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온조 성
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1 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Original Article 협대역영상과백색광원을이용한대장내시경의용종발견율 한석재ㆍ김은영ㆍ박재범ㆍ천종운ㆍ김가영ㆍ신영국ㆍ오장석ㆍ김병석ㆍ한지민ㆍ정진태ㆍ권중구ㆍ이창형ㆍ김호각 대구가톨릭대학교의과대학내과학교실 Narrow Band Imaging and White Light Colonoscopy for Detection of Polyps Seok Jae Han, M.D., Eun Young Kim, M.D., Jae Bum Park, M.D., Jong Woon Cheon, M.D., Ka Young Kim, M.D., Young Kook Shin, M.D., Jang Seok Oh, M.D., Byung Seok Kim, M.D., Jimin Han, M.D., Jin Tae Jung, M.D., Joong Goo Kwon, M.D., Chang Hyeong Lee, M.D. and Ho Gak Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Catholic University of Daegu College of Medicine, Daegu, Korea Background/Aims: Narrow band imaging (NBI) is a new technique that is expected to improve the detection rate of colorectal polyps, but results have been inconsistent. The aim of this study was to compare the polyp miss rate and the characteristics of missed colorectal polyps using white light (WL) and NBI. Methods: 6 patients were randomized into two groups. In the first group (NBI first, NBIF), a colonoscopic examination of each segment (cecumascending, transverse, descending, and rectosigmoid colons) was performed first with NBI followed by a reexamination of the same segment using WL. An opposite sequence was applied for the other group (white light first, WLF). Results: 6 polyps were found in the first examination, and polyps were found on the reexamination, resulting in a polyp miss rate of.6%. The polyp miss rate was 9% for WLF and % for NBIF (p>.5). Seventyfour small polyps (<5 mm) were found, and miss rates for NBIF and WLF were % and 46%, respectively (p=.). The polyp miss rate at the rectosigmoid was % for NBIF and 54% for WLF (p=.). Conclusions: The polyp miss rate was not significantly different between NBI or WL when a colonoscopy was performed. NBI resulted in a lower polyp miss rate for small (<5 mm) and rectosigmoid polyps than WL. (Korean J Gastrointest Endosc ;4:556) Key Words: Narrow band imaging, Polyp, Miss rate, Virtual chromoscopy 교신저자. 김은영대구가톨릭대학교병원소화기내과 (58), 대구시남구대명 4 동 566 번지전화 : 팩스 : 이메일 : kimey@cu.ac.kr 본연구는보건복지부보건의료연구개발사업의지원에의하여이루어진것임 ( 과제고유번호 : A84). 접수. 년 월 9 일승인. 년 월 8 일 서론국내대장암발생빈도는점차증가하고있으며 년현재암으로인한사망원인중 4번째를차지한다. 조기진단및예방에대한관심이암의예후와높은관련을보이는데대장암의약 8% 는선종선암종과정을거치므로, 선종을조기에발견하여제거한다면대장암에의한사망률을 66% 나낮출수있다. 대장내시경은대장용종발견및절제에서가장유용한도구이나실제임상에서는적지않은수의용종이간과됨을경험한다. 이런용종의간과에영향을미치는요인으로용종의위 치, 4,5 용종의형태, 6, 장정결정도, 시술자의시술능력, 회수시간 8 등이알려져있다. 최근에는암의조기진단과용종의발견을높이기위하여광각내시경, 고해상도내시경, 가상색소내시경등새로운기술이도입되었다. 협대역영상 (narrow band image, NBI) 내시경은좁은영역의파장을광원으로이용하여주위점막과대조효과를강조하여대장용종발견에도움이될것으로기대되었다. 하지만국내외여러연구에서 NBI의용종발견에대한유용성은일치된결과를보이지않는다. 저자들은 NBI와백색광원 (white light, WL) 을이용한구역별반복대장내시경검사를통하여두모드별용종간과율의차이및영향인자에대해알아보고자하였다. 5 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

