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미선 누
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1 대한내과학회지 : 제 80 권제 2 호 2011 거대한간종괴로재발한저위험도위장관간질종양 1 예 가톨릭대학교의과대학대전성모병원내과 허태윤 안영용 이정화 이승우 김연수 강상범 이동수 A Case of Huge Hepatic Recurrence of Low Risk Gastrointestinal Stromal Tumor Tae Yun Heo, Young Yong Ahn, Jung Hwa Lee, Seung Woo Lee, Yeon Soo Kim, Sang Bum Kang, and Dong Soo Lee Department of Internal Medicine, Daejeon St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, Daejeon, Korea Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) are rare mesenchymal tumors that express c-kit. The majority of GISTs are located in the stomach and small intestine. The tumors are classified into very-low-risk, low-risk, intermediate-risk, and high-risk categories based on size and mitosis activity. The recurrence of low-risk GIST is extremely rare. We report a hepatic recurrence of a low-risk gastric GIST that had been removed completely 8 years earlier, and presented as a huge hepatic mass. Since recurrent GIST has a poor prognosis, regular long-term follow-up must be considered, although the primary GIST was low risk. (Korean J Med 2011;80: ) Key Words: Gastrointestinal stromal tumor; Recurrence; Liver 서론위장관간질종양 (Gastrointestinal stromal tumors, GIST) 은면역조직학적으로 C-kit 양성인간엽조직기원의종양으로서모든위장관종양의 1% 미만의비교적드문종양으로위에가장흔하게발생한다 [1,2]. 종양의크기와세포분열지수에따라저위험군과고위험군으로분류할수있고, 이에따라재발률과예후도많은차이가있어절제가능한위장 관간질종양의경우전체재발률은 17~24% 까지알려져있으나 [2] 저위험군의경우는재발률이극히드문것으로보고되고있다 [3]. 저자들은 8년전위의저위험도위장관간질종양을진단받고근치적절제술을시행받은환자에서간우엽전체를차지하는간종괴로내원하여간에국한된위장관간질종양의재발을진단하였기에보고하고자한다. Received: Revised: Accepted: Correspondence to Seung Woo Lee, M.D. Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Internal Medicine, Daejeon St. Mary's Hospital, The Catholic University of Korea, Daeheung-dong, Jung-gu, Daejeon , Korea Tel: , Fax: , leeseungw00@hanmail.net

- The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, No. 2, 2011 - 증례환자 : 82세여자주소 : 복부불편감현병력 : 약 1개월전에발생한복부불편감이내원 1주일전부터악화되어본원으로전원되었다. 가족력및사회력 : 특이소견이없었다. 과거력 : 8년전위저부의 4 3.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, No. 2, 증례환자 : 82세여자주소 : 복부불편감현병력 : 약 1개월전에발생한복부불편감이내원 1주일전부터악화되어본원으로전원되었다. 가족력및사회력 : 특이소견이없었다. 과거력 : 8년전위저부의 cm 크기의점막하종양에대하여근치적절제술을시행받았고, 당시조직학적진단은위장관간질종양이었고, 세포분열지수는저위험군에해당하는 5/50 high power field 미만이었다. 이학적검사 : 내원시생체징후는정상이었고, 외견상만성병색을보였으나전신상태는비교적양호하였다. 복부진찰에서우상복부에서우하복부에이르기까지비대한간이촉지되었고, 약간의압통이동반되었지만반발통은없었다. 하지진찰에서경도의하지함요부종이관찰되었다. 검사실소견 : 내원당시시행한말초혈액검사에서백혈구 4,000/mm 3, 혈색소 10.0 g/dl (MCV 86.5 fl, MCH 28.2 pg, MCHC 32.6 g/dl), 혈소판 333,000/mm 3 였고, 생화학검사에서 AST 42 IU/L, ALT 18 IU/L, ALP 314 IU/L, GGT 210 IU/L, LDH 735 IU/L, 총단백 7.0 g/dl, 알부민 3.9 g/dl, 총빌리루빈 0.7 mg/dl였다. 영상검사소견 : 입원후시행한복부전산화단층촬영 ( 그림 1) 을시행하였고, 간우엽의전체를차지하는 cm 크기의낭성종괴소견을보였으며낭성종괴의중심부는저음영의괴사성의양상이었고, 낭성종괴를둘러싼경계부는조영제주입후동맥기, 문맥기, 지연기에조영증강이되고특징적으로동맥기에비정상혈관들이관찰되었다. 특히관상면에서는간종괴로인한하대정맥의압박이동반되어있어간종괴가하지함요부종의원인임을확인할수있었다. 간의낭성병변에대한감별진단을위해간자기공명영상촬영 ( 그림 2) 을시행하였고, T1 강조영상에서지연기에경계부가조영증강되고괴사가의심되었던중심부는 T1, T2모두에서고신호강도를보이고있어중심부의괴사와함께출혈이동반되어있을가능성을시사하는소견이었다. 내시경소견 : 위장관의다른원발병소의동반유무를확인하기위해위내시경과대장내시경을시행하였으나특이소견이없었다. 병리조직학적소견 : 확진을위해간조직검사를시행하였고, 조직학적소견 ( 그림 3) 에서방추형세포들이증식되어격자형의섬유다발상을이루었고, 면역조직화학염색에서 c-kit과 CD34에서양성이었다. 치료및경과 : 환자는위저부의원발병소를수술로절제한후 8년만에간에단독으로재발한위장관간질종양으로최종진단하게되었고, 이에치료를권유하였으나거부하고외래에서경과관찰중이다. A B Figure 1. Computed tomography shows a huge enhancing mass with central necrosis involving almost the entire right hepatic lobe during the arterial (A) and portal (B) phases. Abnormal vessels are seen in the rim area during the arterial phase (A)

