학교실 노진희 이인석 Endoscopic Findings and Follow-Up of Gastric MALT Lymphoma Jin Hee No and In Seok Lee Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, Korea Gastric mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphomas comprise over 50% of primary gastric non-hodgkin lymphomas and show an increasing incidence. Pathogenesis is often related to Helicobacter pylori infection (HPI). Howevere, endoscopic findings of MALT lymphoma are nonspecific and diagnosis is difficult by the naked eye due to various endoscopic appearances such as erosion, erythema, ulceration, atrophy and submucosal mass. Diagnosis is based on the histopathologic evaluation of multiple, deep and repeated biopsies taken from normal and any abnormal appearing sites of the stomach. Endoscopic ultrasound (EUS) can aid in accurate diagnosis, staging, and prediction of prognosis in gastric MALT lymphoma. After treatment of primary gastric lymphoma, EUS produces conflicting results that are not as accurate as endoscopy with biopsy. Therefore, EUS is not mandatory during follow-up. A first evaluation of lymphoma regression should be performed 3-6 months after completion of treatment. Further follow-up should be performed every 4-6 months thereafter until complete remission of lymphoma is documented. Gastroscopy with multiple biopsies has to be performed. Additionally, the initial sites of lymphoma involvement should be checked by appropriate methods. If complete remission of gastric MALT lymphoma is achieved, follow-up gastroscopies with biopsies seem advisable. (Korean J Med 2012;83: ) Keywords: Helicobacter pylori; MALT lymphoma 서론원발성위림프종 (Primay gastric lymphoma) 은가장흔한 extranodal 림프종이며일반적으로 non-hodgkin s 림프종이다. 이는전체위악성종양의 ~5% 를차지하는드문질환이지만최근그발생빈도가증가하고있다. 주된조직학적분 류로는 DLBCL (diffuse large B-cell lymphoma) 과 MALT (marginal zone B-cell lymphoma of the mucosa-associated lymphoid tissue) 림프종이있고이중 MALT 림프종이 40% 이상을차지한다 [1,2]. MALT 림프종은 1983년 Isaacson과 Wright가처음으로 B 세포림프종의한형태로기술하였고, 1994년 Revised European American Lymphoma (REAL) 분류 Correspondence to In Seok Lee, M.D. Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea College of Medicine, 222 Banpodae-ro, Seocho-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , lisdrim@hotmail.com Copyright c 2012 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

- The Korean Journal of Medicine: Vol. 83, No.

분류에서림프절외변연부림프종 (extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT) 으로분류되었다 [3].

림프여포 (MALT) 는위점막에서 H. pylori 감염에대한면역반응으로형성되어저등급위 MALT 림프종으로진행한다.

하지만위 MALT 림프종은드물고비특이적인위장관증상을보이므로임상적으로진단이어렵다.

병기설정에있어서도초음파내시경 (EUS) 의발달과함께여러분류체계가제안되고있으며, 치료후경과관찰법도위선암과는다르다.

본론위내시경검사위 MALT 림프종은주로 55세에서 60세사이에가장흔 하다.

위 MALT 림프종의진단은기본적으로내시경과조직검사를통해이루어진다. 위 MALT 림프종은위의모든위치에서나타날수있는데대부분 H.

내시경소견으로는발적, 미란, 궤양, 비후된주름또는위암과유사한종괴등다양한형태로관찰될수있다.

위림프종 (gastric lymphoma) 은체계적으로표준화된내시경분류법은없지만일반적으로종괴를형성하거나용종같은모습은보이는돌출형 (exophytic

