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한용 사
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1 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy Room B 대구가톨릭대학교의과대학내과학교실 How to Get Adequate Tissue? Ho Gak Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Catholic University of Daegu School of Medicine, Daegu, Korea 서론내시경역행성담췌관조영술 (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 중에담관이나췌관의협착이나종괴가발견되면그원인질환의병리학적확진이필요한경우가있다. 특히담관암이나췌장암에의한악성폐쇄가의심되는경우항암화학요법, 방사선치료, 수술치료등의결정을위해병리진단이요구된다. 담관협착인경우악성협착 (malignant stricture) 과만성췌장염, 경화성담관염 (primary sclerosing cholangitis), 자가면역성췌장염 (autoimmune pancreatitis) 등의양성협착 (benign stricture) 은담관조영상 (cholangiogram) 만으로구별하기어려운경우가있으며췌관협착도췌장암에의한협착과만성췌장염, 자가면역성췌장염등의양성협착이병리진단없이는감별이어려운경우가있다. 따라서치료방침의결정이나예후의판단을위해 ERCP 중에담관, 췌관에서조직검사나세포진검사가필요하다. 특히과거와달리수술이나항암화학요법, 방사선치료를위해서는우리나라에서도보험청구를위해서조직진단은필수가되어있다. ERCP에서이상적인조직채취의기술은악성세포의확인을위해민감도가높아야하며특이도가확보되어야한다. 또한채취술기가단순하고, 안전하며, 시간이많이소모되지않아야하며경제적으로환자에게큰부담이되지않아야널리쓰일수있다. 그러나현실적으로이런조건을만족하는완벽한검사는없다. 솔질세포진검사는쉽고빠르며안전하지만민감도가낮으며, 겸자를이용한조직검사는민감도가더높지만시술이어렵고, 시간이걸린다. 또한조직이나세포진검사는병리의사의판단에민감도가좌우되며대부분의병리의사는암세포의확인에확고한소견을요구하기때문에암진단의특이도는높으나민감도는낮다. ERCP 중에세포나조직의채취방법으로는담액이나췌액의천자 (aspiration), 담관및췌관내에서겸자를이용한조직검사 (biopsy), 솔질세포진검사 (brush cytology), 그리고때로는세 침흡입술 (fine needle aspiration, FNA) 등이있다. 이번강의에서는 ERCP에서조직채취에흔히사용되는솔질세포진검사와겸자를이용한담관, 췌관내조직검사를중심으로적응증과성적, 기본술기와합병증등을알아보고자한다. 조직획득이필요한경우 (Indications of tissue acquisition) ERCP 중에세포나조직의획득이필요한경우는병변의위치에따라다음과같다. 1. 십이지장유두부및팽대부종양 십이지장유두부와팽대부및팽대부주변의종괴는육안으로구별될수도있지만선종 (adenoma) 과선암 (adenocarcinoma) 은조직검사를통한감별이필요하며, 때로는비교적드문종양인유선종 (carcinoid tumor) 이나신경내분비종양 (neuroendocrine tumor) 이있을수도있으며췌장암이나담관암이팽대부나팽대부주위로침윤된경우도조직검사로진단될수있다. 팽대부및팽대부주변의종괴는 ERCP 중에측시경으로직접보면서내시경시야 (endoscopic guidance) 에서조직의채취가가능하다. 2. 담관의협착 담관의협착은양성협착으로담관의결석등의염증에의한협착, 만성췌장염에의한하부담관의협착, 경화성담관염, 그리고자가면역성췌장염에담관이연류되어생긴협착등이있으며악성협착으로는담관암이나담낭암에의한담관의협착, 췌장암에의한원위부담관의협착, 전이암에의한담관의협착이있다. 담관의협착은 ERCP 중에투시영상 (fluoroscopy) 에서확인될수있으며영상소견만으로구별이가능한경우도있지만협착의원인을알기위한세포나조직을얻기위해서는담액의천자, 담관내조직검사, 솔질세포진검사, 그리고때로는시 Vol. 41 (Suppl 1), 2010 ( ) 101

침흡입술이필요하다. 3. 담관내종괴 담관의종괴는흔히담관의확장이동반되며담관의염증성결절도있지만종양성종괴가더흔하며종양성종괴에는선종이나선암, 담관내에서점액분비성유두상종양 (mucinproducing papillary neoplasm) 등이있다.

췌관의협착이나종괴 ERCP에서확인되는주췌관이나부췌관의협착은만성췌장염이나자가면역성췌장염에의한췌관의협착, 그리고췌장암에의한췌관의협착이있을수있으며투시영상에서감별이어려울수있으며확진을위해세포나조직검사로감별하여야한다.