2 대상및방법. 대상 9년 5월부터 9년 8월까지대구가톨릭대학병원소화기내과를방문한환자중경미한복통등의증상으로대장내시경검사를받기원하는환자를대상으로전향적으로연구하였다. 검사대상자중과거대장수술, 대장암, 염증성장질환, 장결핵, 급성장염등대장질환이있었던환자는제외하였다. 대상자는무작위로 개군으로나누어 WL 선행군은 WL로관찰후다시 NBI로관찰하였고, NBI 선행군은반대로먼저 NBI로관찰후 WL로한번더관찰하였다. Table. Baseline Patient Characteristics Mean age, yrs (SD) Male, n (%) Patient with any polyp, n (%) Total polyp, n Any adenoma, n WL first n= 56. (.8) (65.6) (5.) 5 NBI first n= 55.4 (.4) (66.) (66.6) WL, white light; NBI, narrow band image; yrs, years; SD, standard deviation.. 시술방법 4 L의 polyethylene glycol로전처치후 midazolam과 pethidine을사용한의식하진정상태에서 band RGB sequential endoscope (Evis Lucera 6SL, Olympus, Tokyo, Japan) 을이용하여대장내시경전문가 6인이시술하였다. 시술자 6인의대장내시경실시경력연수에는다소차이가있었으나 6인모두대장내시경시술경험이,예이상이며 NBI 사용경험은 6개월이내였다. 대장내시경을삽입할때가능한많은저류액을흡입하여대장내부를관찰하기쉽도록하기위해노력하였다. 맹장까지내시경을삽입한뒤회수할때에대장을맹장상행결장, 횡행결장, 하행결장, 구불결장직장의네개구역으로나누어각구역을 NBI와 WL로각각두번반복관찰하였다. 관찰순서는무작위선정된대로 NBI (NBI 선행군 ) 혹은 WL (WL 선행군 ) 로먼저관찰후구역별로다른모드로한번더관찰하였으며보조자가초시계를이용하여내시경삽입시간과각구역별, 각모드의관찰시간을측정하여각각기록하였고발견된용종의특성도함께기록하였다. 용종의조직검사나용종절제에사용된시간은관찰시간에서제외하였다. 용종의크기는 5 mm 미만, 5 mm, mm 초과로구분하였고, 형태는유경형, 무경형, 표면형으로분류하였다. 장정결도는 Boston bowel preparation scale을이용하여 점은불량, 점은양호로나누어기록하였다.. 통계분석통계분석은 SPSS.을이용하였다. 용종발견율은전체환자중용종이발견된환자의비율로정의하였고, 발견된전체용종중첫번째관찰에서발견되지않고두번째관찰에서추가로발견된용종의비율을용종간과율로정의하였다. 대상군간의연령, 회수시간, 삽입시간검정은 Independent Ttest 또는 Mann Whitney Utest를사용하였고, 같은군간의회수시간검정은 Paired Ttest를이용하였다. 두군간의간과율차이 검정은 X test를이용하였다. 통계유의수준은 p값이.5 미만일때로판정하였다. 결과. 연구대상의특성전체대상환자는 6명으로 WL 선행군은 명, NBI 선행군은 명이었다. 평균연령은 55.8±.5세였고, 남자가 4명으로 66.% 였다. 용종이발견된환자는 명으로전체의 59.% 였다. 두군간에연령, 성별, 발견된전체용종수, 선종수의차이는없었다 (Table ).. 장정결상태및관찰시간장정결의정도는양호한경우가 44명으로전체환자의.9% 였으며두군간차이는없었다. 대장내시경삽입시간은평균 6분 4초였고, 전체내시경회수시간은평균 분 초였다. 평균관찰시간은 WL 6분 초, NBI 6분 59초로두군간내시경회수시간에통계적으로유의한차이는없었다. 그러나세부적으로볼때 NBI 선행군에서는 NBI로평균 분 초관찰후 WL로평균 5분 초관찰하여 NBI 관찰시간이유의하게길었고 (p<.), WL 선행군에서는 WL 6분 55초, NBI 6분 5초로모드별관찰시간의차이를보이지않았다 (Table ).. 용종의간과율발견된용종은모두 98개였다. 첫번째관찰에서 6개의용종이발견되었고두번째관찰에서 개가추가로발견되어전체용종간과율은.6% 였다. 두군의용종간과율은 NBI 선행군.4%, WL 선행군 9.% 로 NBI 선행군에서낮은경향을보였으나, 통계적으로유의하지는않았다 (p=.)(table ). 4. 위치에따른용종간과율용종의발견위치는구불결장직장에서가장많이발견되었 Vol. 4, No. March, (556) 5