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 83, No. 6, 에서 B-marginal zone lymphoma, extranodal (MALT) type으로명명된이후 2008년 WHO 분류에서림프절외변연부림프종 (extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT) 으로분류되었다 [3]. 가장잘알려진병인은 H. pylori 으로위 MALT 림프종환자의 90% 에서 H. pylori 감염이보고되었다 [4]. 림프여포 (MALT) 는위점막에서 H. pylori 감염에대한면역반응으로형성되어저등급위 MALT 림프종으로진행한다. 또한위 MALT 림프종의 60-90% 는 H. pylori 제균치료로완전관해에도달한다 [5-8]. 하지만위 MALT 림프종은드물고비특이적인위장관증상을보이므로임상적으로진단이어렵다. 또한내시경소견도특징적소견없이다양하게관찰되어내시경검사및조직검사에서주의를요한다. 병기설정에있어서도초음파내시경 (EUS) 의발달과함께여러분류체계가제안되고있으며, 치료후경과관찰법도위선암과는다르다. 저자는위 MALT 림프종의내시경소견및진단방법, 추적관찰에대해중점적으로정리하고자한다. 본론위내시경검사위 MALT 림프종은주로 55세에서 60세사이에가장흔 하다. 진단시무증상인경우도있지만증상이있는경우비특이적으로상복부통증이나오심, 구토등을호소할수있다 [2]. 위 MALT 림프종의진단은기본적으로내시경과조직검사를통해이루어진다. 위 MALT 림프종은위의모든위치에서나타날수있는데대부분 H. pylori 가서식하는위의전정부와하부체부에서주로발견된다 [9]. 내시경소견으로는발적, 미란, 궤양, 비후된주름또는위암과유사한종괴등다양한형태로관찰될수있다. 그중흔한소견으로는궤양이나다수의미란을동반한궤양형 (ulcerative type), 용종과같은종괴형태 (exophytic type) 큰, 결절성또는비후된주름형태 (hypertrophic type) 가있다. 하지만이러한소견들은 MATL 림프종만발견되는특징적인것들이아니어서진단을위한조직생검이필수적이다 [2]. 위림프종 (gastric lymphoma) 은체계적으로표준화된내시경분류법은없지만일반적으로종괴를형성하거나용종같은모습은보이는돌출형 (exophytic type), 궤양침윤형 (ulceroinfiltrative type), 표재성병변형 (superficial type) 및기타형으로나눌수있다. 위 MALT 림프종은위점막에서발생하여서서히진행하므로표재성병변의형태가주로관찰되며여러가지병변들이혼재되어발견되기도한다. 국내의연구에서도위 MALT 림프종을표재성 (superficial) 병변, 점막주름의비후성 (hypertrophic fold) 병변, 궤양침윤형 (ulceroinfilltrative) 병변, 종괴형성 (ulcerofungating) 병변으로분류하였을때표 A B C D E F G H I J Figure 1. Endoscopic findings of gastric MALT lymphoma. (A) Exophytic type, (B) Ulceroinfiltrative type, (C, D) IIc type, (E, F) erosion, (G) discoloration, (H) fold hypertrophic type, (I) cobblestone mucosa type, (J) submucosal tumor type