조직획득의방법 (Methods of tissue acquisition) 임상및문헌적으로 ERCP 중에담관혹은췌관내에서조직이나세포를획득하는방법으로는 1) 솔질세포진검사, 2) 겸자를이용한조직검사, 3) 내시경적 FNA 등이있으며현재는주로겸자를이용한조직검사와솔질세포진검사를주로하고있다. 1-3 1.

2 침흡입술이필요하다. 3. 담관내종괴 담관의종괴는흔히담관의확장이동반되며담관의염증성결절도있지만종양성종괴가더흔하며종양성종괴에는선종이나선암, 담관내에서점액분비성유두상종양 (mucinproducing papillary neoplasm) 등이있다. 담관내의종괴는 ERCP 중에투시영상유도하 (fluoroscopic guidance) 에조직검사를하거나경피경간담도경검사 (percutaneous transhepatic choledochoscopy) 나경구담도경검사 (peroral choledochoscopy) 에서내시경시야에서조직검사를하는방법이있다. 4. 췌관의협착이나종괴 ERCP에서확인되는주췌관이나부췌관의협착은만성췌장염이나자가면역성췌장염에의한췌관의협착, 그리고췌장암에의한췌관의협착이있을수있으며투시영상에서감별이어려울수있으며확진을위해세포나조직검사로감별하여야한다. 췌관의종괴는췌관의췌관내유두상점맥분비성종양 (intraductal papillary mucin-producing neoplasm, IPMN) 에서볼수있다. 췌관협착이나종괴에서세포나조직의획득은췌액의천자, 췌관내조직검사, 솔질세포진검사등의방법이있다. 조직획득의방법 (Methods of tissue acquisition) 임상및문헌적으로 ERCP 중에담관혹은췌관내에서조직이나세포를획득하는방법으로는 1) 솔질세포진검사, 2) 겸자를이용한조직검사, 3) 내시경적 FNA 등이있으며현재는주로겸자를이용한조직검사와솔질세포진검사를주로하고있다 솔질세포진검사 (Brush cytology) 솔질세포진검사는협착부위에서점막표면의세포를솔로긁어서채취하는것으로조직채취의방법중가장흔히사용되는방법으로기술적으로쉽고, 시간이적게걸리며, 안전하며, 상대적으로경제적인방법이다. 1) 기본적솔질세포진방법 : 솔질세포진검사는도관집 (catheter sheath) 안에솔 (brush) 을장착하여내시경의작업구 (working channel) 를통하여협착부의원위부까지삽입후에투시경유도하에솔을도관집에서노출시켜협착부위에서솔질하는것으로, 솔의삽입은유도철사를타고 (through the guidewire), 혹은유도철사와나란히 (alongside), 혹은유도철사를모노레일방식으로삽입하는방법을사용한다. 따라서괄약근절개없이도가능하다. 상업적으로여러가지의솔사용되고있다. 모노레일방식은단내경솔질도관 (single lumen cytology catheter) 으로 Combo Cath (Boston Scientific, Natick, MA, USA) 가있으며 (Fig. 1) 솔의삽입과제거가빠르게보조자의도움없이도가능하며, 유도철사를타고솔을삽입하는방식은이중내경솔질도관 (double lumen) 으로 CytoMax II (Wilson-Cook Medical, Winston-Salem, NC, USA) 가있으며 (Fig. 2) 솔이유도철사를타고삽입이된다. 이런형태는도관이굵으며 (6 8 Fr) 뻣뻣하여담관내로혹은협착부위로삽입이더어려우며솔의굵기가적어진다. 협착원위부에서솔을도관집밖으로끄집어내어서협착부위에서 to-and-fro의왕복운동을되풀이하여세포를담관이나췌관의점막에서긁어내어솔에부착시킨다 (Fig. 3). 왕복운동은약 8 10회정도가적당하다. 이후솔은다시도관집안으로넣어도관과솔을같이한번에 (as a unit) 내시경에서제거하여솔을슬라이드에도말을한다. 솔질을한후에솔은도관에서끄집어내어서유리슬라이드에도말을한후고정액에넣거나, 솔전체를잘라서고정액에넣는방법이있다. 솔질후에내시경작업구에서꺼낸솔은건 Figure 1. Combo Cath brush for cytology. Brush can be inserted monorail fashion over a guidewire. Figure 2. Cytomax II double lumen biliary cytology brush. Brush has second lumen for insertion over guidewire. 102 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

다. 5 2) 변형된솔질세포진방법 : 담관협착에서솔질세포진의 Figure 3. Brush cytology during ERCP at stricture of distal CBD. Figure 5. Coplin jar. 폐쇄의민감도는 78.2% 로다른조사보다는높았다.

