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규진 공
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1 B-III. 능숙한치료내시경을위하여 : 주변기기와부속기구의이해 Room B 경희대학교의학전문대학원 A Bunch of Snares: The Best Selection and Proper Use Chang Kyun Lee Department of Internal Medicine, Kyung Hee University School of Medicine, Seoul, Korea 서론대장폴립절제술은대장암의발생위험을낮출수있는가장효과적인예방법인동시에모든내시경의사가임상에서가장흔하게시행하는기본적이고중요한치료시술이다. 다양한폴립절제술의기법과부속기구에대한이해는폴립절제술을시행하기전반드시숙지해야할과정으로, 본고에서는폴립절제술에이용되는다양한올가미를소개하고폴립의특성에맞춘올가미의적절한선택과사용법에대해알아보고자한다. 본론 1. 조직겸자를이용한폴립제거술의한계대규모관찰연구에의하면대장내시경검사중발견되는 54~80% 의폴립은직경 5 mm이하의미소폴립으로분류되며, 이중 37~ 60% 는샘종으로알려져있어폴립절제술의가장흔한적응증이된다. 1 4 미소폴립의일부 ( 약 1~2%) 는진행성병변 ( 진행성샘종및암 ) 을포함한다고보고되어종양을남기지않는완전한제거가중요하다. 조직생검겸자를이용한미소폴립의제거법은내시경의사가가장쉽고빠르게시행할수있는방법으로대부분의내시경의사가선호하고있다. 이방법은시술자의숙련도, 폴립의위치등에관계없이병변의제거가쉽고, 조직횟수율이매우높으며전기소작기를사용하지않기때문에천공의위험도가극히낮다는장점이있다. 생검겸자를최대로열었을때겸자의직경은 7 mm 정도가되어이론적으로겸자의직경보다작은폴립은제거가가능하지만폴립이남지않는완전폴립절제율이 40~50% 에불과하다는단 점들이보고되고있어직경 5 mm 이상의폴립에서는권장하지않는다. 5 7 미소폴립을생검겸자로제거할때는겸자를내시경채널로통과시킨다음처음부터 1 mm 정도정상주변점막을포함하여빠르게 2번반복하여생검을시행하고 (two bites [per one pass] technique), 시술부위를물로깨끗이씻어내거나충분한양의물을주입하여시술부위를물에잠긴상태에서관찰하면 (underwater technique) 남은폴립의유무를정확히판별할수있다. Two bites technique을이용하면종양을남기지않는완전한제거에유리하고, 전체시술시간과내시경채널및겸자의손상을줄일수있는장점이있지만, 첫번째생검후발생한점막출혈이시야를가려두번째생검을어렵게하거나, 두번째생검중첫번째검체를잃어버릴수있어주의해야한다. 겸자의컵크기에따라 Standard, large capacity 와 jumbo capacity 로분류되며컵의크기가클수록한번에얻을수있는조직의양이많아완전제거율이높다는장점이있지만, 6 standard capacity 의겸자가가장흔히쓰인다. 미소폴립의제거에서고온생검법 (hot biopsy) 은합병증및회수된조직의적정성문제가제기되어현재에는많이추천되지않으며특히직경 5 mm 이상의폴립에서는권장하지않는다 년미국소화기학회 (American College of Gastroenterology, ACG) 회원들을대상으로시행된대장폴립절제방법의선호도조사에서는 3 mm 미만은주로겸자가선호되었고 (83.6%), 4~6 mm는겸자 (39.7%) 와올가미 (46%) 가비슷하게사용되고있다. 그리고 7~9 mm는올가미가가장많이이용되고있다 (85.8%) (Table 1). 8 제 46 회대한소화기내시경학회세미나 141

2 Table 1. Methods of Polypectomy for Different Size Polyps 8 Number (%) of physicians reporting this method stratified according to polyp size Method 1 3 mm polyp 4 6 mm polyp 7 9 mm polyp Cold forceps 95 (50.3) 35 (18.5) 4 (2.1) Hot forceps 63 (33.3) 40 (21.2) 8 (4.2) Hot snare 9 (4.8) 59 (31.2) 151 (79.9) Cold snare 9 (4.8) 28 (14.8) 11 (5.9) Combined methods 13 (6.9) 27 (14.4) 15 (7.8) Fig. 1. Polypectomy snares: mini oval, standard oval, crescent, hexagonal, and oval with spike type (from left to right). 2. 올가미를이용한폴립제거술 1) 올가미의종류폴립제거용올가미는완전히펼쳐서폴립을감싼후서서히죄어가며병변을포획하고절단하는부속기구이다. 