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동현 백
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1 2008 년도대한췌담도학회추계학술대회 Session IV: Bile Duct Stones, Still Problematic? 총담관결석에대한결석쇄석술 (Techniques of Stone Fragmentation) 순천향대학교의과대학내과학교실 문종호 서 론 술들을좀더편리하게시술할수있는방법들이개발되고있다. 총담관결석환자의 80 90% 는내시경적유두괄약근절개술 (endoscopic sphincterotomy, 이하 EST) 후 Dormia 바스켓이나풍선카테터를이용하여결석의완전제거가가능하나, 나머지 10 20% 에서는담관결석의파쇄 (fragmentation) 가먼저선행되어야한다. 결석의쇄석술중가장흔하게쓰이는방법은기계적쇄석술이며, 기계적쇄석술을시행시총담관결석의내시경치료성공률은 90 95% 까지높일수있다. 또한최근에는기계적쇄석술을위한기구들의발달로과거보다더효과적이면서편리하고, 합병증을최소화할수있게되었다. 하지만, 나머지 5 10% 의난치성담관결석을내시경으로치료하기위해서는다른방법의결석파쇄가필요한데, 쇄석방법에따라체외쇄석술과체내쇄석술로나누어볼수있다. 결석의체외쇄석은체외충격파쇄석술 (extracorporeal shock wave lithotripsy, 이하 ESWL) 을이용하는방법이며, 체내쇄석은전기수압쇄석술 (electrohydraulic lithotripsy, 이하 EHL) 또는레이저쇄석술 (laser lithotripsy, 이하 LL) 을이용하는방법이다. ESWL 을시행하기위해서는통상적으로먼저 ERCP를시행하여 EST 및 ENBD를시술한후 ESWL을시도하며, 효과적인 ESWL후에도다시 ERCP를시행하여분쇄된결석들을제거하여야한다. EHL이나 LL는일반적으로경피적또는경구적담도내시경을통해서시술하게되며, 최근에이러한시 기계적쇄석술 (Mechanical lithotripsy) 기계적쇄석술은 1982년부터사용되기시작하여, 현재까지임상적으로널리쓰이고있다. EST 후 Dormia 바스켓이나풍선카테터를이용하여결석의제거가용이하지않을경우발로적용할수있다. 기계적쇄석술은고전적으로기계적쇄석술용바스켓을이용하여담관결석을포획한후 Teflon sheath를밖으로빼내고, 금속코일카테터를바스켓에위치시켜, 쇄석기를이용하여바스켓을천천히단축시켜결석이파쇄되도록한다. 고전적인기계적쇄석술의문제점으로는바스켓을단축시키는도중견인 (traction) 철사가중간에끊어져위험한상황을초래할수있으며극단적인경우에는응급수술이필요한경우도있다. 다음으로는쇄석술후유두부에분쇄된결석들이감돈되는경우이다. 이러한경우에담도배액술이이루어지지않으면심한담관염을초래할수있으므로이러한상황을방지하기위해서는결석을바스켓으로포획한후기계적쇄석술은중부총담관이상에서시행하도록한다. 다음으로는한번이상의기계적쇄석술을시행하기위해 Teflon sheath와금속코일카테터를계속교환해야하는번거로움이있다. 최근에부속기구와기술의발전으로기계적쇄석술에도중요한변화들이있어왔다. 금속코일및바스켓의강도도높아졌으며, 견인 168

