<31352E20BCD2C8ADB1E2B0E820BECF20B5EEB7CFBDC320C1A4C8AEC7D120C4DAB5E5BACEBFA9B0A120BED6B8C5C7D120C1F8B4DCBFA120B4EBC7D120C7A5C1D8C1F8B4DCB1E2C1D820C1A6BEC82DC3D6C0B1C1A42E687770>

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1 연구보고서 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 최윤정

2 머리말 점차증가하고있는암환자수와더불어국민건강보험에서중증질환등록자의본인부담금 5% 혜택시행과개인암보험및실손보험가입자의증가로인해, 질병에대한정확한진단코드부여가의사들은물론환자들에게도매우중요한관심사이고, 해당사보험사뿐만아니라국민건강보험제도및재정관련문제도중요이슈가되고있다. 또한이러한관심과비례적으로진단코드에대한논란도증가하고있는추세이다. 따라서정확한진단명분류와암등록표준진단기준등을통해, 국가암발생자료의질적향상을이루고신뢰성있는암통계생산의기틀을마련하는것이절실하다. 나아가건강보험중증질환자등록에표준화된진단기준제시를통해정확한진단명코딩과적절한보험급여혜택이시행될수있는기준안을마련하고자본연구를진행하였다. 본연구가앞으로우리나라질병코드의정확도를높여보다신뢰성있는국가암등록통계와이와관련된각종국가정책수립에올바른정보를제공하는데기여할수있기를기대한다. 의미있는연구를할수있도록기회를주신일산병원연구소관계자, 연구과정에많은도움을주신자문의조미연, 김준미선생님, 연구자료추출과정리에수고해준유상희선생님, 소현주, 최유진에게감사를드린다. 끝으로본보고서의내용은저자들의의견이며보고서내용상의하자역시저자들의책임 이며국민건강보험공단일산병원연구소의공식적인견해는아님을밝혀둔다. 2014년 12월국민건강보험공단일산병원장김광문일산병원연구소소장이병욱 - i -

3 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 요약 1 제 1 장연구의개요 11 제 1 절연구배경및목적 13 제 2 절연구내용및방법 15 제2장소화기계종양의진단코드현황 19 제1절대장점막암 21 제2절직장신경내분비종양 30 제3절위장관기질종양 (Gastrointestinal Stromal Tumor(GIST)) 34 제3장소화기계종양의진단코드결과분석 39 제1절대장점막암 : Tubulo/villous adenoma, high grade/ adenocarcinoma in situ of colon and rectum 41 제2절직장신경내분비종양 : Neuroendocrine Tumor(NET) of rectum 43 제3절위장관기질종양 : Gastrointestinal stromal tumor(gist) 44 - ii -

4 목차 제4장결론 47 제1절소화기계종양의정확한진단코드부여에필요한요소 49 제2절본연구의한계점 50 제3절결론및제언 51 참고문헌 59 - iii -

5 표목차 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 < 표 1-1> 대장상피선종및암종 16 < 표 1-2> 직장신경내분비종양 16 < 표 1-3> Mesenchymal tumours of stomach 17 < 표 2-1> Vienna Classification of Gastrointestinal Epithelial Neoplasia 23 < 표 2-2> Revised Vienna Classification of Gastrointestinal Epithelial Neoplasia 23 < 표 2-3> WHO Classification of Tumours of the Colon & Rectum (2010, 4th Ed.) 24 < 표 2-4> 신생물의행동양식분류번호 24 < 표 2-5> World Health Organization(WHO) ICD-1O (online version 2010) 25 < 표 2-6> AJCC T Staging of Colorectal Cancer 26 < 표 2-7> Result of Questionnair for ICD-O3 Code of Colonic Epithelial Neoplasia 27 < 표 2-8> Epithelial Tumor of the Colon and Rectum 29 < 표 2-9> 소화기병리연구회제안대장점막암신생물형태분류코드와진단코드 29 < 표 2-10> WHO Classification of Neuroendocrine Tumors of the Colon & Rectum 30 < 표 2-11> 위장관및췌장신경내분비종양의조직등급분류 30 < 표 2-12> AJCC Staging of Neuroendocrine Tumor in Colon or Rectum 31 < 표 2-13> NET of the Colon and Rectum 32 < 표 2-14> 소화기계기질종양의신생물형태분류코드와진단코드 35 < 표 2-15> Diagnosis of GIST malignancy based on tumor size and mitosis for defining risk of aggressive behavior in GISTs (Based on the NIH consensus meeting) 35 < 표 2-16> 소화기병리연구회에서제안한소화기계기질종양 (GIST) 의신생물형태분류코드와진단코드 37 - iv -

6 < 표 3-1> 일산병원대장고등급이형성선종의진단코드현황 41 < 표 3-2> 일산병원대장제자리상피암의진단코드현황 < 표 3-3> 일산병원직장신경내분비종양의진단코드현황 43 < 표 3-4> 일산병원위장관기질종양의진단코드정확도 44 < 표 4-1> 대장상피선종, 제자리암및점막암진단코드 56 < 표 4-2> 소화기신경내분비종양진단코드 57 < 표 4-3> 위장관기질종양진단코드 57 - v -

7 요약

8 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 요약 Ⅰ. 서론 ( 연구배경및목적 ) 증가하고있는암환자수와더불어건강보험에서증증질환등록자의본인부담금 5% 혜택시행과개인암보험및실손보험가입자의증가로인해질병에대한정확한진단코드부여가의사들은물론환자들에게도중요한관심사가되고있음. 암등록대상여부를판정하는데조직또는세포학적진단이있는경우가가장중요한판정요소로작용하는데, 각진단의분류가다양하고병리의사간에도개념의차이가있어한가지진단명에도다양한진단코드가부여되고있음. 앞으로부정확한진단코딩으로인한논란을해결하고국가암발생자료의질적향상과신뢰성있는암통계생산의기틀을마련하며, 건강보험중증질환자등록에정확한진단명코딩과적절한보험급여혜택이시행될수있는표준화된진단코딩안을마련하고자본연구를진행하였음. Ⅱ. 연구내용및방법 1) 연구내용 다음소화기계질환을대상으로최근 6년간국민건강보험일산병원에서조직학적진단후진단코드가부여된환자들의자료를분석 - dysplasia, high grade and carcinoma in situ of the colon - neuroendocrine tumor of the rectum - gastrointestinal stromal tumor 3

9 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 2) 연구방법 최근 6년간상기질환으로조직검사후진단코드가부여된환자명단추출 소화기계종양의진단코드현황검토 추출된환자의조직진단명과진단코드간현황통계분석을통한일치율, 불일치율파악 불일치율에기여하는원인분석과해결방안모색 임상및병리의사들의자문의견을기초로정확한코딩을위한표준진단기준마련 Ⅲ. 소화기계종양의진단코드현황및분석 진단명과진단코드간현황통계를 한국표준질병 사인분류질병코딩지침서 (2014) 에 따라분석 < 표 1, 2, 3> < 표 1> 대장상피선종및암종 Epithelial tumors 진단코드 ( 형태학 ) 진단코드 ( 위치 ) ( 결장 / 직장 ) Premmaliggnant lesions Adenoma (8140/0) D12 Dysplasia(Intraepithelial neoplasia), low grade (8148/0) D12 Dysplasia(Intraepithelial neoplasia), high grade (8418/2) D01.0/D01.2 Carcinomas Adenocarcinoma, NOS (8140/3) C18/C20 ( 상기지침서에는제자리암, 점막암에대한세부분류가없음. 따라서 AJCC TMN 기준에따라제자리암종으로분류하였다 ) < 표 2> 직장신경내분비종양 Neuroendocrine neoplasms 진단코드 ( 형태학 ) 진단코드 ( 위치 ) NET G1 (carcinoid) 8240/3 or C20 - Neuroendocrine tumor (NET) 8240/1 D37.5 NET G2 8249/3 C20 - Neuroendocrine carcinoma (NEC) 8246/3 C20 Large cell NEC Small cell NEC 8013/3 8041/3 C20 C20 - Mixed adenoneuroendocrine carcinoma 8244/3 C20 - EC cell, serotonin-producing NET 8241/3 C20 - L cell, Glucagon-like peptide-producing and PP/PYY-producing NETs 8152/1 D37.5 Rectal NET G1 이면서크기가 1cm 미만이고혈관및근육층침범이없는경우에는행동양식을 /1 로분류할수있음. 4

10 요약 < 표 3> Mesenchymal tumours of stomach 진단명진단코드 ( 형태학 ) Glomus tumour 8711/0 Granular cell tumour 9580/0 Leiomyoma 8890/0 Plexiform fibromyxoma 8811/0 Schwannoma 9560/0 Inflammatory myofibroblastic tumour 8825/1 Gastrointestinal stromal tumour(gist)¹ 8936/3 Kaposi sarcoma 9140/3 Leiomyosarcoma 8890/3 Synovial sarcoma 9040/3 GIST : 대한병리학회권고사항에따르면분화도에따라다음과같이분류함. very low /0, low /1, intermediate risk /3, high risk /3 본지침서에는위 (stomach) 에대해서만 GIST 를분류해놓음. 또한위험도 (risk) 에따른분류를각주에명시하고있음. 따라서다른소화기계 ( 식도, 소장, 대장 ) 기질종양도이에따라분류함 ) 1) 대장점막암 분석결과 < 표 4> 일산병원대장고등급이형성선종의진단코드현황 Code No. of cases(%) K635 결장의폴립 130(53.7%) D12 결장 / 직장의양성신생물 52(21.5%) C18, C19, C20 결장 / 이행부 / 직장의악성신생물 25(10.3%) D01 소화기관의제자리암종 6(2.5%) Others 29(12.0%) 계 242 < 표 5> 일산병원대장제자리상피암의진단코드현황 Code No. of cases(%) D01 소화기관의제자리암종 11(32.3%) C18, C19, C20 결장 / 이행부 / 직장의악성신생물 21(61.8%) D12 결장 / 직장의양성신생물 2(5.9%) 계 34 5