3 - Jin Hee No, et al. Endoscopic findings and follow-up of gastric MALT lymphoma - 재성병변이 54% 로가장흔하였다. 표재성병변은만성위염과내시경소견이비슷하여다양한소견을보이며많은연구에서다양한분류들을사용하고있다. Yokoi 등은표재성병변을표면함몰형 (IIc-like type), 점막하종양형 (submucosal tumor type), 다발성미란형 (multiple erosion type), 조약돌점막형 (cobblestone-mucosa type), 부분적점막주름비후형 (partialfold swelling type), 퇴색형 (discoloration type) 의여섯가지로세분화하였다 (Fig. 1) [9]. 표재성병변의양상은조기위선암과유사하여감별을요하며위 MALT 림프종은내시경에서다발성이고경계가불분명하며비교적주름말단부가궤양에부드럽게연접하며궤양경계가예리하다. 아울러위내공기를주입하면신전이잘되며, 주변점막에점막하종괴와같은양상을보이거나조약돌상병변이관찰되는경우위 MALT 림프종을의심하여야한다. 위 MALT 림프종의진단은기본적으로내시경과조직검사를통해이루어지지만, 내시경적으로비특이적이고위염으로오인하고진단되는경우가있다. 반면병변이의심되는부위에서조직검사로위음성을보이는경우가있다. Taal 등의조사에의하면첫내시경에서조직학적진단과의일치도가저등급림프종은 75%, 고등급림프종의경우는 79% 로서 [10,11] 조직학적진단이어려워정확한 MALT 림프종진단을위해반복적인내시경검사를늘고려해야한다. 또한위 MALT 림프종은종양이다발성으로분포할가능성이있고그중고등급림프종이혼재해있을가능성이있기때문에육안적으로비정상적인점막뿐만아니라정상적인점막에서도다수의생검을시행해야하며, 때로는침습적인생검이필요할때도있다. 특수한생검방법으로는비후된주름이나용종같은종괴에대해서는올가미를이용한조직생검 (snare biopsy), 편평하거나단단한병변의경우식염수를주입하여점막을절제하는방법 (saline-assisted endoscopic mucosal resection, EMR), 점막깊이위치한병변의경우점보생검 (jumbo biopsy) 을하는방법이있다. 특히 EMR은일반적인조직생검으로진단되지않는경우큰조직을얻을수있어조직진단을향상시킬수있다. 또한 H. pylori 제균치료에반응이없거나 H. pylori 음성인점막국한병변은 EMR로치료될수있다 [2,12]. 일단조직학적진단이되면병변의모양과분포 (gastric mapping) 를파악하기위해두번째내시경을시행하여의심되는병변에서 8-12개의조직생검을하고 H. pylori 유무를확인하는조직생검을포함, 추가로육안적으 로의심되지않은전정부, 체부, 기저부에서각각생검을시행한다 [13-15]. H. pylori 진단은 MALT 림프종에서 H. pylori 는병변점막에불규칙적인분포를보이므로검사법에따라진단율의차이를보인다. 일부연구에서 H. pylori 음성 MALT 림프종에서제균을시행하면 MALT 림프종의관해를보고하고있어 MALT 림프종진단시 H. pylori 에대한적극적인진단이요구되며침습적인검사법인신속요소분해검사나조직학적 H. pylori 진단외비침습적검사인혈청항체검사나 C 13 요소호기검사를동시에시행하여감염여부를진단하여야한다. MALT 림프종이진행될수록헬리코박터진단율이감소함은다양한연구에서보고되었으며, 최근보고된메타분석에서 MALT 림프종에서 H. pylori 의감염은저등급 MALT 림프종에서는약 90% 이상에서진단되지만점막하침윤이있는경우는 74%, 고등급의 MALT 림프종은환자의 44% 에서만헬리코박터가진단되어침윤정도에비례하여진단율이감소됨을보여주었다 [16]. 이러한헬리코박터감염률의차이는헬리코박터가 MALT 림프종발생의초기에만관여하고 MALT 림프종이진행되면서자연소실되었다는가능성을시사한다 [17]. 저등급위 MALT 림프종은조직학적으로 (1) 림프상피병변 (lymphoepithelial lesion) 을이루는상피내중심구유사세포 (centrocyte-like cell) (2) 점막및점막하조직내반응성림프소절 (reactive lymphoid follicle) (3) 소림프구및중심세포양세포의반점형 (patchy) 침윤으로인한외투층 (mantle zone) 의다양한폐색 (obliteration) (4) 형질세포의현저한침윤등의특징을보인다 [3,18]. 진행된병변의경우, 큰중심모세포 (centroblast) 양세포가드물게관찰될수있으며, 이들이군집을이루거나판상증식을보이는경우는고등급미만성거대 B세포림프종으로진단한다. 조직학적진단은만성위염과위 MALT 림프종의구별이어려울때가있어 1993년 Wotherspoon 등이제시한기준이널리쓰이고있다 (Table 1) [5,19]. 내시경초음파검사 (endoscopic ultrasonography, EUS) 위 MALT 림프종이진단되면림프종의병기설정이필요하다. 병기는신체검사 ( 말초림프절과 Waldeyer's ring), 혈액검사 (complete blood count, lactate dehydrogenase [LDH], β -2-microglobulin levels, serum protein immunofixation, HIV,

