CASE REPORT J Rhinol 2016;23(2): pissn / eissn 진균구와동반된상악동에발생한원발

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1 CSE REPORT J Rhinol 2016;23(2): pissn / eissn 진균구와동반된상악동에발생한원발성소세포암종 1 예 경상대학교의과대학이비인후과학교실, 1 건강과학원 2 여성철 1 조현진 1,2 김상욱 1,2 전시영 1,2 Case of Small Cell Carcinoma of the Maxillary Sinus Coexisting with Fungus all Seong-Chul Yeo, MD 1, Hyun-Jin Cho, MD 1,2, Sang-Wook Kim, MD 1,2 and Sea-Yuong Jeon, MD 1,2 1 Department of Otolaryngology and 2 Institute of Health Sciences, Gyeongsang National University, Jinju, Korea Small cell carcinoma commonly originates in the lung, with only about 4% of cases arising at extrapulmonary sites. Furthermore, small cell carcinoma of the sinonasal tract is extremely rare. In Korea, only 2 cases of primary sinonasal small cell carcinoma have been reported in the nasal cavity and the nasal septum, respectively. Recently, we have experienced a rare case of small cell carcinoma arising from the right maxillary sinus coexisting with a fungal ball lesion. Herein, we report this case with a review of the literature. KEY WORDS: Small cell carcinoma ㆍ Paranasal sinus ㆍ Maxillary sinus ㆍ spergillosis. 서 론 증 례 폐외소세포암종은 전체 소세포암의 정도를 차지하며 조직학적 소견은 폐에서 발생한 원발성 소세포암종과 큰 차이가 없으나 임상적 측면에서 폐소세포암종과는 다르게 침습적이며 국소 재발이 흔해 예후가 매우 불량한 종양으로 알려져 있다 두경부 영역에서는 후두에서 발생한 경우가 가장 흔하며 국내 비 부비동에서의 발생은 비강에서 예 비중격에서 예 가 각각 보고되었으나 원발 부위가 부비동인 경우는 아직 보고된 예가 없다 저자들은 아스페르길루스 진균구와 동반되어 존재하는 상악동에서 기원한 소세포암종 예를 경험하여 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다 세 남자 환자가 약 달 전부터 발생한 지속적인 우측 비폐색 및 화농성 비루를 주소로 내원하였다 환자는 특별한 내과적 과거력 및 부종양증후군을 의심할 만한 소견은 없었으며 약 갑년 미만의 흡연력만을 가지고 있었다 비내시경 검사에서 우측 비강의 중비도와 하비도에 걸쳐 위치하는 표면이 매끄럽고 비교적 경계가 명확한 양상의 종괴가 관찰되었다 부비동 전산화단층촬영에서 우측 상악동 사골동 접형동 및 비강에 연조직 음영이 관찰되었으며 상악동의 전벽 및 후벽과 안와의 골파괴 동반 소견이 관찰되었다 자기공명영상 검사에서 조영증강 및 영상에서 이질적 신호 강도를 보이는 종괴가 우측 상악동에서 비강 내로 팽창하는 양상으로 관찰되었으며 안와 및 협부 논문접수일 :2016 년 4 월 5 일 / 수정완료일 :2016 년 5 월 8 일 / 심사완료일 :2016 년 6 월 17 일교신저자 : 전시영, 경남진주시강남로 79 경상대학교의과대학이비인후과학교실 Tel: , Fax: , syjeon@gnu.ac.kr 110 Copyright 2016 Journal of Rhinology

여성철등 : 상악동에발생한소세포암종 111 지방으로의 침범 소견을 보였다 사골동 및 접형동 의 음영은 종괴와는 다른 신호 강도를 보여 이차적 부비동염 이 의심되었다 악성의 가능성을 우선적으로 염두하며 조직 Fig.

Well demarcated mass with soft surface ranged from the middle meaus to inferior meatus.