3 고 (n=), 그다음으로맹장상행결장, 횡행결장, 하행결장순으로나타났다. 위치에따른용종간과율은구불결장직장에서 NBI 선행군.%, WL 선행군 5.8% 로 NBI 선행군이통계적으로유의하게낮았다 (p=.). 그외다른세구역에서는모 Table. Procedure Characteristics Preparation*, n (%) Good Poor Insertion time, min sec Withdrawal time, min sec WL mode NBI mode WL first n= (6.5) (4.) NBI first n= (.) (.) <. * patient s preparation data were missing, Comparision between withdrawal time of WL mode and NBI mode in WL first group. Comparision between withdrawal time of WL mode and NBI mode in NBI first group. WL, white light; NBI, narrow band image. 드에따른용종간과율의차이는없었다 (Table ). 5. 크기에따른용종간과율 5 mm 이하의용종이 4개 (5.5%) 로발견된용종의대부분을차지하였고, 5 mm 용종이 개 (.5%), mm 초과용종은 개 (.%) 였다. 그중 5 mm 이하의작은용종의간과율이 NBI 선행군.%, WL 선행군 46.% 로 NBI 선행군이통계적으로유의하게낮았다 (p=.6)(table ). 6. 기타특성에따른용종간과율두군간에발견된용종의형태와장정결도에따른용종간과율의차이는없었다. 전체 98개용종중조직검사로확진된선종은 59개 (6%) 였으며, 선종의간과율은 NBI 선행군 4.4%, WL 선행군.% 로두군간에유의한차이가없었다 (p=.46)(table ). 고찰 NBI는특수광학필터를사용하여 45 nm와 54 nm의짧은대역의광선을사용함으로써병변점막표층의모세혈관과점막하층의미세혈관을강조하여정상점막과병변부위의대조 Table. Characteristics of Missed Polyps Location Cecumascending Transverse Descending Sigmoidrectum Size <5 mm 5 mm > mm Shapes Polypoid Nonpolypoid LST Preparation condition Good Poor Histology of polyp* Any adenoma Nonadenoma Total WL first group (Total polyp, n=5) NBI first group (Total polyp, n=4) Missed polyp (n) Miss rate (%) Missed polyp (n) Miss rate (%) * polyp s histologic results were missed in WL first group due to failure of retrieval. WL, white light; NBI, narrow band image; LST, laterally spreading tumor. 54 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

4 효과를강화시킨검사법이다. 대장내시경에서 NBI는용종의발견율을향상시킬수있는지또는발견된용종의조직진단을예측할수있는지의두가지측면이관심의대상이다. 9 NBI 내시경이 WL 내시경에비해용종발견율을향상시킬수있을것인지에대한지금까지의여러연구들은서로다른결과를보이고있다. Adler 등 은검진환자,56명을대상으로한다기관연구에서 NBI로관찰한군의용종발견율이 WL 로관찰한군에서와차이가없음을보고하였다. 하지만 Inoue 등 은 NBI로관찰한군의용종발견율이 WL로관찰한군보다더높다고주장하였다. 그러나이러한연구들은대장내시경의적응증이다르고, 용종간과율을간접적으로보여주는용종발견율을대규모로조사한연구이므로용종간과율에대한결론을내리는데에무리가있다. 이렇게관찰모드를다르게한두군을비교한연구와달리반복검사를통하여비교한경우도있는데전체대장을 NBI로관찰후 WL로한번더관찰한군과 WL로관찰후다시 WL로관찰한두군을비교하여 NBI의용종간과율이 WL와비슷하였다 (.6% vs.%). 그러나이연구는 WL로두번관찰한군에서용종간과율이낮게측정될수있다는문제점이있다. 또다른연구에서는유전성비용종성대장직장암 (nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC) 환자의감시검사에서 WL로검사후 NBI로연속검사하였을때 4% 의환자에서추가로선종을발견할수있어서 NBI가용종발견율을높일수있음을시사하였다. 이연구에서 WL의용종간과율은 46% 였다. 이번연구에서는구역별로두번씩관찰하여비교하였을때용종간과율은 NBI 선행군.4%, WL 선행군 9.% 로 NBI의용종간과율이 WL보다낮은경향이있었으나통계적차이는보이지않았다. 이번연구에서연구대상이 6명의소규모였기때문에대규모의전향연구가진행된다면두군간의용종간과율에유의한차이를보일수도있을것이라생각한다. 4명의환자에서대장을 5 cm의구역마다 WL로관찰후 NBI로재관찰하였던다른연구에서도 WL의용종간과율은 4% 로이번연구와유사한결과를보여주었다. 4 이번연구에서구불결장과직장에위치한용종과 5 mm 미만의작은용종의경우 NBI에서통계적으로유의하게낮은용종간과율을보였다. 