유리슬라이드에도말은 4 개정도가적당하다. 담관협착에서솔질세포진검사의특이도는 100% 이지만민감도는대부분의보고에서 30 57% 이며 2002년미국소화기내시경학회의보고에서전체적인민감도는전체 578명에서 42% 였다. 2 민감도가낮은주원인은충분한세포확보의실패에기인한다.

본저자의연구에서악성담관 민감도를높이는방법의기본개념은협착부위의점막을조작하는것 (stricture manipulation) 이다. 가장간단한방법으로는풍선혹은배액관으로확장시에점막의파괴를초래한후이어지는솔질에서더많은세포를획득하기위한방법으로솔질전에협착부위를풍선확장하는것이다.

3 다. 5 2) 변형된솔질세포진방법 : 담관협착에서솔질세포진의 Figure 3. Brush cytology during ERCP at stricture of distal CBD. Figure 5. Coplin jar. 폐쇄의민감도는 78.2% 로다른조사보다는높았다. 4 췌관협착에서의세포진검사는기술적으로더어려우며췌장암에의한췌관의파괴로인해불가능한경우가 25% 이상이 Figure 4. Brush smear was doing on slide glass. 조되지않도록가능하면재빠르게미리준비한유리슬라이드에겹치지않게갈지 ( 之 ) 자로솔을돌려가면서도말하고 (Fig. 4) 바로준비된고정액에넣어야한다. 유리슬라이드에도말은 4 개정도가적당하다. 담관협착에서솔질세포진검사의특이도는 100% 이지만민감도는대부분의보고에서 30 57% 이며 2002년미국소화기내시경학회의보고에서전체적인민감도는전체 578명에서 42% 였다. 2 민감도가낮은주원인은충분한세포확보의실패에기인한다. 본저자는담관폐쇄에서솔질세포진검사는 Combo Cath 를사용하며솔을협착부위를전체를관통하면서 10회정도왕복운동을하고지체없이솔을내시경작업구에서꺼내어조보자가미리준비된유리슬라이드에도말하며즉시 95% 알코올액이담긴산부인과에서사용하는 Coplin jar (Fig. 5) 에담그며차례로 4 6개정도도말한다. 본저자의연구에서악성담관 민감도를높이는방법의기본개념은협착부위의점막을조작하는것 (stricture manipulation) 이다. 가장간단한방법으로는풍선혹은배액관으로확장시에점막의파괴를초래한후이어지는솔질에서더많은세포를획득하기위한방법으로솔질전에협착부위를풍선확장하는것이다. 이방법에서악성세포의발견율은보고자에따라차이가없는경우도있고 6 풍선확장술후에발견율이더높은경우도있었다. 7 더적극적인방법으로협착부분을확장하고세침흡입하고이어서세포질검사를하는방법으로암세포의발견을높일수있다는보고가있었다. 8 여기서는천자, 조직검사, 솔질이동시에가능한 Howell biliary device (Wilson-Cook Medical, Winston-Salem, NC, USA) 를사용하였다 (Fig. 4). 솔을더굵게, 5 cm로더길게만들고솔의털 (bristle) 을더빳빳하게만들어서솔질을한경우에도암발견율을높일수없다는보고도있다. 9 임상에서쉽게적용할수있는방법으로는 Soehendra 스텐트제거용도관 (Soehendra stent retriever) 으로협착부분을확장시키면서상처를내면세포진검사의민감도를높일수있다는시도가있었으나통상적인방법보다우수하지는못하였다. 10 3) 합병증 : 솔질세포진검사에서중대한합병증은거의발생하지않는다. 특히담관에서유도철사를통하거나타고솔을삽입하는경우는매우안전하다. 췌관에서는드물게췌관의천공이나췌장염이보고되기도한다. 11 특히양성협착인경우에합병증이더흔하다. 합병증의예방을위해서는췌관에일시적 Vol. 41 (Suppl 1), 2010 ( ) 103

으로 3 5 Fr의가는스텐트를일시적으로삽관하는방법이있다. 11 결론적으로솔직세포진검사는담관이나췌관의협착에서세포를얻는가장단순하고안전한방법으로가장빈번한시술이다. 2.

1) 기본적인조직검사방법 : 담관혹은췌관안에서의겸자를이용한조직검사는먼저괄약근절개술 (sphinctertomy) 후에 ERCP용조직검사겸자나소아내시경용조직검사겸자와같 Figure 6. Biopsy forceps for ERCP. Biopsy forceps has malleable distal tip. 이선단부가부드러운 (malleable) 겸자를 (Fig.