학적 확진 주변 조직 침윤 경계의 확인 및 추후 시행될 치료를 위한 용적 감소 목적으로 내시경하 절개 생검을 계획하였다 수술장에서 육안으로 확인한 종괴는 매끈한 표면의 견고한 덩어리 양상이었으며 상악동으로부터

내부에서 진균구로 의심되는 갈색의 석회화된 병변이 관찰되어 함께 조직검사를 시행하였다 조직검사 결과 염색 에서 핵이 풍부하며 세포질의 양이 적고 잦은 세포분열상을 보이는 구형 및 방추형의 작은 크기의 세포가

Fig. 2. xial () and coronal () PNS CT scan. Soft tissue density lesion at Rt.

2 여성철등 : 상악동에발생한소세포암종 111 지방으로의 침범 소견을 보였다 사골동 및 접형동 의 음영은 종괴와는 다른 신호 강도를 보여 이차적 부비동염 이 의심되었다 악성의 가능성을 우선적으로 염두하며 조직 Fig. 1. Endoscopic findings of the Rt. nasal cavity. Well demarcated mass with soft surface ranged from the middle meaus to inferior meatus. IT: Inferior turbinate, S: nasal septum. 학적 확진 주변 조직 침윤 경계의 확인 및 추후 시행될 치료를 위한 용적 감소 목적으로 내시경하 절개 생검을 계획하였다 수술장에서 육안으로 확인한 종괴는 매끈한 표면의 견고한 덩어리 양상이었으며 상악동으로부터 기시하여 중비도를 통해 비강 저부까지를 가득 채우고 있는 모습이었다 비강내의 종괴를 육안적으로 모두 제거한 후 상악동 내부의 종괴를 가능한 한도 내에서 미세절삭기를 이용해 일부 함께 제거하였으며 이 과정에서 상악동 내부에서 진균구로 의심되는 갈색의 석회화된 병변이 관찰되어 함께 조직검사를 시행하였다 조직검사 결과 염색 에서 핵이 풍부하며 세포질의 양이 적고 잦은 세포분열상을 보이는 구형 및 방추형의 작은 크기의 세포가 관찰되었으며 추가적으로 시행한 면역조직화학염색에서 및 은 양성으로 은 음성 결과를 보여 소세포암종으로 확인되었다 이에 원발부위 확인 및 원격 전이의 파악을 위한 인두부 및 폐부 전산화단층촬영 양전자 방출 단층 Fig. 2. xial () and coronal () PNS CT scan. Soft tissue density lesion at Rt. maxillary, ethmoid, sphenoid sinus and nasal cavity with bony destruction of anterior and posterior maxillary sinus wall (astrix) and orbit (arrow). Fig. 3. T1 enhance () and T2 weighted () MR image. Heterogeneous signal intensity mass lesion at Rt. maxillary sinus extent to nasal cavity and invade the orbit (astrix) and buccal fat pad (arrow).

112 J Rhinol 2016;23(2):110-114 촬영 및 뼈스캔을 포함한 전이검사가 시행되었으나 폐의 원발부위 및

존재한 진균구가 의심된 병변은 아스페르길루스 종으로 확인되었다 이후 환자는 우측 상악동에 회 우측 경부에 회의 방사선 치료와

내에 위치하던 종괴의 크기가 이하로 감소된 상태로 유지되는 부분적 관해 상태가 유지되었으나 술 후 개월에 시행한 영상학적

: Round and spindle shaped cell with small amount of cytoplasm and

: Staining for aspergillus fungus ball ( H-E stain, 400). Fig. 5.

: Positive staining for synaptophysin ( 200). Fig. 6.

