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1 REVIEW DOI: /ir Intest Res 2011;9(1):1-11 대장상피성종양의임상적분류와진단코드부여를위한제안 순천향대학교의과대학 *, 경희대학교의학전문대학원, 연세대학교원주의과대학, 가톨릭대학교의과대학, 울산대학교의과대학, 고려대학교의과대학, 연세대학교의과대학 **, 이화여자대학교의학전문대학원, 국립암센터, 단국대학교의과대학, 한림대학교의과대학, 한양대학교의과대학, 성균관대학교의과대학 ***, 건양대학교의과대학, 고신대학교의과대학 내과학교실 김현건 * ㆍ김진오 * ㆍ이석호 * ㆍ이창균 ㆍ김현수 ㆍ최황 ㆍ양동훈 금보라 ㆍ홍성필 ** ㆍ김성은 ㆍ김병창 ㆍ신정은 ㆍ박철희 은창수 ㆍ김태일 ** ㆍ박동일 *** ㆍ허규찬 ㆍ장동경 *** ㆍ박선자 Clinical Classification of Colorectal Epithelial Tumors and Proposal for Diagnostic Coding Hyun Gun Kim, M.D.*, Jin-Oh Kim, M.D.*, Suck-Ho Lee, M.D.*, Chang Kyun Lee, M.D., Hyun Soo Kim, M.D., Hwang Choi, M.D., Dong-Hoon Yang, M.D., Bora Keum, M.D., Sung Pil Hong, M.D.**, Seong-Eun Kim, M.D., Byung Chang Kim, M.D., Jeong Eun Shin, M.D., Cheol Hee Park, M.D., Chang Soo Eun, M.D., Tae Il Kim, M.D.**, Dong Il Park, M.D.***, Kyu Chan Huh, M.D., Dong Kyung Chang, M.D.***, Seun Ja Park, M.D. Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University College of Medicine*, Kyung Hee University School of Medicine, Seoul, Yonsei University, Wonju College of Medicine, Wonju, The Catholic University of Korea College of Medicine, Seoul, University of Ulsan College of Medicine, Korea University College of Medicine, Yonsei University College of Medicine**, Ewha Woman s University School of Medicine, Seoul, National Cancer Center, Goyang, Dankook University College of Medicine, Hallym University College of Medicine, Hanyang University College of Medicine, Sungkyunkwan University School of Medicine***, Seoul, Konyang University College of Medicine, Daejeon, Kosin University College of Medicine, Busan, Korea The Korean Standard Classification of Diseases (KCD), which reflects the International Classification of Diseases (ICD), is a fundamental coding system for the diagnosis of colorectal epithelial tumors. The KCD coding of colorectal lesions is entirely up to the clinician and is based on pathologic reports. However, coding discrepancies have arisen among physicians using the KCD and pathologists using the ICD for Oncology-3 (ICD-O-3). The Korean Society of Pathologists recently proposed a standardized pathology-reporting format and guidelines for the coding of colorectal cancer to decrease these discrepancies among pathologists. However, ICD and ICD-O are simple classification codes based on pathologic reports, and are neither intended nor suitable for indexing of distinct clinical entities. For appropriate diagnostic coding using the KCD, a corrected coding principle based upon pathologic reports is required, and unified coding between KCD and ICD-O is necessary. A standardized pathologic report format and communication with understanding between physicians and pathologists should be established. Additionally, the private medical insurance system for colorectal cancer should be revised to reduce conflicts among patients, clinicians, and insurance companies over the medical coding system. (Intest Res 2011;9:1-11) Key Words: Colorectal Epithelial Tumor; Coding System 접수 :2011년 1월 4일수정 :2011년 2월 8일승인 :2011년 2월 24일 연락처 : 김진오, 서울시용산구한남동 657번지 ( ) 순천향대학교의과대학내과학교실소화기연구소 Tel: 02) , Fax: 02) jokim31@hanafos.com * 본문헌은대한장연구학회산하장종양연구회워크샵에서토의된결과를글로정리한것임. Received January 4, Revised February 8, Accepted February 24, Correspondence to:jin-oh Kim, M.D., Ph.D., Institute for Digestive Research, Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University College of Medicine, 657 Hannam-dong, Yongsan-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: jokim31@hanafos.com *The following document is an account of the discussion at the Korean association for the study of the intestinal disease (KASID) workshop. 1