현재제조회사별로다양한형태와크기의올가미가시판되고있으며, 시술자의선호도에따라다양하게이용되고있다 (Fig. 1). 올가미선택의원칙은따로없으며일반적으로폴립의크기와형태에따라올가미의특성을고려하여시술자가익숙한올가미를결정하는것이필요하다. 난원형올가미는 (oval type) 가장흔히쓰이는유형의올가미이다. 완전히펼쳤을때올가미의크기 (opening width) 는제조회사에따라 10, 13, 15, 20, 25, 27, 30, 33 mm로매우다양하게제조및시판되고있으며사용되는철사의두께는 0.43~0.47 mm정도이다. 직경 15 mm 이하의난원형올가미는 mini oval, micro oval snare로불리기도하며 mini snare로통칭하는데 9 mm 이하의작은폴립의제거에주로이용된다. 대장내시경에서관찰되는폴립의대부분이직경 9 mm 이하의작은폴립이기때문에올가미의크기도 13 혹은 15 mm의난원형올가미가가장많이이용되고있다. Mini snare 는측방발육형종양의분할절제술후남아있는작은크기의종양제거에도유용하다. 종양이편평하거나과도한점막하주입으로올 가미가미끄러지면서병변의포획이어려운경우에는바늘이있는올가미 (oval or mini oval with spike type) 를이용하는것이도움이될수있으며 15 mm, 25 mm의제품이시판되고있다. 10 mm 이상의폴립제거에는 open width 20 mm 이상의난원형올가미나육각형 (hexagonal type) 올가미가흔히이용된다. 육각형올가미는같은크기의난원형올가미에비해쉽게펴지는특성이있어여러개의다발성폴립을제거해야할때유리하고, 올가미의미끄러짐이적어분할내시경점막절제술 (piecemeal EMR) 에도쓰인다. Open width 22 mm와 27 mm 의제품이시판되고있다. 반월형 (crescent type) 올가미는철사의두께와올가미의크기에따라용도가다르다. 철사의두께가굵은 (0.4 mm 이상 ) 22 mm, 27 mm 제품은 20 mm보다큰편평종양의분할내시경점막절제술에주로이용된다. 0.3 mm 두께의가는철사를이용하여만든 25 mm의제품은내시경선단에캡을고정하고그안에올가미를장착하기가쉬워폴립을흡인한상태로올가미를걸어절제하는내시경적점막절제술에서 (EMR C법) 사용한다. 이올가미는철사의두께가가늘어조작이부드럽지만한번사용으로변형이잘생기며고가인단점이있다. 작은크기의편평종양이나직장의유암종에서올가미로폴 142 The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

3 립의포획이어려운경우에는 2채널대장내시경을이용하여한쪽채널에는파악겸자를삽입하여폴립의두부를잡고, 다른쪽으로는올가미를삽입하여포획하여쉽게제거할수있으며, 육각형올가미나반월형올가미가좋다. 일반적인일회용올가미는회전이되지않기때문에폴립의위치를내시경채널의방향에맞추어이용해야한다. 하지만올가미가내시경밖으로나왔을때적절한각도가형성되지않는경우에는올가미의방향을회전시킬수있도록고안된회전형올가미 (rotatable snare) 가유용하다. 최근에는하나의부속기구에주사침과올가미를통합하여번갈아가며사용할수있는제품이소개되었으며 (i Snare system, US endoscopy, USA), 시술시간을단축시킬수있는장점이있어큰폴립의분할절제술에유용할것으로보인다. Nakao snare는폴립절단을위한올가미와조직횟수를위한 net를통합한제품으로하나의올가미로조직의절단부터횟수까지가능하다는장점이있으나가격이비싸흔히사용되지않는다. i Snare와 Nakao snare는국내에시판되고있지않다. 한환자에서다발성폴립이발견되는경우특성에따라다양한크기와형태의올가미를선택해서사용하는것이좋겠지만, 현재내시경부속기구의급여기준에서는한환자에서한개의올가미만급여인정을하고있는점을감안하여야한다. 2) 올가미를이용한폴립절제술의일반적인원칙적절한올가미를선택하였다면폴립절제술을시작한다. 폴립의크기와형태에따라대장벽의천공방지를위해점막하주입을시도할수있으며 (injection assisted polypectomy 혹은 EMR법 ), 저자의병원에서는 6 mm 이상의폴립절제술인경우대부분점막하주입액을사용하고있다. 폴립을내시경채널방향에맞추어 5~6시방향으로위치시킨후시술을시행하는것이좋다. 주름에걸려폴립을포착하기어려운경우에는올가미의외투막 (sheath) 으로주름을밑으로밀어내면서폴립을포착하거나내시경선단에투명캡을씌워삽입후주름을투명캡으로젖힌뒤올가미로포착하는방법을이용한다. 맹장의내측벽과간, 비장만곡부주위및대장주름뒷쪽은대장내시경검사의맹점부위로작은폴립을놓치기쉽고올가미로폴립을잡기가매우힘들어보조자의도움이필요하고, 폴립을포획하였을때근층이함께잡히지않았는지각별한주의를요한다. 올가미를사용하여병변을포획할때는올가미의선단을병변의구측에가볍게누른상태에서천천히열어올가미면이대장벽과평행하도록조정하고장관내공기를약간흡인하거나, 올가미의외투막선단을병변에인접한항문측정상점막에대고가볍게누르면서서서히포획하여야올가미가미끄러지지않는다. 