2 문종호 : 총담관결석에대한결석쇄석술 169 (traction) 철사가중간에끊어지기전에바스켓의첨단에서바스켓의철사가끊어지도록하여, 결석이포획된채로바스켓이끊어지는상황을미연에방지하도록되어있다. 1 또한바스켓구성및쇄석기의개발로금속코일카테터로대치할필요없이, 여러번의기계적쇄석술이가능하도록되어있다. 체외결석쇄석술 (Extracorporeal lithotripsy) 체외결석쇄석술은 ESWL을이용하게된다. ESWL을시행하기전에먼저 ERCP하에서 EST 및 ENBD를시술하여둔다. 최근에는절반정도는초음파하에서분쇄술을시행하며, 나머지절반정도는 ENBD를통해조영제를투여하여결석의위치를확인하면서 fluoroscopy하에서분쇄술을시행하게된다. 일반적인내시경적하결석제거술이실패하였던약 300명정도에서 ESWL을시행한성적을보면, 결석의완전제거성공률은 80 90% 에이르며, 시술에따른합병증은큰문제가없다고하였다. 2,3 그러나 ESWL은한번이상의여러번시도하여야원하는수준의결석의파쇄가가능하고, 결석이파쇄된후에도결석의완전제거를위해또다시내시경을시행하여야하며, ENBD를지속적으로유지하고있어야한다는불편함이있다. 또한, 결석의쇄석을위해 ESWL과 Laser lithotripsy를동시에비교한두가지의연구결과에따르면, LL의치료성공률은각각 96%, 82% 이었으며, ESWL의치료성공률은 72%, 53% 로보고하였다. 결론적으로담관결석의내시경치료를위해서는 ESWL을이용한체외결석쇄석술보다는체내결석쇄석술이더효과적이고편리한방법으로생각된다. 4,5 체내결석쇄석술 (Intracorporeal lithotripsy) 현재까지체내결석쇄석술은주로 EHL과레이저쇄석술을이용하는것이다. 기본적으로 EHL 은결석의파쇄에매우효과적이며가격도저렴 하나, 시술후합병증이발생될수있고, 레이저쇄석술은시술과관련된합병증이발생될가능성이거의없으나가격이비싸다. 또한체내결석쇄석술을위한 EHL 탐침 (probe) 이나레이저섬유 (laser fiber) 를파쇄가필요한담관결석까지운반하는경로에따라, 경구경유두적경로와경피경간적경로로나눌수있으며, 이에따른경구적담도내시경이나, 경피적담도내시경이필요하다. 담도내시경은가격이비싸고내구성이약하며, 특히경구적담도내시경의경우에는숙련된 2명의내시경전문의가필요하다는단점이있다. 전기수압쇄석술 (Electrohydraulic lithotripsy, EHL) EHL은액체중에서의고전압방전에의해서발생한충격파가고체를파괴하는효과 ( 전기수압효과 ) 를이용한것으로전기수압쇄석용탐침이통과할수있는겸자구를갖춘담도내시경이개발되고내시경직시하에쇄석탐침의첨단을정확하게결석의표면에접근시키는것이가능하게되어, EHL은보다안전하고유효한쇄석법으로널리이용되고있다. 담도내시경직시하에서 EHL을시술하는방법은충격파를담관벽이아닌담석에만정확하게적용할수있으므로, 시술에따른합병증을줄일수있다. 6,7 하지만, 이경우에는담도내시경등으로인해가격이비싸지며, 또한담도내시경의조작이가능한전문의사가필요하다. EHL의구성은크게전원부 ( 본체 ) 와방전용탐침의두부분으로나뉘어져있다. 발생장치는액체중에서 1,800 2,000 V의고전압을순간적으로방전시켜, W의방전에너지를갖는충격파를발생한다. 방전에너지는강도 (intensity) 1에서 4까지의 4단계로, 방전주파수는단발및매초 10, 20, 40의 4단계로되어있으며, 이들을조합하여파괴력을조절할수있다. 최근에는일본 Olympus사에서 Lithotron EL-27이개발되어시판되고있는데최대충격파는 140 W이고방전에너지는 50, 500, 1,000 mj로되어있다. 쇄석용탐침은경