2 Intest Res : Vol. 9, No. 1, 2011 서 대장암을예방하는가장좋은방법은정기적으로대장내시경을시행하여발견된병변에대한정확한처치와병리판정에따른적절한추적검사를하는것이다. 1 따라서병변에대한정확한병리학적인진단과분류는향후임상적인치료방향의결정과치료후추적검사등환자의예후를좌우하는매우중요한과정이라고할수있다. 이러한임상적인방향설정이외에도병리학적인진단과분류는임상의사들의상병코드부여에큰영향을미치는데특히, 국내에서의대장상피성종양에대한임상의사들의상병코드부여는병리학적인진단이외에도중증질환산정특례제도와암보장사보험과같은의료환경과도밀접한연관이있다. 대장상피성종양의조직학적진단에대한기준은동, 서양의기준이서로다르고동일병변에대한병리의사들간의진단또한다를수있어임상의사들이현장에서진단명을부여하거나진단코드를선택할때혼란스러울수있다. 본장에서는대장내시경을시행하는임상의사들이대장상피성종양에대한진단명부여와코드선택시도움이될수있도록현재이용되고있는다양한분류체계와견해에대하여알아보고일관성있는진단을위해앞으로정립되어야될사항들을중심으로기술해보고자한다. 론 대장상피성종양의코드분류 1. 한국표준질병사인분류 (Korean standard classification of disease, KCD) KCD 분류는통계청에서통계기준설정의일환으 로세계보건기구 (World Health Organization, WHO) 의권고에따라 1952 년국제질병분류 (International statistical classification diseases and related health problems, ICD) 를번역하여공표한이래 2011 년 1 월 1 일까지모두 6 차례의개정을시행하였는데모두 WHO 에서권고하고있는 ICD 의기준과체계를따르고있다. ICD 는 1900 년에초판이제정된이후로 1992 년까지 10 번째개정판인 ICD-10 이발표되어현재이용되고있다. ICD 는국제적인질병의분류체계로질병의빈도및사망률등에대한통계와분석을위한명명체계인데 ICD-10 에서는 ICD 가임상영역을목적으로하고있지않으며임상영역에대한적용이부적합하다고기술하고있다. 2 즉, ICD 는치료와진단등임상적인분류나가이드라인을목적으로하고있지않으며 ICD 를반영하는 KCD 역시통계청에서국내의질병분류및통계를위해이용하고있는명명체계이다. 2 KCD 의항목분류는 ICD 와마찬가지로위치에따라 3 단위로분류하고세부항목으로 4 단위분류를하고있다. 악성신생물 은 C code 로분류하고있는데 ICD (KCD) 에서명시하고있는 악성 의형태학적인정의는 편평세포및선암을포함하는암종 (carcinoma), 육종 (sarcoma), 중피종을포함하는기타연조직종양, 림프종, 백혈병, 상세불명의암 (cancer) 으로되어있으며이는국제종양학분류 (ICD-oncology, ICD-O) 와동일하다. 결장과직장의악성신생물은 C18 ( 결장 ), C19 ( 직장구불결장이행부 ), C20 ( 직장 ) 코드로분류되며세부위치에따라 4 단위로나뉜다 (Table 1). 상피내의신생물 (in situ) 은 이형성과침습암사이의형태변화의연속상에위치하는것 으로정의되어있으며 D00-D09 의 3 단위코드로구분되는데그위치에따라 4 단위코 Table 1. The KCD Classification of Neoplasm and Sub-classification of Colorectum Malignant neoplasm of colon (C00-C97) In situ neoplasm (D00-D09) Benign neoplasm (D10-D36) C18.0-C18.9-Colon C18.0 Caecum C18.1 Appendix C18.2 Ascending (right) colon C18.3 Hepatic flexure C18.4 Transverse colon C18.5 Splenic flexure C18.6 Descending colon C18.7 Sigmoid colon C18.8 Overlapping lesion of colon C18.9 Colon, NOS C19-Rectosigmoid junction C20-Rectum C21-Anus & anal canal D01-CIS of other and unspecified digestive organs D01.0 Colon D01.1 Rectosigmoid junction D01.2 Rectum D12- Benign neoplasm of colon, rectum, anus and anal canal D12.6 Colon D12.7 Rectum KCD, Korean standard classification of diseases; NOS, not otherwise specified. 2

3 Hyun Gun Kim, et al:clinical Classification of Colorectal Epithelial Tumors and Proposal for Diagnostic Coding 드로결장 D01.0, 직장구불결장이행부 D01.1, 직장은 D01.2 로세분화되어있다. 샘종은양성신생물로 D12 코드로분류되어결장의경우 D12.6, 직장은 D12.7 로구분되어있다. 대장의 행동양식불명 (uncertain behavior) 또는미상의신생물 의경우 D37 로분류되어위치에따라 D37.3 ( 충수 ), D37.4 ( 결장 ), D37.5 ( 직장 ) 의 4 단위로분류되어있다. 예를들어진단명에 colon tumor 라고만명시를하게된다면 D37.4 코드가부여될수있으며조직검사를시행하기이전임상소견에서양성, 악성이구분되지않는다면 D37 코드를부여하게된다. 대장에서대표적인 D37 코드를부여하는질환은점막하종양 (submucosal tumor) 이다. 임상의사들에게가장중요한코드는바로 ICD-10 을반영한 KCD 분류코드이며 KCD 코드는병리학자들의병리판독결과에따라임상의사들에의해부여된다. 2. 