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궁민 영
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1 대한내과학회지 : 제 74 권 부록 1 호 2008 자발 천공을 일으킨 에스상 결장의 편평세포암종 전남대학교 의과대학 내과학교실 1, 외과학교실 2 박선영 1 이완식 1 서경원 2 박형천 1 김현수 1 최성규 1 유종선 1 Spontaneous perforation of primary squamous cell carcinoma in the sigmoid colon Seon Young Park, M.D. 1, Wan Sik Lee, M.D. 1, Kyoung Won Seo M.D. 2, Hyeong Cheon Park, M.D. 1, Hyun Soo Kim, M.D. 1, Sung Kyu Choi, M.D. 1 and Jong Sun Rew, M.D. 1 Departments of Internal Medicine 1 and Surgery 2, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea Squamous cell carcinoma (SCC) of the colon is an extremely rare neoplasm. Clinical presentation is similar to colon adenocarcinoma, and surgery is the most effective therapy. We report a case of primary SCC of the sigmoid colon in a 68-year-old woman. She presented with lower abdominal pain and constipation. Colonoscopy demonstrated a circumferential ulceroinfiltrating mass in the sigmoid colon. The biopsied specimen showed scattered dyskeratotic tumor cells with necrotic and keratotic debris at the surface. Computed tomography (CT) revealed wall thickening of the sigmoid colon, with invasion into surrounding tissues. Spontaneous perforation of the tumor developed 9 days after admission, and an emergency palliative operation was performed. Adjuvant chemoradiotherapy was not possible due to the patient s poor general condition. While there have been many advances in multimodality therapy for colonic SCC, therapy selection is still restricted due to late detection of already advanced cancer. Early detection is the key to treatment. (Korean J Med 74:S48-S52, 2008) Key Words : Squamous cell carcinoma; Sigmoid colon 서 론 증 례 직장결장은 원주상피로 이루어져 있기 때문에 주로 샘암 종이 발생하며, 편평세포암종은 매우 드물어 결장직장암 1,000예 당 0.25~0.1예 정도 보고되고 있다 1-3). 직장결장의 편평세포암종의 호발부위는 직장과 에스상 결장으로 알려 져 있다. 저자들은 엉덩허리근, 요관, 말단 회장부로 침범된 에스상 결장의 편평세포암종이 자발 천공된 1예를 경험하 였기에 보고하는 바이다. 68세 여자 환자가 15일 전부터 지속된 하복부 불편감과 변비를 주소로 내원하였다. 10년 전부터 고혈압과 당뇨병으 로 타병원에서 투약 중이었고, 가족력과 사회력은 특이사항 이 없었다. 검진에서 혈압은 130/80 mmhg, 맥박수 88회/분, 호흡수 20회/분, 체온은 37.1 였다. 의식은 명료하였으나, 전신상태는 만성 병색을 보였다. 신체검사에서 복부 전반에 걸쳐 압통이 있었으나 반발 통은 없었으며, 촉지되는 림프 절이나 직장수지검사에서 만져지는 종괴는 없었다. 말초혈 액검사에서 백혈구 15,400/mm 3, 헤모글로빈 10.5 g/dl, 혈소 Received : Accepted : Correspondence to : Wan Sik Lee, M.D., Department of Internal Medicine, Chonnam University Medical School, 8 Hak-dong, Dong-gu, Gwangju , Korea E mail : jadelook@hanmail.net - S 48 -

2 박선영 외 6인 : 에스상결장의 편평세포암종 A Figure 1. Colonoscopy demonstrated a circumferential ulceroinfiltrating mass located in the sigmoid colon (arrow). The colonoscope could be advanced through the tumor, enabling total colonoscopy. 3 3 판 /mm 이었고, 일반화학검사에서 총 단백 7.9 g/dl, 알부민 3.6 g/dl, BUN 22.8 mg/dl, Creatinine 1.3 mg/dl, Na 132 meq/l, K 4.9 meq/l, Cl 95 meq/l, LDH 184 U/L였으며, CRP는 1.08 mg/dl였으며, CEA는 1.74 ng/ml였다. 대장 내 시경 검사에서 하부 에스상 결장에 원주의 2/3을 에워싸는 큰 궤양성 종괴가 관찰되었다. 궤양부위의 윤곽은 불분명하 B 였으며 출혈성 경향이 있고 지저분하며 두꺼운 백태로 덮여 있었다. 장관의 신전성이 나쁘고, 관강의 협착이 있었으나 내시경의 통과는 가능하였다(그림 1). 에스상 결장 종괴의 생검에서 비정형의 다염색의 핵, 세포간교, keratin pearl을 보이는 편평세포암종이 관찰되었다(그림 2). 복부 CT에서 Figure 2. The tumor mainly consisted of scattered dyskeratotic tumor cells (white arrow) with necrotic and keratotic debris (black arrow) at the surface. (A) H&E, 40, (B) H&E, 100. 에스상 결장벽의 비후와 함께 결장주위 침윤이 관찰되었으 며, 이 병변 후방의 우측 엉덩허리근, 요관, 총장골 혈관으 우측 요관 내부에 단단한 종괴가 관찰되었다(그림 4). 수술 로의 침윤이 관찰되었다(그림 3). 다른 부위의 원발암에서의 은 말단 회장부, 에스상 결장 병변의 제거와 주변 우측 엉덩 전이를 배제하기 위하여 상부위장관 내시경 검사, 흉부 CT, 허리근 농양의 절제를 하였다. 수술 후 신기능의 악화로 인 인후두강 검사, 그리고 질경 검사 및 질부 도말검사를 시행 하여 혈액투석 등의 보존 치료 후 현재 외래 추적관찰 중이 하였으나 특이소견은 없었다. 에스상 결장에서 기원한 편평 다. 환자의 Karnofsky 활동도(Performance status)가 50% 미만 세포암의 주변 전이로 생각하고 근치적 절제술 고려 중 대 으로 추가 보조 항암치료 및 방사선 치료는 힘들 것 이라 장 내시경 검사 후 9일째 급성 복증 있어 확인한 단순 X-선 생각된다. 촬영에서 공기음영(free air)이 관찰되어 응급수술을 하였다. 고 수술 소견에서 에스상 결장의 8 7cm크기의 궤양침윤형의 찰 돌출형 종괴와 중앙의 천공이 관찰되었으며, 이 종괴는 말 대장의 원발성 편평세포암종은 매우 드문 질환이다 단회장부, 배막뒤공간, 우측 엉덩허리근, 우측 요관에 직접 년과 1909년에 각각 맹장과 에스상 결장에 샘편평세포암종 침윤하면서 우측 엉덩허리근의 농양을 형성하고 있었으며, (adenosquamous carcinoma)이 보고된 이후, 1919년 처음으로 - S 49 -

9 meq/l, Cl 95 meq/l, LDH 184 U/L였으며, CRP는 1.08 mg/dl였으며, CEA는 1.74 ng/ml였다. 대장 내 시경 검사에서 하부 에스상 결장에 원주의 2/3을 에워싸는 큰 궤양성 종괴가 관찰되었다. 궤양부위의 윤곽은 불분명하 B 였으며 출혈성 경향이 있고 지저분하며 두꺼운 백태로 덮여 있었다.

3 - 대한내과학회지 : 제 74 권 부록 1 호 A B Figure 3. Abdominal CT findings. (A) A CT scan demonstrated marked wall thickening of the sigmoid colon with invasion into the pericolic fat, iliopsoas muscle, ureter, and iliac vessels. (B) A CT scan demonstrated marked wall thickening of the sigmoid colon with invasion into the right-sided small bowel loops. Figure 4. Intraoperative findings included invasion of terminal ileum (arrow), retroperitoneum, and psoas muscle (black arrow) and perforation from the tumor (short arrow). Schmidtmann에 의해 결장의 원발성 편평세포암종이 보고되 었다 4). 그 후 궤양성 대장염 5), 주혈흡충증 6), 장중첩증 7), 아 메바증 3), 난소암 8), 난소 기형종 9), 자궁내막암종 10), 골반 방사 선 조사, 전립선 암 1) 등과 동반되어 여러 증례가 보고되었다. 장관에서의 편평세포암에 대한 발병 기전은 정확히 밝혀 지지 않았으나 발생기전에 대한 여러 가지 가설이 제시되었 다 11). 첫째, 점막손상이후에 기저세포(basal cell)의 증식에 의해 타형태의 세포로 변환 가능하다는 것으로, 실제 정상 적인 점막 소낭 선(crypt)에서 기인한 미분화 세포에 대하여 William 등 3) 이 증명하였다. 둘째, 만성 반복 자극으로 인한 선세포의 파괴로 편평화생(squamous metaplasia)이 생긴다는 것인데 한 증례에서 하부 직장으로의 이물질의 반복 유입으 로 인한 악성 변화가 없는 직장의 완전 편평세포화를 보고 하였고 12), 또 다른 증례에서 악성변화를 가지는 직장의 편평 세포화를 보고한 바 있다 13). 셋째, 태생기 때 외배엽 세포들 의 배아성 잔류물에 의해서 기인된다는 것으로, 하부 직장 에서 발생하는 것은 설명 가능하나, 상부 대장에서 발생하 는 것은 설명이 곤란하다. 넷째, 샘종에서 편평세포의 분화 가 야기된다는 것으로 Williams 등 3) 이 대장 샘암종과 편평 세포암종의 해부학적 분포 및 성별과 나이의 분포가 유사한 것으로 보아 기존의 샘종에 생긴 편평상피화생이 원발성 편 평세포암종의 선행 병변이라고 제시하였다. 또한 Almagro 등 은 선암종의 일부에서 편평상피화생이 관찰된 것을 토대로 대장 샘종의 편평상피화생이 편평세포암종, 선극세포종, 샘 편평세포암종의 발생과 연관성이 있음을 제시한 바 있다 14). 제시된 진단기준으로는 우선 직접 또는 간접으로 전이될 수 있는 편평세포암종이 대장 이외의 어떠한 장기에도 없어 야 하며, 편평세포암종이 야기될 수 있는 부위와 편평상피 로 이루어진 누도관(squamous-line fistula)과의 연결을 배제 하여야 한다. 또한, 항문의 편평상피에서의 기원을 배제하 기 위해 항문의 치상선(dentate line)으로부터 상부 7 cm 이 상에서 발생하여 항문의 상피를 이루는 편평상피와 종양세 포 사이에 연결이 없어야 한다고 하였다 3). 현재까지 보고된 대장의 편평세포암종은 약 58예 정도이 며, 국내 보고된 증례는 2예가 있었다. 임상적 증상 및 발현 양상은 샘암종과 다르지 않았다 15). 대장 어느 부위에서나 발 생할 수 있으나 직장과 에스상 결장에 호발하는 것으로 되 어있다 16). 진단 당시 평균나이는 57세(33~93세)로 어느 나 이에서나 발생할 수 있으나 40~50세와 60~70세에서 주로 - S 50 -

(B) A CT scan demonstrated marked wall thickening of the sigmoid colon with invasion into the right-sided small bowel loops. Figure 4.

4 - 박선영 외 6인 : 에스상결장의 편평세포암종 - 호발한다. 남자 28예, 여자 30예로 남녀의 차이는 없었다. 가장 적절하고 효과적인 치료는 수술적 절제이나 이미 진행 된 병기에서 진단이 된 증례가 많아 고식수술이 행해지는 경우가 많다. 최근 2000년 이후로 임파절 전이나 원격 전이 가 있는 진행된 병기에서 5-FU에 근거한 보조항암화학요법 및 방사선 치료 후 생존기간 연장 및 전이된 종괴의 크기 감소 등이 있었다는 몇몇 보고들이 있다 17, 18). 현재까지 수술 전후로 보조항함화학요법 및 방사선 치료를 받은 증례수는 약 6예 정도로 수술적 절제만 시행한 증례와 비교시 평균 생 존율에 큰 차이는 없었다. 하지만 증례수가 작고, 병기를 고 려하지 않은 점을 고려하면 단순히 평균 생존율을 비교하는 것은 큰 의미가 없을 것이다. 자연경과에 대해서는 잘 밝혀 지지 않았지만, 임파절 전이가 없는 1기와 2기 병변에서는 같은 병기를 가지는 샘암종의 예후와 비슷하며, 임파절 전이 가 있는 경우에는 같은 병기의 샘암종의 예후보다 나쁘다 19). 한 보고에 따르자면 진행된 병기에서 평균추적기간 6.9개월 후 생존율이 13.6%로 보고하였다 20). 일부 보고에 의하면 수 술적 절제 후 10년 이상의 장기 생존을 한 예가 2예가 있었 으나, 생존율이 보고된 36예에서 13예가 5개월 이내에 사망 하는 것으로 보고되었다. 불량한 예후를 갖는 경우는 병변 이 상행결장에 위치한 경우, 궤양형 또는 고리형(ulcerated or annular carcinoma)인 경우, 임파절 전이가 있는 경우, 원격 전이가 있는 경우이었다 15). 본 증례는 에스상 결장의 궤양 침윤형 종괴가 주변 엉덩허리근, 요관, 말단 회장부로의 원 격전이되어 자발적 천공을 야기하였던 증례로, 궤양형의 종 괴라는 점과 발견당시 주변으로의 원격전이가 있었다는 점 을 고려하여 고식수술을 시행하였지만 예후는 매우 불량할 것으로 생각되었다. 향후 좀 더 많은 증례수를 가지고 대장의 편평세포암종의 내시경 소견의 특징에 대한 연구가 되어 이를 조기에 발견할 수 있도록 해야 할 것이며 나아가, 병기에 따른 자연경과와 예후 그리고 환자의 상태를 고려한 수술 및 그 후 다양한 치 료방법에 대해 더 많은 연구와 고찰이 필요할 것이다. 요 약 원주상피세포로 이루어진 대장은 주로 선암종이 발생하 며, 편평세포암종은 매우 드문 것으로 알려져 있다. 저자 등 은 주변장기로 이미 침윤된 에스상 결장의 원발성 편평세포 암종에서 자발 천공된 1예를 경험하였다. 가장 적절하고 효 과적인 치료는 수술적 절제라고 알려져 있으나 본 증례와 마찬가지로 대부분 이미 진행된 병기에서 진단이 되어 고식 수술이 행해지는 경우가 많다. 향후 대장의 편평세포암종을 조기 발견할 수 있는 내시경 소견의 특징, 환자의 상태와 병 기를 고려한 수술 및 다양한 치료방법에 대한 많은 연구와 고찰이 필요하다. 중심 단어 : 편평세포암종; 에스상 결장 REFERENCES 1) Vezeridis MP, Herrera LO, Lopez GE, Ledesma EJ, Mittleman A. Squamous-cell carcinoma of the colon and rectum. Dis Colon Rectum 26: , ) Comer TP, Beahrs OH, Dockerty MB. Primary squamous cell carcinoma and adenocanthoma of the colon. Cancer 28: , ) Williams GT, Blackshaw AJ, Morson BC. Squamous carcinoma of the colorectum and its genesis. J Pathol 129: , ) Schmidtmann M. Zur Kenntnis seltener Krebsformen. Virch Arch Pathol 226: , ) Michelassi F, Montag AG, Block GE. Adenosquamous-cell carcinoma in ulcerative colitis: report of a case. Dis Colon Rectum 31: , ) Pittella JE, Torres AV. Primary squamous-cell carcinoma of the cecum and ascending colon: report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum 25: , ) Hickey WF, Corson JM. Squamous cell carcinoma arising in a duplication of the colon: case report and literature review of squamous cell carcinoma of the colon and of malignancy complicating colonic duplication. Cancer 47: , ) Pemberton M, Lendrum J. Squamous-cell carcinoma of the caecum following ovarian adenocarcinoma. Br J Surg 55: , ) Lyttle JA. Primary squamous carcinoma of the proximal large bowel: report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum 26: , ) Rubio CA, Collins VP, Berg C. Mixed adenosquamous carcinoma of the cecum: report of a case and review of the literature. Dis Colon Rectum 24: , ) Platt CC, Haboubi NY, Schofield PF. Primary squamous cell carcinoma of the terminal ileum. J Clin Pathol 44: , ) Duke CE. The significance of the unusual in the pathology of intestinal tumors. Ann R Coll Surg Engl 4:90-103, ) Drennan JM, Falconer CW. Malignant leukoplakia of the rectum: metaplastic baso-squamous carcinoma of the rectal mucosa. J Clin Pathol 12: , ) Almagro UA, Printar K, Zellmer RB. Squamous metaplasia in colorectal polyps. Cancer 53: , S 51 -

현재까지 수술 전후로 보조항함화학요법 및 방사선 치료를 받은 증례수는 약 6예 정도로 수술적 절제만 시행한 증례와 비교시 평균 생 존율에 큰 차이는 없었다. 하지만 증례수가 작고, 병기를 고 려하지 않은 점을 고려하면 단순히 평균 생존율을 비교하는 것은 큰 의미가 없을 것이다.

5 - 대한내과학회지 : 제 74 권 부록 1 호 ) Frizelle FA, Hobday KS, Batts KP, Nelson H. Adenosquamous and squamous carcinoma of the colon and upper rectum: a clinical and histopathologic study. Dis Colon Rectum 44: , ) Slater G, Greenstein AJ, Gelernt I, Kreel I, Bauer J, Aufses AH Jr. Distribution of colorectal cancer in patients with and without ulcerative colitis. Am J Surg 149: , ) Juturi JV, Francis B, Koontz PW, Wilkes JD. Squamous-cell carcinoma of the colon responsive to combination chemotherapy: report of two cases and review of the literature. Dis Colon Rectum 42: , ) Theodosopoulos TK, Marinis AD, Dafnios NA, Vassiliou JG, Samanides LD, Carvounis EE, Smyrniotis VE. Agressive treatment of metastatic squamous cell carcinoma of the rectum to the liver: a case report and a brief review of the literature. World J Surg Oncol 4:49, ) Frizelle FA, Hobday KS, Batts KP, Nelson H. Adenosquamous and squamous carcinoma of the colon and upper rectum: a clinical and histopathologic study. Dis Colon Rectum 44: , ) Kontozoglou TE, Moyana TN. Adenosquamous carcinoma of the colon-an immunocytochemical and ultrastructural study: report of two cases and review of the literature. Dis Colon Rectum 32: , S 52 -

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김범수

김범수 Analysis of Outcomes after Resection of Sarcomatous Hepatocellular Carcinoma Purpose: Sarcomatous hepatocellular carcinoma (HCC) is rare. Therefore, the clinicopathologic characteristics and prognosis