3 년도대한췌담도학회추계학술대회 피경간적담관내시경용으로유효길이 1m의것과, 모자내시경 (mother-baby scope) 방식의경구적담관내시경용으로길이 3 m인것이있으며각각의최대직경은 4.5 Fr. 와 3 Fr. 이다. 쇄석을위해서는담도내시경하에결석을정면으로관찰한다음겸자구를통해탐침을삽입하여탐침첨단을결석으로접근또는접촉시켜방전, 파괴시킨다. EHL은물속에서만작동이되므로, 시술중에지속적으로식염수를투여하도록한다. 담도내시경검사는담도접근경로의차이에따라경구경유두적경로 (peroral transpapillary route), 경피경간적경로 (percutaneous transhepatic route) 로나눌수있다. 경유두적경로는십이지장내시경하에유두부를통해서접근하는경로로, 이경로를통한쇄석은 EST 후에모자내시경 (mother-baby scope) 방식의경구적담관내시경검사 (peroral cholangioscopic lithotripsy, POC-L) 를이용하여내시경직시하에 EHL을시술하는것이다. 총담관결석에대한경유두적쇄석법의결과는매우효과적인것으로되어있으며, 특히 ERCP로결석을제거하려고시도하는중, 결석이기계식쇄석바스켓내에결석이포획이안될정도로크거나결석의크기에비해담관이확장되지않아바스켓에의한결석의포착이곤란할경우에는경구적담관내시경하쇄석법이유용하다. 경피경간적경로는 X선투시하또는초음파유도하에, 간내담관을천자하여삽입한담도배액관의누공을확장시켜실시하는방법으로, 경피경간적담관내시경검사 (percutaneous transhepatic cholangioscopy, 이하 PTCS) 을이용하는것이다. 이방법은접근경로가되는누공의확장이나완성에시간이걸리나, 경유두적경로에필적하는방법으로발전해왔다. 비슷한방법으로, 수술후에거대잔류담관결석이남아있어, 제거가필요한경우에도같은방법으로시술이가능하며, 좋은성적을보이고있다. 8 PTCS- L에서는결석을누공을통해서적출하기때문에, 누공의내경보다큰결석은 EHL을이용하여쇄석시킨후결석을제거한다. 난치성담관결석에대해서환자의고통이적고단시간으로치료될 수있는경유두적경로를통한쇄석을맨먼저고려할수있지만, 이것이곤란한경우에는 PTCS-L 을실시하는데, 특히간내결석이동반되어있는경우에는모든결석을제거하기위해서는 PTCS- L이필요하다. 내시경직시하 EHL의합병증으로는전기수압충격파에의한경미한동통, 일시적인경미한출혈, 일시적인발열이나오한등이있을수있으나, 대량출혈이나천공등의중증합병증은거의동반되지않는다. 담도내시경을이용한내시경직시하 EHL은안전한술기이나, 담도내시경과관련된경제적인문제, 기술적인문제들이있다. 전기수압쇄석용탐침이발전됨에따라, 발룬카테터내로탐침의삽입이가능하였는데, 이러한발룬카테터를이용하면, 담도내시경을이용하지않고 fluoroscopy 하에서만으로도 EHL이가능하게된다. 이때, 발룬카테터는 EHL 탐침이담관벽이아닌, 담석에바로위치하게만들어주며, 시술중에도안전성을확보하여준다. EHL 탐침선단은방사선불투과성으로 fluoroscopy상위치의확인이가능하므로, 결석의파쇄여부를관찰할수있다. 하지만, 이방법은여전히안전성에는문제가될수있으므로, 경험이많은내시경의사에의해서시행되어야하고, 결석이크고, 담관내에확실히감돈되어있는경우를중심으로시술하도록한다. 9 레이저쇄석술 (laser lithotripsy, LL) 레이저쇄석술은레이저펄스 (laser pulse) 에의해가는레이저섬유선단에서충격파가만들어져이충격파에의해담석을분쇄시키는것이다. 레이저가처음담석의내시경적치료에응용되었을때에는충격파가담관벽에손상을줄수있기때문에내시경하에서직접관찰하면서시술되었다. 10 하지만, 이후에 optical stone/tissue discrimination system (ostds) 이개발되어레이저치료에응용이되었는데, 이시스템은담관상피세포에서돌아오는광선과결석으로부터돌아오는광선을

