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태준 섭
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1 D-III. 경피경간적담관내시경의수기및이용 Room D 한양대학교의과대학내과학교실 The Preparation of the PTCS and the Observational Method for the Observation of the Intra/Extra Bile Ducts Kyo Sang Yoo Department of Internal Medicine, Hanyang University College and School of Medicine, Seoul, Korea 서론 내시경역행담췌관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 이도입된이후다양한술기들이개발되고발전함으로써 ERCP는담관질환의진단과치료에있어서가장중요한시술이되었다. 그러나 ERCP는담관내로조영제를주입하여투시영상을통해얻은담관의영상을이용하기때문에담관의병변을간접적으로관찰할수밖에없는한계가있다. 이와비교하여 PTCS는담관내로내시경을직접삽입하여담관을직시하에관찰할수있는장점이있다. 최근에는십이지장유두부를통과하는경유두경로로담관내로접근하는담도경시술도많이이용되고있지만이경우에도근위부의간내담관병변에대해서는활용이제한적이다. PTCS는 PTBD를통하여환자의체외로부터직접간내담관으로접근하기때문에 ERCP로접근이어려운간내담관에병변이있는경우, 유두부를통하여담관내로접근이어려운경우, 이전의수술등으로인하여상부위장관의해부학적구조가변형되어있는경우에매우유용하다. 담도경은담관병변을직접관찰할수있을뿐아니라병변의정확한위치에서직접조직생검이가능하기때문에 ERCP나다른영상진단검사에서진단이어려운담관협착이나담관내병변등에서양성과악성병변의감별진단에높은정확도를보인다. 1,2 또한 ERCP로접근이용이하지않은간내담석의제거나담관협착의확장등치료목적의시술도가능하며나아가스텐트삽입이나담관내종양에대한국소치료등에도이용할수있다. 1,3 이강의에서는안전하고정확한 PTCS를위하여사전에준비해야하는과정과 PTCS를통한담관의관찰방법에대하여알아보고자한다. 본론 1. 장비 1) 담도경 (cholangioscope) 담도경은 PTCS의기본장비로조작부를포함한전체길이가 mm, 삽입부길이 (working length) 는 mm, 삽입부의직경은 5 mm 내외의사양을가진비교적작은내시경이다 (Fig. 1). 기존에는내시경제조사별로다양한사양의담도 Fig. 1. Cholangioscope for percutaneous cholangioscopy (Olympus CHF V, Tokyo, Japan). 제 50 회대한소화기내시경학회세미나 217

) (up/down/right/left) Field of view (deg.) Working length (mm) 4.9 5.0 5.3 160/130 160/130/90/90 210/ 380 380 380 5.3 4.8 2.2 180/130 180/130 125 350 350 5.1 2.2 180/130 450 Fig. 2. Electrohydraulic lithotripsy (EHL) shockwave generator (Calcultript, Storz, Germany).