십이지장게실이있거나각도가급해서겸자를단독으로삽입 (free-hand manner) 으로하기가어려운경우는미리유도철사를넣고유도철사와나란히 (alongside) 겸자를삽입하면더쉽고안전하다 (Fig. 7). 삽입된겸자는투시경유도하에협착의원위부끝에서겸자의입을열고협착부위방향으로밀어서진행하면서조직을물고겸자입을닫아서조직을채취한다 (Fig. 8).

4 으로 3 5 Fr의가는스텐트를일시적으로삽관하는방법이있다. 11 결론적으로솔직세포진검사는담관이나췌관의협착에서세포를얻는가장단순하고안전한방법으로가장빈번한시술이다. 2. 겸자를이용한관내조직검사 (Intraductal forceps biopsy) 담관혹은췌관내에서조직검사용겸자 (biopsy forceps) 를이용한조직검사는솔질세포검사와달리세포진대신점막조직을채취할수있는방법으로부적절한세포획득을해결할수있다. 그러나이방법은겸자가뻣뻣하고유도철사나도관집을이용할수가없어서기술적으로어렵고시간이많이걸려서솔질보다사용빈도가낮다. 1) 기본적인조직검사방법 : 담관혹은췌관안에서의겸자를이용한조직검사는먼저괄약근절개술 (sphinctertomy) 후에 ERCP용조직검사겸자나소아내시경용조직검사겸자와같 Figure 6. Biopsy forceps for ERCP. Biopsy forceps has malleable distal tip. 이선단부가부드러운 (malleable) 겸자를 (Fig. 6) 내시경작업구에서대유두부를통해담관혹은췌관으로삽입한다. 삽입은내시경의거상레버 (elevator) 와내시경선단부의상향굴곡 (upward flexion) 을이용하여내시경화면및투시경유도하에삽입한다. 십이지장게실이있거나각도가급해서겸자를단독으로삽입 (free-hand manner) 으로하기가어려운경우는미리유도철사를넣고유도철사와나란히 (alongside) 겸자를삽입하면더쉽고안전하다 (Fig. 7). 삽입된겸자는투시경유도하에협착의원위부끝에서겸자의입을열고협착부위방향으로밀어서진행하면서조직을물고겸자입을닫아서조직을채취한다 (Fig. 8). 조직채취를 1 2회시행후에겸자를후퇴시키며같은방법으로최소 3회이상조직검사를시행한다. 겸자를이용한조직검사는조직획득이충분하여몇몇보고에서솔질세포진검사보다민감도가높았으며 12, 년미국소화기내시경학회의보고에서 369명의환자에서악성폐쇄의진단의전제적인민감도는 56% 로솔질세포진검사보다는민감도가더높았지만, 투시영상에서정확히병소를조준하거나병소안으로겸자를진입하기가어려워서오히려솔질세포진검사보다민감도가더낮다는보고도있다. 14,15 2) 담도경을이용한조직검사 : 경피경간담도경검사나경구담도경검사로담관내에서협착이나종괴가발견된경우는내시경시야에서조직검사가가능하며 (Fig. 9, 10) 투시하의조직검사보다더정확히병변을조준할수있어서민감도가더높다. 담도경조직검사에서민감도가 89%, 특이도가 96% 까지보고된바있다. 16 3) 합병증 : 겸자를이용한조직검사는때로는경도의출혈을일으킬수있으나합병증은드물다. 대출혈과천공이보고된 Figure 7. Biopsy forceps was inserted alongside the guidewire into bile duct. Figure 8. Biopsy during ERCP. Biopsy forceps was opened at distal end of tumor in the bile duct. 104 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

적은있으나중대한부작용은거의없다. 12,17 결론적으로조직검사는 ERCP에서특히담도협착이있는경우에가장정확한진단방법이며가장민감한조직획득의방법이지만괄약근절개술이필요하며시간이걸리며기술적으로어려움이있어서솔질세포진검사보다는사용빈도가떨어진다. 3.

처음으로 Howell 등이시도한방법에의하면 7 Fr의도관에서 22 게이지 7 mm 바늘을내어서협착이나종괴에찌르고 20 cc 주사기로세포를흡입하는방법이있다. 18 이들의성적에서암확인률이 61.5% 였다.

세침흡입술은기본적으로괄약근절개가필요하며전반적인민감도가낮고기술적으로어려워서조직채취의기본술기로쓰이지는않으며간혹담관에돌출하는종양이있으며담관확장이있으면보조적인방법으로추천된다. 4.