4 - 대한내과학회지 : 제 83 권제 6 호통권제 628 호 Table 1. Staging systems for gastrointestinal lymphomas Modified Ann Arbor system Paris staging system Spreading of lymphoma I1E T1N0M0 Mucosa, submucosa I2E T2N0M0 Muscularis propria, subserosa I2E T3N0M0 Serosa penetration I2E T4N0M0 Per continuitatem infiltration of neighbouring organs II1E T1-4N1M0 Regional lympho nodes (compartment I+II) II2E T1-4N2M0 Intraabdominal distant lymph nodes IIIE T1-4N3M0 Extraabdominal lymph nodes IV T1-4N1-4M1 Diffuse or disseminated infiltration of distant or extragastrointestinal organs B1 Bone marrow hepatitis C virus [HCV] 와 hepaptitis B virus [HBV] 혈청검사 ) 와복부, 골반, 가슴 CT 스캔을포함해야한다. 내시경초음파는위 MALT 림프종의위벽내침윤을진단하는가장정확한검사이다. 그외대장내시경을고려해볼수있고, 골수검사는 H. pylori 제균후림프종의관해에실패한경우와항암제치료를시작하기전에시행한다 [20]. 최근내시경초음파 (EUS) 는위 MALT 림프종환자의진단및치료방침을결정하는데유용한검사로침윤깊이나국소림프절전이여부를파악할수있으며민감도는 80-95% 로알려져있다. 그밖에도치료후관해의판정에도유용하고일반적인내시경조직검사로적절한조직을얻지못하는경우내시경초음파유도하조직생검으로조직을얻을수있다 [2]. EUS 검사에기초하여위림프종은다음과같이네가지형태로나눌수있다 : 1) 표재성병변 (superficially spreading), 2) 미만침윤형 (diffusely infiltrating), 3) 종괴형성 (mass forming) 병변, 4) 혼합형병변, 표재성병변과미만침윤형병변은저등급 MALT 림프종에서주로볼수있고, 고등급 MALT 림프종에서는위벽전층의침범과림프절증식의특징을보인다 [2]. Extranodal 림프종의병기체계인 Ann Arbor system은위장관림프종에적용하기에는한계가있었다. 이에 Musshoff 과 Radaszkiewicz 는 1997년 Ann Arbor system을수정하여주위림프절 (neighbouring lymph nodes) 을침범하는 IIE 림프종과원거리림프절 (distant lymph nodes) 을침범하는 II2E로, 1992년에는 mucosa와 submucosa (I1E) 와 muscularis propria 에서 serosa를침범하는 I2E로분류하였다. 1994년에는 Blackledge 병기체계를수정한 Lugano staging system 이영상학적소견에기초하여제안되었다. 하지만이러한분류체계는내 시경초음파가도입되기전에만들어진것으로 H. pylori 제균치료후 MALT 림프종의반응을예측할수있는지표인위벽의침윤정도를반영할수는없었다. 이후 2003년제안된 Paris staging system (TNMB) 은적절하게 (1) depth of lymphoma infiltration, (2) lymph node infiltration and (3) lymphoma spread 의특징을반영하고있으며 (Table 1) [4,15,20]. 내시경초음파를통해 I1E, I2E, II1E 또는 T1-4, N0/1 과같은병기로세분하여 MALT 림프종의진단과 H. pylori 제균치료후 MALT 림프종의치료반응을예측하는데도움이된다 [2,18]. 하지만 MALT 림프종의치료후추적관찰시 EUS의필요성에대해서는논란이있다. 이는비후된위벽의정상화가조직학적관해이후에천천히일어나고, 또한편으로는조직학적으로병변이남아있음에도불구하고 EUS에서는정상화를보이는경우가드물게있기때문이다 [2,15]. 치료및추적관찰저등급위 MALT 림프종에서는 H. pylori 제균요법이우선적인치료방법이다 [4]. 대부분의연구에서국소적인병변을가진경우제균치료후완전관해율이 60-90% 정도로알려져있으며, 제균치료후완전관해에이르는기간은평균 4-6개월정도로알려져있다. 헬리코박터음성인 MALT 림프종의경우도먼저 H. pylori 제균치료를권고하는데이는헬리코박터감염을진단당시놓쳤을가능성과그밖에다른헬리코박터균종 H. heilmannii과같은다른균종이있을수있기때문이다. 제균후에도 10% 내외의환자에서재발을경험하는데이는아마도 H. pylori 재감염과관련있을것으로보인다. 항생제치료에반응하지않는경우는 H. pylori 에음성,