2 PTCS를 위한 사전 준비 과정 및 간내담관과 간외담관 관찰 요령 Table 1. Cholangioscopes for the Percutaneous Approach Olympus CHF V CHF P20Q CYF 240 Pentax ECN 1530 FCN 15X Fujinon EO 270F Distal end diameter (mm) Channel inner diameter (mm) Tip bending (deg.) (up/down/right/left) Field of view (deg.) Working length (mm) / /130/90/90 210/ / / / Fig. 2. Electrohydraulic lithotripsy (EHL) shockwave generator (Calcultript, Storz, Germany). 경이 판매되었으나(Table 1)1 최근에는 제조사에 따라 일부 모 델은 생산이 중단되거나 제한된 모델의 담도경만 시판되고 있 다. 담도경이 구비되어 있지 않은 병원에서는 유사한 사양을 가지고 있는 기관지 내시경으로 대체하여 사용할 수도 있다. 2) 부속기구 PTCS를 위해서는 진단 또는 치료 등 시술의 목적에 따라 다 양한 부속기구가 이용된다. 일부 부속기구는 ERCP에서 사용 되는 것과 유사하지만 PTCS에 이용되는 담도경 겸자공의 직경 이 mm 내외에 불과하고 내시경의 길이도 짧기 때문에 이 에 이용되는 부속기구도 직경이 작고 길이가 짧은 담도경 전용 기구들을 사용해야 한다. 흔히 사용되는 기구는 담관 점막 병 변의 조직생검을 위한 생검 겸자, 담석 제거를 위한 Dormia 바 스켓(MTW Endoskopie, Wesel, Germany), 특정 담관에 선택 적으로 조영제를 주입하거나 메틸렌 블루 용액을 뿌리기 위한 카테터, 담관 협착 부위를 확장하기 위한 확장용 풍선, 그리고 담도경, 풍선이나 카테터 등의 삽입을 유도하기 위한 가이드와 이어 등이다. 가이드와이어는 담도경 전용의 와이어가 따로 없 기 때문에 ERCP용 가이드와이어를 적당한 길이로 잘라 PTCS 218 Fig. 3. EHL probe. 에 사용할 수 있다. 큰 담석을 쇄석하기 위해서는 전기 수압 쇄 석(electrohydraulic shockwave lithotripsy (EHL) 장비(Fig. 2) 와 이와 연결되어 담도경 겸자공으로 삽입되는 프로브(probe) (Fig. 3)가 필요하다. 그 외에 레이저 시술을 위한 장비 및 프로 브와 담관 내 종양의 절제(ablation)를 위한 주사침(injection 1 needle) 등도 이용된다. 3) 보조 물품 이외에도 PTCS 시술을 위해서는 아래의 여러 보조적인 물품 들이 필요한데, 물품의 종류가 많고 일반적으로 내시경실에 구 비되어 있지 않은 물품들도 많으므로 처음 시술을 준비하는 경 우에는 시술 전 꼼꼼하게 챙겨서 미리 준비를 해두는 것이 좋다. (1) 수술용 방포(surgical drape) PTBD 부위를 소독한 후 환자를 덮는데 사용하며 구멍이 있 는 대형 1개와 중형 4 5개 정도가 필요하며, 중재시술 등에 이용 되는 일회용 수술포 팩(drape pack)을 대신 이용할 수도 있다. (2) 소독 가운과 장갑 (3) 사각 스테인레스 트레이 시술 중에 PTBD 누관을 통하여 흘러나오는 생리식염수를 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