14,15 특히솔질을하고이어내시경세침흡입술을하고다음에조직검사를순차적으로하는것이가장진단율을높일수있다고하였다.

5 적은있으나중대한부작용은거의없다. 12,17 결론적으로조직검사는 ERCP에서특히담도협착이있는경우에가장정확한진단방법이며가장민감한조직획득의방법이지만괄약근절개술이필요하며시간이걸리며기술적으로어려움이있어서솔질세포진검사보다는사용빈도가떨어진다. 3. 담관내세침흡입술 (Intraductal endoscopic FNA) 담관의협착혹은종괴가있는부위원위부에도관을삽입하고도관을통해세침을넣어협착이나종괴에바늘을찌르고이어주사기로음압을가하여세포를얻는방법이다. 대부분미리괄약근절개술이필요하다. 처음으로 Howell 등이시도한방법에의하면 7 Fr의도관에서 22 게이지 7 mm 바늘을내어서협착이나종괴에찌르고 20 cc 주사기로세포를흡입하는방법이있다. 18 이들의성적에서암확인률이 61.5% 였다. 이후의연구에서도양성률이그리높지않았으며 2002년미국소화기내시경학회의보고에서전체적인암진단율은 33% 였다. 1 이 후이방법에대한더이상의보고는없다. 세침흡입술은기본적으로괄약근절개가필요하며전반적인민감도가낮고기술적으로어려워서조직채취의기본술기로쓰이지는않으며간혹담관에돌출하는종양이있으며담관확장이있으면보조적인방법으로추천된다. 4. 여러방식의조직채취 (Multimodal tissue sampling) 여러연구에의하면악성담관폐쇄에서세포나조직의채취에서한가지방법보다는두가지혹은여러가지방법을결합하였을때악성폐쇄의발견율을더높일수있었다. 14,15 특히솔질을하고이어내시경세침흡입술을하고다음에조직검사를순차적으로하는것이가장진단율을높일수있다고하였다. 15 결론적으로시간이더걸리고, 기구가많이필요하며시술적으로어렵지만조직진단이꼭필요한경우는가능하면한가지이상의여러방식을 ERCP 중에시행하여세포나조직을얻는방법이추천된다. Figure 9. Biopsy during percutaneous transhepatic choledochoscopy. (A) Endoscopic finding, (B) Fluoroscopic finding. Figure 10. Biopsy during peroral choledochoscopy. (A) Endoscopic finding, (B) Fluoroscopic finding. Vol. 41 (Suppl 1), 2010 ( ) 105

본저자는투영상에서담관의점차적인협착만있거나협착이좁아서솔의털로충분히점막이긁힐것같으면솔질세포진검사만시행하며협착이느슨하여조직검사겸자가벌어질공간이있던지결절성종괴가있으면세포진검사와조직검사를병행하고있다. 조직채취에서고려할점 (Considerations for tissue sampling) 1.