5 - 노진희외 1 인. 위 MALT 림프종의내시경적소견과추적관찰 - t (11;18)(q21;q21) 양성, 림프절침범을들수있다 [20,21]. 이렇게제균치료에반응하지않거나내시경에서병변이지속되는경우, 병변이진행하는경우에는방사선치료단독, rituximab 또는항암치료와같은치료가필요하다 [4,22]. 위 MALT 림프종에서 H. pylori 제균치료의효과가알려지기이전에는수술이주요치료였고, 국소적인병변을가질경우에는장기간생존율은 75-97% 로좋은결과를보였다. 하지만병소의위치가다발성일가능성이있어위전절제술을시행해야하고이로인해지속적인영양상태나대사에영향을줄수있는제한점이있다. 최근위절제술은천공이나출혈과같은드문합병증이있는경우에만제한적으로시행하고있다. H. pylori 제균요법후에적어도 4주이후에요소호기검사나대변항원검사로 H. pylori 제균여부를확인하는것이필요하다. 그리고정기적인내시경적추적관리가권고되는데, 림프종관해여부에대한첫검사는치료후 3-6개월에시행한다. 이후임상적그리고조직학적으로완전관해를보일때까지매 4-6개월마다추적관찰을한다. 완전관해가되면내시경으로관찰시대개백색또는퇴색상의점막변화와위축을보이는데병변이육안적으로완전관해에이루었더라도조직검사에서잔존종양이남아있거나, PCR 검사에서잔존종양이확인되는경우가있으므로반드시다수의조직검사 (mapping) 를시행하여야한다 [8,11,18,23]. 치료후조직검사는이전생검을검토하는맥락에서이루어져야하며 cellular infiltrate, lymphoepithelial lesions와 stromal changes 에대한평가가필요하다. 처음진단시에는 Wotherspoon's score 가유용하나추적관찰시에는 GELA (Groupe d'etude des Lymphomes de l'adult) 에서제안된분류체계가추천된다. 이분류체계에서는 complete histological response (CR), probable minimal residual disease (pmrd), responding residual disease (rrd) and no change (NC) 로 4개의형태학적분류를하고있다 [20]. H. pylori 제균후완전관해는주로 6-12개월내에이루어지지만드물게 24-72개월까지걸리는경우도있다. 완전관해는두번의연속된추적관찰에서확인되어야하는데이는조직생검시샘플링에러의가능성이있기때문이다. 부분관해를보이는경우환자개개인의특성에따라치료한다. 위 MALT 림프종은원거리전이나조직학적변형은적은편이나, 일시적인조직학적재발이가능할수있는데, 특히 H. Figure 2. Endoscopic assessment of the responsiveness of treatment of low grade MALT lymphoma. pylori 재감염이없는경우에는저절로호전된다. 따라서안정적인잔류병변이있거나원격전이나육안적내시경적병변이없이조직학적으로미세한병변이재발했을때추적관찰하면서기다려보는것 (watch and-wait strategy) 도안전하다고보고되었다 [24-26]. 안정병변을보일때에는육안적으로병변이지속되는경우다른이차적인치료를하고, 육안적으로는보이지않고조직학적으로미세한침윤 (rrd와 NC) 만있다면 H. pylori 제균이이루어질때까지 24개월정도다른치료를연기해볼수있다. 하지만좀더진행된병기이거나위주위림프절의침범, 고등급림프종으로의변형이의심되는경우, H. pylori 감염이음성, t (11;18)(q21;q21) 양성인경우에는 H. pylori 제균요법에반응하지않는경우가많아이러한 watch and wait 기간은짧아질수있다. 한편, 진행성병변을보이는환자에서는다른종양학적치료를시행하고, 재발했지만뚜렷한내시경적또는임상적징후가없는경우에는추적관찰하면서기다려보는 watch and wait 전략을써볼수있다. 그외재발의경우는종양학적치료를시행한다 (Fig. 2). 완전관해에이른경우향후추적관찰은 6개월및이후 1년마다추적내시경을시행하는것을추천하는데이렇듯추적내시경을하는이유에는두가지가있다. 첫째, 국소적재발가능성으로 Zullo 등이 1,408명의환자를대상으로한보고에의하면 7.2% 가재발을보였고, 연재발률이 2.2% 였다. 두번째, MALT 림프종환자에서특히장상피화생이있 는경우위암이발생할위험률이증가하기때문이다 [20,23]