3 112 J Rhinol 2016;23(2): 촬영 및 뼈스캔을 포함한 전이검사가 시행되었으나 폐의 원발부위 및 원격전이를 의심할 만한 소견은 관찰되지 않아 최종 상악동에서 기원한 소세포암종 병기로 확인 되었고 상악동에 암종과 함께 존재한 진균구가 의심된 병변은 아스페르길루스 종으로 확인되었다 이후 환자는 우측 상악동에 회 우측 경부에 회의 방사선 치료와 함께 제제로 동시항암요법을 주기에 걸쳐 시행 받았다 술 후 개월에 시행한 경부 컴퓨터 단층 촬영에서 우측 비강 및 상악동 내에 위치하던 종괴의 크기가 이하로 감소된 상태로 유지되는 부분적 관해 상태가 유지되었으나 술 후 개월에 시행한 영상학적 검사에서 간 및 대동맥 주위 림 Fig. 4. Histopathologic findings. : Round and spindle shaped cell with small amount of cytoplasm and abundent nucleus showing abundent cell division (H-E stain, 400). : Staining for aspergillus fungus ball ( H-E stain, 400). Fig. 5. Immunohistochemical study. : Positive staining for CD 56 ( 200). : Positive staining for synaptophysin ( 200). Fig. 6. Post-operative 6 month follow up axial () and coronal () CT scan image. The tumor maintained in partial remission state.

4 여성철등 : 상악동에발생한소세포암종 113 프절로의 전이가 발견 되었다 이에 추가적인 항암화학치료를 고려하였으나 호중구 감소증 및 폐렴의 합병으로 인해 추가적인 치료는 시행되지 못하였으며 술 후 개월에 환자는 전신 상태 악화로 사망하였다 고찰 폐외소세포암종은 극히 드물어 전체 소세포암의 만이 폐 외 부위에서 발생하며 식도 및 위 등의 상부 위장관계에서의 발생이 가장 흔한 것으로 알려져 있다 등은 문헌 고찰을 통해 지난 년간 두경부에서 발생한 폐외소세포암종의 해외 발생은 약 예 이하이며 비부비동 영역의 경우 단 건으로 그 수가 매우 드묾을 보고하였다 상악동에 발생한 원발성 폐외소세포암종의 경우 등 이 보고한 례 및 등 의 례를 포함한 소수의 보고가 있어왔으나 국내 학회지의 경우 상악동 내에서의 발생이 보고된 예는 아직 없다 폐외소세포암종은 임상적으로 남녀 발생의 뚜렷한 성비 차이는 없으며 평균 발병 연령은 세로 알려져 있다 다른 암종과 구별되는 소세포암종만의 특이적 임상 증상은 없어 비출혈이 가장 흔한 증상이며 주변 조직으로의 침윤 양상에 따라 안면부 통증 안면 부종 안면감각 이상 안구 돌출 코막힘 등이 동반될 수 있다 본 증례의 경우 원발 부위는 상악동이었고 진단 당시의 환자 나이는 세이었으며 지속적인 비폐색 및 화농성 비루를 호소하였으나 반복적 비출혈은 없었다 면역조직화학염색이 배제 진단에 도움이 될 수 있으나 소세포암종의 진단에 있어 가장 중요한 소견은 