3 받는물받이용도로사용하여주변이젖는것을방지한다. (4) 생리식염수와수액세트시술중담도경의겸자공을통하여담관내로생리식염수를흘려담도경의시야를좋게한다. (5) 조영제 ERCP와마찬가지로조영제와생리식염수를혼합하여준비한다. (6) 주사기겸자공을통하여조영제나생리식염수등을주입할때이용한다. (7) PTCS 카테터 (14 18 Fr, 일본 Sumitomo Bakelite사제조, 지인씨앤티수입 ) PTCS 시술후추후의추가시술을위하여통로를계속확보해두고담즙을배액하기위한목적으로삽입한다. (8) Nelaton 카테터 PTCS 카테터대용으로사용할수있으며, 특히딱딱한 PTCS 카테터를장기간유치시켜야하는경우환자의편의를위하여 PTCS 카테터대신사용한다. (9) 봉합세트와봉합사누관을통해삽입한 PTCS 카테터나 nelaton 카테터를복벽에고정하기위하여사용하며검은색실크봉합사가좋다. (10) 거즈와반창고고정된 PTCS 카테터와 PTBD 누공위로마감하기위하여사용한다. (11) 담즙주머니 (bile bag) 시술후담즙의배액을위하여 PTCS 카테터혹은 nelaton 카테터와연결한다. (12) 3 way stopcock 시술중수액세트와겸자공을연결하거나시술후 PTCS 카테터혹은 nelaton 카테터와담즙주머니를연결하기위하여사용한다. 2. 시술방법 1) 경피경간통로의확보 PTCS를위해서는담도경이간내담관으로진입하는경피경간경로 (percutaneous transhepatic route) 가필요하다. 이를위해서담관배액을위해일반적으로시행되는경피경간담도배액술 (percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD) 을시행하여환자의피부로부터담관내로진입하는누관 (fistulous tract) 을만들어야한다. 직경이약 5 mm 정도인담도경이통과하여 PTCS를시행하려면적어도 Fr 정도의비교적넓은통로가필요한데처음부터이러한넓은통로를만 들기는어렵다. 그러므로처음에는 6 8 Fr 정도의통상적인 PTBD를초음파와투시영상의유도하에시행하고이후누관을 Fr 정도로확장하며확장된통로를일정기간안정화 (maturation) 시키는일련의과정을통하여 PTCS에필요한적절한직경의통로를확보할수있다. PTBD를어떤쪽의간내담관에시행할것인가에대해서는추후에 PTCS 시술이시행될간내담관이어느쪽인지에따라정하는것이매우중요하다. PTCS를시행할병변이있는쪽의간내담관에 PTBD를시행하면추후에 PTCS를할때담도경의접근이필요한간내담관과 PTBD가지나치게예각으로위치하여담도경이병변에접근하기어려운경우가있어서일반적으로는가능하면 PTCS 시술이필요한간내담관의반대쪽으로 PTBD를시행하는것이좋다. 병변이여러간내담관에분포하여여러담관에내시경이접근해야하는경우에도반대편으로 PTBD를시행하면추후 PTCS 시에어려움없이담도경이접근할수있다. 4 그러나병변이한간내담관내에국한되어있어서그담관으로직접접근하는것이좋겠다고판단되는경우에는해당담관에직접 PTBD를시행하기도한다. 총담관병변의경우에는어떤쪽의간내담관에 PTBD를시행하는지의여부가큰상관이없으므로간내담관의확장여부등에따라어떤쪽의간내담관에 PTBD가용이한지고려하여결정할수도있다. 그러므로 PTCS 시술전 CT, MRI 등영상진단검사를세밀하게검토하여 PTBD 및 PTCS의시행계획을세우는것이중요하다. 4 좌측간내담관으로의 PTBD는보통검상돌기아래쪽에시행되는데추후 PTCS 시에환자가앙와위로누워있는상태에서는복벽중심부의가장높은부분으로담도경이접근하게되므로시술자의내시경조작이약간불편할수있고검사중담관내로흘려주는생리식염수가 PTBD 누공을통해흘러나와환자의양옆으로흘러내릴수있는단점이있다. 4 또한투시장치의영상증강장치 (image intensifier) 아래에 PTBD 누공이위치하게되어시술자의손이투시영상시야를가리게되는단점도있으나시술에큰지장을주지는않는다. PTBD로확보된경피경간통로를확장하는데는두가지방법이있는데, 먼저 PTBD 후 2 3일간격으로 2 4 Fr 정도씩점진적으로확장해나가는방법과 (Fig. 4) PTBD 시행 2 4일후한번에 Fr로확장하는방법이있다 (Fig. 5). 1 또한확장에이용하는기구에있어서도여러직경의확장용카테터 (Nipro set, Osaka, Japan) 를이용하여부지확장 (bougie dilatation) 방식으로단계적으로확장하는방법과담관확장용풍선을이용하여확장하는방법이있는데, 담관확장용풍선을사용하는경우환자의통증을줄일수있는장점이있다. 연자의병원에서는영상의학과중재시술팀에서먼저 8.5 Fr 제 50 회대한소화기내시경학회세미나 219

그러므로확장된 PTBD 통로가카테터를제거한이후에도안정적으로유지되어 PTCS 시술이용이하게이루어지려면통로확장후에적어도 7 10일정도안정화하는기간이필요하다.

4 Fig. 6. Position of patient with right PTBD. Fig. 4. Multi stage tract dilation. Fig. 7. Position of patient with left PTBD. Fig. 5. One stage tract dilation. 의 PTBD를시행하고 PTBD 2 4일후에담도확장용풍선과담도확장기구 (dilator) 를이용하여한번에 18 Fr로통로를확장하는방법을이용하고있다. 환자에따라확장후 1 2일정도통증조절이필요하지만합병증은거의없어서비교적안전한확장방법이라고생각한다. 한편 PTBD 통로가적절히확장되었다고하더라도삽입된카테터를제거하면바로줄어들기때문에확장후바로 PTCS 를시행하기는어렵다. 그러므로확장된 PTBD 통로가카테터를제거한이후에도안정적으로유지되어 PTCS 시술이용이하게이루어지려면통로확장후에적어도 7 10일정도안정화하는기간이필요하다. 1 이기간은환자상태나시술종류에따라다소차이가있을수있는데, 일반적으로담관병변의관찰이나조직생검등의간단한시술의경우는확장후 1주정도경과후 PTCS 시술이가능하지만다발성간내담석의제거등반복적인시술이필요하거나치료목적의시술이필요한경우에는 14일정도경과후시술을시행하는것이좋다. PTBD 통로를충분히안정화시키는것은담즙이복강내로유출되거나가이드와이어가복강내로빠져버려서간내담관으로의접근경로를잃어버리는것을방지하는데도움을준다. 4 또한너무조기에 PTCS를시행하는경우에는시술중환자가통증을호소하기쉽고담석제거를위해담도경이반복적으로 PTBD 통로를드나들면시술중에도 PTBD 통로에부종이발생하거나바스켓으로잡은담석을끌고나오면서 PTBD 통로에손상을주어시술이어려울수도있다. 담낭절제술후삽입한 T 튜브를이용하여 PTCS 시술을해야하는경우도있는데이를 POCS (postoperative cholangioscopy) 라고하며이런경우에는 PTBD와는달리통로가충분히안정화되는데 4 6주정도가소요되어야하므로이기간이후에 POCS 시술을시행하는것이좋다. 1 2) PTCS 시술목적에따라충분한기간이경과하여 PTBD 통로가안정화되면 PTCS를시행한다. 환자는시술전적어도 8시간이상금식을하며예방적항균제를투여하는것이좋다. 환자의불안과통증을덜어주기위하여시술전전처치로메페리딘 ( 페치딘 ), 미다졸람등을투여한다. 1,4 환자는 ERCP에이용되는투시조영테이블에앙와위로눕는다. 이때환자가눕는방향과시술자의위치가중요한데, 그림과같이우측 PTBD가되어있는경우에는환자의우측에서시술자가시술할수있도록하고, 좌측 PTBD가되어있는경우에 220 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

5 는환자의좌측에서시술자가시술할수있도록환자의눕는방향을정해야시술을편하게진행할수있다 (Figs. 6, 7). 그렇지않으면시술이용이하지않아시술중부득이하게환자의위치를바꾸어야할수도있으므로유의해야한다. 그리고환자와시술자의위치선정과함께내시경시스템및보조물품을위한카트등도시술전위치를고려해두고시술에불편한점이없는지미리확인하는것이중요하다. 환자의위치를정한후에는시술중환자손에의한오염을방지하기위하여 PTBD가되어있는쪽팔을머리쪽으로올리도록하는것이좋으나시술시간이길어지는경우에는환자가조금불편해할수도있다. PTCS 시술은 ERCP와는달리무균적으로시행되어야한다. 그러므로시술자및시술보조자모두이에대해숙지하고시술준비과정및시술이무균원칙에따라시행될수있도록해야한다. 1,4 먼저베타딘을이용하여환자의 PTBD 삽입부주위를소독하고 PTCS 시술중흘러내리는생리식염수를받기위한트레이를환자측면에바짝붙여위치시킨다. 시술자와시술보조자모두소독된가운과장갑을착용하고수술용중형방포를이용하여각방향의 PTBD 삽입부주변을덮어서시술중 PTBD 통로가오염되지않도록해야한다. 마지막으로구멍이있는대형방포를이용하여 PTBD 누공의위치를구멍안에위치시키면서환자의전신을덮는다. 기존의천으로된수술용방포대신에중재시술등에이용되는일회용수술포팩 (drape pack) 을대신이용할수도있다. 시술자는미리소독해둔담도경을보조자로부터넘겨받고보조자는담도경을내시경시스템과연결한다. 3 way stopcock을이용하여생리식염수백에연결된수액세트를담도경과연결하여시술도중담관이생리식염수로세척될수있도록한다. PTBD 카테터는환자의복벽에서부터약 7 cm 정도를남기고소독된가위로자른다. PTCS를시작하기전먼저 PTBD 카테터를통해조영제를주입하여전체적인담관영상과병변부위를확인한다. 그런다음잘라낸카테터의내강으로가이드와이어를삽입하여담관내로충분히진입시킨다. 이가이드와이어는이후담도경이담관내로진입할때보조하는역할을하며누관이충분히안정화되지않은경우에는통로를잃어버리지않게하는데에도도움을준다. 4 담도경이담관내로성공적으로삽입되고 PTBD 통로가시술에문제가없음이확인되면가이드와이어는제거하고 PTCS를시행할수있다. 3. 관찰요령 PTBD 통로가충분히안정되어있으면이를통하여담도경을삽입하는것은어렵지않다. 그러나 PTBD 경로가 16 Fr 미 만으로충분히확장되어있지않거나확장된경로가충분히안정되어있지않으면삽입이어려울수있다. 때로는첫시술시카테터를제거한후 PTBD 통로가줄어들면서담도경의삽입이용이하지않는경우도있다. 이를방지하기위해서카테터를제거하기전에카테터내로가이드와이어를미리삽입하고카테터를제거한후가이드와이어옆으로가이드와이어를따라담도경을삽입하면삽입이용이하다. 통로가충분히안정되지않아벽측복막과간피막이연결되지않고복강으로연결되는공간이있는경우에는이를통하여담즙이유출되며복막염을유발할수도있으니주의해야한다. 1 담관의깨끗한내시경영상을얻기위해서는 PTCS 시술중에지속적으로생리식염수를담관내로흘려주는것이좋다. 이는담관내강을세척해주어고름, 슬러지, 혈액등에의해내시경시야가불량해지지않도록해준다. 1 생리식염수백을매달아놓고수액세트를이용하여이를담도경의겸자공쪽으로연결해주면되며생리식염수의유입을조절해주기위해서중간에 3 way stopcock 을이용하여연결하면편리하다. 간내담관으로삽입된담도경은담관벽의손상에주의하면서담관의주행을따라서서히진입시키면되고담관의분지부위에서내시경의진행방향을바꾸는것은일반적인내시경의조작법과같다. 다만급한예각방향으로담도경을진입하는경우에는내시경을진입시켜도루프가형성되면서진행이어려운경우도있다. PTCS 시술중내시경화면만을통하여담도경의위치와진행방향을판단하는데는어려움이있다. 그러므로처음시술을시작할때내시경화면에서의간내담관의분지위치에서간간이담도경의겸자공으로조영제를주입하면서투시영상을확인하여환자담관의개괄적인해부학적구조를이해하고 PTCS를진행하는것이좋다. 종종간내담관의해부학적인정상변이가있는경우도있으므로시술전미리간내담관의흔한정상변이에대하여숙지하고투시영상을참고하여담도경의위치와간내담관의해부학적인구조를파악해야한다. 또한투시영상에서담관내에서의담도경의위치를확인하고자할때에도반복적으로조영제를주입하여얻은담관조영술영상에서담도경의선단부를확인하면된다. 담도경의진행경로에담관의심한협착이있는경우가아니라면간내담관분지구조를파악하며담도경을진행시키면쉽게간문부에이를수있으며간문부에이르면담관의내강이확연히넓어지게된다. 간문부에서각도를틀어조금더진행하면반대측간내담관의입구를확인할수있으며이를따라반대측의간내담관으로진입도가능하다. 간문부에서다른쪽으로각도를틀어진행하면간외담관으로진입할수있고간외 제 50 회대한소화기내시경학회세미나 221

6 담관은간내담관보다는상대적으로직경이넓게관찰된다. 내시경을조금더진행하여원위간외담관쪽으로이동하면중간에담관측면에서담낭관의개구부를확인할수있다. 원위부로더진입하면간외담관의말단부에이르게되고바터팽대부근처에서는수축과이완을반복하는유두괄약근의운동을확인할수있다. 기존에유두괄약근절개술이되어있는환자에서는팽대부를통과하여십이지장 2부로쉽게담도경을진입시킬수있다. 기존에유두괄약근절개술이되어있지않은환자는확장용풍선이나카테터를이용하여팽대부를확장하면십이지장으로담도경의진입이가능하다 PTCS 시술후의마무리 추가의 PTCS 시술이필요하지않은경우도있지만많은경우에는추가의시술이필요하기때문에이런경우에는 PTCS 카테터를삽입해두어야추후시술을위한통로를확보해둘수있다. 이를위해서는 PTCS 카테터를삽입해두고자하는위치를확인하여담도경을위치시키고가이드와이어를담관내에삽입한채로가이드와이어가빠지지않게주의하면서담도경을회수한다. 이후이가이드와이어를따라 PTCS 카테터를삽입하고선단부를원하는위치까지진입시킨다. 담즙의배액을원활하게하기위하여 PTCS 카테터를삽입하기전미리카테터의측면에가위로배액을위한작은구멍을일정한간격을두고여러개만들어주는것이좋다. 투시영상을통해원하는위치에카테터가삽입되었음이확인되면봉합사를이용하여 PTBD 누공주변의복벽에카테터를고정하고거즈와반창고로마감한후시술을종료한다. 추가시술이필요한경우에는미리다음의시술계획을구체적으로세워두는것이좋으며 2 3일정도경과후추가시술을시행할수있다. 더이상의 PTCS 시술이필요없는경우에는내시경을제거한후 PTCS 카테터를삽입하지않고 PTBD 누공근처를소독하고거즈를덮어드레싱을하고시술을종료한다. 이런경우누공을봉합할필요는없으며거즈만덮어두어도 2 3일정도경과하면누공은대부분문제없이자연스럽게폐쇄된다. 시술이끝난후에는관찰소견과치료시술내용등을판독지에기록해둔다. 다발성병변의경우에는시술이이루어진간내담관의특정분지, 추후시술이필요한담관분지등과함께시술중관찰된담관의특이한구조나시술과연관된특이사항등은잘기술해두는것이추후의시술에큰도움이된다. 결론 PTCS는담관을직접관찰하며시술을할수있다는장점이있으며여러담관병변에서진단및치료목적으로다양하게이용될수있다. 별도의준비및장비가필요하고시술에긴시간이소요되지만 ERCP의대체수단으로써의단순한역할만있는것은아니며일부환자에서는필수적이며매우유용한시술이다. 참고문헌 1. Seo DW, Lee SK, Kim MH, Min YI. Cholangioscopy. 1st ed. Seoul: Koonja Publishing Inc.; p Terheggen G, Neuhaus H. New options of cholangioscopy. Gastroenterol Clin North Am 2010;39: Choi JH, Lee SK. Percutaneous Transhepatic Cholangioscopy: Does Its Role Still Exist? Clin Endosc 2013;46: Darcy M, Picus D. Cholangioscopy. Tech Vasc Interv Radiol 2008;11: Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy

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< C3DFB0E8C7D0BCFAB4EBC8B82DB0ADC0C7B7CF2E687770> Essentials of Primary Care: 소화기 Ⅱ 간내담석및총담관결석의진단및치료방침 서울대학교의과대학내과학교실 안동원 서론담석은급성담관염을일으키는가장흔한원인으로발생부위에따라간외담석, 즉, 총담관결석과간내담석으로구분된다. 총담관결석의경우처음에무증상이더라도갑자기급성담관염이나급성담석성췌장염과같은심각한합병증을유발할수가있어발견하면제거를하는것이원칙이고, 간내담석또한반복적인담관염과동반하여담관협착,