4 문종호 : 총담관결석에대한결석쇄석술 171 구별하여결석과같은물질과조직을감별할수있어, 레이저섬유선단이결석과의접촉이없는경우에는레이저펄스의전달이자동적으로중단되게한다. 이러한시스템으로전체레이저펄스에너지의 5 8% 만이잘못전달되어져, 훨씬안전한시술이가능하여졌다. 11,12 레이저펄스에너지는과거에는 40에서 150 mj까지이었지만, 최근에는 200 mj까지도가능하다. 일반적으로 mj의펄스에너지를위한레이저섬유의직경은통상적으로 0.3 mm 정도이다. 레이저시스템의발전으로최근에개발된 FREDDY 레이저 (frequency-doubled double-pulse neodymium: YAG laser with piezoacoustic stone/tissue discrimation system) 는이전의시스템에비해결석의분쇄에있어서더좋은성적의보다안전한시스템으로평가받고있다. 이러한시스템의발전으로 LL는담도내시경직시하에서뿐만아니라, 내시경관찰없이 fluoroscopy하조절만으로도안전하게시술이가능하게되었다. 13 담도내시경하에서시술되는 LL 의수기는기본적으로 EHL과같으며, 담관벽에레이저섬유가닿더라도 EHL에비해서는훨씬안전하다. 그러므로풍선카테터를이용한담도내시경없이 fluoroscopy 조절하에서 LL을시술하는것도 EHL보다훨씬안전할수있다. LL은기본적으로물속에서작동되는것이아니나 EHL과마찬가지로시술중에지속적으로조영제와식염수를혼합한액체를투여하는것이더효과적이다. 현재까지의 LL에대한치료성적보고는몇몇센터로만제한되어있고, 이들보고도대부분증례가적은편이고, 무작위연구가아니다. 이러한제한점에도불구하고, 담관결석제거에대한 LL 의성공률은 64 97% 로보고되고있다 담관결석의치료에대한 LL와 ESWL의효과를비교한무작위연구에대한보고에서도, 담관결석을제거하는데있어 LL의성공률 (29/30명) 은 ESWL 의성공률 (22/30명) 보다의미있게높은것으로되어있다. 20 담도내시경하쇄석법 (Cholangioscopic lithotripsy) 1. 경구적담도내시경하쇄석법 (Peroral cholangioscopic lithotripsy, POC-L) POC-L은경유두적으로직경이가는내시경 (babyscope) 을담관에삽입하여담관결석을직접관찰하면서결석의분쇄가가능한방법이다. POC-L을시행하기위한내시경으로는 motherscope (Olympus TJFM 20, Olympus Optical Co., Ltd., Tokyo, Japan) 와 babyscope (Olympus CHF B20, Olympus Optical Co., Ltd., Tokyo, Japan) 가필요하다. Motherscope의겸자공직경은 5.5 mm이고, babyscope는유효장 1,880 mm, 외경이 4.5 mm이며, 직시형으로선단부가상하 2방향으로조절되고강력한송기, 송수, 흡인등이가능하며, 직경 1.2 mm의겸자공이있어바스켓및탐침자등여러가지처치용구를이용할수있다. Babyscope를담관내에삽입하기위해서는먼저 EST 후출혈이나유두의부종이없는경우에시행하며, ERCP 에익숙한두사람의시술자, 즉 motherscopist와 babyscopist의협조하에 motherscope와 babyscope의삽입이이루어진다. POC-L에의한결석제거조작은 babyscope에의해내시경직시하에결석을확인한후각종의기구를이용하여쇄석하는것으로, 쇄석기구로는 EHL이나레이저쇄석술을이용하며, 분쇄된결석을제거하기위해서는연성바스켓을이용한다. POC-L은경구경유두적경로를통해내시경직시하에결석을확인한후쇄석이가능한유일한방법이며, 담도내시경이도달할수있는모든부위의담도결석은본법의적응대상이된다. POC-L의문제점으로는수기가비교적복잡하고시술을위해서는숙련된두명의내시경전문의가있어야하며, babyscope의내구성이약하여조작에각별한주의를요한다는점들이다.