염색이다 년 개정된 진단기준에 따르면 소세포암종은 조직학적으로 세포질이 빈약하고 세포 경계가 불명확하며 미세 과립의 염색질 및 핵소체가 결여된 작을 크기의 세포로 구성되는 상피성의 악성 종양을 지칭하며 구형 난형 또는 방추형의 세포모양 뚜렷한 핵 조형 높은 비율의 세포분열상 종양 괴사 및 혈관 침윤 소견 등을 진단 기준으로 제시하고 있다 또한 면역조직화학염색상 등의 상피세포 표식자에서 양성 소견을 보이며 이상의 소세포암종이 신경내분비성 종양 세포에서 기원하기 때문에 및 에서 양성 소견을 보이고 은 폐외소세포암종의 에서 발현되는 것으로 알려져 있다 본 증례의 경우에서도 염색에서 과염색성의 풍부한 다형성 핵을 가지고 세포질이 상대적으로 빈약한 작은 크기의 세포군이 결합조직으로 둘러싸여있는 모습을 확인 할 수 있어 조직 형태학적으로 소세포암종을 의심할 수 있었고 추가적인 면역조직화학염색 결과에서 및 - 에서 강한 양성 에 부분적 양성 소견 및 음성 소견을 보여 소세포암종으로 진단되었다 전이암을 배제하기 위해 시행한 영상학적 검사 결과 폐를 포함한 타 장기에 원발성 암병변이 관찰되지 않아 최종 상악동에서 발생한 원발성 소세포암으로 진단하였다 또한 본 증례에서는 시행하지 않았으나 양성 소세포암종의 경우 의 경우에서 양성소견을 보여 진단에 도움이 될 수 있다 발생 예가 적은 관계로 아직까지 폐외소세포암종의 치료에 대한 명확한 기준은 확립되어있지 않지만 수술적 치료 화학요법 방사선요법 및 이들의 단독 및 병합치료가 시행되고 있다 등은 례의 비 부비동 영역에서 발생한 일차성 소세포암종을 분석한 보고서를 통해 년대의 주된 치료는 수술 후 방사선 요법이 주가 되었으나 년대 후반 이후로는 수술적 치료를 포함하거나 포함하지 않은 화학요법과 방사선요법의 병합치료가 주로 시행 되었다고 분석하였다 또한 등은 비부비동 영역에서 발생한 소세포암종에 대한 례의 증례를 분석하여 례에서 수술 단독 치료 례에서 방사선 단독치료 례에서 항암 화학 단독 치료를 시행하였으며 례에서 수술 후 방사선 치료 례에서 수술 후 화학요법 례에서 동시화학방사선치료를 하였고 례에서 수술 후 동시화학방사선치료가 시행되었다고 보고하였으나 각각에 대한 치료 성적은 분석되지 않았다 폐외소세포암종의 항암화학치료에 대해서는 및 - 등의 백금 과 의 복합화학요법이 주된 으로 여겨졌으나 최근 들어 폐소세포암종의 주된 항암화학요법인 과 - 을 두경부를 포함한 여타 폐외소세포암종의 치료에 사용하여 반응률이 로 분석되는 등 기존보다 우수한 치료 성적이 다수의 연구에서 보고되고 있다 폐외 소세포암종의 예후에 대해서는 원발 부위와 보고자에 따라 다소간의 차이를 보이나 폐소세포암종과 비교하여 보다 침습적이며 국소 재발이 흔해 보다 예후가 불량한 것으로 알려져 있다 특히 비 부비동 영역에서 발생한 일차성 소세포암종의 평균 국소 재발율은 전이율은 이며 년 생존율과 년 생존율은 각 각 와 로 불량한 예후를 보인다는 연구 결과가 있다 저자들은 조직학적 확진 및 종괴 용적 감소를 위한 목적으로 내시경적 부분 종괴 절제술을 시행하였으며 이 후 진단 결과에 따라 총량 의 방사선치료와 함께 으로 복합화학요법을