6 본저자는투영상에서담관의점차적인협착만있거나협착이좁아서솔의털로충분히점막이긁힐것같으면솔질세포진검사만시행하며협착이느슨하여조직검사겸자가벌어질공간이있던지결절성종괴가있으면세포진검사와조직검사를병행하고있다. 조직채취에서고려할점 (Considerations for tissue sampling) 1. 채취재료의적절성 (Adequacy of specimen) 조직진단의기본은채취재료의적절성이다. 얻은세포가충분치않거나정확한조준이되지않는조직채취는진단의위음성 (false-negative) 의주원인이다. 1) 협착의위치나정도에따른차이 : 솔질세포진검사나담관및췌관내조직검사에서채취재료의적절성은병소의해부학적위치에좌우된다. 담관이췌관에비해진단의민감도가높다. 4 담관중에는간문부의협착보다는원위부담관협착에서민감도가높다. 13 또한원위부담관이조직검사나솔질을하기가용이하다. 솔질세포진검사의경우담관의협착이너무이완되어있는 (loose) 경우에세포획득이부적당할수있으며조직검사의경우협착원위부가좁아서겸자가협착안으로들어가지않는경우나단단하여겸자를오므렸을경우튕겨져버리는경우 (bounce off) 에도적절한조직채취가되지않는다. 2) 채취재료의적절성을높이는방법 : 채취한재료의적절성을높이기위해서는 1) 가능하면유도철사가협착부위를통과하여철사를타고솔이진입하여솔질을하여야하며, 2) 협착부위가단단 (tight) 할경우풍선확장을하거나 Soehendra 스텐트제거용도관을협착부위로통과시켜협착부위를넓히고상처를내고나서솔질을하거나조직검사겸자를이용한조직검사를하면세포를더많이얻을수있다. 6,10 3) 조직검사와솔질을같이할경우에는조직검사를먼저하고솔질을나중에하는것이민감도를높이는방법이된다. 8 4) 협착에서의솔질의전-후왕복운동 (to-and-fro movement) 의최상의횟수는정해진바가없지만최소 8회에서 10회정도를하는것이민감도를높일수있으며조직검사의횟수는최소 3조각이상이필요하다. 13 5) 솔질을한후의솔의수거는도관안으로후퇴시키고도관과한번에 (as a unit) 내시경작업구에서빼내는것이채취하는세포양을높일수있다. 19 이상적으로슬라이드에도말하는것은전문병리기사가 ERCP 시술실에서솔을꺼낸후바로시행하는것이가장좋다. 그러나일반적으로병리기사가대기할수없으므로 ERCP 시술보조자가적절한교육을받고시행하여야한다. 솔질후건조하지않도록바로슬라이드에도말을하여야하며도말을너무두껍게하는경우도판독을어렵게한다. 도말후에는그자리에서미리준비된세포고정액 (cytofixative) 에바로슬라이드를침전을시켜야한다. 세포고정액은보통 95% 알코올액이나포르말린액 (10% formaldehyde) 을가장흔히값싸게사용할수있으며, 완충포르말린 (buffered formalin) 을만들어사용하거나상업화된세포고정액을사용하면슬라이드의질을높일수있다. 상업화된세포고정액으로는 Cytospin (Shandon/ Lipshaw, Pittsburg, PA, USA), Thinprep (Cytyc Corporation, Boxborough, MA, USA), 혹은 Autocyte (Tripath Imaging, Burlingtone, NC, USA) 등이있다. 3 그러나세포고정액의차이보다는솔질에서충분한세포를얻는것이더중요하다. 솔을슬라이드에도말하는것이나솔을세포고정액에행그는것보다둘다같이하는것이적절한세포를얻는데더우수하다는보고가있으나, 10 시술실에서도말하는것과솔을잘라서고정액에넣는것에는암발견율에차이가없다는보고도있어서 11 솔을슬라이드에도말하는것에비해솔을잘라서세포고정액에담그거나솔을고정액에행그는것이민감도를높일수있는것은논쟁의여지가있다. 10,11 조직검사후얻은조직은건조하지않도록시술실에서바로포르말린에담그어야한다. ERCP의측시경에서사용가능한조직겸자는측시경용겸자와소아내시경용겸자가있으나더나은조직채취를위해서는측시경용겸자를사용하는것이좋으며, 원추형절단면 (conical cutting tip) 이있는특수겸자 (Mighty Bite, Wilson-Cook Medical, Winston-Salem, NC, UAS) 가더우수하다는보고가있으며 20 겸자의입을닫을때에 2. 최상의슬라이드의준비와조직의고정 (Optimal slide preparation and tissue fixation) 담관혹은췌관에서 ERCP 중에얻은조직이나세포는양이적어서적절한준비를하지않으면조직이나세포가마르거나 (drying artifact), 부서져서 (sqeezing artifact) 판독에적절치못한재료가되어서판독시에위음성을초래할수있다. Figure 11. Biopsy forceps for ERCP. 106 The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