6 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 83, No. 6, 결 위 MALT 림프종은위에서발생하는드문종양이다. 병인은 H. pylori 감염과밀접한연관이있어저등급위 MALT 림프종에서 H. pylori 제균요법만으로도대다수에서관해가될수있다. 환자들의증상과내시경소견이비특이적이고다양하여초기진단에어려움이있으므로다수의조직검사가진단에필수적이다. 내시경초음파는위 MALT 림프종의진단과, 병기결정에중요한검사로내시경에서정상점막으로보이는부분의종양의침윤범위와깊이, 림프절전이여부, 치료반응을예측하는데도움이된다. 하지만치료후관해여부나재발여부를보기위한추적검사로는제한점이있다. 위 MALT 림프종은 H. pylori 제균요법후 3-6개월에추적관찰을시행하고이후에는임상적그리고조직학적으로완전관해를보일때까지매 4-6개월마다추적관찰을한다. 완전관해에이른경우에는 6개월및이후 1년마다추적내시경을시행하는것을추천한다. 중심단어 : 내시경소견 ; 내시경추적 ; 내시경초음파 ; 예후 론 REFERENCES 1. Ferrucci PF, Zucca E. Primary gastric lymphoma pathogenesis and treatment: what has changed over the past 10 years? Br J Haematol 2007;136: Mehra M, Agarwal B. Endoscopic diagnosis and staging of mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Curr Opin Gastroenterol 2008;24: Cheng H, Wang J, Zhang CS, et al. Clinicopathologic study of mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma in gastroscopic biopsy. World J Gastroenterol 2003;9: Psyrri A, Papageorgiou S, Economopoulos T. Primary extranodal lymphomas of stomach: clinical presentation, diagnostic pitfalls and management. Ann Oncol 2008;19: Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, et al. Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosaassociated lymphoid tissue type after eradication of Helicobacter pylori. Lancet 1993;342: Bayerdörffer E, Neubauer A, Rudolph B, et al. Regression of primary gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after cure of Helicobacter pylori infection: MALT Lymphoma Study Group. Lancet 1995;345: Roggero E, Zucca E, Pinotti G, et al. Eradication of Helicobacter pylori infection in primary low-grade gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. Ann Intern Med 1995;122: Urakami Y, Sano T, Begum S, Endo H, Kawamata H, Oki Y. Endoscopic characteristics of low-grade gastric mucosaassociated lymphoid tissue lymphoma after eradication of Helicobacter pylori. J Gastroenterol Hepatol 2000;15: Choi MK, Kim GH. Diagnosis and treatment of gastric MALT lymphoma. Korean J Gastroenterol 2011;57: Taal BG, Boot H, van Heerde P, de Jong D, Hart AA, Burgers JM. Primary non-hodgkin lymphoma of the stomach: endoscopic pattern and prognosis in low versus high grade malignancy in relation to the MALT concept. Gut 1996;39: Hyatt BJ, Paull PE, Wassef W. Gastric oncology: an update. Curr Opin Gastroenterol 2009;25: Youn JC, Lee YC, Youn YH, Kim JH, Yang WI, Chung JB. Two cases of low grade gastric-mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma treated by EMR. Gastrointest Endosc 2006;64: Boot H. Diagnosis and staging in gastrointestinal lymphoma. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24: Fischbach W. Long-term follow-up of gastric lymphoma after stomach conserving treatment. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2010;24: Janssen J. The impact of EUS in primary gastric lymphoma. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2009;23: Asenjo LM, Gisbert JP. Prevalence of Helicobacter pylori infection in gastric MALT lymphoma: a systematic review. Rev Esp Enferm Dig 2007;99: Shinagare AB, Ramaiya NH, O'Regan K, Jagannathan JP, Hornick JL, LaCasce AS. Helicobacter pylori-negative gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. J Clin Oncol 2011;29:e297-e Cha CK, Park S, Kim YB, Lee KM, Cho SW, Hahm KB. The contribution of BCA-1 and apoptosis in gastric MALT lymphoma generation. Korean J Med 2007;72: Hummel M, Oeschger S, Barth TF, et al. Wotherspoon criteria combined with B cell clonality analysis by advanced polymerase chain reaction technology discriminates covert gastric marginal zone lymphoma from chronic gastritis. Gut 2006;55: Ruskoné-Fourmestraux A, Fischbach W, Aleman BM, et al. EGILS consensus report: gastric extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT. Gut 2011;60: Liu H, Ruskon-Fourmestraux A, Lavergne-Slove A, et al. Resistance of t(11;18) positive gastric mucosa-associated

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