과거 WL로전대장을관찰한다음 NBI로구불결장과직장만을재관찰하였던국내다기관연구에서도편평형의작은용종이추가로발견되는경향이있음이보고된바있다. 5 구불결장의경우장의굴곡으로인해내시경이빠지기쉬워장점막의관찰이순간적으로이루어지는경우가많으므로 NBI에서점막의대조가용종의발견에도움이되는것같다. Inoue 등의연구에서는우측결장의선종발견에있어서 NBI 의유용성을보고하였다. 우측결장을관찰할때결장의깊은주름으로인해가까이서관찰하는경우가많은데이것이기존 WL보다상대적으로어두운 NBI의단점을보상해줄수있고, 우측결장이 NBI에서적색을띠는담즙저류액이적기때문에용종간과율이낮아질수있다고생각한다. 한편, 용종의크기와관련하여작은용종의경우 WL로는주위조직과확연히대조가안되므로간과되기쉽지만, NBI에서는주변조직과용종의대조가강조되기때문에작은용종의발견이증가한것으로생각한다. 이번연구와유사하게 Uraoka 등의연구에서도 5 mm 이하의작은선종에서 NBI가용종발견에있어서우월하였다. 6 NBI에서는비후성용종의발견이 WL보다더높다는연구보고도있었고,5 선종의발견이높아진다는보고도있었으나 이번연구에서는조직소견에따른차이가없었으며선종의간과율이 NBI 선행군과 WL 선행군에서차이를보이지않았다. 장정결도가 NBI의용종간과율에영향을미칠것으로생각되나대부분의경우장정결상태가양호하여그차이를알아볼수없었으며용종의모양에있어서도편평형의용종발견이 NBI에서더높을것으로기대하지만이번연구에서는증례수가작아서인지그차이를확인할수없었다. 대장내시경전체회수시간은두군에서 분 5초, 분 초로유의한차이를보이지않았으나, 세부적으로분석할경우는 NBI 선행군에서 NBI로관찰한시간이 WL에비해유의하게길었다. Rex 등의연구에서도관찰시간이 NBI에서유의하게길었고 (NBI.분, 광각고화질대장내시경.분 ), 이는 WL보다어두운 NBI의경우직장, 상행결장의관찰시간이길기때문으로해석하였다. 또한장내이물이 NBI로관찰할때검사에방해가많이되는것이 NBI 검사시간이길어지는원인중하나일것이다. 이번연구에서연구초기에비해 NBI 관찰경험이증가하면서관찰시간이짧아지는경향을보였으므로 NBI에대한시술자의숙련도또한관찰시간에영향을미칠것으로생각한다. 또이번연구에서의전체용종발견율은 59.% 로 회관찰한기존연구의용종발견율이 4.5.5% 인것에비하면높은용종발견율을보였다. 하지만이번연구에서도첫번째로관찰된용종만으로용종발견율을측정하였을때는 5.5% 로기존의다른연구와는큰차이를보이지않았다. 즉, 사용광원의종류와상관없이충분한회수시간을갖고두번반복관찰하면많은수의용종을추가로발견할수있음을시사하는것이며, 이번연구에서반복관찰을통하여용종발견율을 4.% 나더증가시킬수있었다. 그러나이러한방법을관례적으로사용하는것에대해서는비용효과측면의득실과또시술후환자의불편감증가등다른문제점은없는지등에대한추가연구가필요할것이다. 결론적으로이번연구에서 NBI는용종의발견, 특히 5 mm 미만의작은용종및구불결장직장에위치한용종의발견에있어서 WL보다더유용하였다. 이번연구가소수의경미한증상의환자를대상으로진행되었으므로대규모연구가필요할것으로생각한다. Vol. 4, No. March, (556) 55

5 요약 목적 : 협대역내시경 (narrow band imaging, NBI) 은대장용종발견율을향상시킬것으로기대되는새로운기술이나관련한연구결과들은일정하지않다. 저자들은 NBI와백색광원내시경 (white light, WL) 을이용한구역별반복대장내시경검사를통하여두모드별용종간과율의차이및영향인자에대해알아보았다. 대상및방법 : 9년 5월부터 9년 8월까지대구가톨릭대학병원소화기내과를방문한환자중경미한복통등의증상으로대장내시경검사를받기원하는환자를대상으로전향적으로연구하였다. 대상자는무작위로 개군으로나누어 WL 선행군은 WL로관찰후다시 NBI로관찰하였고, NBI 선행군은반대로먼저 NBI로관찰후 WL로한번더관찰하였다. 용종의크기, 위치, 조직특성그리고장정결도에따른용종의간과율에대해비교분석하였다. 결과 : 전체대상환자는 6명으로 WL 선행군은 명, NBI 선행군은 명이었다. 용종은 명의환자에서 98개가발견되었다. 첫번째관찰에서 6개의용종이발견되었고두번째관찰에서 개가추가로발견되어전체용종간과율은.6% 였다. 두군의용종간과율은 NBI 선행군 %, WL 선행군 9% 로 NBI 선행군에서낮은경향을보였으나, 통계적으로유의하지는않았다 (p>.5). 5 mm 이하의작은용종은 4개가발견되었으며간과율은 NBI 선행군 %, WL 선행군 46% 로 NBI 선행군이통계적으로유의하게낮았다 (p=.). 위치에따른용종간과율은구불결장직장에서 NBI 선행군 %, WL 선행군 54% 로 NBI 선행군이통계적으로유의하게낮았다 (p=.). 결론 : NBI와백색광원내시경 (WL) 을이용한구역별반복대장내시경검사에서용종간과율은두군에서통계적으로유의한차이를보이지않았으나 NBI는 5 mm 미만의작은용종및구불결장직장에위치한용종의발견에있어서 WL보다더유용하였다. 