Tae Yun Heo, et al. A Case of Huge Hepatic Recurrence of Low Risk GIST A B Figure 2.

A B Figure 3. The tumor is composed of spindle-shaped cells with elongated cytoplasm (H&E stain, 400) (A). Immunohistochemical staining for c-kit is positive (B).

서 유래한 것으로 생각되어 평활근종, 평활근육종과 평활근 위장관 간질 종양의 임상양상은 종양의 크기와 위치, 궤 모세포종 등으로 혼용되어 불리다가 전자 현미경 및 면역 양의 유무에 따라 매우 다양하여 출혈, 복통, 복부 종물, 오심, 조직 화학 염색법이 발달하면서 1983년에 Mazur와

3 Tae Yun Heo, et al. A Case of Huge Hepatic Recurrence of Low Risk GIST A B Figure 2. Magnetic resonance imaging shows a huge hepatic mass with central high signal intensity on both T1- (A) and T2-weighted images (B), suggesting central hemorrhage. A B Figure 3. The tumor is composed of spindle-shaped cells with elongated cytoplasm (H&E stain, 400) (A). Immunohistochemical staining for c-kit is positive (B). 고 에서 60~70%, 소장에서 20~25%, 대장과 직장에서 5%, 식도 찰 에서는 5% 미만으로 발생한다[5]. 본 증례에서 원발 병소는 위장관 간질 종양(GIST)은 1790년대 이전에는 평활근에 위의 저부였다. 서 유래한 것으로 생각되어 평활근종, 평활근육종과 평활근 위장관 간질 종양의 임상양상은 종양의 크기와 위치, 궤 모세포종 등으로 혼용되어 불리다가 전자 현미경 및 면역 양의 유무에 따라 매우 다양하여 출혈, 복통, 복부 종물, 오심, 조직 화학 염색법이 발달하면서 1983년에 Mazur와 Clark이 구토, 체중 감소 등이 나타날 수 있으나, 무증상이거나 증상 처음으로 gastrointestinal stromal tumor라는 용어를 도입하 이 경미하여 진단 당시 이미 전이가 된 경우도 많다[6]. 본 였다[4]. 증례에서도 환자는 8년간 아무런 증상 없이 지내오다가 위장관 간질 종양의 발생 연령은 평균 50~60세로 알려져 있으며 위장관의 어느 부위에서도 발생이 가능하지만 위 간을 거의 차지하는 거대한 종물이 발생한 후에야 상 복부의 불편감으로 내원하게 되었다