11 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 - 상기진단기준에합당한 D01 에해당하는진단코드가부여된증례는고등급이형성 선종 (high grade adenoma) 은총 242 예중 6 예 ( 일치율 2.5%), 제자리상피암 (adenocarcinoma in situ) 은총 34 예중 11 예 ( 일치율 32.3 %) 였음. 불일치원인 - 진단코드부여가조직검사결과확인없이내시경검사소견만으로이루어진경우 - 이형성 (dysplasia) 용어에대한개념의차이 - 침윤암에대한개념차이새로운종양의용어와생물학적행동양식에대한교육부족 - 일치된진단분류가없어의학적지식이부족한의무기록사들이진단코드를부여하는것의어려움 2) 직장신경내분비종양 분석결과 - 상기기준에따라병리학적진단이 neuroendocrine tumor, grade 1, no angioinvasion 증례에대하여진단코드를분석. /1에해당하는 D37.5 를부여한증례는총 59예중 17예 ( 일치율 28.8%) 뿐이었고, 나머지는양성에서악성까지다양한코드부여가되고있음. < 표 6> 일산병원직장신경내분비종양의진단코드현황 Code No. of cases(%) D128 직장의양성신생물 14(23.7%) D375 직장의행동양식불명또는미상의신생물 17(28.8%) C20 직장의악성신생물 15(25.4%) Z039 상세불명의의심되는질병또는병태의관찰 3(5.1%) K621 직장폴립 1(1.7%) K6359 상세불명의결장의폴립 6(10.2%) Others 3(5.1%) 계 59 불일치원인 - Carcinoid tumor 라는진단명에대해최근변화된개념에대한이해부족 6

12 요약 - 신경내분비종양의최신진단기준에대한인식부족 - 신경내분비종양의최신진단기준이애매한판정부분을포함. - Ki-67 index 와세포분열수가각각 2% 와 2개를기준으로나누어지므로정확한조직학적진단판정에어려움이따름. - 직장에서 L-cell type 을판정하는적절한표지자가없는데, L-cell type 외에모두 /3( 악성종양 ) 으로분류하는 WHO 분류체계자체의모호함. - 최근에전이가능성을이유로직장신경내분비종양을모두악성종양으로주장하는논문이발표됨. 3) 위장관기질종양 분석결과 < 표 7> 일산병원위장관기질종양의진단코드정확도 기관 No. of cases 일치 불일치 심각한불일치 (%) 식도 (1.4%) 위 (5.8%) 소장 ( 십이지장, 공장, 회장 ) (0%) 대장 ( 결장, 직장 ) (1.4%) 계 69 - 전체증례 69 예중상기진단기준과일치하는진단코드부여건수는각장기별증례를 모두합하여 25 예 ( 일치율 36.2%) 였고, 총불일치건중심각한불일치 ( 양성 / 악성이 바뀐경우 ) 를보이는예도 6 예 (8.7%) 나됨. 불일치원인 - 기질종양의조직학적진단분류자체가코딩부여에모호함. - 제안된진단분류에서각장기별 risk group 에대한생물학적행동양식이다르고복잡함. - 현재 NIH 나 AFIP 등에서제안한진단분류자체도논란이되고있음. - 드문종양이라일부소화기전문임상및병리의사들만새롭게갱신되는개념과 risk 판정에관심이있고대부분이해도가낮음. 7

13 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 Ⅳ. 결론 본연구의결과소화기계종양중대장의고등급이형성선종및점막암종, 직장의신경내분비종양그리고위장관기질종양에대한진단코드부여가우려한것이상으로제대로코딩되고있지않음이확인됨. 앞으로현재까지밝혀진질병의병태생리를명확히이해하고, 현시점에서다양하게제안된여러가지분류체계를정리하여가장적합하다고인정된표준진단코딩시스템을적용하는것이혼란을최소화하고사회적비용을줄이는최선의방법임. 심각한코딩오류를고치기위해필요한요소 - 각질환에대한이해도높이기 - 진단코딩에대한각분야별교육프로그램활성화 - 진단코딩표준안제안 : 각분야별전문가들의의견을수렴하여다양한진단별분류를정리하고, 각질환별대표진단코드를부여한진단코딩표준안마련 V. 제언 < 표 8> 대장상피선종, 제자리암및점막암진단코드 Adenoma, LGD Adenoma, serrated, Hyperplastic polyps Adenoma, HGD Carcinoma in situ(ptis) Intraepithelial carcinoma(ptis) Intramucosal carcinoma (invasion of lamina ropria) (ptis) D12(M8148/0) D12(M8213/0) K635 D01(M8148/2) D01(M8140/2) D01(M8140/2) D01(M8140/2) 2012 소화기병리연구회에서제안한진단기준과 2014 소화기내시경학회세미나에서합의도출된내용을근거로표준진단코딩기준을제안함 앞으로전문가들의토의와인증을통해보완개선되어실제병원에서잘활용할수있게되기를희망하며, 이를통해우리나라질병코드의정확도를높여정확한국가암등록통계와이와관련된각종국가정책수립에올바른정보를제공하며적절한보험급여혜택이시행되는데기여할수있기를기대함. 8

14 요약 < 표 9> 소화기신경내분비종양진단코드 NET Stomach Small intestine Appendix - Type Ⅰ, Ⅱ ECL NET (<1cm, G1, no angioinvasion) - All except /1 - L cell type (<1cm, G1, no angioinvasion) - All except /1 - L cell type (<1cm, G1, no angioinvasion) - Tubular carcinoid - All except /1 - Goblet cell carcinoid 진단코드 M8240/1 (D37.1) (serum gastrin level 확인 ) M8240/3 (C16) M8240/1 (D37.2) M8240/3 (C17) M8240/1 (D37.3) M8245/1 (D37.3) M8240/3 (C18.1) M8243/3 (C18.1) Colon - All M8240/3 (C18) Rectum Pancreas - L cell type (<1cm, G1, no angioinvasion) - All except /1 - Non-functioning microadenoma (<0.5cm) - All except /0 M8240/1 (D37.5) M8240/3 (C20) M8150/0 (D13.7) M8150/3 (C25) NEC M8246/3 *L-cell type 인경우 M8152/1 에해당되나, 명확한염색방법이없어구별에의미가없음. 따라서 grade, size 와위험요소에따른분류가적절함. 상기제안에는본연구에서분석하지않은다른소화기신경내분비종양코드가 2012 대한병리학회소화기병리연구회제안을기준으로함께표시됨. < 표 10> 위장관기질종양진단코드 Size Mitotic count Diagnosis (risk) 신생물형태분류코드 ICD-O-3 Gastric Non-gastric size 2cm 5/50 HPF Very low M8936/0 (D13.1) M8936/1 식도 : D37.7 소장 : D37.2 결장 : D37.4 직장 : D37.5 2<size 5cm <5/50 HPF Low M8936/1 (D37.1) M8936/3 식도 : C15 소장 : C17 결장 : C18 직장 : C20 size 5cm 5<size 10cm size>5cm size>10cm Any size 6-10/50 HPF <5/50 HPF >5/50 HPF Any mitotic rate >10/50 HPF Intermediate M8936/3 (C16) M8936/3 식도 : C15 소장 : C17 결장 : C18 직장 : C20 High M8936/3 (C16) M8936/3 식도 : C15 소장 : C17 결장 : C18 직장 : C20 9

15 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 제 1 장 연구의개요

16 제 1 장연구의개요 제 1 장 연구의개요 제 1 절연구배경및목적 1) 연구배경 점차증가하고있는암환자수와더불어국민건강보험에서증증질환등록자의본인부담금 5% 혜택시행과개인암보험및실손보험가입자의증가로인해질병에대한정확한진단코드부여가의사들은물론환자들에게도매우중요한관심사가되고있고, 해당보험사뿐만아니라국민건강보험제도및재정관련문제도중요이슈가되고있음. 또한이러한관심과비례적으로진단코드에대한논란도증가하고있는추세임. 암등록대상여부를판정하는데있어조직또는세포학적진단이있는경우가가장중요한판정요소로작용하는데, 생검또는세포학적진단에서술형으로진단되어있는경우나단순조직진단명만으로암등록의대상이되는지임상의사나암등록담당자가쉽게판단하기어려운경우가많고, 또한전세계적으로암에대한활발한연구를통해서계속적으로갱신되고있는종양의용어와생물학적행동양식의변화로인해병리의사간에도용어에대한개념차이가있어진단코드부여에혼선이있는것이사실임. 현재한가지진단명에대해다양한코드부여가되고있는소화기계종양으로는고등급상피성이형성 / 제자리암종 (dysplasia, high grade/carcinoma in situ), 신경내분비종양 (neuroendocrine tumor) 그리고위장관기질종양 (gastrointestinal stromal tumor) 등이있음. 대장암발생의증가에따라대장암에대한관심이높아지고, 대장내시경기술과장비의발전과더불어무증상성인에서의검진내시경검사의시행이늘어나면서, 특히 1cm 이하의작은대장폴립및신경내분비종양의발견과치료가증가하고있는추세임. 13

17 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 대장암전구병변인대장선종 (adenoma) 의진단빈도가매우증가하고, 대장암중에서도점막암이나점막하침윤암등과같은조기암발견의빈도가증가하고있음. 직장에서 1cm 이하의신경내분비종양의진단율도함께증가하고있으며이러한병변의치료계획수립에필요한요소로는병변의크기, 위치, 조직소견및예후예측인자등이있음. 특히작은대장폴립은수술전양성 / 악성여부, 및점막 / 점막하종양의감별, 혈관침윤여부등이매우중요함. 즉내시경검사를통한생검에서정확한진단이수행된다면불필요한추가치료를막을수있고, 해당환자에게적절한치료시행과치료계획수립이가능해져, 시간적경제적손실을줄이고나아가환자와보호자들의고통및심적부담도경감할수있음. 하지만이러한병변의진단기준이되는병리학적소견에대한분류가계속바뀌고, 또동서양의시스템에차이가있고, 병리의사들의조직진단에대한판정기준이조금씩달라현실적으로한가지병변에대해동일한진단과진단명코딩이이루어지지않고있는상황임. 이러한다양한분류체계에따른혼란으로여러갈등상황이발생되고있으나, 각각다른근거와논리를바탕으로타당성을주장하고있어의견의일치가쉽지않은것또한사실임. 이러한혼란을정리하기위해논리적합의를이룬통일된진단분류와진단코딩이필요하며, 정확한진단명분류와암등록표준진단기준등을통해, 국가암발생자료의질적향상을이루고신뢰성있는암통계생산의기틀을마련하는것이절실함. 나아가건강보험중증질환자등록에표준화된진단기준제시를통해정확한진단명코딩과적절한보험급여혜택이시행될수있는기준안을마련하고자본연구를진행하였음. 2) 연구목적 진단분류가다양한소화기계종양의조직진단분류체계를확인 관련학회별주장과합의안을확인 실제조직진단과진단코딩현황을파악 14

18 제 1 장연구의개요 대한병리학회소화기병리연구회에서제안한진단기준을기초로진단코딩의정확도를구함. 진단코딩불일치율과그원인을파악 불일치원인과기존진단분류체계를기초로표준진단기준을제안 정확한암발생율을산출하여국가암발생자료의질적향상을이루고신뢰성있는암통계생산의기틀을마련하며, 이와관련된각종국가정책수립에올바른정보를제공하는데기여하고자함. 또한건강보험중증질환자등록에정확한진단명코딩이이루어져이에따른적절한보험급여혜택이시행될수있는기반을마련하고자함. 제 2 절연구내용및방법 1) 연구대상 다음소화기계질환을대상으로최근 6년간국민건강보험일산병원에서내시경검사및수술등을통해얻어진조직을통해조직학적진단후진단코드가부여된환자들의자료를분석함. - 고등급이형성과제자리암종 (dysplasia, high grade and carcinoma in situ of the colon) : 대장 ( 결장및직장 ) - 신경내분비종양 (neuroendocrine tumor of the rectum): 직장 - 위장관기질종양 (gastrointestinal stromal tumor): 위장관전체 ( 식도, 위, 소장 ( 십이지장, 공장, 회장 ), 대장 ( 결장, 직장 )) 2) 연구방법 최근 6년간상기질환으로조직검사후진단코드가부여된환자명단추출 : 먼저해당장기를대상으로상기명시된조직진단이확정된증례를병리과 DB에서추출후, 의무기록팀에서추출된명단의상병명과진단코드를확인함. 각환자의조직진단결과를통해병변의위치, 조직진단명, 종양의침윤정도, 종 15

19 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 양의등급 (grade) 등의자세한조직학적소견을확인함. 진단명과진단코드간현황통계를 한국표준질병 사인분류질병코딩지침서 (2014) 에 따라분석 < 표 2-1, 2-2, 2-3> < 표 1-1> 대장상피선종및암종 Epithelial tumors 진단코드 ( 형태학 ) 진단코드 ( 위치 ) ( 결장 / 직장 ) Premmaliggnant lesions Adenoma (8140/0) D12 Dysplasia(Intraepithelial neoplasia), low grade (8148/0) D12 Dysplasia(Intraepithelial neoplasia), high grade (8418/2) D01.0/D01.2 Carcinomas Adenocarcinoma, NOS (8140/3) C18/C20 상기지침서에는제자리암, 점막암에대한세부분류가없기때문에 AJCC TMN 기준에따라제자리암종으로분류하였음. < 표 1-2> 직장신경내분비종양 Neuroendocrine neoplasms 진단코드 ( 형태학 ) 진단코드 ( 위치 ) NET G1 (carcinoid) 8240/3 or C20 - Neuroendocrine tumor (NET) 8240/1 D37.5 NET G2 8249/3 C20 - Neuroendocrine carcinoma (NEC) 8246/3 C20 Large cell NEC Small cell NEC 8013/3 8041/3 C20 C20 - Mixed adenoneuroendocrine carcinoma 8244/3 C20 - EC cell, serotonin-producing NET 8241/3 C20 - L cell, Glucagon-like peptide-producing and PP/PYY-producing NETs 8152/1 D37.5 Rectal NET G1 이면서크기가 1cm 미만이고혈관및근육층침범이없는경우에는행동양식을 /1 로분류할수있음. 16

20 제 1 장연구의개요 < 표 1-3> Mesenchymal tumours of stomach 진단명진단코드 ( 형태학 ) Glomus tumour 8711/0 Granular cell tumour 9580/0 Leiomyoma 8890/0 Plexiform fibromyxoma 8811/0 Schwannoma 9560/0 Inflammatory myofibroblastic tumour 8825/1 Gastrointestinal stromal tumour(gist)¹ 8936/3 Kaposi sarcoma 9140/3 Leiomyosarcoma 8890/3 Synovial sarcoma 9040/3 상기지침서에는위 (stomach) 에대해서만위와같이세분하여명시하고있고, 기질종양에대해서도위험도 (risk) 에따른분류를각주에명시하고있음. 따라서다른소화기계 ( 식도, 소장, 대장 ) 기질종양도이에따라분류함. 한국표준질병 사인분류질병코딩지침서 (2014) 및 소화기병리연구회제안진단기준 과의진단코드비교를통한일치율, 불일치율과그원인파악 불일치율에기여하는원인분석을통해, 임상및병리의사들의자문의견을기초로정확한코딩을위한진단기준마련 17

21 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 제 2 장 소화기계종양의진단코드현황

22 제 2 장소화기계종양의진단코드현황 제 2 장 소화기계종양의진단코드현황 제 1 절대장점막암 1) 대장상피성종양의병리학적정의 선종 (Adenoma) - 이형성을보이는상피세포들로구성된전암성상피병변임. - 이형성의정도에따라저등급과고등급이형성으로분류됨. 이형성 (Dysplasia) - 조직학적으로선종 (adenoma) 소견을보일때 atypia 정도를표시하는용어 - 저등급이형성은경도와중증도이형성을포함하고선종의이형성에대한언급이없는경우는저등급이형성을의미함. - 고등급이형성은심한이형성과제자리암종 (carcinoma in situ) 을포함함. 상피내종양 (Intraepithelial neoplasia) - 종양의조직학적유형에관계없이동서양에서사용하는모든전암병변을포함하기위해 2010 년 WHO 분류에서채택된용어임. - 처음자궁경부병변에 cervical intraepithelial neoplasia(cin) 라는용어를사용하기시작한이후현재는 Vagina(VIN), Prostate(PIN), Pancreas(PanIN) 등의다양한장기에적용되고있음. - 위장관병변에는아직명명되지않았고, 전암병변을포함하는의미로전달됨. 상피내암종 (Intraepithelial carcinoma) - 종양이악성상피세포로구성되어있으나기저막을뚫고침윤하지않은병변으로 WHO 분류에서는고등급이형성 (high grade dysplasia) 에포함됨. 21

23 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 제자리암종 (Carcinoma in situ) - 악성상피세포로구성된침윤성성장을하지않는병변이며상피내암 (intraepithelial carcinoma) 와같은의미임. - 그러나 WHO 분류에서는대장종양에서제자리암종이라는용어를사용하지않고 high grade dysplasia 또는 high grade intraepithelial neoplasia 로분류한함. 또한일본에서는제자리암종을인정하지않고점막내암종으로분류함. 점막내암종 (Intramucosal carcinoma) - 점막고유층또는점막근층까지만침윤한악성상피세포병변 - 고등급이형성및상피내암종을점막내암종과조직학적소견으로감별진단하는것이쉽지않고대장점막층에는림프관이거의존재하지않아림프절전이의위험이없으므로 WHO와 AJCC TNM 분류에서는 /2 및 ptis 로분류함. - 위 (stomach) 에서 Tis는 intraepithelial tumor 와 high grade dysplasia 만여기에속하며, 점막고유층및점막근층까지침범한병변은 /3 및 T1(T1a) 로분류됨. - 임상및병리의사들사이에서용어와 T병기분류의혼란이되고있는부분임. 2) 대장상피성종양의분류기준 1 국제기준 Vienna classification < 표 2-1> - 일본과서양의소화기계상피종양의병리학적분류가일부분에서서로다른기준을적용하고있어이에따른문제점을해결하고자동서양병리학자들이함께논의하여합의한 2000년 Vienna classification 이제안되었음. - 위 (stomach) 와대장 (colon) 에모두동일하게적용됨. 특히논란의중심이되었던고등급이형성 (high grade dysplasia) 과제자리암종 (carcinoma in situ) 을하나로묶어서 Category 4(4.1, 4.2, 4.3) non-invasive high grade neoplasia 로분류하였음. Revised Vienna classification < 표 2-2> 년에갱신되었는데이전분류 (2000 년발표 ) 에서 category 5 침윤성종양 (invasive neoplasia) 에속했던점막내암종 (intramucosal carcinoma) 을 4.4 로변경 22

24 제 2 장소화기계종양의진단코드현황 한것이가장큰변화였음. - 점막고유층침범여부를병리소견명확히구별하기어려운경우가있고, 특히제자리암종과치료와예후에차이를보이지않기때문임. 하지만점막내암과제자리암이대장에서는 AJCC TNM staging 에서 Tis 로같이분류되나식도, 위, 소장등에서는 Tis 와 T1으로구별되어예후에차이를보이는것으로되어있어논란이있음. < 표 2-1> Vienna Classification of Gastrointestinal Epithelial Neoplasia Category Definition ICD-O 1 Negative for dysplasia/neoplasia 2 Indefinite for dysplasia/neoplasia 3 Noninvasive low grade neoplasia (Low grade adenoma/dysplasia) (8140/0, 8148/0) 4 Noninvasive high grade neoplasia (8140/2, 8418/2) 4.1 High grade adenoma/dysplasia 4.2 Noninvasive(mucosal) carcinoma(cis) 4.3 Suspicious for invasive carcinoma 5 Invasive neoplasia (8140/3) 5.1 Intramucosal carcinoma 5.2 Submucosal carcinoma or beyond < 표 2-2> Revised Vienna Classification of Gastrointestinal Epithelial Neoplasia Category Definition ICD-O 1 Negative for dysplasia/neoplasia 2 Indefinite for dysplasia/neoplasia 3 Noninvasive low-grade neoplasia (Low-grade adenoma/dysplasia) (8140/0, 8148/0) 4 Noninvasive high-grade neoplasia (8140/2, 8418/2) 4.1 High-grade adenoma/dysplasia 4.2 Noninvasive(mucosa) carcinoma(cis) 4.3 Suspicious for invasive carcinoma 4.4 Inntramucosal carcinoma 5 Invasive neoplasia (8140/3) 5.1 Submucosal carcinoma or beyond (Carcinoma invading the submucosa or beyond) 23

25 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 WHO classification, 2010 WHO International classification of diseases for oncology (ICD-O) < 표 2-3> - 국제종양학분류로서 WHO 산하국제암연구소 (International agency for research on cancer, IARC) 에서형태학적코드를병리진단에따라분류하였고, 종양분류의세계표준으로인정되고있음. - 국내에서도통계청에서이를기반으로번역한한국표준질병사인분류 (Korean standard classification of disease, KCD) 를제정하고개정하여국가암등록사업에이용하고있음 년개정된 3판 (ICD-O-3) 에서는 ICD 분류에마지막자리에행동양식을표시하는신생물의형태의부호화된명명법을포함하였다 < 표 2-4>. < 표 2-3> WHO Classification of Tumours of the Colon & Rectum (2010, 4th Ed.) Epithelial tumors ICD-O Premalignant lesions Adenoma (8140/0) Dysplasia(Intraepithelial neoplasia), low grade (8148/0) Dysplasia(Intraepithelial neoplasia), high grade (8418/2) Carcinomas Adenocarcinoma, NOS (8140/3) - 상피종양을저등급이형성 (low grade dysplasia (intraepithelial neoplasia)) 은 /0 로, 고등급이형성 (high grade dysplasia) 은 /2 로행동양식분류번호를명확히분리하였음. < 표 2-4> 신생물의행동양식분류번호 행동양식분류번호 신생물 /0 양성신생물 /1 불확실한또는알려지지않은성격의신생물 /2 제자리신생물 /3 일차성으로기재또는추정된악성신생물 /6 이차성으로기재또는추정된악성신생물 /9 일차성인지이차성인지불확실한악성신생물 24

26 제 2 장소화기계종양의진단코드현황 - 제자리암종 (Carcinoma in situ) 이라는용어대신상피내암종 (intraepithelial carcinoma), 점막내암종 (intramucosal carcinoma) 을모두고등급이형성 (high grade dysplasia) 에포함시켰음. - 대장에서점막내암종이상은행동양식분류번호 /3 임. ICD-10 < 표 2-5> - 질병및관련건강문제의국제통계분류 (International statistical classification of diseases and related health problems, ICD) 의 10차개정판임 년질병통계작성을위한국제분류체계를설정하였고이후매 10 년마다개정판을발표해왔으며, 1992 년 10차개정 (ICD-10) 이후에는매년 ICD-10 을온라인업데이트하고있으며가장최신버전은 ICD 온라인버전임. < 표 2-5> World Health Organization(WHO) ICD-1O (online version 2010) Neoplasms (C00-D48) C00-C97 D00-D09 D10-D36 D37-D48 Malignant neoplasms C00-C75 Malignant neoplasms, stated or presumed be primary, of specified sites, except of lymphoid, haematopoletic and related tissue C00-C14 Malignant neoplasms of lip, oral cavity and pharynx C15-C26 Malignant neoplasms of digestive organs C30-C39 Malignant neoplasms of respiratory and intrathoracic organs C40-C41 Malignant neoplasms of bone and articular cargilae C43-C44 Melanoma and other malignant neoplasm of skin C45-C49 Malignant neoplasms of mesothelial and soft tissue C50 Malignant neoplasms of breast C51-C58 Malignant neoplasms of female genital organs C60-C63 Malignant neoplasms of male genital organs C64-C68 Malignant neoplasms of urinary tract C69-C72 Malignant neoplasms of eye, brain and others parts of central nervous system C73-C75 Malignant neoplasms of thyroid and other endocrine glands C76-C80 Malignant neoplasms of ill-defined, secondary and unsspecified sites C81-C96 Malignant neoplasms, stated or presumed to be primary, of lymphoid, haematopoletic and related tissue C97-C97 Malignant neoplasms of independent(primary) multiple sites In situ neoplasms Benign neoplasms Neoplasms of uncertain or unknown behaviour 25

27 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 - 대장암은위치에따라서악성 ( 결장 C18, 구불결장이행부 C19, 직장 C20), 양성 ( 결장 D , 직장 D12.7), 제자리암종 ( 결장 D01.0, 구불결장이행부 D01.1, 직장 D01.2), 행동양식불명또는미상의신생물 ( 결장 D37.4, 직장 D37.5) 등으로나누고있음. AJCC 분류, 7판 < 표 2-6> - 대장상피내암종과점막고유층과점막근층까지침윤한점막내암종을모두제자리암종 (Tis) 으로분류함 년처음발간된 AJCC 1판과 2판까지는다른소화기계암과동일하게점막고유층을침범하면 T1 으로분류하였으나, 1987 년 UICC(International Union Against Cancer) 와통합된이후 3판부터는 WHO의권고대로점막고유층과점막근층까지만침범한경우를 Tis로명시하고, 점막하층을침범한경우만 T1으로규정하였음. < 표 2-6> AJCC T Staging of Colorectal Cancer Primary tumor (T) TX Primary tumor cannot be assessed T0 No evidence of primary tumor Tis Carcinoma in situ : Intraepithelial or invasion of lamina propria T1 Tumor invades submucosa T2 Tumor invades muscularis propria T3 Tumor invades through the muscularis propria into pericolorectal tissues T4 Tumor penetrates to the surface of the visceral peritoneum T4b Tumor directly invades or is adherent to other organs or structures Japanese classification of colorectal carcinoma - Japanese society for cancer of the colon and rectum 에서발표한상기분류에서는기본적으로 Vienna Classification 을준수하나, 상피내암종을인정하지않고점막내암종으로분류함. - 이러한분류에는큰이견이없으나, 조직학적으로심한이형성을보이거나제자리암종으로판단되는경우대부분점막내암종으로진단이되어, 서양병리학자들과의의견차이가있음. - 하지만 AJCC TNM 분류에서대장의점막내암종을 Tis 로명시한이후에대장에서는이러한논란이사라졌으나, 다른소화기계에서의논란은아직도남아있음. 26

28 제 2 장소화기계종양의진단코드현황 2 국내기준 병리의사를위한소화기계암등록에대한제안 (Ⅰ)(2008) - 대한병리학회에서는조직진단의기재사항표준화에중점을두고각장기별로표준화된진단형식을제안하여왔음. - 대한병리학회산하소화기병리연구회에서논란이있는소화기계암등록에대한의견을모으고자우리나라병리의사약 240 명을대상으로워크숍및설문조사를시행하였음. - 그결과대장의상피성종양에대한행태코드부여시저등급선종은 /0, 고등급선종 /2, 상피내암종 /2, 점막하층이상침윤암 /3로하는것에동의를하였음. - 그리고논란의핵심인점막내암종 ( 점막고유층과점막근층까지침윤한암 ) 은 AJCC TNM 기준에따라 Tis로간주하면서 /2를부여하는의견이지지를받았음 (81.7%). 병리의사를위한소화기계암등록에대한제안 (Ⅱ)(2012) < 표 2-7> - WHO에서 2010 년개정된분류를제안함으로써 2008년에제안했던내용에일부변경을위해다시논의를하였음. - 그러나대장암부분은제안 Ⅰ과비교해서달라진것이없지만점막내암종의행태코드에대한설문조사에서 /3로해야한다는응답이 2008 년에 16.2% 였으나 2012 년에서는 5.3% 로감소하여병리의사들간에점막내암종에대해 /2로분류하는데대한의견이좀더모아진것으로확인되었음. - 현재대한병리학회회원들은이제안을주요지침서로활용하고있음. < 표 2-7> Result of Questionnair for ICD-O3 Code of Colonic Epithelial Neoplasia Organ Diagnosis ICD-03 code (n=208) /0 /1 /2 /3 Colon / Rectum Adenoma, low grade dysplasia 205(98.6%) 1(0.5%) 2(1.0%) Adenoma, high grade dysplasia 3(1.4%) 205(98.6%) Intraglandular adenocarcinoma 207(99.5%) 1(0.5%) Intramucosal adenocarcinoma 2(1.0%) 195(93.8%) 11(5.3%) The Gastrointestinal Pathology Study Group of Korean Society of Pathologists 대장암표준진료권고안 (2012, 한국의학회 ) - 내과, 외과, 종양내과, 병리과등각학회에서대장암을전문으로하는의사들이모여 27

29 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 국내대장암의진단과치료에대한표준진료권고안을작성하였음. - 여기서대장의악성폴립은 AJCC TNM 분류에근거하여암이점막근층을뚫고점막하층아래로침윤한경우 (pt1 이상 ) 로정의하였고, 상피내암종과점막내암종 ( 고유층또는점막근층까지만침윤한암종 ) 은제자리암종 (ptis) 으로정의하였음. 한국표준질병 사인분류 (KCD) 제6차개정고시 (2010) - WHO 국제질병 사인분류 (ICD) 를기초로번역된자료로써전신적장기의질환을분류하고있음. - 대장상피성종양에대한질환분류가 ICD-O-3처럼세분화되어있지않음. - 또한자주갱신되고있는각종질병명에대해서도그변화를쫒아가지못하고있음. 따라서대장의 In situ neoplasm 에대한정의가명확하지않아상피내암종은포함되는것으로인지되나, 점막내암종에대한판정은혼란을야기함. - 이것이우리나라국민건강보험지급기준이되는기본지침이어서논란발생의주요인이되고있음. 한국표준질병 사인분류질병코딩지침서 (2014) < 표 2-8> - 한국표준질병 사인분류사용자의질병분류의사결정을지원하기위한자료로 2008 년과 2012 년두차례에걸쳐발간되었고, 2014 년 4월개정되었음. - 이번에개정된지침서는미국, 호주, 캐나다, 영국및뉴질랜드등의코딩지침서를참고하고, 관련정부부처및기관그리고전문학회의자문과의견수렴등의과정을거쳐우리나라실정에맞는좀더완성도높은지침서라고할수있음. - 병원에서진단코드부여업무를수행하는의무기록팀에서주요참고자료로활용되고있지만각학회전문가의견수렴과정을거쳤음에도불구하고여기에서도대장의상피내암과점막암에대한분류가따로되어있지않아서해당코드가없으며, 이기준으로하면모두 /3이됨. - 이또한보험지급판정에혼란을야기하지만내용중에 임상지식의업데이트및환자별상태에따라행동양식코드 (behavior code) 는달라질수있으므로병리의사및임상의사의의견을확인한다. 는언급이있어상황에맞는변경이가능할수도있음. 28

30 제 2 장소화기계종양의진단코드현황 < 표 2-8> Epithelial Tumor of the Colon and Rectum 구분 Morphology Code Premalignant lesions Adenoma 8140/0 Tubular 8211/0 Villous 8261/0 Tubulovillous 8263/0 Dysplasia(intraepithelial neoplasia), low grade 8148/0 Dysplasia(intraepithelial neoplasia), high grade 8148/2 Carcinomas Adenocarcinoma 8140/3 Cribrifomr comedo-type adenocarcinoma Medullary carcinoma Micropapillary carcinoma Mucinous adenocarcinoma Serrated adenocarcinoma Signet ring cell carcinoma 8201/3 8510/3 /3 8480/3 8213/3 8490/3 Adenosquamous carcinoma 8560/3 Spindle cell carcinoma 8032/3 Squamous cell carcinoma 8070/3 Undifferentiated carcinoma 8020/3 한국표준질병 사인분류질병코딩지침서, 대장점막암질병분류코드부여에대한대한병리학회의제안 < 표 2-9> 병리의사를위한소화기계암등록에대한제안 (Ⅱ)(2012) 를기준으로함. < 표 2-7> 참고 저등급이형성은양성종양 (D12, /0), 고등급이형성, 제자리암종및점막내암종모두제자리암종 (D01, /2) 으로분류함. < 표 2-9> 소화기병리연구회제안대장점막암신생물형태분류코드와진단코드 Colon / Rectum Adenoma, low grade dysplasia /0 D12 Adenoma, high grade dysplasia /2 D01 Intraglandular adenocarcinoma /2 D01 Intramucosal adenocarcinoma /2 D01 29

31 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 제 2 절직장신경내분비종양 1) 직장신경내분비종양 (Neuroendocrine tumor) 의분류기준 WHO Classification, 2010 (WHO International classification of diseases for oncology (ICD-O) < 표 2-10> < 표 2-10> WHO Classification of Neuroendocrine Tumors of the Colon & Rectum Neuroendocrine neoplasms ICD-O Neuroendocrine tumor (NET) NET G1 (carcinoid) (8240/3) NET G2 (8249/3) Neuroendocrine carcinoma (NEC) (8246/3) Large cell NEC (8013/3) Small cell NEC (8041/3) Mixed adenoneuroendocrine carcinoma (8244/3) EC cell, serotonin-producing NET (8241/3) L cell, Glucagon-like peptide-producing and PP/PYY-producing NETs (8152/1) - 신경내분비종양은이전에카시노이드 (carcinoid tumor) 로명명되어왔으나조직학적 분화도, 호르몬생산, 생물학적행동양식면에서다양한질환군으로알려지면서포괄적 인의미의신경내분비종양 (Neuroendocrine tumor, NET) 으로진단명이변경되었음. - 조직학적으로종양의유사분열수와 Ki-67 양성세포수에따라조직학적등급을 G1, G2, G3로분류하며 G1과 G2는신경내분비종양 (neuroendocrine tumor, NET) 으로 G3는신경내분비암종 (neuroendocrine carcinoma, NEC) 으로분류함 < 표 2-11>. - 단조직학적으로이형성을보이는경우위기준과관계없이신경내분비암종으로 진단할수있음. < 표 2-11> 위장관및췌장신경내분비종양의조직등급분류 Grade Mitotic count, 10 HPF Ki-67 index (%) G1 1 2 G G3 >20 >20 European Neuroendocrine Tumor Society, ENETS 30

32 제 2 장소화기계종양의진단코드현황 - 신경내분비종양은발생부위에따라다양한임상양상과예후를보임. - 유래된세포에따라 midgut 에서유래한종양 (enterochromaffin cell: EC cell NET, serotonin-producing NET) 과 hindgut 에서유래한종양 (L cell: glucagon-like peptide- producing and PP/PYY- producing NET) 으로나눌수있음. - 직장에서발생하는 NET 의약 80% 가 L cell marker 중하나를발현하는 L cell type 으로알려져있는데, 예후가매우좋은것으로보고되고있음 년 WHO 분류에서는 L cell type NET만 /1으로, 그외다른 NET를모두 /3로분류함. - 크기나, 혈관침윤및조직학적 grade 에따른세부분류가없음. AJCC TNM 분류, 7판 < 표 2-12> - 위, 소장, 대장등발생장기에따라병기를나누는기준이다름. - 단대장은결장과직장을따로나누지않으며 staging system은 WHO 2010 분류에서 G1과 G2 신경내분비종양에만적용하고, 신경내분비암종에는선암종에서사용하는 TNM staging system 을적용하도록권고함. - WHO 2010 분류상의조직학적등급을예후인자로기술하도록하였음. < 표 2-12> AJCC Staging of Neuroendocrine Tumor in Colon or Rectum Primary tumor (T) TX T0 T1 T1a T1b T2 T3 T4 Primary tumor cannot be assessed No evidence of primary tumor Tumor invades lamina propria or submucosa and size 2cm or less Tumor size less than 1cm in greatest dimension Tumor size 1-2cm in greatest dimension Tumor invades muscularis propria or size more than 2cm with invasion of lamina propria or submucosa Tumor invades through the muscularis propria into the subserosa, or nto non-peritonealized pericolic or perirectal tissues Tumor invades peritoneum or other organs For any T, add (m) for multiple tumors 31

33 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 한국표준질병 사인분류제6차개정고시 (2010) - WHO Classification, 2010 기준을따르지않아 NET에대한용어를포함하고있지않음. - M8240/1 불확실한악성잠재성의카시노이드종양 (Carcinoid tumor of ulncertain malignant potential) M8240/3 카르시노이드종양 ( 충수 M8240/1 제외 )(Carcinoid tumor, NOS) M8246/3 신경내분비암종 (Neuroendocrined carcinoma, NOS) 로분류되어있고, 각종양의내분비기능에따른세부분류가있음. 한국표준질병 사인분류질병코딩지침서 (2014) < 표 2-13> < 표 2-13> NET of the Colon and Rectum Neuroendocrine neoplasms - Neuroendocrine tumor (NET) NET G1 (carcinoid) NET G2 8240/3 8249/3 - Neuroendocrine carcinoma (NEC) 8246/3 Large cell NEC Small cell NEC 8013/3 8041/3 - Mixed adenoneuroendocrine carcinoma 8244/3 - EC cell, serotonin-producing NET 8241/3 - L cell, Glucagon-like peptide-producing and PP/PYY-producing NETs 8152/1 한국표준질병 사인분류질병코딩지침서, 이지침서에는 2010 한국표준질병 사인분류에포함되지않았던 WHO Classification, 2010 기준을적용하였음. - 그러나결장 (colon) 과직장 (rectum) 에대한분류가따로적용되어있지는않음. - 또한 Rectal NET G1 이면서크기가 1cm 미만이고혈관및근육층침범이없는경우에는행동양식을 /1 로분류할수있다 는각주의내용이소화계신생물의형태분류코드목록첫페이지에만기재되어있고, 대장의개별항목에는포함되어있지않아본지침서를기본자료로활용하는데혼선을주고있음. 직장신경내분비종양의생물학적행동양식 - 직장은위장관내분비종양이두번째로흔하게발견되는장소임. 32

34 제 2 장소화기계종양의진단코드현황 - 대부분검진내시경등을통하여우연히발견되며분화가좋고크기는대개 1cm 미만이고점막과점막하층에국한되어전이위험성이낮아, 약 99% 의 10년생존율이보고되고있음. - 근육고유층을침범하거나 2cm 이상으로크면전이의위험이증가함 년 WHO 분류에는 1cm 이하이고점막과점막하층에국한되며혈관침윤이없는경우양성으로규정하였으나, 2010 년 WHO 분류에서는 L cell type 인경우 /1 으로규정하고나머지는모두 /3로하고있음. - 1cm 이하의직장의신경내분비종양이라할지라도다발성전이를일으키는경우가보고되어있어서 2000 년 WHO 분류처럼양성으로분류하기보다는 /1 으로하는것이적합하다고생각됨. - 그러나 2010 WHO 분류에서는 L cell type 을 /1으로한다는것외에크기나 grade, 혈관침윤등에대한판정기준이없을뿐아니라 L cell type 을진단하는정확한방법이나기준도확립되어있지않고, 그외모든다른 NET를 /3으로판정하는데도많은이견이따름. 직장신경내분비종양의질병분류코드부여에대한대한병리학회의제안 - 병리의사를위한소화기계암등록에대한제안 (Ⅱ)(2012) 에서직장신경내분비종양은다음과같음. L cell type은 /1으로함. 단, 1cm 미만이고 G1이면서혈관침윤이없는경우 /1으로함. 그외의경우는 /3으로함. 단, L cell type 확인이되지않아도같은기준으로적용함. - 직장에발생하는신경내분비종양의대부분이 L cell type 으로알려져있음을감안하여 L cell type 이면서 1cm 미만이고혈관침윤이없는 G1 신경내분비종양은 /1으로할것을제안하였음. - 그러나현재까지 L cell type 을규명할수있는손쉬운표지자와명확한진단기준이없는상황이며, 따라서 L cell type 을규명하지못한경우에도동일한기준을적용할것을제안하였음. - 또한 L cell type 이라할지라도 1cm 이상이거나혈관침윤이있거나 G1 이아닌경우는 /3로분류함. 앞서기술한바와같이 2010 WHO 분류에도아직해결되지않은문제가있기때문에향후분류기준이일부수정될가능성이있다고봄. 33

35 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 - 결장의모든신경내분비종양은 /3으로분류되고있으나예후가매우좋아내시경절제만후추적관찰도권고되지않는 1cm 이하의직장의모든신경내분비신생물을 /3 악성으로분류하거나혹은일부를 /0 양성으로만분류하는것은종양의생물학적행동양식을감안하였을때적절하지않다고판단됨. 제3절위장관기질종양 (Gastrointestinal Stromal Tumor(GIST)) 1) 위장관기질종양의정의 위장관기질종양은 Cajal 기질세포혹은그전구세포로부터기원하며, KIT 혹은 PDGFRA 돌연변이에의해유도되는위장관의간질조직 (mesenchymal) 기원의종양임. 대부분 90-95% 에서 c-kit 단백양성이며특징적인방추형, 상피양혹은혼합형의조직학적소견을보임. 위장관기질종양의진단은기본적으로임상치조직학적소견에근거하며, 면역조직화학염색을통하여확진됨. 발생부위별빈도는위 50-60%, 소장 20-30%, 대장 10%, 식도 5% 그외 5% 순으로되어있음. 2) 위장관기질종양의임상양상과예후 비교적드문종양이지만위장관에서발생하는육종 (sarcoma, mesenchymal origin malignant tumor) 중가장흔하며모든육종의약 5% 를차지함. 완전절제만이완치를가져올수있지만, 간이나복막등으로의재발이흔히발견되며, 진단당시부터절제가불가능하거나재발한경우에는, 일반적인항암치료나방사선치료에잘반응하지않아그예후가매우불량함. 그러나위장관기질종양의발생과관련된특정세포신호전달체계가밝혀지고이를차단할수있는표적항암제인 imatinib(glivec) 이개발되면서괄목할만한치료효과를내고있음. 위장관기질종양은비교적최근에조직학적진단기준및분자병리학적발생기전이알려져그진단과치료에대한지침이표준화되어있지않음. 34

36 제 2 장소화기계종양의진단코드현황 기관별로진단이일치하지않는경우도있고, 진단뿐아니라치료에대해서도제대로 된지침이마련되어있지않아적절한치료가시행되지못하고있는상황임. 3) 위장관기질종양분류기준 한국표준질병 사인분류제6차개정고시 (2010) - GIST 가단순히악성, 양성, 불확실성신생물로나뉘어져있음 < 표 2-14>. 각장기별로악성여부를판정하는조직학적소견기준이없음. < 표 2-14> 소화기계기질종양의신생물형태분류코드와진단코드 GIST Gastrointestinal stromal tumor 진단코드 구분 Malignant Uncertain In situ Benign 진단코드 ( 형태학 ) 진단코드 ( 부위 ) M8936/3 Gastrointestinal stromal tumor(gist), malignant C15 Esophagus C16 Stomach M8936/1 Gastrointestinal stromal tumor(gist), uncertain malignant potential D377 Esophagus D371 Stomach M8936/0 Gastrointestinal stromal tumor(gist), benign D130 Esophagus D131 Stomach C17 Small intestine D372 Small intestine D132 Duodenum C18 Colon C20 Rectum D374 Colon D375 Rectum D12 Colon 한국표준질병사인분류, 2010 National Institute of Health(NIH) criteria: GIST workshop(2001) < 표 2-15> Diagnosis of GIST malignancy based on tumor size and mitosis for defining risk of aggressive behavior in GISTs (Based on the NIH consensus meeting) Diagnosis Size (cm) Mitotic count Very low risk <2 <5/50 HPF Low risk 2-5 <5/50 HPF Intermediate risk < /50 HPF 5-10 <5/50 HPF High risk > 5 >5/50 HPF >10 Any mitotic rate Any size >10/50 HPF GIST, gastrointestinal stromal tumor; NIH, National Institute of Health; HPF, high power field 35

37 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 본 workshop에서 consensus 를동해도출된기준은다음과같음. - 4 risk group: very low risk(<2cm and <5mitoses/50HPF), low risk(2-5cm and <5mitoses/50HPF), intermediate risk(,5cm and 6-10mitoses/50HPF or 5-10cm and <5mitoses/50HPF), and high risk(>5cm and >5mitoses/50HPF or>10cm regardless of mitotic activity or >10 mitoses/50hpf regardless of the tumor size). 그러나장기에관계없이종양의크기와 mitosis 를기본으로제안된이기준은예후예측에대한논란이많았고, 2007년이후에 Modified NIH criteria 가제안되었음. AFIP criteria(2002) - 3 groups 1. benign(stomach 5cm and <5/50 HPF; intestine 2cm and <5/50HPF) 2. uncertain or low malignant potential(stomach>5cm and 10cm and <5/50HPF, intestine> 2cm but 5cm and <5/50 HPF) 3. malignant (stomach >10cm or 5/50HPF: intestine >5cm or 5/50/HPF) - NIH criteria 와달리종양의크기와 mitosis 외에종양의위치개념을추가하여좀 더예후와의연관성을높였음. 위장관기질종양의질병코드부여에대한대한병리학회의제안 - 병리의사를위한소화기계암등록에대한제안 (Ⅱ)(2012) 를기준으로함. - 위와같이 GIST( 위장관기질종양 ) 는계속적으로진단명에대한용어가생물학적행동양식에따라조금씩바뀌면서, 진단명만으로정확한진단코드부여가어렵고, 소화기계각장기별로도각기다른생물학적행동양식을보여서아직의사들간에도정확한개념이잡혀있지않은경우가많음. - 이런논란에근거하여대한병리학회소화기연구회에서우리나라기질종양에대한 collective review 와병리의사들의 consensus 를기초로하여, AFIP criteria 를기반으로 GIST 진단코드부여에대한표준지침을제안하였음 < 표 2-16>. 36

38 제 2 장소화기계종양의진단코드현황 < 표 2-16> 소화기병리연구회에서제안한소화기계기질종양 (GIST) 의신생물형태분류코드와 Size 진단코드 Mitotic count Diagnosis (risk) 신생물형태분류코드 ICD-O-3 ( 상병코드 ) Gastric Non-gastric size 2cm 5/50 HPF Very low M8936/0 (D13.1) M8936/1 식도 : D37.7 소장 : D37.2 결장 : D37.4 직장 : D37.5 2<size 5cm <5/50 HPF Low M8936/1 (D37.1) M8936/3 식도 : C15 소장 : C17 결장 : C18 직장 : C20 size 5cm 5<size 10cm size>5cm size>10cm Any size 6-10/50 HPF <5/50 HPF >5/50 HPF Any mitotic rate >10/50 HPF 각장기별종양의크기와 mitosis 수등을모두포함한분류 Intermediate M8936/3 (C16) M8936/3 식도 : C15 소장 : C17 결장 : C18 직장 : C20 High M8936/3 (C16) M8936/3 식도 : C15 소장 : C17 결장 : C18 직장 : C20 37

39 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 제 3 장 소화기계종양의진단코드결과분석

40 제 3 장소화기계종양의진단코드결과분석 제 3 장 소화기계종양의진단코드결과분석 제 1 절대장점막암 : Tubulo/villous adenoma, high grade/ adenocarcinoma in situ of colon and rectum 1) 진단코드현황 2008 년부터 2013 년까지국민건강보험일산병원에등록된상기진단명의환자명단을뽑아병리보고서의진단명을확인하고, 등록된진단코드결과를비교하였음. 상기진단명은 WHO분류에따른표준진단명으로 AJCC 기준에의한종양병기에서 Tis( 제자리암종 ) 로분류되고있는진단임. 따라서진단코드는 D01( 뒤에위치에따른추가번호가부여될수있음.), 형태코드는 M8010/2, M8140/2, M8263/2 등으로조직학적소견에따라달라질수있으나모두 /2( 제자리신생물 ) 에해당함. 진단코드검색결과는 < 표 3-1>, <3-2> 와같음. < 표 3-1> 일산병원대장고등급이형성선종의진단코드현황 Code No. of cases(%) K635 결장의폴립 130(53.7%) D12 결장 / 직장의양성신생물 52(21.5%) C18, C19, C20 결장 / 이행부 / 직장의악성신생물 25(10.3%) D01 소화기관의제자리암종 6(2.5%) Others 29(12.0%) 계

41 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 < 표 3-2> 일산병원대장제자리상피암의진단코드현황 Code No. of cases(%) D01 소화기관의제자리암종 11(32.3%) C18, C19, C20 결장 / 이행부 / 직장의악성신생물 21(61.8%) D12 결장 / 직장의양성신생물 2(5.9%) 계 34 D01 에해당하는진단코드가부여된증례는고등급이형성선종 (high grade adenoma) 242예중 6예 ( 일치율 2.5%), 제자리상피암 (adenocarcinoma in situ) 34예중 11예 ( 일치율 32.3 %) 였음. 대개내시경검사로획득한작은폴립 (polyp) 에서 high grade adenoma 가나온경우주로양성으로코딩되었는데, 고등급이형성소견이조직진단으로보고되었음에도불구하고 K635 결장의폴립과같은양성증식성병변으로코딩된예가 130 예, 53.7% 로가장많았고, 양성종양으로코딩된예가 52예, 21.5% 로그다음으로많았음. 하지만조직진단자체에 carcinoma( 암종 ) 이라는용어가포함되어있지않았는데도 C18, C19, C20과같은악성신생물로코딩된예도 10.3% 나되었음. 제자리상피암중에서점막고유층과점막근층을침범한경우는암종으로 (C코드) 코딩된예가 61.8% 로가장많았음. 2) 진단코드와조직소견간의불일치원인 진단코드부여가조직검사결과확인없이내시경검사소견만으로이루어진경우, 특히크기가 1cm 이하의작은폴립인경우 이형성 (dysplasia) 용어에대한개념의차이 고등급이형성이제자리암종과같은의미의진단임을인식하지못함. 침윤암에대한개념차이 - 점막고유층및점막근층침윤암인경우다른소화기계장기에서는 T1 침윤암으로정의되므로이에따른혼란 새롭게갱신되는종양의용어와생물학적행동양식에대한교육부족 의학적배경지식없이조직진단명만으로의무기록사들이진단코드지침서에서정확한진단코드를찾는것의어려움 42

42 제 3 장소화기계종양의진단코드결과분석 제 2 절직장신경내분비종양 : Neuroendocrine Tumor(NET) of rectum 1) 진단코드현황 2008 년부터 2013 년까지국민건강보험일산병원에등록된상기진단명의환자명단을뽑아병리보고서의 neuroendocrine tumor 진단명을확인하고, 등록된진단코드결과를비교하였음. < 표 3-3> 일산병원직장신경내분비종양의진단코드현황 Code No. of cases(%) D128 직장의양성신생물 14(23.7%) D375 직장의행동양식불명또는미상의신생물 17(28.8%) C20 직장의악성신생물 15(25.4%) Z039 상세불명의의심되는질병또는병태의관찰 3(5.1%) K621 직장폴립 1(1.7%) K6359 상세불명의결장의폴립 6(10.2%) Others 3(5.1%) 계 59 대한병리학회에서제안한 - L cell type 은 /1으로함. 단, 1cm 미만이고 G1이면서혈관침윤이없는경우 /1으로함. - 그외의경우는 /3으로함. 위제안을기준으로하여병리학적진단이 neuroendocrine tumor, grade 1, no angioinvasion 에대하여부여된진단코드를분석하였음. /1에해당하는 D37.5 를부여한증례는총 59예중 17예 ( 일치율 28.8%) 뿐이었고, 나머지는양성에서악성까지다양한코드부여가되고있음이확인되었음. 악성 (C20) 으로코딩된예도 25.4% 로높았지만, 양성증식성병변으로코딩된예도모두 7예 (11.9%) 나되었음. 43

43 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 2) 진단코드와조직소견간의불일치원인 Carcinoid tumor 라는진단명이예전에는단순히양성종양으로간주되어, 최근변화된개념에대한이해부족 신경내분비종양의최신진단기준에대한인식부족 신경내분비종양의최신진단기준이애매한판정부분을포함. 즉 Ki-67 index 와세포분열수가각각 2% 와 2개를기준으로나누어지므로정확한조직학적진단판정에어려움이따름 직장에서 L-cell type 을판정하는적절한표지자가없는데, L-cell type 외에모두 /3( 악성종양 ) 으로분류하는 WHO 분류체계자체의모호함. 최근에전이가능성을이유로직장신경내분비종양을모두악성종양으로주장하는논문이발표됨으로혼란이가중됨. 제 3 절위장관기질종양 : Gastrointestinal stromal tumor(gist) 2008 년부터 2013 년까지국민건강보험일산병원병리과에등록된상기진단명의환자명단을뽑아병리보고서의진단명을확인하고, 의무기록에등록된진단코드결과를비교하였음. 최근에대한병리학회소화기연구회에서발표한 GIST 진단코드부여에대한표준지침을기준으로비교하였음 < 표 2-16 참고 >. < 표 3-4> 일산병원위장관기질종양의진단코드정확도 기관 No. of cases 일치 불일치 심각한불일치 (%) 식도 (1.4%) 위 (5.8%) 소장 ( 십이지장, 공장, 회장 ) (0%) 대장 ( 결장, 직장 ) (1.4%) 계 69 44

44 제 3 장소화기계종양의진단코드결과분석 전체증례 69예중표 2-16 의진단기준과일치하는진단코드부여건수는각장기별증례를모두합하여 25예 ( 일치율 36.2%) 로총불일치건수 44예 ( 불일치율 63.8%) 보다적었음. 또한총불일치건중심각한불일치 ( 양성 / 악성이바뀐경우 ) 를보이는예도 6예 (8.7%) 나되었음. 2) 진단코드와조직소견간의불일치원인 기질종양의조직학적진단분류자체가코딩부여에애매함. 즉 benign, malignant 혹은 sarcoma 등의용어로표시되지않고 risk로만구분되어있음. 제안된진단분류에서각장기별 risk group 에대한생물학적행동양식이다르고복잡함. 현재 NIH나 AFIP 등에서제안한진단분류자체도아직논란이되고있음. 상대적으로흔치않은종양이라, 일부소화기질환전문임상및병리의사들만새롭게갱신되는개념과 risk 판정에관심이있고대부분이해도가낮음. 45

45 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 제 4 장 결론

46 제 4 장결론 제 4 장 결론 제 1 절소화기계종양의정확한진단코드부여에필요한요소 본연구의결과에따르면소화기계종양중대장의고등급이형성선종및점막암종, 직장의신경내분비종양그리고위장관기질종양에대한진단코드부여가우려한것이상으로제대로코딩되고있지않음이확인되었음. 1개기관의분석결과이긴하지만, 현실적으로대부분병원에서비슷한상황일것으로인식됨. 이러한결과는우리나라국가암등록통계의근간을흔드는심각한내용이며, 더나아가국민건강보험중증질환에대한급여혜택제도와각종암보험등의사보험시장에도혼란을가중시키는요인이됨. 본연구에서상기질환에대한병리학적분류와생물학적행동양식을토대로임상의사, 병리의사그리고의무기록담당자들의관점을분석한결과이러한심각한코딩오류를고치기위해필요한요소는다음과같음. - 첫째각질환에대한이해도높이기 : 임상의사와병리의사간각질환에대한인식차이, 병리의사간조직진단소견에대한차이, 새롭게밝혀지는질환의기전과생물학적행동양식그리고치료방법의변화등에대한이해도부족해소, consensus meeting 활성화 - 둘째진단코딩에대한교육프로그램활성화 : 각분야별전문가들의합의된의견도출, 각분야별 ( 임상의사, 병리의사및의무기록관계자와보험업무관련자등 ) 교육프로그램활성화 - 셋째진단코딩표준안제안 : 각분야별전문가들의의견을수립하여다양한진단별분류를정리하고, 각질환별대표진단코딩을부여한진단코딩표준안마련 49

47 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 제 2 절본연구의한계점 첫째 1 개기관 ( 국민건강보험일산병원 ) 의자료 둘째한정된기간의자료 (2008~2013 년 ) 셋째국민건강보험제도변화 ( 중증질환자보험급여확대제도실시등 ) 에따른변화 분석에필요한증례수부족 넷째현실적으로모든병리보고서의조직진단명과보험청구된진단코드를함께 분석할수있는방법부재 50

48 제 4 장결론 제 3 절결론및제언 1) 결론및고찰 대장종양에대하여양성또는악성으로진단하는것은향후추적검사기간및예후등환자의관리에중요하며, 환자개인의경제적보장과국가적인의료비용부담에도큰영향을미침. 대장점막암및유신경내분비종양의진단은과거수십년전부터현재까지용어의혼동, 악성에대한관점의차이, 다양한진단분류체계에따른혼란이있어왔으며, 최근에시작된국가중증질환등록사업과보험급여혜택확대제도및사보험회사의암보험보상범위차이로인한갈등이빈번히야기되고있음. 본연구의결과에따르면대장의고등급이형성선종과점막내암종에대한진단코드의불일치성은심각하며, 때문에그만큼악성과양성진단코드부여에대한일치된의견이없으며, 대장점막암에대해어떤 KCD 코드를부여하는것이옳은지에대해서논란이크고이로인한분쟁의가능성또한높음. KCD 코드는 ICD 분류를번역한것이며종양의경우 ICD-O 명명법을함께준용하고있음. 그런데지금까지알려진대로 ICD 및 ICD-O 분류가병리소견에기초한명명체계이면서, 소화기계에서점막고유층이상을침범하는원발부위악성종양에 /3 의형태코드를부여할수있음을고려한다면, 상피내암 (intraepithelial carcinoma) 의경우에는 D01, 점막고유층을침범한점막내암 (intramucosal carcinoma) 의경우에는 C코드를부여할수도있음. 위 (stomach) 에서발생한점막내암종은실제림프절전이의위험이있는악성신생물로 AJCC/TNM에서 pt1 으로분류되고 C16 으로코딩됨. 대장의점막내암종도세포학적소견과분자유전학적입장에서는악성에속하지만점막내암은발생하는위치에대장점막층림프선구조가발달하지않아임상적으로주변림프절전이등의가능성이없어상피내암과다를바없음. 따라서치료적인관점과환자의예후및추적검사기간등의관점에서대장에발생한고등급이형성선종과점막내암은차이가없으며, 점막하암침윤과는구분된다고할수있음. 이런이유로 AJCC-TNM 병기에서는고등급이형성선종과점막내암둘모두를 Tis로분 51

49 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 류하고있고, 이에근거하여대한병리학회암등록지침제안에서도상피내암과점막내암을모두 /2 행태코드로제안하고있음을고려한다면, 모두 D01( 제자리암종 ) 코드를부여하는것이타당한것으로보임. 하지만내시경검사를통해생검된 0.5cm 이하의작은폴립에서국소적으로 high grade 소견이동반된 adenoma 이면서절제면에이형성동반이없는경우대개양성으로코딩되어있는데, 과연이러한병변또한 D01, /2 코드를부여하는것이맞는지의문이드는것도사실임. 그리고병리의사들간에도이형성진단에대한개인적인차이가있어조직진단결과에대한이견도있는상황이라, 대장의고등급이형성선종에대한코딩이간결히정리되기는어려운점을가지고있음. 또한동서양의조직진단에대한판단기준의차이를고려하여현재와같은용어를사용하게되면서혼란이커졌고, 이러한이유로이들용어를일관성있게정리하는것도중요함. 직장신경내분비종양에대해서는 1cm 미만의작은유암종이면서 G1이고혈관침범이없다면, ICD-O-3 분류및대한병리학회암등록지침제안모두에서공통적으로행태코드 /1, 즉, 양성인지악성인지불명확한경우로분류하고있음. 이를받아들인다면, 위와같은경우 KCD 코드는 행동양식불명또는미상 (unknown or unknown behavior) 신생물 에해당하는 D37로코딩함이옳음. 그러나몇몇연구보고들에따르면위험인자가없는 1cm 미만의신경내분비종양에서림프절전이가 % 에서발견된다고보고되고있으며, 특히한연구에서는 cm 크기의신경내분비종양에서전이의빈도를 13.2% 까지보고하기도하였음. 즉, 절대수가적을뿐전이위험이없는것은아니고, 이들에대한국소치료후재발하는경우도없지않음을고려한다면악성인 C코드로분류할수도있다고함. 본연구의결과와같이한개기관에서의진단코드도신경내분비종양한가지질환에대해서만보아도이렇게다양하게나올수있으니, 이에따른질병통계나보험적용등도얼마나제각각인지를가늠할수있음. 위장관기질종양은병리학적으로양성이더라도임상적으로전이를하거나재발하는등의악성결과를밟을수있고, 악성으로진단하더라도양성의임상경과를보일수있기때문에병리학적소견만으로임상적인경과를예측및진단하기는곤란함. 52