국제종양학분류 (ICD-Oncology, ICD-O) 3 종양학에대한국제질병분류 (ICD-O) 는 1976 년처음개정된이후로 WHO 산하기관인국제암연구소 (International agency for research on cancer, IARC) 에서국제종양 ( 암 ) 의등록에주로사용되어왔으며국내에서는 1980 년부터시행되고있는국가암등록통계사업에이용되고있다 년도에개정 3 판 (ICD- O-3) 이발행되었는데사용의편의를돕기위해개정이전의분류와연계해서새로이제정한신생물형태의부호화된명명법을고시하였다. 3 ICD 분류는신생 Table 2. Biologic Behavior Codes of ICD-O-3 Code Disease KCD-10 code /0 /1 /2 /3 /6 /9 Benign Uncertain whether benign or malignant Borderline malignancy Low malignant potential Uncertain Carcinoma in-situ Intraepithelial Noninfiltrating Noninvasive Malignant, primary site Malignant, metastatic site Malignant, secondary site Malignant, uncertain primary or secondary site D12 (D12.0-D12.8) D37 (D37.4, D37.5) D01 (D01.0-D01.2) C18-C20 (C18.0- C18.9, C19, C20) C78 (C78.5) ICD, international classification of ciseases-oncology; KCD, Korean standard classification of diseases. 물의행동양식의넓은분류내에서주로부위 (topography) 에따라분류되어있는반면, ICD-O 분류는신생물의부위와형태 (morphology) 를포함하고있어종양의부위및형태양쪽모두를분류하는데관심이있는암등록소, 병리과, 기타암전문병원의경우 ICD-O 분류를사용하도록권장되고있다. 3 그러나 ICD-O 역시 ICD 와마찬가지로해부학적부위와형태에대한코드화된명명법일뿐질병의단계나진행을코드화하기위한체계가아니며 AJCC/UICC 의 TNM 분류와는아무런관계가없다. 3 ICD-O 의부위는 ICD 의코드를그대로사용하고있으며형태는 5 자리의분류번호로구성되어있다. 이중처음 4 자리수는신생물의조직학적형태를표시하고사선뒤의 5 째자리수는행동양식을표시하는행태코드 (biologic behavior code) 이다. 행태 (behavior) 는신체내에서종양이행동하는양상을뜻한다. 확산 (spread) 능력이없는샘종과같은양성종양은 /0 으로, 악성이지만상피내에국한되어있는비침습성의제자리신생물 ( 상피내암종 ) 의경우 /2 를부여하였다. 3 주변조직을침범할경우, 즉, 고유판이상을침범하는원발부위악성종양은 /3 의행태코드를부여하였으며원발부위로부터퍼지며다른부위에서증식하는전이성인경우에는 /6 으로명명하였다 (Table 2). 3 예를들어구불결장의고분화샘암종 (well differentiated adenocarcinoma, sigmoid colon) 의 ICD-O 코드의경우 C /31 로표기할수있다 (Fig. 1). 이와같이 ICD-O 코드는조직학적인형태와종양의행동양식에따른코드를모두명기하고있으며행태코드를포함한형태학적인분류는바로병리학자들의조직학적인판독소견을기초로하고있다. 대장상피성종양의임상적분류 대장상피성종양은이형성의정도와조직학적인형태및침윤정도에따라양성종양으로분류되는샘종 (adenoma) 과상피내암종 (intraepithelial carcinoma, car- Fig. 1. Nomenclature of ICD-O-3. 3

4 Intest Res : Vol. 9, No. 1, 2011 cinoma in situ), 점막내암종 (intramucosal carcinoma) 그리고점막하침윤암 (submucosal carcinoma) 으로구분할수있다. 4 샘종은병리학적으로관상형태와융모형태가차지하는비율에따라관 (tubular), 융모 (villous), 관융모 (tubulovillous) 샘종으로구분할수있으며이외에톱니모양 (serrated) 샘종등이있다. 4 대장상피성종양의이러한분류는각각의병리소견에따른암성변화가능성등의임상경과예측과치료방향설정에중요한영향을미친다. 모든샘종은이형성의정도에따라저등급이형성과고등급이형성으로나눌수있는데, 특히, 악성 (malignant) 병변에대한병리학적인구분과범위에있어서일본과서양의개념이서로달라대장상피성종양의진단에상당한불일치가있어왔다. 1. 대장암의 AJCC/UICC 분류 5 악성종양의병기분류는 1987 년통합되어 2009 년까지 7 차개정된 American Joint Committee on Cancer (AJCC) 와 International Union for Cancer Control (UICC) 의 tumor-node-metastasis (TNM) 분류가가장많이이용된다. 5 TNM 분류는종양의치료와예후에대한대표적인임상가이드라인으로소화관에서는고유판 (lamina propria) 을침범한경우 T1 병기로분류되는데예를들어위암의경우에는점막내암종의경우 2-4%, 점막하층의침윤이있을경우에는 14-20% 의림프절전이율을보이고있어점막내암종부터침습암인 Table 3. Primary Tumor Staging of TNM Cancer Staging by AJCC 5 Primary tumor (T) TX T0 Tis T1 T2 T3 T4a T4b Primary tumor cannot be assessed No evidence of primary tumor Carcinoma in situ: intraepithelial or invasion of lamina propria* Tumor invades submucosa Tumor invades muscularis propria Tumor invades through the muscularis propria into pericolorectal tissues Tumor penetrates to the surface of the visceral peritoneum Tumor directly invades or is adherent to other organs or structures AJCC, American joint committee on cancer. *Tis includes cancer cells confined within the glandular basement membrane (intraepitherlial) or mucosal lamina propria (intramucosal) with no extension through the muscularis mucosae into the submucosa. T1으로분류되고있다. 6-8 그러나대장암의경우에는 T 병기구분이다른소화관과다른데암세포가고유판까지침범한경우에는전이될위험이없다고판단하여 Tis로분류하여 stage 0으로명시하고있고, 점막근층 (muscularis mucosa) 을지나점막하층 (submucosal layer) 까지침범해야 T1으로분류된다 (Table 3). 9,10 대장암의병리학적인 T 병기 (pt) 는 1997년 5차개정부터고등급이형성 (high grade dysplasia) 과심한이형성 (severe dysplasia) 의경우상피내암 (in situ carcinoma) 의동의어로사용할수있다고명시하고있으며 1999 년열린 AJCC consensus conference에서는혼동을피하기위하여대장의 Tis 병기에상피내암종 (ptie, intraepithelial carcinoma) 과점막내암종 (ptim, intramucosal carcinoma) 을분류하여표기할것을제시하고있다 WHO 분류 11 대장상피성종양에서서양의병리학적인관점에의한악성의기준은침윤과전이라는암의특징에초점이맞춰져있으며이는치료방향설정과연결되는실용적인관점이라고할수있다. WHO 는코딩시스템인 ICD, ICD-O 와별개로대장상피성종양의형태를분류하고있는데서양의병리학적인관점을반영하고있는대표적인분류기준이다. 4,11 WHO 의분류에의하면대장상피성종양의악성의기준은 점막근층을뚫고점막하층내로침범하였을경우 라고정의를내리고있으며이러한정의는바로악성병변의전이가능성여부를근간으로한다. 또한 대장에서의 점막내암종 (intramucosal carcinoma) 그리고 국소암 (focal carcinoma) 이라는용어는혼동을피하기위하여사용하지말것 을명시하고있으며 이들은전이를일으키지않기때문에점막내암종이란용어보다 상피내암종 (carcinoma in situ) 이란용어가더적절하다 는점이 WHO 의핵심내용이다. 사실이러한 WHO 의분류와전술한 AJCC 의개념을같이적용하면점막내암종은상피내암종으로분류되며상피내암종은고등급이형성혹은심한이형성과동의어로간주되기때문에점막내암종은고등급이형성으로취급한다는서양의병리학적인관점이완성이된다. 점막내암종은세포 - 조직학적으로, 그리고분자생물학적으로암에타당하지만, 점막내에는실제로림프관의분포가희박하여이론적으로림프절전이의가능성이거의없다. 12,13 림프절전이는대장암의전이와재발의아주중요한예후인자이기때문에림프절전이의가능성 4

5 Hyun Gun Kim, et al:clinical Classification of Colorectal Epithelial Tumors and Proposal for Diagnostic Coding 이희박한점막내암종의경우내시경으로완전절제가된다면임상적으로치료는종결될수있다 그러나, 점막하층까지침범하게되면림프절전이율이점차적으로증가하게되는데, 림프절전이율이 1% 미만으로보고되고있는점막하 1 층 (sm1 layer, 1,000μm) 까지는내시경치료의적응증이될수있지만침윤이보다더깊으면림프절전이율이 10% 내외로보고되고있어수술적인치료의적응증이된다. 6,17-19 이와같은생물학적인근거들을토대로서양에서는점막내암종을암으로인정하지않고단순한샘종의이형성으로간주를하고있으며모든대장암과관련된문헌과보고에서점막내암종의데이터는제외되어왔다. 20 그러나서양의침윤을중시하는치료관점의실용적인분류에도제한점이있는데바로조직검사소견과절제조직간의진단의불일치이다. 침윤성대장암병변에서조직생검을하였을때일본의점막암에해당하는고등급이형성의샘종이관찰되는경우를예로들수있겠는데이러한불일치는대부분실제병기를낮추고진행성병변의진단에낮은민감도를보여조직검사소견이오히려치료방향설정에혼란을야기할수있다 일본의분류 WHO 를근간으로하는서양의병리학적인소견과는달리일본의병리학자들은침윤을중시하지않는다. 이미수십년동안그들고유의그룹분류 (group classification) 를통하여소화관의상피성종양의병리결과를 5 그룹으로분류해왔다 (Table 4). 24 대장병변에대한일본의악성의기준은점막하층침범의명백 한근거가있을때에만악성병변으로간주하는서양과달리병리학적인측면에좀더치우쳐있다고할수있다. 일본의경우세포의핵 (nucleus) 과샘 (gland) 의조직학적인이상소견을바탕으로악성판정을내리기때문에과거일본의병리학자들과서양의병리학자들을대상으로대장의샘종및조기대장암의현미경소견에대한판독을비교하였을때일본병리학자들에의해판독된상피내암종과점막내암종에대하여서양의병리학자들은양성종양의표재성증식인샘종의카테고리로진단하는경우가많았다. 25,26 즉, 일본의병리학자들은서양에서중시하는 침윤 (invasion) 보다상피의구조적인이상이더먼저발생하는암성변화임을강조하여점막내암종을인정하며상피내암종역시점막내암종의범주에포함시켜분류를하고있다. 이러한근거는바로상피내암종을포함하는점막내암종역시분자생물학적인이상소견을보일뿐아니라진행성대장암의조기조직발생 (early histogensis) 으로연속적인악성병변으로이해하기때문이다 또한, 이러한조기병변중의일부는그육안적인소견에따라 de novo 경로를따를수있다는것이다. 27,29,32 De novo 암은잘알려진대로조직학적으로암세포와동반된샘종이관찰되지않으면서이론적으로선종 - 암종의단계가생략되어급격한성장과진행을보이는예후가불량한암이다. 33 De novo 암의개념이보고되기시작하던 1980 년대후반일본에서는편평혹은함몰형태의육안적인소견을보이는표재성대장암의 70-80% 가 de novo 암으로부터기원하였다는보고들도있었지만이는병변의크기가커지면서암세포의성장에따른샘종세포의대치를간과한, Table 4. Comparison between Japanese Group Classification vs. Western Pathologic Category 24 Japanese group classification Western category Group 1 Group 2 Group 3 Group 4 Group 5 Benign lesion (including regenerative, hyperplastic, intestinalized epithelia) without cellular of structural atypia Benign lesions with atypia resulting from regeneration Borderline lesions between benign and malignant, including adenomas and lesions difficult to diagnose as regenerative or neoplastic Lesions strongly suspected of carcinoma Definite carcinoma CIS, carcinoma in situ. Negative neoplasia/dysplasia Indefinite neoplasia/dysplasia, low-grade adenoma/dysplasia High-grade adenoma/dysplasia High-grade adenoma/dysplasia Suspicious for noninvasive carcinoma Suspicous for invasive carcinoma Noninvasive carcinoma (CIS) Suspicious for invasive carcinoma Intramucosal carcinoma Carcinoma invading submucosa or beyond 5