색인단어 : 협대역, 용종, 간과율, 가상색소내시경 참고문헌. Korea National Statistical Office. Annual report on the cause of death statistics,. Kang MS, Park DI, Park JH, et al. A survey on the interval of postpolypectomy surveillance colonoscopy. Korean J Gastrointest Endosc 6;:945.. Han DS. Polyp miss rate and its causes. Korean J Gastrointest Endosc 6;(suppl ):48S5S. 4. Pickhardt PJ, Nugent PA, Mysliwiec PA, Choi JR, Schindler WR. Location of adenomas missed by optical colonoscopy. Ann Intern Med 4;4: Leaper M, Johnston MJ, Barclay M, Dobbs BR, Frizelle FA. Reasons for failure to diagnose colorectal carcinoma at colonoscopy. Endoscopy 4;6: Soetikno R, Friedland S, Kaltenbach T, Chayama K, Tanaka S. Nonpolypoid (flat and depressed) colorectal neoplasms. Gastroenterology 6;: Soetikno RM, Kaltenbach T, Rouse RV, et al. Prevalence of nonpolypoid (flat and depressed) colorectal neoplasms in asymptomatic and symptomatic adults. JAMA 8;99: Harewood GC, Sharma VK, de Garmo P. Impact of colonoscopy preparation quality on detection of suspected colonic neoplasia. Gastrointest Endosc ;58: Byeon JS. Narrow band imaging. Korean J Gastrointest Endosc ;4(suppl ):5S9S.. Adler A, Aschenbeck J, Yenerim T, et al. Narrowband versus whitelight high definition television endoscopic imaging for screening colonoscopy: a prospective randomized trial. Gastroenterology 9;6:446.. Inoue T, Murano M, Murano N, et al. Comparative study of conventional colonoscopy and pancolonic narrowband imaging system in the detection of neoplastic colonic polyps: a randomized, controlled trial. J Gastroenterol 8;4:455.. Kaltenbach T, Friedland S, Soetikno R. A randomised tandem colonoscopy trial of narrow band imaging versus white light examination to compare neoplasia miss rates. Gut 8;5: East JE, Suzuki N, Stavrinidis M, Guenther T, Thomas HJ, Saunders BP. Narrow band imaging for colonoscopic surveillance in hereditary nonpolyposis colorectal cancer. Gut 8;5: Rastogi A, Bansal A, Wani S, et al. Narrowband imaging colonoscopya pilot feasibility study for the detection of polyps and correlation of surface patterns with polyp histologic diagnosis. Gastrointest Endosc 8;6: Byeon JS, Kim JS, Lee CK, et al. Narrow band imaging in the detection of colorectal polyp: Korean experience. Digestive Endoscopy 8;: Uraoka T, Saito Y, Matsuda T, et al. Detectability of colorectal neoplastic lesions using a narrowband imaging system: a pilot study. J Gastroenterol Hepatol 8;:885.. Rex DK, Helbig CC. High yields of small and flat adenomas with highdefinition colonoscopes using either white light or narrow band imaging. Gastroenterology ;: The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar