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달형 노
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1 The Korean Journal of Hepatology 2008 ; 14 : DOI: /kjhep 이번 호의 간 병리(36) 점액과다분비 담관세포암종 순천향대학교병원 병리과 진윤미 진소영 bstract Mucin hypersecreting cholangiocarcinoma Yoon-Mi Jeen, M.D., So-Young Jin, M.D. Department of Pathology, Soonchunhyang University Hospital, Seoul, Korea 서 론 담관세포암종은 간세포암종과 달리 샘구조를 형 성하며 점액을 형성하는 것이 특징이다. 일반적으 로 점액분비는 매우 적으며 특수염색을 통해서만 점액을 확인할 수 있는 경우가 대부분이다. 1 그러 나 담관세포암종의 한 종류로서 세포질 내 혹은 세 포 밖으로 점액을 과다분비하는 형태가 있으며, 이 러한 경우 점액과다분비로 인하여 담관의 팽창 및 황달, 담관염이 흔히 동반되어 임상양상 및 방사선 소견이 일반 담관세포암종과 다소 다를 수 있다. 점액 담관세포암종은 전암단계로서 주로 담도유두 종증의 형태를 보이는 경우가 흔하며 이러한 소견 은 췌장의 관내 유두모양 점액종양(intraductal papillary mucinous neoplasm of pancreas)의 성장 양상과 유사하여 그 관련성에 대해 관심이 모아지 고 있다. 2 이번 호에서는 담도유두종증을 동반한 점액과다분비 담관세포암종 사례의 병리소견을 살 펴보고 췌장의 관내 유두모양 점액종양과 비교하 여 토의하고자 한다. 사 례 75세 남자가 1개월 전부터 발생한 황달 및 소화 불량을 주소로 개인병원을 경유하여 본원에 내원 하였다. 과거력상 2년 전 담석으로 인하여 담낭절 제술을 시행받았다. 내원하여 시행한 신체검사에서 환자는 전신쇠약감과 식욕감퇴, 경미한 상복부통 증을 호소하였다. 혈액검사에서 헤모글로빈 10.5 g/dl, 헤마토크릿 29.4%로 감소되어 있었으며, 소 변검사에서 빌리루빈이 2+였다. 일반화학검사에서 aspartate aminotransferase 155 U/L, alanine aminotransferase 197 U/L, total bilirubin 8.2 mg/dl, alkaline phosphatase 929 U/L, gamma-glutamyl transpeptidase 385 U/L이었다. 형 및 C형간염바 이러스에 대한 혈청 표지자는 모두 음성이었다. 종 Key words: Mucinous cholangiocarcinoma; iliary papillomatosis; Tubular carcinoma Corresponding author: So-Young Jin, jin0924@hosp.sch.ac.kr; Phone: 02) ; Fax: 02) 주소: 서울 용산구 대사관길 22, 순천향대학교병원 병리과 (우)

일반적으 로 점액분비는 매우 적으며 특수염색을 통해서만 점액을 확인할 수 있는 경우가 대부분이다. 1 그러 나 담관세포암종의 한 종류로서 세포질 내 혹은 세 포 밖으로 점액을 과다분비하는 형태가 있으며, 이 러한 경우 점액과다분비로 인하여 담관의 팽창 및 황달, 담관염이 흔히 동반되어 임상양상 및 방사선 소견이 일반 담관세포암종과 다소 다를 수 있다.

2 Yoon-Mi Jeen, et al. Mucin hypersecreting cholangiocarcinoma Fi gure 1. Cut surface of the liver. The intrahepatic bile ducts are markedly dilated and filled with a large amount of sticky mucin (). fter the fixation, multifocal irregular papillary projections are discernible in the proximal bile ducts (). Fi gure 2. Low power view of the tumor. The bile duct is replaced by multiple irregular papillary masses covered with mucin (H-E, 12.5). Fi gure 3. High power view of papillary epithelial proliferation. Some of the papillae are lined by benign biliary epithelium with basally located nuclei, compatible with low grade dysplasia (). Others with high grade dyspl asia show compl ex papillary pattern with nuclear atypia and hyperchromasia () (H-E, 200). 양표지자는 알파태아단백 3.69 ng/ml, carcinoem - bryonic antigen ng/ml였으며 C19-9는 U/mL였다. 췌담도 자기공명영상에서 양측 간내담 관 및 총담관이 확장되어 있었으며 관내 종괴를 의 심할 만한 유두상 돌출은 보이지 않았다. 췌담도계 시술 중 확장된 좌측 간내담관 내강이 점액으로 채 워져 있었다. 팽대부에서 시행한 생검에서 다량의 점액 내 소수의 비정형세포가 보여 점액종양의 가 능성을 의심하고 간좌엽절제술을 시행하였다. 절제된 간 좌엽은 264 g으로서 외면은 평활하였

The bile duct is replaced by multiple irregular papillary masses covered with mucin (H-E, 12.5). Fi gure 3. High power view of papillary epithelial proliferation.

3 대한간학회지 제 14 권 제 4 호 2008 Fi gure 4. Microscopic findings of invasive cancer. There are a few small glandular structures invading into the peribiliary fibrotic stroma (). Several mucin-filled cystic structures lined by malignant columnar epithelium are seen around the bile ducts () (: H-E, 100; : H-E, 200). Figure 5. Microscopic findings of peritoneal biopsy. few atypical glandular cells are floated in the large amount of mucin pool (H-E, 200). 으나 국소적으로 피막이 섬유화로 인해 다소 함몰 된 부위가 관찰되었다. 연속절편을 하였을 때 간내 담관은 심하게 확장되어 있었으며 점액으로 가득 차 있었다(그림 1). 점액을 어느 정도 제거하자 간내담관 내강으로 돌출한 불규칙한 모양의 유두 상 종괴가 관찰되었다(그림 1). 담관 주위는 섬유 화가 동반되어 있었으며 그 주변으로 간실질이 위 축되어 있었다. 간내결석은 보이지 않았다. 조직 소견상 담관 내 많은 양의 점액이 있었으며 다수의 유두모양 종괴가 담도상피에서 자라나와 내강으로 돌출되어 있었다(그림 2). 종괴를 구성하는 세포들 은 일부는 한 층으로 배열하고 경도 형성이상을 보 이며 세포질 내 점액을 함유하고 있었다(그림 3). 다른 부위에서는 핵의 중층화와 더불어 핵/세포질 의 비율이 증가하여 고도 형성이상을 보이고 있었 다(그림 3). 일부에서는 샘구조가 복잡해지며 구 성하는 세포의 핵막이 불규칙해지고 핵소체가 나 타나고 역형성을 보이는 상피내암종 부위 및 국소 적으로 주변의 기질 내로 침윤하는 부위도 관찰할 수 있었다(그림 4). 침윤된 종양세포의 대부분은 주로 점액으로 가득 찬 큰 샘구조를 형성하는 관형 성 샘암종이었다(그림 4). 면역조직화학염색에서 종양세포는 cytokeratin 7, cytokeratin 20 및 MUC II에 양성이었고 MUC I에는 음성이었다. 환자는 수술 당시 복강 내에도 점액이 관찰되어 복막생검 을 시행하였고 생검 조직 내에 점액과 더불어 소수 의 비정형 샘세포가 관찰되어 전이 점액샘암종으 로 진단받았다(그림 5)

few atypical glandular cells are floated in the large amount of mucin pool (H-E, 200). 으나 국소적으로 피막이 섬유화로 인해 다소 함몰 된 부위가 관찰되었다. 연속절편을 하였을 때 간내 담관은 심하게 확장되어 있었으며 점액으로 가득 차 있었다(그림 1).