6 Intest Res : Vol. 9, No. 1, 2011 즉, de novo 의진단기준으로의병변의크기에대한제한을간과한연구들이었다. 27,30,34 De novo 암에대한보고들은이처럼대부분점막암을포함한표재성조기병변을중시하는일본의보고들이많으며최근코호트연구에서는 30% 의대장암이 de novo 기전으로발생한다고제시하고있으나여전히이에대한대규모연구는부족한실정이다 Vienna 분류 (1998) 16 Vienna 분류는 1998 년에동ㆍ서양에서 15 개국의병리학자 48 명이소화관의상피신생물에대한동양과서양의개념차이를줄여보기위해워크숍을개최하여정의한병리학적인분류이다. 16 실제적진단에있어서국제분류로쓰이고있지는않지만병리진단에준한국제적인분류이며 WHO 분류기준의근간이되므로그의의가있다. 이분류에서는내시경적혹은수술적인방법으로국소치료가가능한병변을 Category 4. Non-invasive high grade neoplasia 로분류하였는데이에는 high grade adenoma/dysplasia, carcinoma in situ, suspicion of invasive carcinoma (4.1, 4.2, 4.3) 가속하며고도이형성과상피내암종을같은카테고리로분류하였다 (Table 5). 그리고 Category 5 는 invasive neoplasia 로규정하여고유판 (lamina propria) 을침범하는점막내암종과점막하층이상침윤암을포함하였다. 그러나이어서보고된새로운개정분류에대한제안 (proposal for a new classification) 에서는점막고유층의침범을정확히결정하기어려운경우가있고치료적관점에서차이가없다는이유로점막내암종을 category 4.4 로분류하여 category 4 로분류하였으며 category 5 에는점막하층이상침윤암만포함시켰다 (Table 4). 25 즉, Vienna 분류개정판에서는병리학적으로 highgrade adenoma/dysplasia 와 carcinoma in situ, intramucosal carcinoma 를같은 category 로분류하고있으며그임상적인치료역시동일한관점으로간주하고있다. 5. Kyoto 분류 (2008) 병리학자들의 Vienna 워크숍과달리 2008 년에는동. 서양의내시경의사들과병리학자들이일본의교토 (Kyoto) 에모여대장표재성종양에대하여진단과치료방향설정에서의실제적인분류를위한다학제워크샵을개최하였다. 36,37 이합의에서는대장점막이조직학적으로단층의원주상피로구성되어있기때문에편평상피로이루어진타장기에비하여상피내암종을구분하기어려우며따라서상피내암종을포함한이형성증을상피내종양 (intraepithelial neoplasm, IEN) 으로정의하고있으며, 림프절전이율을고려한종양의진행위험도를예측하여치료옵션에따른세그룹의분류를제시하고있다 (Table 6). 첫째, 림프절전이위험성이없어서내시경치료만으로충분한저위험군 (low risk) 으로는 1) 샘종과상피내종양 (IEN), 2) 저도이형성의고분화점막암을포함하고있다. 둘째, 림프절전이가 5% 미만으로내시경치료혹은경우에따라수술을선택할수있는중등도위험군 (intermediate risk) 으로는 1) 고도이형성의고분화점막암, 2) 인환세포를포함한미분화점막암, 3) 침윤깊이 1,000μm 미만의저도이형성의고분화점막하침윤암이포함된다. 중등도위험군은짧은간격의추적검사가필요하 Table 5. Classification of Gastrointestinal Epithelial Neoplasia and Implications Vienna classification 16 Proposed classification 25 Clinical consideration C1. Negative for neoplasia/dysplasia C2. Indefinite for neoplasia/dysplasia C3. Non-invasive low grade neoplasia (low grade adenoma/dysplasia) C4. Non-invasive high grade neoplasia 4.1 High grade adenoma/dysplasia 4.2 Non-invasive carcinoma (carcinoma in situ) 4.3 Suspicion of invasive carcinoma C5. Invasive neoplasia 5.1 Intramucosal carcinoma 5.2 Submucosal carcinoma or beyond C1. Negative for neoplasia C2. Indefinite for neoplasia C3. Mucosal low-grade neoplasia (low grade adenoma/dysplasia) C4. Mucosal high-grade neoplasia 4.1 High grade adenoma/dysplasia 4.2 Non-invasive carcinoma (carcinoma in situ) 4.3 Suspicion of invasive carcinoma 4.4 Intramucosal carcinoma C5. Submucosal invasion of neoplasia (Invading the submucosa or beyond) Optimal follow up Follow up Endoscopic treatment or follow up Endoscopic or surgical local treatment Surgical treatment 6