7 Table 1. Diagnostic Categories for Cytologic Diagnosis Diagnostic category Unsatisfactory Negative for malignancy Atypical/indeterminate Suspicious for malignancy Positive for malignancy Definition No diagnostic specimen: acellular or hypocellular. Smears too thick, containing blood, obscured by inflammation or air-drying artifacts. Adequate cellular specimens containing benign cells consistent with normal elements of the target organ. Minimally abnormal cellular findings that most likely represent reactive/reparative and inflammatory type changes. Malignacy is unlikely but cannot be completely ruled out. Cytologic specimens exhibit abnormal cellular findings that display some, but not all, the features of malignancy. Specimens containing highly abnormal cells in very limited numbers. Unquestionable cellular features of malignancy. 미끌어지는것을방지하기위해겸자의두입사이에침이있는것을사용하기도한다 (Fig. 11). 3. 세포병리의사와의소통 (Communication with cytopathologist) 1) 세포진검사의판독기준 : 담관협착에서채취한세포나조직의진단은병리학자에의해흔히악성 (malignant), 양성 (benign), 비정형 (atypical, atypia) 중하나로해석된다. 세포진검사의판독의기준에는여러가지방법이쓰이고있으나 EUS-FNA 시료를이용한세포검사의판독에서 Logrono와 Waxman은 5단계의진단카테고리로나누어정의하였으며 (Table 1) 21 ERCP 시료에서도같이적용할수있다고미국소화기내시경학회보고에서밝히고있다. 1 세포진검사의병리판독은일부주관적이될수있으며관찰자간불일치가흔하다. 세포진판독에서일어나는오판 (error) 은악성으로판정하였는데나중에양성으로판명이난경우 (false-positive) 와암이있는데세포진판독에서악성으로판독이안된경우다 (false-negative). 이러오판은채취한세포진재료가부적절하던지 (inadequacy) 병리세포의사가충분한훈련이안되어서판독의오류가있던지둘중하나이다. 그러므로 ERCP에서솔질세포진검사의민감도를높이기위해서는조직채취를향상과세포병리의사의적절한훈련이필수적이다. 2) 병리의사와의소통 (Communication): ERCP의사와병리세포의사의첫단계소통은시술실에서세포병리의사나병리기사가도말된슬라이드를직접확인하여적절한세포가획득되었는지확인하여주는것이지만현실적으로시술실에병리의사가와있기는불가능하다. 다음의소통은병리의사의담관및췌장악성질환에대한이해와세포진검사를시행한환자에대한정보의제공이며이를바탕에둔병리의사의견해의확립이다. 즉 point-of-view 의정립이다. 어떤세포병리의사는악성으로진단하기전에명확한악성변화를요구하며이런경우는 high-grade dysplasia라는진단이많이나오지만궁극적으로이런증례의대부분은결국악성으로판명이난다. 즉, 세포진채취재료에서이형성세포 (dysplastic cell) 의존재는임상적정보의바탕하에판독하여야한다. 결국더적극적인세포병리의사는더적은세포조직변화를가지고악성으로판정해주며이런병리의사의 pointof-view의확립은시술자와의활발한교통에의해가능하다. 세포진검사에서진단적정확성은세포병리, 임상, 영상소견의합치에의해결정된다. 4. 암진단율을높일수있는기타보조방법 (Ancillary techniques) ERCP에서얻은세포나조직에서암진단율을높일수있는보조방법으로는슬라이드도말시에면역화학염색 (immunohistochemical staining) 이가능하도록 Prob-On slide와같은특수슬라이드에도말후에 p53, k-ras, IgG4 등의면역화학염색을하거나, 채취된세포에서 DNA 양의증가 (aneuploidy) 를측정하는 flow cytometry를하거나, 현미경과디지털카메라를장착한 spectrophotometer를이용하여 DNA양을측정하는 digital image analysis (DIA), 염색체이상을형광을이용하여찾아내는 fluorescent in situ hybridization (FISH) 등이있다. 3 통상적솔질세포진검사에 p53 면역화학염색을더하면만성췌장염과췌장암의감별에도움이된다는보고가있으며, 22 본저자의연구에서도 p53과 k-ras의면역화학염색을동시에통상적솔질세포진검사에추가하면악성담관폐쇄의민감도를높일수가있었다. 4 조직검사에서 IgG4의면역화학염색은자가면역성췌장염이나 IgG4-연관담관염의확진에이용될수있다. 그러나면역화학염색이나 DIA, FISH 등은추가비용이들고, 성적이크게차이가나지않아서연구적목적외에는잘쓰이지않고있다. 결론 겸자를이용한담관, 췌관내조직검사는 ERCP에서유일하게조직을얻는방법이며겸자가관내로쉽게진입하기위해괄약근절개술이필요하며, 조직채취는투시경시야에서협착의원위부에서시행한다. 조직검사의결과를향상시키기위해서는 Vol. 41 (Suppl 1), 2010 ( ) 107