올가미로폴립을잡았을때저항이심하거나, 가 볍게흔들어보았을때대장벽이올가미와같이이동한다면올가미가근육층을포함한장벽의심부를함께잡았을가능성이있으므로올가미를다시풀고재시도하여야한다. 3) 상황별맞춤전략 (1) 작은용종의저온올가미폴립절제술 (Cold snare polypectomy): 전기소작기없이올가미를이용하여물리적인방법으로폴립을제거하는방법으로, 직경 9 mm 이하의작은폴립제거에주로사용된다. 9 일반적으로는 5 mm 이하의미소폴립제거에흔히이용되는방법이다. 미소폴립의제거에특화된직경 10~15 mm 크기의작은난원형올가미 (mini oval snare) 를이용하여폴립주변의정상조직을 1~2 mm 정도포함하여포획후올가미를서서히죄어가며폴립을물리적으로절단하는방법이다. Injection assisted polypectomy인경우에는천공을예방하기위하여올가미를관강방향으로살짝거상시킨후 ( tenting ) 절단하지만, 저온올가미폴립절제술에서이렇게하면절단된폴립이관강으로튀어나가서 ( fly away ) 조직횟수가어려워올가미로죈후외투막을병변의항문측으로살짝누른후절단하는것이포인트이다. 전기소작기를쓰지않기때문에천공의위험성은없으며, 시술부위의경미한출혈이있을수있으나대부분자연지혈된다. 3 mm 이하이며매우편평한폴립은올가미를이용한포획이어려울수있어미리공기를흡인하고, 종양을포함하여주변조직을내시경채널로흡인하여거상시킨후포획하는 suction pseudopolyp technique 이유용하다. 10 절단된폴립의회수가어려울수있다는단점이지적되지만최근의전향적연구에서는 96% 이상높은조직회수율이보고되고있다. 11,12 저온올가미폴립절제술의장점은겸자를이용한제거법에비해남는조직이적어보다완전한제거가가능하며점막하주입액을이용하는방법에비해시술시간을절약할수있다는점이다. 이방법은 6~9 mm 크기의폴립제거에도유용하다고판단되지만무작위대조연구는부족한실정이다. 초심자인경우 3 mm 이하폴립은겸자를이용하여제거하고 4~6 mm 크기의용종제거시저온올가미폴립절제술을선택하는것이적절하겠다. 절단면을매끄럽기하기위해과거에는모노필라멘트 (monofilament) 의철사가사용되었으나근래에는꼬인철사재질의제품 (braided snare) 이주로시판되고있다. 최근미소폴립의저온올가미절제술을위하여올가미의직경을더줄이고재질을더얇게꼬아서폴립절단면을매끄럽게하고, 튕겨져나가는것을예방하기위해올가미의형태를변화시킨전용제품이출시되고있다. 미소용종의제거에있어서폴립잔유율은최근의전향적연구에서 10~20% 내외로보고하고있어절단면에남아있는조직이없는지면밀히관찰 제 46 회대한소화기내시경학회세미나 143

4 한다. 13 Deenadayalu 등 14 은 15,000 예의저온올가미용종절제술후출혈이나천공의합병증은전혀없어안전한술기라고보고하고있지만폴립절단후약 1분간자연지혈여부를확인하는것이필요하다. (2) 측방발육형편평종양 : 일반적으로직경 20 mm 이상의편평종양은올가미로포획해야할면적이넓어올가미가미끄러지기쉽다. 따라서한번의시술로는종양을모두제거할수없거나심부조직의포획으로인한천공위험성이높기때문에계획적인분할내시경점막절제술 (piecemeal EMR) 을선택할수있다. 이때는악성이의심되는부분을우선적으로절제하여야하며계획된절제범위에맞는크기의올가미를선택하여시술한다. 처음시술에서가능한크게병변을제거하는것이좋지만, 한번에많은조직을제거하기위하여너무큰올가미를이용하면병변의중심부가보조개처럼접히면서불완전절제가되거나근육층이포함될수있어조심해야한다. 일반적으로눈앞에있는쪽을먼저절제하는것이다음시술에유리하다. 두번째이후의절제에는처음보다작은크기의올가미를이용하여제거하는것이조작하기쉽다. 크기에맞는난원형올가미가가장흔히이용되며, 올가미의미끄러짐이덜한육각형이나반월형올가미도병변의형태나시술자의선호도에따라사용된다. 비과립형측방발육형종양이매우편평한 (0 IIb) 경우에는종양의크기가작아도점막하주입후올가미가미끄러지기쉽기때문에적절한양의점막하주입후올가미포획전장관내공기를적절히흡인하면서포획하도록하고육각형올가미나바늘이있는올가미를적극적으로사용해보는것이좋다. (3) 크기가큰유경성폴립 (Large pedunculated polyps): 올가미의선택은폴립의머리크기를고려하여난원형혹은육각형올가미를충분히큰것으로선택하는것이좋다. 보통폴립의근위부에서올가미를충분히연상태로내시경을천천히후퇴시키면서폴립을포획하게되며, 폴립의머리가매우크면서항문방향을향하고있을때는폴립의머리부분에서천천히열면서포획하기도한다. 이상의방법으로도폴립의포획이어려운경우에는환자의자세를바꿔주면서시도하면폴립의포획에도움이될수있다. 전기에너지는올가미의포획부위에집중되기때문에폴립의머리에가까운 1/3위치나중간부위의목 (pedicle) 을잡아야한다. 