5 114 J Rhinol 2016;23(2): 시행하였다 수술 후 약 개월 동안 비내시경 및 영상학적 검사에서 국소 악화나 원격 전이의 소견 없이 부분적 관해 상태가 유지되었으나 술 후 개월에 시행한 영상학적 검사 에서 간 및 대동맥 주위 림프절로의 전이가 발견되었고 술 후 개월째 환자는 전신 상태의 악화로 사망하였다 따라 서 추후 종양의 원발부 및 전이 등을 고려한 보다 체계적이 고 표준화된 치료방법의 설정이 필요할 것으로 생각된다 비부비동 영역에서 발생한 소세포암종과 진균구가 공존하 는 증례는 국내 및 해외에서 보고된 바가 없으나 폐소세포 암과 공존하는 폐진균종에 대해서는 소수의 보고가 있다 등은 폐포의 낭성 병변에 진균이 군락을 형성 하고 종양이 점차로 진행하며 폐포를 폐쇄하여 두가지 병변 이 공존하게 되는 포획 가설을 제시하였다 두 병변의 공존 에 대한 저자들의 발병기전에 대한 의견 또한 위의 가설과 마찬가지로 비호흡을 통해 부비동으로 함입된 균사가 종괴 가 점차로 성장함에 따라 배출되지 못하고 상악동 내에 군 락을 이룬 뒤 혐기성 환경이 지속됨에 따라 진균구를 형성 했을 것으로 생각되어 진다 중심단어 : 소세포암 부비동 상악동 국균증 REFERENCES 1) Kang JM, Lee HY, Lee KS, Ko SY. Small cell Neuroendocrine Carcinoma of the Nasal cavity. Korean J Otolaryngol 2003;46: ) Kim YS, ae CH, Song SY, Kim YD. case of a small cell neuroendocrine carcinoma of the nasal septum. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2009;52(6): ) Park CH, Roh JL, Park YH, Rha KS. Case of Primary Small Cell Carcinoma of the Larynx. Korean J Otolaryngol 2005;48: ) Tang IP, Singh S, Krishnan G, Looi LM. Small cell neuroendocrine carcinoma of the nasal cavity and paranasal sinuses: a rare case. J Laryngol Otol 2012;126(12): ) Tsukahara K, Nakamura K, Motohashi R, Sato H. Two Cases of Small Cell Cancer of the Maxillary Sunus Treated with Cisplatin plus Irinotecan and Radiotherapy. Case Rep Otolaryngol 2013;2013: ) Zhu Q, Zhu W, Wu J, Zhang H. The CT and MRI observations of small cell neuroendocrine carcinoma in paranasal sinuses. World J Surg Oncol 2015;13:54. 7) abin E, Rouleau V, Vedrine PO, Toussaint, de Raucourt D, Malard O, et al. Small cell neuroendocrine carcinoma of the nasal cavity and paranasal sinuses. J Laryngol Otol 2006;120(4): ) Travis WD, rambilla E, Nicholson G, Yatabe Y, ustin JHM, easley M et all. The 2015 WHO classification of lung tumors. J Thorac Oncol 2015;10: ) Terada T. Primary small cell carcinoma of the maxillary sinus: a case report with immunohistochemical and molecular genetic study involving KIT and PDGFR. Int J Clin Exp Pathol 2012;5(3): ) Han G, Wang Z, Guo X, Wang M, Wu H, Liu D. Extrapulmonary small cell neuroendocrine carcinoma of the paranasal sinuses: a case report and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 2012; 70(10): ) Kim KO, Lee HY, Chun SH, Shin SJ, Lim MK, Lee KY, et al. Clinical Overview of Extrapulmonary Small cell carcinoma. J Korean Med Sci 2006;21: ) Segawa Y, Nakashima T, Shiratsuchi H, Tanaka R, Mitsugi K, et al. Small Cell Carcinoma of the Tonsil Treated with Irinotecan and Cisplatin: Case Report and Literature Review. Case Rep Oncol 2011;4: ) Jin S, Wang T, Chen X, Xu, Sun J, Guo R, et al. Phase II Study of Weekly Irinotecan plus Cisplatin in Patients with Previously Untreated Extensive-Stage Extrapulmonary Small Cell Carcinoma. Onkologie 2011;34: ) Krishnamurthy, Ravi P, Vijayalakshmi R, Majhi U. Small cell neuroendocrine carcinoma of the paranasal sinus. Natl J Maxillofac Surg 2013;4(1): ) Itano H, ndou, Date H, Shimizu N. Non-small cell lung cancer coexisting with pulmonary aspergilloma. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2005;53(9):513-6.

CASE REPORT J Rhinol 2015;22(2): pissn / eissn 재발성안와주위염및급성누낭염

CASE REPORT J Rhinol 2015;22(2):107-111 http://dx.doi.org/10.18787/jr.2015.22.2.107 pissn 1229-1498 / eissn 2384-4361 www.ksrhino.or.kr 재발성안와주위염및급성누낭염으로오인된비부비동 NK/T 세포림프종 1 예 울산대학교의과대학울산대학교병원이비인후과학교실 양성경