8 최소 3회이상의조직채취가요구되며겸자를열고종괴가보이는방향으로좌측면혹은우측면으로겸자를밀면서투시경시야에서조직채취를한다. 솔질세포진검사는손쉽고안전하게시행할수있는검사이지만충분한세포를얻는것이중요하며유도철사및도관집을이용하여담관에삽입후에협착부위에서솔질을하는것이용이하며충분한세포를얻기위해서는 8 10회이상의왕복운동이필요하고, 솔질전에풍선이나 Soehendra 스텐트제거용도관으로확장을하면민감도를올릴수있다. 조직진단이꼭필요한경우는한가지방법보다는조직검사와세포진검사를병행하거나담관과췌관에서동시에세포진검사를하거나한병변에서단일의 (one session) ERCP 중에솔질세포진검사를 2회되풀이하면암진단율을높일수있다. 췌담관질환에서세포조직진단은항상환자의증상, 징후, 검사실소견및다른영상진단소견을바탕으로판단을하여야하며, 이런판단에는임상의와세포병리의사의협조 (collaboration) 의노력이필요하다. 참고문헌 1. de Bellis M, Sherman S, Fogel EL, et al. Tissue sampling at ERCP in suspected malignant biliary strictures (part 1). Gastrointest Endosc 2002;56: de Bellis M, Sherman S, Fogel EL, et al. Tissue sampling at ERCP in suspected malignant biliary strictures (part 2). Gastrointest Endosc 2002;56: Papachristou GI, Smyrk TC, Baron TH. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography tissue sampling: When and how? Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5: Kim YS, Kim HG, Han J, et al. The significance of p53 and K-ras immunocytochemical staining in the diagnosis of malignant biliary obstruction by brush cytology during ERCP. Gut Liver 2010;4: McGuire DE, Venu RP, Abu-Hammour A, Etzkorn KP, Brown RD. Periampullary disorders: Review of pathophysiology. Gastroenterologist 1995;3: de Bellis M, Fogel EL, Sherman S, et al. Influence of stricture dilation and repeat brushing on the cancer detection rate of brush cytology in the evaluation of malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2003;58: Ornellas LC, Santos Gda C, Nakao FS, Ferrari AP. Comparison between endoscopic brush cytology performed before and after biliary stricture dilation for cancer detection. Arq Gastroenterol 2006;43: Farrell RJ, Jain AK, Brandwein SL, Wang H, Chuttani R, Pleskow DK. The combination of stricture dilation, endoscopic needle aspiration, and biliary brushings significantly improves diagnostic yield from malignant bile duct strictures. Gastrointest Endosc 2001;54: Fogel EL, debellis M, McHenry L, et al. Effectiveness of a new long cytology brush in the evaluation of malignant biliary obstruction: A prospective study. Gastrointest Endosc 2006;63: Mansfield JC, Griffin SM, Wadehra V, Matthewson K. A prospective evaluation of cytology from biliary strictures. Gut 1997;40: Vandervoort J, Soetikno RM, Montes H, et al. Accuracy and complication rate of brush cytology from bile duct versus pancreatic duct. Gastrointest Endosc 1999;49: Schoefl R, Haefner M, Wrba F, et al. Forceps biopsy and brush cytology during endoscopic retrograde cholangiopancreatography for the diagnosis of biliary stenoses. Scand J Gastroenterol 1997;32: Ponchon T, Gagnon P, Berger F, et al. Value of endobiliary brush cytology and biopsies for the diagnosis of malignant bile duct stenosis: Results of a prospective study. Gastrointest Endosc 1995;42: Howell DA, Parsons WG, Jones MA, Bosco JJ, Hanson BL. Complete tissue sampling of biliary strictures at ERCP using a new device. Gastrointest Endosc 1996;43: Jailwala J, Fogel EL, Sherman S, et al. Triple-tissue sampling at ERCP in malignant biliary obstruction. Gastrointest Endosc 2000;51: Shah RJ, Langer DA, Antillon MR, Chen YK. Cholangioscopy and cholangioscopic forceps biopsy in patients with indeterminate pancreaticobiliary pathology. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4: Pugliese V, Conio M, Nicolo G, Saccomanno S, Gatteschi B. Endoscopic retrograde forceps biopsy and brush cytology of biliary strictures: A prospective study. Gastrointest Endosc 1995;42: Foutch PG. Diagnosis of cancer by cytologic methods performed during ERCP. Gastrointest Endosc 1994;40: Baron TH, Lee JG, Wax TD, Schmitt CM, Cotton PB, Leung JW. An in vitro, randomized, prospective study to maximize cellular yield during bile duct brush cytology. Gastrointest Endosc 1994;40: Tada M. Isayama H, Sarahira N, et al. Definitive diagnosis of malignant biliary tract strictures by introducing Mighty Bite. Gastrointest Endosc 2002;55:AB Logrono R, Waxman I. Interactive role of the cytopathologist in EUS-guided fine needle aspiration: An efficient approach. Gastrointest Endosc 2001;54: Ishimaru S, Itoh M, Hanada K, Tsuchida A, Iwao T, Kajiyama G. Immunocytochemical detection of p53 protein from pancreatic duct brushings in patients with pancreatic carcinoma. Cancer 1996;77: The Korean Journal of Gastrointestinal Endoscopy

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untitled CASE REPORT THE KOREAN JOURNAL OF PANCREAS AND BILIARY TRACT 양성담관협착진단 3 개월후간문부담관암으로확진된 1 예 전창균ㆍ장희윤ㆍ차상우ㆍ조영덕 순천향대학교의과대학내과학교실, 소화기병센터소화기연구소 A Benign Bile Duct Stricture, Finally Diagnosed as a Klatskin Tumor