5 년도대한췌담도학회추계학술대회 2. 경피경간적담도내시경하쇄석법 (percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy, PTCS-L) PTCS-L을위해서는먼저, 경피경간적담도배액술을시행한후외경이 5 mm인경피경간적담도내시경 (CHF-P20Q, Olympus Optical Co., Ltd., Tokyo, Japan) 이삽입될정도로배액경로를확장한후담도내시경으로담관결석을관찰하면서, 결석의파쇄가필요한경우에 EHL이나레이저쇄석술을이용하며, 주로 Dormia 바스켓을이용하여분쇄된결석을체외로제거하게된다. 분쇄된결석의조각이많은경우에는모든결석을바스켓을이용하여체외로제거하는데는시간이많이걸리고, 또한여러번의시술이필요하므로, 경우에따라서는경피경간적유두부풍선확장술 (percutaneous transhepatic papillary balloon dilation, PTPBD) 을시행하여유두부로의통로를넓힌후담도내시경의선단부를이용하여분쇄된결석조각들을십이지장쪽으로밀어내는시술을시도하여볼수있다 새로운담도내시경시스템을통한결석분쇄술체내결석분쇄술을위해담도내시경, 특히경구경유두적담도내시경 (POC) 의역할이중요하다. 하지만, 현재까지의 POC는전술한바와같이, 두명의숙련된의사가필요하고, 두명이시술하더라도조작이쉽지않고, 또한내구성이매우약하다는문제가있다. 최근올림푸스회사에서는이러한문제점을해결할수있는방법으로새로운모델의전자담도내시경 (CHF-BP260) 을개발하였으며, 이를바탕으로내구성이높은제품을개발중이다. 또한 Boston Scientific 회사에서는 SpyGlass Direct Visualization System을개발하고현재임상실험중이다. SpyGlass system은본체와 SpyGlass probe, 그리고이 probe를십이지장내시경을통해담관으로유도하는 Delivery 카테터로구성되어있다. 이시스템은기존의십이지장내시경을통해시술할수있으며, 혼자의시술자로도시술이가 능하고, probe가네방향으로의조절이가능하며, 결석분쇄를위한 EHL probe 등의삽입이가능하고조직검사도할수있는것으로되어있어, 앞으로체내결석분쇄술을위한역할이기대되고있다. 22,23 최근에극세형상부위장관내시경 (ultraslim upper endoscope) 이개발되어, 이러한극세형내시경을이용하여직접담관계를관찰하고자하는시도 (direct peroral cholangioscopy, direct POC) 들이보고되고있다. 24 극세형내시경은직경이 mm 정도로총담관직경이 10 mm 이상인경우에는유두부괄약근절개술또는풍선확장술후내시경을직접총담관으로삽입시킬수있다. 그러나, 극세형내시경을상부담관계로진입시키기위해서는이를보조할수있는악세서리들이필요하다. 현재까지보고된 direct POC를위한보조악세서리로는유도철사선, overtube 발룬튜브, 관강내발룬카테터등이있다. 극세형내시경은겸자공의직경이 2 mm로기존의경구용담도내시경의직경 1.2 mm에비해훨씬커서, EHL 또는 LL를시행하기가더용이하다는장점이있다. 추후극세형내시경및보조악세서리의발전과더불어임상적적용이기대된다. 4. 난치성담관결석에대한담도배액관삽관술담관결석을내시경적으로제거하기가곤란할경우, 일시적인방법으로담도배액관을유치할수있다. 일부보고에서는담도배액관유치후성공적인담관배액이가능하고, 경우에따라서는담관결석의크기가작아질수있고, 이경우에는추후에내시경적제거가가능할수있어, 담도배액관이내시경적으로제거가곤란한난치성담관결석의치료법중하나가될수있다고되어있다. 25,26 Bergman 등의결과를보면 117명의담관결석환자중 58명에서담도배액관을유치한후 2년동안생존한환자중 70% 에서는증상이없는상태로지내왔으나담도배액관과관련된합병증이 40% 이었고, 이중 16% 는담관염, 황달등의이유로사망하였다고보고하였다. 27 이러한후기합병증의발생으로담도배액관을영구적으로유지하기는

6 문종호 : 총담관결석에대한결석쇄석술 173 곤란하며, 담도배액관삽관후정기적으로배액관을교환하거나, 결석의크기가작아진경우에는결석의내시경적제거를시도해보아야한다. 이러한거대담관결석에대해대구경 (10F) 플라스틱배액관을결석의상부에위치시킨후, 일정기간동안 UDCA와 Rowachol을병용투여하여결석의크기를감소시킨후, 일반적인내시경적결석제거술이가능하였다는연구보고도있다. 28 결 현재내시경및내시경치료에대한기술적인발전으로난치성담관결석에대한여러가지방법의결석쇄석술을적용하여, 내시경적치료성공률을한층높일수있다. 현재수준의결석쇄석술은효과적인방법이나, 여전히고가의장비가필요하고, 숙련된내시경의사가필요하며, 이런인력과장비가준비된다고하더라도시간이많이걸리고, 어려운술기에속하며시술에따른합병증의발생률도증가할수있다. 합병증을최소화하기위한방향으로내시경적치료방법이선택되어야하며, 환자가 ERCP를여러번시행하기에고위험군이거나, 생존여명이짧은경우에는담도배액관의유치를고려해볼수도있고, 경우에따라는경피경간적담관결석접근방법이더욱효과적일수도있다. 더욱효과적인방법및장비를개발하여, 임상적적용을통해, 담관결석에대한완벽한내시경적치료가될수있도록노력하는것이필요하다. 론 참고문헌 1. Hochberger J, Tex S, Maiss J, Hahn EG: Management of difficult common bile duct stones. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2003; 13: Sackmann M, Holl J, Sauter G: ESWL for clearance of bile duct stones resistant to endoscopic extraction. Gastrointes tendosc 2001; 53: Ellis RD, Jenkins AP, Thompson RP: Clearance of refractory bile duct stones with ESWL. Gut 2000; 47: Jakobs R, Adumek HE, Maier M, et al: Fluoroscopically guided laser lithotripsy versus extracorporeal shock-wave lithotripsy for retained bile duct stones: a prospective randomized study. Gut 1997; 40: Johnson JP, Oz MC, Chuck RS, et al: Comparison of methods for transcatheter fragmentation of gallstones. Surg Endosc 1989; 3: Bonnel DH, Liguory CE, Cornud FE, Lefebvre JFP: Common bile duct and intrahepatic stones: results of transhepatic electrohydraulic lithotripsy in 50 patients. Radiology 1991; 180: Hixson LJ, Fennerty MB, Jaffee PE, Pulju JH, Palley SL: Peroral cholangioscopy with intracorporeal electrohydraulic lithotripsy for choledocholithiasis. Am J Gastroenterol 1992; 87: Moon JH, Song DH, Park CW, et al: Results of postoperative cholangioscopy via T-tube tract in extraction of retained gallstones. Korean J Gastroenterol 1993; 25: Moon JH, Cha SW, Ryu CB, et al: Endoscopic treatment of retained bile-duct stones by using a balloon catheter for electrohydraulic lithotripsy without cholangioscopy. Gastrointest Endosc 2004; 60: Neuhaus H, Hoffmann W, Zillinger C, Classen M: Laser lithotripsy of difficult bile duct stones under direct visual control. Gut 1993; 34: Schreiber F, Gurakagi GC, Trauner M: Endoscopic intracorporeal laser lithotripsy of difficult common bile duct stones with a stone-recognition pulsed dye laser system. Gastrointest Endosc 1995: 42; Hochberger J, Bayer J, May A, et al: Laser lithotripsy of difficult bile duct stones: results in 60 patients using a rhodamine 66 dye laser with optical stone tissue detection system. Gut 1998; 43: 문종호, 한상훈, 나현식, 김상균등 : 담도내시경유도없는발룬카테터 FREDDY 레이저쇄석술을이용한난치성간외담관결석의치료성적. 대한소화기내시경학회지 2006; 33(suppl. 2): Cotton PB, Kozarek RA, Schapiro RH, et al: Endoscopic laser lithotripsy of large bile duct stones. Gastroenterology 1990; 99: Ponchon T, Gagnon P, Valette PJ, Henry L, Chavaillon A, Thieulin F: Pulsed dye laser lithotripsy of bile duct stones. Gastroenterology 1991; 100: Ell C, Hochberger J, May A, et al: Laser lithotripsy of difficult bile duct stones by means of a rhodamine-6g laser and an integrated automatic stone-tissue