7 Hyun Gun Kim, et al:clinical Classification of Colorectal Epithelial Tumors and Proposal for Diagnostic Coding Table 6. Treatment Decision for Non-serrated and Serrated Superficial Lesions of the Colorectal Mucosa (Pragmatic Classification of Kyoto Workshop) 37 Group Lesion LN meta stasis (%) Treatment Non neoplastic serrated lesions No risk for malignant transformation Low risk for malignant transformation Hyperplastic 10 mm Hyperplastic polyp>10 mm Sessile serrated lesion No treatment Endoscopy Adenoma/carcinoma (non serrated and serrated) Low risk Intermediate risk High risk Adenoma Intraepithelial neoplasm WD M cancer with LGD cell atypia WD M cancer with HGD cell atypia PD M cancer with signet cell WD SM cancer with LGD cell atypia 1,000μm PD SM cancer WD SM cancer with HGD cell atypia WD SM cancer >1,000μm Endoscopy Endoscopy or surgery Surgery only LN, lymph node; WD, well-differentiated; M, intramucosal; LGD, low-grade; HGD, high-grade; PD, poorly differentiated; SM, submucosal. 며조직병리소견에서림프절위험도가높을경우에는수술적인치료를요한다. 마지막으로림프절전이 10% 이상의수술적치료를요하는병변인고위험군 (high risk) 으로는 1) 미분화점막하침윤암, 2) 고도이형성의고분화점막하침윤암, 3) 침윤깊이 1,000μm 를넘어선고분화점막하침윤암이다. 이와같이치료관점위주의 Kyoto 분류에서는점막내암종이라할지라도세포분화도에따라그위험도가다르며점막하침윤암이라할지라도침윤정도에따라위험도가다른실용적인관점을반영하고있다. 대한병리학회의대장암판독과암등록에대한제언 대장상피성종양에대해서는병리학자들사이에도이견이많아이러한인식의통일을위하여대한병리학회는 2006 년과 2008 년에각각대장암의분류체계와 ICD-O 행태코드에대한분류제언등의학회차원의노력을기울이고있다. 1. 대장암병리보고서기재사항표준화 38 일본과미국이각각제정한대장암의병리보고서기재항목은큰차이는없지만암의침윤깊이와림프절전이병기및육안분류등에대한기준이다르고이형성증과암종의진단기준및체계가다르기때문 Table 7. Standardized Pathology Report for Colorectal Cancer 38 Histologic type Location Gross type Adenocarcinoma well differentiated moderately differentiated poorly differentiated Mucinous adenocarcinoma Signet-ring cell carcinoma Small cell carcinoma Squamous cell carcinoma Adenosquamous carcinoma Medullary carcinoma Undifferentiated carcinoma Other Cecum Ascending colon Hepatic flexure of colon Transverse colon Splenic flexure of colon Descending colon Sigmoid colon Overlapping lesion of colon ( ) Rectosigmoid junction Rectum Other Superficial Fungating / polypoid Ulcerofungation Ulceroinfiltrative Infiltrative Unclassifiable 에국내의병리학판독역시어느한쪽의기준을그대로따르기에는적절하지않다. 이러한문제의식에서 2006 년대한병리학회에서는대장암의병리보고서양식을표준화하기위해일본과미국병리학회의분류, WHO, ICD-O 분류등을참고하여그표준화양식을제시하였다. 내용을살펴보면대장암의조직학적유형은 WHO 분류를따르고있으며, 위치는 ICD-O 분류, 종양의육안형태는일본의분류법을채택하고 7

8 Intest Res : Vol. 9, No. 1, 2011 있다 (Table 7). 3,4,38,39 종양의침윤깊이에대한분류는일본의분류기준과 WHO 의분류기준의개념차이가가장많은부분으로학회내부에서도이견이많았다고기술되어있다. 결론적으로대한병리학회의침윤깊이에대한기준은일본과 WHO 의분류기준의차이점을완충시키면서타장기암의침윤깊이분류와도통일성을유지하기위하여 AJCC/UICC (International union against cancer) 의원발종양병기기준을따르기로하였다. 즉, 고유판을침윤하지않는상피내암종과고유판을침윤하나점막에국한된점막내암종을모두구분해주고두병변모두 ptis 에포함시키고있다 병리의사를위한소화기계암등록에대한제안 년기재사항표준화발표이후대한병리학회소화기병리연구회는 2007 년도병리의사용암등록지침서 I: 소화기계암종 이란주제로워크숍을시행하고암등록통계자료로이용되고있는 ICD-O 의행태코드를어떻게부여해야할지에대해토의와설문조사를토대로의견을제시하였다. 40 이에따르면고등급이형성의병리학적인분류는 Vienna 분류상상피내암종과같은분류에해당되지만이형성정도의구분없이샘종이라는양성종양으로분류도가능하다. 또한, 병리학자의경향에따라고유판을침윤하는점막내암종까지고등급이형성으로판독될경우이또한판독소견만으로샘종의카테고리인양성종양으로분류될수있다. 전술한바와같이 ICD-O 의행태분류에서주변조직의침범이있는경우, 즉점막내암종은고유판에침윤이있기때문에 ICD-O-3 의정의에의하면행태코드 /3 을부여받을수있지만, WHO 와원발종양의병기분류인 AJCC/UICC 의개념을 ICD-O-3 의코드부여에적용시킨다고하면점막내암종은 Tis 병기로분류되기때문에행태코드 /2 로간주될수있다. 3 물론 ICD-O-3 는부위와형태에관한명명법이며 AJCC/UICC 의임상분류와는관계가없지만, 3 대한병리학회에서는임상가이드라인인 TNM 병기의개념을 ICD-O-3 의코드부여에적용시켜토의와설문을진행하였다. 주된내용은바로상피내암종과점막내암종을모두고등급이형성으로분류할지, 상피내암종과점막내암종을따로분류하지않고모두상피내암종혹은점막내암종으로진단할지등이었는데, 토의내용에서는고등급샘종 / 이형성, 상피내암종과점막내암종의용어는구분하는것이합당하며 ICD-O-3 의행태코드부여는저등급생종 / 이형성은 /0, 점막내암종의경우고유판침윤이있더라도 TNM 의병기분류 인 ptis 의기준에따라행태코드 /2 를부여하기로하였다. 설문조사에서도고등급이형성에는 84.2% 가, 상피내암종은 95.4% 가, 점막내암종은 81.7% 가행태코드 /2 를부여하는데동의하였다. 즉, 대한병리학회에서는고등급이형성, 상피내암종, 점막내암종으로대장상피성종양의조직학적인구별은확실히하되 ICD-0-3 의행태코드부여는모두 AJCC/UICC 의 TNM 분류를적용하여 /2 로부여할것을제시하고있다. 40 국내악성종양의중증등록의기준 우리나라는 2005 년부터암등중증질환의보장성강화방안으로중증질환자산정특례대상자를등록받아중증질환에대한급여기준을확대하고본인부담율을경감시키는방법을채택하고있다. 