목을충분히길게남겨두어야출혈이발생하였을때아래부분을올가미로다시잡아압박하거나클립혹은박리성올가미 (detachable snare) 와같은지혈도구를이용하여지혈시킬수있으며과도한응고에의한천공위험도최소화할수있다. 하지만악성변화가뚜렷하게의심되는경우는절제단면을충분히확보하기위하여목의하단부 를잡을수도있다. 전기를통전할때는유경성폴립의두부가반대편정상장벽에닿지않도록유의하여야하는데전기통전시맞닿은폴립의두부를통하여정상장벽이통전되어천공이발생할수있기때문이다. 유경성폴립의제거에는고온올가미절제술 (hot snare polypectomy) 이나내시경점막절제술법이흔히이용되며, 목이매우두껍고 (5 mm 이상 ) 긴 (10 mm 이상 ) 경우에는즉각및지연출혈예방을위해박리성올가미 (Endoloop, detachable snare) 를적절히사용한다. 15,16 일반적인올가미처럼펼친후폴립의목을단단히죄어묶으면폴립으로혈액이공급되지않아허혈에빠지면서보라색으로색깔이변한다. 이후폴립의머리보다충분히큰난원형올가미로박리성올가미유치부의상단을포획하여절단한다. 박리성올가미와절단용올가미의사이가너무가까우면박리성올가미가풀려출혈이조장될수있으므로적절한간격을유지해야한다. 폴립의목이두껍지않은경우에는박리성올가미를죄는과정에서목이절단되어출혈이조장될수있고, 폴립의목이길지않은경우에는폴립절단후박리성올가미가빠져나가면서출혈이유발될수있다. 아주혈관이두꺼운경우에는박리성올가미를이용하여절제한후에도출혈이계속되는경우가있어유의해야한다. 박리성올가미는크기가큰지방종및상피하종양제거에도안전하고유용한방법으로보고된바있다. 17 박리성올가미로묶은부위는 4 7일후면자연탈락되어궤양이남게되며, 간혹이부위에서지연출혈이발생할수있다. (4) 선단캡의이용 : 대장내시경검사중간혹발견되는 10 mm 이하의작은유암종은점막하주입후 13~15 mm 크기의난원형올가미를이용하여쉽게절제가가능하지만심부절단면이양성인불완전절제의가능성이있어선단캡을이용하기도한다. 9 내시경선단에캡을장착하고그안에반월형올가미를장착한다음병변을흡인한상태로올가미를걸어절제하는내시경점막절제술 (EMR C법), 내시경정맥류결찰술에이용되는기구를이용하여폴립을흡인한후밴드로묶고밴드하단을작은난원형올가미로잡아절제하는방법 (EMR L법) 이있다. 두방법은복강내천공의위험성이적은직장의유암종이나상피하종양의제거에유용하다. 때로항문관에걸쳐있는병변의경우에는시야가협소하여올가미로병변을포획하기어려울때가있다. 이때내시경선단에캡을장착후내시경을삽입하면항문관을넓혀올가미포획에용이하다. 결론완벽한대장폴립절제술을할수있으려면내시경의조작, 병변의완벽한관찰과진단, 부속기구의이해와적절한사용 144 The Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

5 법, 조직검사결과의판독및합병증에대한대처등모든과정에숙달되어야한다. 본고에서살펴본올가미를이용한폴립절제술은최근많은학술연구와제품개발에힘입어지속적인변화가이루어지고있는분야로내시경의사들은다양한올가미의종류와특성, 적절한사용법에관하여숙지하고술기향상을위하여꾸준히노력하여야하겠다. 참고문헌 1. Church JM. Clinical significance of small colorectal polyps. Dis Colon Rectum 2004;47: Kapsoritakis AN, Potamianos SP, Koukourakis MI et al. Diminutive polyps of large bowel should be an early target for endoscopic treatment. Dig Liver Dis 2002;34: Rex DK, Overhiser AJ, Chen SC et al. Estimation of impact of American College of Radiology recommendations on CT colonography reporting for resection of high risk adenoma findings. Am J Gastroenterol 2009;104: Weston AP, Campbell DR. Diminutive colonic polyps: histopathology, spatial distribution, concomitant significant lesions, and treatment complications. Am J Gastroenterol 1995;90: Efthymiou M, Taylor AC, Desmond PV, Allen PB, Chen RY. Biopsy forceps is inadequate for the resection of diminutive polyps. Endoscopy 2011;43: Draganov PV, Chang MN, Alkhasawneh A, et al. Randomized, controlled trial of standard, large capacity versus jumbo biopsy forceps for polypectomy of small, sessile, colorectal polyps. Gastrointest Endosc 2012;75: Gilbert DA, DiMarino AJ, Jensen DM, et al. Status evaluation: hot biopsy forceps. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Technology Assessment Committee. Gastrointest Endosc 1992;38: Singh N, Harrison M, Rex DK. A survey of colonoscopic polypectomy practices among clinical gastroenterologists. Gastrointest Endosc 2004;60: Fyock CJ, Draganov PV. Colonoscopic polypectomy and associated techniques. World J Gastroenterol 2010;16: Pattullo V, Bourke MJ, Tran KL, et al. The suction pseudopolyp technique: a novel method for the removal of small flat nonpolypoid lesions of the colon and rectum. Endoscopy 2009;41: Ichise Y, Horiuchi A, Nakayama Y, Tanaka N. Prospective randomized comparison of cold snare polypectomy and conventional polypectomy for small colorectal polyps. Digestion : Paspatis GA, Tribonias G, Konstantinidis K, et al. A prospective randomized comparison of cold vs hot snare polypectomy in the occurrence of postpolypectomy bleeding in small colonic polyps. Colorectal Dis 2011;13:e345 e Humphris J, Tippett J, Kwok A, Katelaris PH. Cold snare polypectomy for diminutive polyps: an assessment of the risk of incomplete removal of small adenomas. Gastrointest Endosc 2009;69:AB Deenadayalu VP, Rex DK. Colon polyp retrieval after cold snaring. Gastrointest Endosc 2005;62: Iishi H, Tatsuta M, Narahara H, Iseki K, Sakai N. Endoscopic resection of large pedunculated colorectal polyps using a detachable snare. Gastrointest Endosc 1996;44: Di Giorgio P, De Luca L, Calcagno G, Rivellini G, Mandato M, De Luca B. Detachable snare versus epinephrine injection in the prevention of postpolypectomy bleeding: a randomized and controlled study. Endoscopy 2004;36: Lee SH, Park JH, Park do H, et al. Endoloop ligation of large pedunculated submucosal tumors (with videos). Gastrointest Endosc 2008;67: 제 46 회대한소화기내시경학회세미나 145

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<C1A63534C8B820BCBCB9CCB3AA2DC6EDC1FD2E687770> C-IV. 대장폴립절제술, 그것이알고싶다. Room C 연세대학교원주의과대학내과학교실 Endoscopic Accessories and Electrosurgical Unit for Polypectomy Hong Jun Park Department of Internal Medicine, Yonsei University Wonju College of Medicine,