50 제 4 장결론 여러가지조직학적예후인자중가장중요한인자는기질종양의크기와유사분열개수임. 이에근거하여 2001 년미국 NIH의지원아래세계적인위장관기질종양전문가들이모여임상적인예후를예측할수있는병리학적진단기준을만들었고, 현재까지많은기관에서이에근거하여병리진단이이루어져왔으나장기별구분이없어일부예후와의관련성이떨어진다는논란이있어왔음. 이후추가로종양의위치를포함시켜예후를예측하는인자들을세분화시킨 AFIP criteria 가제안되었고, 대한병리학회에서도이제안을근거로대한병리학회소화기연구회에서 GIST 진단코드부여에대한표준지침을제안하였음 < 표 2-15>. 그러나 ICD-O-3 에따르면아직도위장관기질종양은양성, 불확실한악성, 악성으로만분류되고있고 < 표 2-13>, NIH 등에서기술한병리학적진단기준과용어가달라일관성있게진단코드가발급되지못하고, 각기관의임상의의주관적인판단에따라여러코드로진단되고있는것이현실임. 본연구의결과도진단코드일치율이 36.2 % 에불과하고, 악성과양성이뒤바뀐심각한불일치율은 8.7% 로높았음. 최근소화기내시경학회에서이러한진단코딩문제와관련한문제의심각성을인식하여회원 ( 대부분소화기내시경전문의로서개원의, 봉직의모두포함 ) 을대상으로한설문조사결과를발표하였음 ( ). 설문하나는조직절제표본에서대장암이림프절및혈관침윤이없고절제연도정상이지만점막근판을침범한경우진단코딩에대한인식을조사한것으로, C코드가 66%, D01 코드가 33% 로임상의사들간에많은혼란이발생하고있는것을알수있었음. 또한암의침윤정도와연관된대장암코딩과관련된질문에서는암판정기준을상피내암 (intraepithelial cancer) 149명 (27%), 고유층암 (lamina propria cancer) 143 명 (25.5%), 점막근판암 (muscularis mucosa cancer) 103명 (18.4%), 점막하층암 (submucosal cancer) 166명 (29.6%) 등으로다양하게의견이나왔음. 또한직장에서관찰되는절제된 1cm 이하의 grade 1 신경내분비종양과관련된질문에서는악성인 C코드 164명 (29.2%), D01( 제자리신생물 ) 47명 (8.4%), D37( 불확실한또는알려지지않은성격의신생물 ) 298명 (53.1%), D12( 양성종양 ) 50명 (8.9%) 등이었으며, 신경내분비종양을악성으로판단하는기준을 신경내분비종 53

51 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 양이면크기에관계없이 C코드를준다 146명 (26%), 6mm 이상부터 C코드를준다 26명 (4.6%), 10mm 이상부터 C코드를준다 252명 (44.9%), 20mm 이상부터 C코드를준다 96명 (17.1%) 등의의견이있었음. 이설문을토대로보면잦은진단기준변경과병리학자들과의충분한교감이없는상태에서진료에임하는내시경의사가진단코딩과관련하여매우혼란스러움을느끼고있음을알수있음. 이러한결과를바탕으로저자는현재까지밝혀진질병의병태생리를명확히이해하고, 현시점에서다양하게제안된여러가지분류체계를정리하여가장적합하다고인정된코딩시스템을적용하는것이혼란을최소화하고사회적비용을줄이는길이라생각함. 우선국제적으로인정된코딩시스템을따르는것이원칙이며, 아직까지명확한국제기준이없는부분에대해서는대한병리학회소화기병리연구회에서제시한암등록제안이가장합리적이라생각됨. KCD 코드부여와관련된논란이현실에서실제문제가되는것은, 이들질환에대해부여된 KCD 코드에근거하여중증질환산정특례대상여부가결정되고각종암보험과같은사보험의보험금지급여부를판정하는데에도 KCD 코드가기준으로이용되고있다는점때문임. 예를들어, 국가에서혜택을주는중증질환산정특례대상에는암코드인 C 코드와상피내신생물인 D01 코드, 행동양식불명또는미상신생물인 D37 코드가모두해당되는반면, 대부분의암보장사보험에서는 C코드에대해서만암에해당하는보험금을지급하고있고, D 코드에대해서는약 1/10 정도의금액으로차등지급되고있음. 따라서환자입장에서 D01 코드나 D37 코드를받을경우국가로부터는중증질환혜택을받는반면, 사보험에서는암보험금지급을받지못해혼란스러운상황이발생하게되는것임. 실제이러한내용으로법적소송까지진행되는경우가있고, 더놀라운것은같은진단임에도최종법정판결이달라보험금수령여부가다른사례들이있다는사실임. 또한같은병리진단이라도병리의사들간의조직진단기준에대한차이가있어병원 54

52 제 4 장결론 마다진단코딩이다르게붙여질수있으며, 이와관련된법적문제해결을위해대한병리학회에재판독으로의뢰되는자문건수도최근점차늘어나고있는상황임. 국가암등록사업에서암발생률산출시실제포함되는데이터에는현미경적으로조직학적진단이확진된경우와사망진단서에서암으로확인가능한경우를모두합산하게되는데, 이중현미경적확진율 (proportion of microscopic verification, MV%) 의수치가높을수록암발생율통계의타당도 (validity) 가높아지게됨. 따라서이러한잘못된진단코딩은암발생율통계의타당도에큰영향을미칠수있음. 지금까지이러한혼란을야기하는진단명에대한합의를이루고자임상각학회와병리학회는워크샵및세미나등을통한논의를계속해왔고, 부분적으로일치된의견으로모아진부분도있으나아직개념의차이와예후및치료관점에따른차이가여전히존재함. 한국표준질병사인분류표또한새롭게제안되는질병분류와생물학적행동양식이변화된질환들을포함하는빠른개정이필요하며병원에서실제진단코딩업무에관여하는의무기록팀에도개정된내용이바로전해지고교육되어야된다고생각함. 이러한관점에서통계청에서새로운질병분류를업데이트하고의학용어집개정내용을반영하고, 각전문학회의자문과의견수렴등의과정을거쳐한국표준질병사인분류질병코딩지침서를 2014 년까지세차례발간하였고, 정확한보건통계작성및정보교환활성화에기여하고자노력해왔음. 또다른관점에서, KCD 코드가기본적으로 ICD를근간으로분류되어있고, 이는병리소견에근거를두고통계작업을위해개발된도구임을감안할때, 각질환에대한임상적의의가추가되어판단되어야할것으로생각되는중증질환산정특례대상판정이나보험금지급판정의기준으로사용되는것이과연옳은것인지에대한근본적인고민도필요함. 이상으로본연구에서몇가지소화기계질환의실제병리진단과진단코드부여의현황과정확도여부를분석한바, 불일치정도가예상보다심각하고이에따른다양한분야의분쟁의소지가커질것은당연한것으로보임. 55

53 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 또한이를근거로분석된국가암등록통계나국민건강보험중증산정특례등록에도많은허수가작용하여국가통계의정확도에영향을주고국민건강보험정책수립에잘못된정보가제공되고, 보험재정또한손실을입게되는중요한간접폐해의심각성도간과할수없음. 이러한문제점해결의첫단추는조속히각전문학회의의견의합의로표준진단분류와진단코드가마련되는것이며, 이것이의사들은물론실제병원에서진단코드부여업무를수행하는의무기록팀또는보험심사팀등에보급되고교육이이루어져일관성있는진단코딩이이뤄질수있는토대를마련하는것이중요하겠음. 또한궁극적으로는이러한혼란의해결을위해의료계의의견을바탕으로정부와사보험으로대표되는민간부문이함께논의하여기준을정립해나가야함이절실히필요함. 2) 제언 계속적으로이들질환의코드분류에대한건설적논의가이루어져, 이를바탕으로사회적합의에기초한적절한코드분류원칙이마련되기를기대하며, 2012 소화기병리연구회에서제안한진단기준과 2014 소화기내시경학회세미나에서합의도출된내용을근거로다음과같은진단코딩기준을제안함. 앞으로이러한제언이전문가들의토의와인증을통해보완개선되어실제병원에서잘활용할수있게되기를희망하며, 이를통해우리나라질병코드의정확도를높여더욱신뢰성있는국가암등록통계와이와관련된각종국가정책수립에올바른정보를제공하길바라며, 특히적절한보험급여혜택이시행되는데기여할수있기를기대함. < 표 4-1> 대장상피선종, 제자리암및점막암진단코드 Adenoma, LGD Adenoma, serrated, Hyperplastic polyps Adenoma, HGD Carcinoma in situ(ptis) Intraepithelial carcinoma(ptis) Intramucosal carcinoma (invasion of lamina propria) (ptis) D12(M8148/0) D12(M8213/0) K635 D01(M8148/2) D01(M8140/2) D01(M8140/2) D01(M8140/2) 56

54 제 4 장결론 < 표 4-2> 소화기신경내분비종양진단코드 NET Stomach Small intestine Appendix - Type Ⅰ, Ⅱ ECL NET (<1cm, G1, no angioinvasion) - All except /1 - L cell type (<1cm, G1, no angioinvasion) - All except /1 - L cell type (<1cm, G1, no angioinvasion) - Tubular carcinoid - All except /1 - Goblet cell carcinoid 진단코드 M8240/1 (D37.1) (serum gastrin level 확인 ) M8240/3 (C16) M8240/1 (D37.2) M8240/3 (C17) M8240/1 (D37.3) M8245/1 (D37.3) M8240/3 (C18.1) M8243/3 (C18.1) Colon - All M8240/3 (C18) Rectum Pancreas - L cell type (<1cm, G1, no angioinvasion) - All except /1 - Non-functioning microadenoma (<0.5cm) - All except /0 M8240/1 (D37.5) M8240/3 (C20) M8150/0 (D13.7) M8150/3 (C25) NEC M8246/3 L-cell type 인경우 M8152/1 에해당되나, 명확한염색방법이없어구별에의미가없음. 따라서 grade, size 와위험요소에따른분류가적절함. 상기제안에는본연구에서분석하지않은다른소화기신경내분비종양코드가 2012 대한병리학회소화기병리연구회제안을기준으로함께표시됨. < 표 4-3> 위장관기질종양진단코드 Size Mitotic count Diagnosis (risk) 신생물형태분류코드 ICD-O-3 Gastric Non-gastric size 2cm 5/50 HPF Very low M8936/0 (D13.1) M8936/1 식도 : D37.7 소장 : D37.2 결장 : D37.4 직장 : D37.5 2<size 5cm <5/50 HPF Low M8936/1 (D37.1) M8936/3 식도 : C15 소장 : C17 결장 : C18 직장 : C20 size 5cm 5<size 10cm size>5cm size>10cm Any size 6-10/50 HPF <5/50 HPF >5/50 HPF Any mitotic rate >10/50 HPF Intermediate M8936/3 (C16) M8936/3 식도 : C15 소장 : C17 결장 : C18 직장 : C20 High M8936/3 (C16) M8936/3 식도 : C15 소장 : C17 결장 : C18 직장 : C20 57

55 제 4 장결론 참고문헌 59

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60 소화기계암등록시정확한코드부여가애매한진단에대한표준진단기준제안 발 행 일 2014년 12월 발 행 인 김광문 발 행 처 국민건강보험공단일산병원연구소 주 소 경기도고양시일산동구일산로 100 전화 번호 (031) 팩스 번호 (031) 인 쇄 경성문화사 (02)