이에따라중증질환자로등록이되는경우등록후 5 년간외래또는입원진료 ( 질병군입원진료및고가의료장비사용포함 ) 시요양급여비용총액의 100 분의 5 본인일부부담 (2010 년 7 월 1 일자로본인부담율 10% 에서 5% 로인하 ) 을하게하였는데이는진단당시임상의사들에의하여부여된 KCD 코드를바탕으로하며 C00- C97, D00-D09, D32-D33, D37-D48, D76, L41.2 는중증질환등록의대상이되는코드이다. 즉, 대장의상피성종양에서는 D12 (Benign) 코드를제외하고 C 코드와 D01, D37 등의코드가모두중증질환대상에포함된다. 대장상피성종양의코드분류에대한제언 임상의사들이사용하는가장중요한질병코드는바로 ICD 코드를반영한 KCD 분류코드이다. KCD 코드는진료처방, 보험적용, 소견서및진단서등모든임상현장에공통적으로사용되며대장상피성종양의경우 KCD 코드부여에따른중증질환산정특례대상과암보장보험의규모가달라지기때문에민감한문제가될수도있다. 그러면이러한대장상피성종양의적절한코드분류를위하여고려해야할사항들은무엇일까? 지금까지살펴본바와같이대장상피성종양의병리학적인진단은여전히동양과서양의개념이다르고 TNM 병기와같은다양한임상적인분류역시세분화되어 2008 년의 Kyoto 분류에서는점막내암종과점막하침윤암에있어서도그분화도와침윤깊이에따라서로다른치료옵션을보이고있다. 따라서이러한임상적인측면을고려하여대장상피성종양의진 8

9 Hyun Gun Kim, et al:clinical Classification of Colorectal Epithelial Tumors and Proposal for Diagnostic Coding 단코드를분류하려한다면그선택에있어서상당한어려움이있을것이다. 그러나진단코드분류체계인 ICD (KCD) 그리고암등록통계사업에이용되고있는 ICD-O 는 TNM 병기와같은임상적인가이드라인에따라코드가분류되는것이아니라병리보고서에기술된용어를바탕으로코드가부여되며부여된코드또한임상의사들의임상적인방향설정과는무관한순수한명명체계이다. 2,3 만약병리보고서에 adenocarcinoma, lamina propria 라는용어가기술되어있다면 ICD (KCD) 의코드는 carcinoma 의판독소견에따라당연히 C 코드부여가가능하며 ICD-O 의행태코드는 /3 을부여할수있다. 서구에서는 점막내암종 이라는용어자체를사용하기않기때문에 상피내암 이란병리판독소견으로 D01 이라는 ICD 코드와 /2 의 ICD-O 행태코드를부여할수있다. 이와같이대장상피성종양에대한코드부여는질병분류와통계를위한단순한명명체계로병리학적인소견에충실하게코드를부여하면되며, 임상적인방향설정에 TNM 병기와같은임상가이드라인을따르는임상의사들에게는크게인식될만한문제는없다. 다만문제가되는것은중증등록산정특례시스템의혜택과사보험인암보험보장규모의차이와같은국내의현실적인의료환경이라할수있다. 우리나라의중증질환등록시스템은 ICD-O 분류를통한암등록통계사업과는별개로임상의사들의 KCD 코드를이용하여 C 코드와 D01 코드가동일하게취급된다. 하지만, 사보험인암보장보험의경우 100% 보험금이모두보장되는 C 코드와비교했을때 D01 코드는보장액의 10-20% 만이지급되는소액보험이다. 따라서현재와같이 C 코드와 D01 코드에따라보장규모가다른암보장보험제도에서점막내암종에대한임상의사의코드선택은환자와보험회사, 그리고임상의사들사이의갈등의소지를고려하지않을수없다. 지금까지의내용을정리하여대장상피성종양의코드부여를위한몇가지제언을해보면다음과같다. 제언 1. KCD와 ICD-O는코드분류체계이며임상가이드라인과무관하다 ICD (KCD) 와 ICD-O 의명명법은임상가이드라인을적용한자의적인해석이아닌병리판독소견에따른명명체계일뿐이며국제적인분류와통계를목적으로한다. 대장상피성종양에대한진단과치료및예후등임상과연관된일련의과정은임상적, 영상학 적, 병리학적결과등이용가능한모든자료와 TNM 병기와같은임상가이드라인을바탕으로이루어져야하며 ICD (KCD) 와 ICD-O 와같은코드분류체계와는무관하다. 제언 2. ICD (KCD) 와 ICD-O의코드부여는일관되어야한다 ICD (KCD) 와 ICD-O 의코드부여는병리학자의병리보고서를근거로일관성있게부여되어야한다 (Table 2). 일관성있는코드부여의바탕이되는것은바로병리의사들의보고결과이며병리판독소견의통일은일관성있는코드부여의가장중요한조건이다. 전술한바와같이대한병리학회에서는고등급이형성, 상피내암종, 점막내암종으로대장상피성종양의조직학적인구별은확실히하되 ICD-O-3 행태코드는 AJCC 의 TNM 병기를적용하여모두 /2 를제언하고있다. 그러나이러한제언은 ICD-O-3 의 병리판독에따른코드부여와 TNM 병기등의임상가이드라인과는무관하다 는명시와맞지않다. 위의세가지병리보고에따른 KCD 코드는첫번째판독의경우 dysplasia 의판독에따른양성종양인 D12 를, 두번째의경우 in situ 의판독에따른 D01 을, 그리고마지막은 adenocarcinoma 의판독에따른 C 코드가부여되어야되며 ICD-O 역시 KCD 와일관되게행태코드 /0, /2, /3 이부여되어야한다. 즉, ICD 와 ICD-O 의코드부여에대한원칙을고려하였을때모든조직학적인구분을명시하고있는대한병리학회의대장상피성종양의표준판독양식과 ptnm 병기를적용한 ICD-O 에대한제언은서로일치하지않으며, 대한병리학회의제언대로점막내암종의 ICD-O 행태코드 /2, 그리고이와일치되는 ICD (KCD) 코드선택을위해서는병리판독내용에 점막내암종 의용어를사용하지않는것이바람직할수있다. ICD (KCD) 와 ICD-O 의일관성있는코드부여를위해서는병리의사들의병리판독에근거한 ICD-O 코드부여에대한합의와정립된판독소견, 그리고임상의사들과병리의사들간의의견소통과공감대의형성이필요하다. 비단학회차원뿐만이아니라각기관별로병리의사의판독에대한임상의사들의이해와공감대가형성될때코드부여에대한공통된의견과일관된코드부여가가능할수있다. 제언 3. 암보장보험의규약에대한보정이필요하다 9