4 - 대한내과학회지 : 제 80 권제 2 호통권제 606 호 확진은내강내돌출의경우중심부생검을통해종종확진이가능하나, 대부분수술후병리조직학적으로확진을한다. 면역조직화학염색에서 c-kit (CD117) 는 95%, CD34는 60~70%, smooth muscle actin은 30~40%, S-100 단백은 5~10%, desmin or keratine은 5% 미만에서양성을보여평활근종, 평활근육종등의다른간엽종양들과구분된다 [7]. 복부전산화단층촬영으로는주위장기로의침범이나국소림프절의전이등을통해악성과양성을감별하고종양의절제가능성을예측할수있다는보고가있다 [8]. 복부전산화단층촬영으로거대한간종괴가발견되었다하더라도가장흔한발생부위는위장관이므로원발병소를찾기위하여상부및하부장관에대한내시경검사는반드시필요하다. 위장관간질종양의적절한치료방법은광범위한절제연을포함하여완전절제하는것이고국소림프절전이가매우드물기때문에위에발생한경우에는일반적인위절제술대신쐐기절제술을시행하는경우가많다 [9,10]. 위장관간질종양은비교적성장속도가늦고원격전이도늦게나타나므로크기와관계없이적극적절제를하면예후가좋다 [11]. 악성위장관간질종양은발생부위에따라유사분열의수가다르다는보고가있어절대적인기준을제시하지못하지만일반적으로크기가 5 cm 이하이고, 유사분열의수가 5/50 HPF 이하를양성으로, 유사분열수가 5개이하이지만크기가 5 cm 이상이면경계성, 크기에상관없이유사분열수가 5개이상이면악성으로분류하자는주장이받아들여지고있다 [12]. 하지만종양의크기가 2 cm 이하이고, 유사분열수도 5개이하인종양에서도종종전이가발견되는경우도있다. 임상적으로위장관간질종양의진행을예측하기어렵고병리학자들은어떤위장관간질종양도진정한양성으로보기어렵다고생각하므로근래에는악성과양성이라는용어보다는저위험군과고위험군이라는용어로대치되고있다. 종양의악성도와예후에관련된요소를예측하기위해많은연구가꾸준히이루어지고있으나아직까지확실히정립된것은없으며예후인자로종양의크기및위치, 유사분열의수, 인접장기침범여부, 원격전이여부, 점막침윤소견, 세포밀집도, 종양내괴사및출혈의유무, 세포의이형성도, 상피양세포형태, c-kit 돌연변이등이중요한지표로여겨지며그중종양의크기와유사분열수가가장 중요하다. 위장관간질종양의위험도평가도종양의크기와유사분열의수를토대로분류되었다 [13]. 위장관간질종양은수술로완전절제한경우에도 17~24% 에서재발한다고보고되고있으며그중저위험군의재발은극히드문것으로알려져있다 [2,3]. 본증례에서도 8년전위의원발위장관간질종양을진단받았을당시종괴의크기는 4 cm 정도였고, 유사분열수가 5/50 HPF 이하로저위험군으로판단되었고, 이에따라환자는원발병소에대하여쐐기절제술을받았으나거대한간종괴로재발하게되었다. 본증례는위의저위험군위장관간질종양을수술적절제후뒤늦게간의거대종괴로재발한경우로저위험군위장관간질종양이라할지라도치료후에지속적인추적관찰이필요할것으로생각되며아직까지저위험군위장관간질종양환자의추적관리에대한확실한진료지침이정립되어있지않아이에대한전향적인연구도함께있어야하겠다 [14]. 요 위장관간질종양 (GIST) 은저위험군의경우재발은극히드물다고알려져있다. 저자들은 8년전위의저위험도간질종양을진단받고근치적절제술을시행받은환자에서간우엽전체를차지하는거대한간종괴로내원하여간에국한된위장관간질종양의재발을진단하였기에문헌고찰과함께보고하고자한다. 이와같은위장관간질종양의재발환자는그예후가좋지않기때문에첫진단당시저위험군환자라하더라도근치적절제술후지속적인추적관찰을필요로한다. 약 중심단어 : 위장관간질종양 ; 재발 ; 간 REFERENCES 1. Shinomura Y, Kinoshita K, Tsutsui S, Hirota S. Pathophysiology, diagnosis, and treatment of gastrointestinal stromal tumors. J Gastoenterol 2005;40: Hsu KH, Yang TM, Shan YS, Lin PW. Tumor size is a major determinant of recurrence in patients with resectable gastrointestinal stromal tumor. Am J Surg 2007;194: Nilsson B, Bumming P, Meis-Kindblom JM, et al. Gastrointestinal

5 - 허태윤외 6 인. 거대한간종괴로재발한저위험도위장관간질종양 1 예 - stromal tumors: the incidence, prevalence, clinical course, and prognostication in the preimatinib mesylate era a populationbased study in western Sweden. Cancer 2005;103: Mazur MT, Clark HB. Gastric stromal tumors: reappraisal of histogenesis. Am J Surg Pathol 1983;7: Fletcher CD, Berman JJ, Corless C, et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumor: A concensus approach. Hum Pathol 2002;33: Miettinen M, Kopczynski J, Makhlouf HR, et al. Gastrointestinal stromal tumor, intramural leiomyomas, and leiomyosarcomas in the duodenum: a clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular genetic study of 167 cases. Am J Surg Pathol 2003;27: Hirota S, Isozaki K, Moriyama Y, et al. Gain of function mutation of c-kit in human gastrointestinal stromal tumors. Science 1998;279: Kazerooni EA, Quint LE, Francis IR. Duodenal neoplasm: predictive value of CT for determining malignancy and tumor resectablility. AJR Am J Roentgenol 1992;159: DeMatteo RP, Lewis JJ, Leung D, Mudan SS, Woodruff JM, Brennan MF. Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg 2000;231: Connolly EM, Gaffney E, Reynolds JV. Gastrointestinal stromal tumors. Br J Surg 2003;90: Pidhorecky I, Cheney RT, Kraybill WG, Gibbs JF. Gastrointestinal stromal tumors: current diagnosis, biologic behavior, and management. Ann Surg Oncol 2000;7: Amin MB, Ma CK, Linden MD, Kubus JJ, Zarbo RJ. Prognostic value of proliferating cell nuclear antigen index in gastric stromal tumor: correlation with mitotic count and clinical outcome. Am J Clin Pathol 1993;100: Duffaud F, Blay JY. Gastrointestinal stromal tumors: biology and treatment. Oncology 2003;65: Steigen SE, Eide TJ. Gastrointestinal stromal tumors (GISTs): a review. APMIS 2009;117:

김범수

김범수 Gastrointestinal stromal tumors (GISTs) are rare tumers of the alimentary tract, and these tumors arise from primitive mesenchymal cells. Duodenal GISTs comprise 4-5% of all GISTs. In this article, we