7 년도대한췌담도학회추계학술대회 detection system. Gastrointest Endosc 1993; 39: Schreiber F, Gurakuqi GC, Trauner M: Endoscopic intracorporeal laser lithotripsy of difficult common bile duct stones with a stone-recognition pulsed dye laser system. Gastrointest Endosc 1995; 42: Prat F, Fritsch J, Choury AD, Frouge C, Marteau V, Etienne JP: Laser lithotripsy of difficult biliary stones. Gastrointest Endosc 1994; 40: Hochberger J, Bayer J, May A, et al: Laser lithotripsy of difficult bile duct stones: results in 60 patients using a rhodamine 6G dye laser with optical stone tissue detection system. Gut 1998; 43: Neuhaus H, Zillinger C, Born P, Ott R, Allescher H, Rösch T, et al: Randomized study of intracorporeal laser lithotripsy versus extracorporeal shock-wave lithotripsy for difficult bile duct stones. Gastrointest Endosc 1998; 47: Moon JH, Cho YD, Ryu CB, et al: The role of percutaneous transhepatic papillary balloon dilation in percutaneous choledochoscopic lithotomy. Gastrointest Endosc 2001; 54: Cheon YK: Preclinical characterization of the Spyglass peroral cholangiopancreatoscopy system for direct acess, visualization, and biopsy. Gastrointest Endosc 2007; 65: Chen YK, Pleskow DK: SpyGlass single-operator peroral cholangiopancreatoscopy system for the diagnosis and therapy of bile-duct disorders: a clinical feasibility study (with video). Gastrointest Endosc 2007; 65: Larghi A, Waxman I: Endoscopic direct cholangioscopy by using an ultra-slim upper endoscope: a feasibility study. Gastrointest Endosc 2006; 63: Jain SK, Stein R, Bhuva M: Pigtail stents: an alternative in the treatment of difficult bile duct stones. Gastrointest Endosc 2000; 52: Chan AC, Ng EK and Chung SC, et al: Common bile duct stones become smaller after endoscopic biliary stenting. Endoscopy 1998; 30: Bergman JJ, Rauws EA, Tijssen JG, et al: Biliary endoprostheses in elderly patients with endoscopically irretrievable common bile duct stones: report on 117 patients, Gastrointest Endosc 1995; 42: Kang JH, Moon JH, Lee MS, et al: The effect of biliary stenting with combined UDCA and Rowachol R administration on retained CBD stones -Multicenter study-.

Dae Won Park, et al.. 1,2 POC (electrohydraulic lithotripsy, EHL) 1. 증례 , 64, 18, 140/80 mmhg... 4,400/mm³, 10.8 g/dl, 232,000/mm³. 131

Dae Won Park, et al.. 1,2 POC (electrohydraulic lithotripsy, EHL) 1. 증례 , 64, 18, 140/80 mmhg... 4,400/mm³, 10.8 g/dl, 232,000/mm³. 131 Case Report The Korean Journal of Pancreas and Biliary Tract 2015;20:146-150 http://dx.doi.org/10.15279/kpba.2015.20.3.146 pissn 1976-3573 eissn 2288-0941 경구담도내시경후발생한간내담도천공의증 1 예 광주기독병원소화기내과 박대원 박상욱 김두진