10 Intest Res : Vol. 9, No. 1, 2011 중증질환산정특례대상의환자등록은임상의사들의 KCD 코드부여에근거한다. 상피내암과점막내암종, 그리고점막하침윤암은그코드부여가 D01 혹은 C 코드로서로다르다할지라도모두산정특례대상이며그혜택또한동일하다. 문제는이러한국가의혜택에대한환자의인식과는달리보장규모의차이가많은암보장사보험이다. 특히, 점막내암종일경우본인을암환자라고인식하게하는국가의혜택과는달리상대적으로적은암보장보험의혜택은코드를부여하는임상의사들과환자들그리고보험회사간의갈등의소지가충분히될수있다. 물론대장상피성종양에대한 KCD 코드와 ICD-O 코드부여에임상의사들과병리의사들간의인식의차이가없다면이러한갈등은쉽게해결이될수있다. 그러나현재와같이임상의사들과병리의사들사이에코드부여의인식과개념이정립되어있지않다면상피내암종 / 점막내암종의암보장사보험의보장규모에대한보정이나상피내암종인정기준에대한명확한명시등보험약관의수정이필요할수있다. 결 지금까지대장상피성종양의코드분류를위한 ICD (KCD) 와 ICD-O 분류체계, 그리고원발성대장암의분류기준을포함한임상적인가이드라인및대한병리학회의제언, 국내중증질환등록기준에대하여살펴보았다. 이처럼다양한임상적인분류와관점을바탕으로대장상피성종양의코드를분류하는것은결코쉽지않으며단순한코드명명체계인 ICD 와 ICD-O 의목적에도맞지않다. ICD (KCD) 와 ICD-O 는병리보고서를바탕으로하는명명체계로임상가이드라인과는무관하며임상적인방향설정등은임상가이드라인을전제로시행되어야한다. ICD (KCD) 와 ICD-O 는일관된코드로부여되어야하며일관성있는코드부여에가장중요한것은바로병리의사들의병리판독에근거한 ICD-O 코드부여에대한합의와정립된판독소견, 그리고임상의사들과의소통이라할수있다. 또한점막내암종의코드부여에대한현실적인갈등을해소하기위해서는암보장보험의보장규모혹은약관에대한보정이필요할것으로보인다. 론 REFERENCES 1. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, et al. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. The National Polyp Study Workgroup. N Engl J Med 1993;329: World Health Organization; WHO Collaborating Centres for Classification of Diseases. International statistical classification of diseases and related health problems, tenth revision. 2nd ed. Geneva: WHO, Fritz A, Percy C, Jack A, et al. International classification of diseases for oncology: ICD-O. 3rd ed. Geneva: WHO, Hamiton SR, Vogelstein B, Kudo S, et al. Carcinoma of the colon and rectum. In: Hamilton SR, Aaltonen LA, ed. Pathology and genetics tumours of the digestive system. Lyon: IARC press, 2000: Edge SB, Compton CC. The American Joint Committee on Cancer: the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM. Ann Surg Oncol 2010;17: The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, Gastrointest Endosc 2003;58(6 Suppl):S3-S Yamao T, Shirao K, Ono H, et al. Risk factors for lymph node metastasis from intramucosal gastric carcinoma. Cancer 1996; 77: Sano T, Kobori O, Muto T. Lymph node metastasis from early gastric cancer: endoscopic resection of tumour. Br J Surg 1992;79: Compton C, Fenoglio-Preiser CM, Pettigrew N, Fielding LP. American Joint Committee on Cancer Prognostic Factors Consensus Conference: Colorectal Working Group. Cancer 2000;88: Green FL, Rage DL, Fleming ID, et al. AJCC cancer staging handbook: from the AJCC cancer staging manual. 6th ed. New York: Springer-Verlag, Jass JR, Sobin LH. Histological typing of intestinal tumours. 2nd ed. Berlin: Springer-Verlag, Fenoglio CM, Kaye GI, Lane N. Distribution of human colonic lymphatics in normal, hyperplastic, and adenomatous tissue. Its relationship to metastasis from small carcinomas in pedunculated adenomas, with two case reports. Gastroenterology 1973;64: Compton CC, Fielding LP, Burgart LJ, et al. Prognostic factors in colorectal cancer. College of American pathologists consensus statement Arch Pathol Lab Med 2000;124: Haggitt RC, Glotzbach RE, Soffer EE, Wruble LD. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology 1985;89: Dixon MF. Gastrointestinal epithelial neoplasia: Vienna revisited. Gut 2002;51: Schlemper RJ, Riddell RH, Kato Y, et al. The Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia. Gut 2000;47: Nascimbeni R, Burgart LJ, Nivatvongs S, Larson DR. Risk of lymph node metastasis in T1 carcinoma of the colon and rectum. Dis Colon Rectum 2002;45: Coverlizza S, Risio M, Ferrari A, Fenoglio-Preiser CM, Rossini FP. Colorectal adenomas containing invasive carcinoma. Pathologic assessment of lymph node metastatic potential. Cancer 1989;64: Tanaka S, Yokota T, Saito D, Okamoto S, Oguro Y, Yoshida S. Clinicopathologic features of early rectal carcinoma and 10

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