4 진윤미 외 1인. 점액 과다분비 담관세포암종 고 찰 간 내에 발생하는 담관세포암종은 발생 위치에 따라 말초형과 간문형으로 나눌 수 있다. 이 중 말 초담관세포암종은 성장 양상에 따라 종괴형성형, 담관주위침윤형, 관내유두형 등으로 분류한다. 점 액 담관세포암종은 담관 내 유두모양 종양을 형성 하는 담관세포암종의 한 유형으로서 드물게 발생 하며 일반적인 담관세포암종과 다른 예후 및 병리 소견을 보인다. 이는 전암단계의 형태로서 담도유 두종증을 비교적 흔하게 동반하는 것으로 알려져 있다. 담관 내 유두모양 종양이 발생하는 원인은 담석, 감염, 췌장액 등으로 인한 만성 자극을 들 수 있다. 본 사례는 담석이나 감염의 증거는 없었으므 로 어떤 원인이 작용한 것인지는 알 수 없다. 담도유두종증, 유두모양 담관세포암종 및 점액 담관세포암종은 유두모양 담관종양(papillary bili - ary neoplasm)이라는 같은 질환의 한 스펙트럼으 로 간주되고 있다. 3 유두모양 담관종양은 대다수가 유두모양 증식을 보인다는 점, 종양세포가 위장관 의 표현형을 갖고 있는 점, 비교적 흔하게 점액을 과다분비하며 점액성 샘암종과 연관된다는 점 등 췌장에서 발생하는 관내 유두모양 점액종양과의 유사점에 관하여 수 차례 지적되어 왔다. 4 최근에 는 이 유사성을 강조하여 유두모양 담관 종양을 간 관내 유두모양 점액종양(intraductal papillary mu - cinous neoplasm of liver)으로 명명하자는 주장이 우세하다. 5 발생 부위에 관계없이 이 질환은 침윤 암으로 진행한 경우 관형성 샘암종(tubular adenocarcinoma)과 점액성 샘암종(colliod adenocarci - noma)으로 진행할 수 있다. 관형성 샘암종의 경우 는 예후가 더 좋지 않으며 MUC I을 표현하는 말 초형 담관세포암종 혹은 췌장의 관형성 샘암종과 유사한 표현형을 보인다. 점액성 샘암종으로 진행 한 경우는 MUC II, CDX2 및 cytokeratin 20을 표 현하는 장형 표현형을 보이며 예후가 관형성 유형 에 비해 더 좋다. 6 그러나 간에서 발생한 관내 유두모양 점액종양 의 경우 췌장에서 발생한 예와 몇 가지 차이점이 있다. 이는 췌장에서 생긴 경우 거의 모든 예에서 점액의 과다분비를 보이는 데 비해 간에서 발생한 경우는 약 28%로 상대적으로 적은 빈도로 점액의 과다분비가 나타난다는 점, 관내 유두모양 점액종 양을 구성하는 세포에 따라 위형(gastric type), 장 형(intestinal type), 췌담도형(pancreatobiliary type) 으로 분류할 때 췌장에서 흔히 나타나는 위형 세포 가 간에서는 거의 없다는 점 등이다. 6 그러나 다소 차이점이 있더라도 두 장기에서 발생하는 각 질환 의 병리 소견과 임상 소견이 매우 유사하다는 점은 부인할 수 없으며, 최근 간과 췌장에 동시에 발생 한 예도 보고된 바가 있어, 7 관련 여부가 매우 흥미 롭다. 간에서 발생하는 경우 유두모양 담관종양 혹은 관내 유두모양 점액종양 등 정확한 명칭이 통일되 어 있지 않으므로 명칭의 통일과 더불어 위에 언급 한 담도유두종증, 유두모양 담관세포암종, 점액 담 관세포암종 등 각 질병을 췌장과 마찬가지로 한 질 환의 스펙트럼으로 이해하고 분류하는 것이 필요 할 것으로 생각한다. 색인단어: 점액 담관세포암종, 담도유두종증, 관형 성 암종 참고문헌 1. Goodman ZD, Terracciano LM. Tumours and tumour-like lesions of the liver. In: urt D, Portmann C, Ferrell LD eds. MacSween s Pathology of the Liver. Churchill Living - stone, 2007: Shibahara H, Tamad S, Goto M, Oda K, Nagino M, Nagasaka T, et al. Pathologic features of mucin-producing bile duct tumors: two histopathologic categories as coun - terparts of pancreatic intraductal papillary-mucinous neoplasms. m J Surg Pathol 2004;28: Chen TC, Nakanuma, Y, Zen Y, Chen MF, Jan YY, Yeh TS, et al. Intraductal papillary neoplasia of the liver associated with hepatolithiasis. Hepatology 2001;34: Kim HJ, Kim MH, Lee SK, Yoo KS, Park ET, Lim C, et al. Mucin-hypersecreting bile duct tumor characterized by a striking homology with an intraductal papillary mucinous tumor (IPMT) of the pancreas. Endoscopy 2000;32:

본 사례는 담석이나 감염의 증거는 없었으므 로 어떤 원인이 작용한 것인지는 알 수 없다. 담도유두종증, 유두모양 담관세포암종 및 점액 담관세포암종은 유두모양 담관종양(papillary bili - ary neoplasm)이라는 같은 질환의 한 스펙트럼으 로 간주되고 있다.

5 The Korean Journal of Hepatology : Vol. 14. No Shimonishi T, Zen Y, Chen TC, Chen MF, Jan YY, Yeh TS, et al. Increasing expression of gastrointestinal phenotypes and p53 along with histologic progression of in - traductal papillary neoplasia of the liver. Hum Pathol 2002; 33: Zen Y, Fujii T, Itatsu K, Nakamura K, Minato H, Kasashima S, et al. iliary papillary tumors share pathol - ogical features with intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas. Hepatology 2006;44: Yamaguchi Y, be N, Imase K, Mizuno H, Chinen K, Mori H, et al. case of mucin hypersecreting intraductal papill ary carcinomas occurring simultaneously in liver and pan - creas. Gastrointest Endosc 2005;61:

Zen Y, Fujii T, Itatsu K, Nakamura K, Minato H, Kasashima S, et al. iliary papillary tumors share pathol - ogical features with intraductal papillary mucinous neoplasm of the pancreas.

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<30352EB0A3BAB4B8AE2E687770> The Korean Journal of Hepatology 2007 ; 13 : 571-575 DOI: 10.3350/kjhep.2007.13.4.571 이번 호의 간 병리(32) 혼합 간세포-담관세포암종 순천향대학교병원 병리과 진윤미 진소영 Combined Hepatocellular-cholangiocarcinoma Yoon-Mi Jeen, M.D. and