요양급여비용사후심사건 1. 경피적담관경또는역행성담관내시경을이용하여 11 회시행한담석제거술인정여부 청구내역 상병명 : 담관염을동반한담관결석 ( 폐색을동반 ), 폐색의언급이없는급성담낭염을동반한담낭의결석, 의심되는심근경색증의관찰등 주요청구내역 자776나 역행성담췌관내시경수술

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소라 누
6 years ago
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1 진료심사평가위원회심의사례공개 ( 총 6 개항목 ) 연번제목페이지 1 경피적담관경또는역행성담관내시경을이용하여 11 회시행한담석제거술인정여부 만성B형간염의경구항바이러스제치료중비리어드정 ( 성분명 : tenofovir) 으로변경투여 (14일) 후부작용발생을이유로이전약제의재투여인정여부 바라크루드 0.5mg( 성분명 : entecavir) 과헵세라 ( 성분명 : adefovir)' 병용투여하던다약제내성환자에서비리어드정 ( 성분명 : tenofovir) 단독투여인정여부 HBV-DNA RT PCR 검사법으로미검출되는만성 B 형간염환자에서의경구항바이러스제지속투여인정여부 7 5 진료내역참조, 대동맥판막성형술 ( 자 178 다 ) 의요양급여인정여부 9 6 조혈모세포이식요양급여대상인정여부 10

2 요양급여비용사후심사건 1. 경피적담관경또는역행성담관내시경을이용하여 11 회시행한담석제거술인정여부 청구내역 상병명 : 담관염을동반한담관결석 ( 폐색을동반 ), 폐색의언급이없는급성담낭염을동반한담낭의결석, 의심되는심근경색증의관찰등 주요청구내역 자776나 역행성담췌관내시경수술-담관배액술 1 1 자667 경피경간담즙배액술 [ 유도료별도산정 ] 자675 경피적배액관교환술 1 1 자776라 (1) 역행성담췌관내시경수술-담석제거술 ( 바스켓또는풍선카테터이용, 기계적쇄석술시 ) 자777가 (1) 경피적담관 [ 낭 ] 경이용시술-담관확장술 ( 단순 ) 자777나 (1) 경피적담관 [ 낭 ] 경이용시술 -담석제거술 ( 바스켓또는풍선카테터이용, 기계적쇄석술시 ) 자777나 (2) 경피적담관 [ 낭 ] 경이용시술-담석제거술 ( 전기수압식쇄석술시 ) 진료내역 담석제거술총 11회시행 PTBD route를통한전기수압식쇄석술 7회 & 바스켓 (basket) 이용 2회 ERCP route를통한풍선카테터이용 2회 심의내용 동건 ( 남 /60세) 은총담관결석, 간내 외담관결석 (multiple huge common bile duct stone, multiple extrahepatic duct & Intrahepatic duct stone) 제거를위해 60일동안입원하여경피적및내시경적담석제거술등을수회시행하고 역행성담관내시경배액술 (ENBD, 자 776 나 1) 1 회, 경피경간담즙배액술 (PTBD, 자 ) 1 회, 경피적담관경을이용한담관확장술 ( 자 777 가 (1) 0.5) 1 회및담석제거술 9 회 ( 자 777 나 (1) 회, 자 777 나 (2) 회 ), 역행성담췌관내시경을이용한담석제거술 ( 자 776 라 (1) 0.5) 2 회를청구하였음. 이에 11 회에걸쳐시행한경피적및내시경적담석제거술 (PTBD route 를통한전기수압식쇄석술 7 회 및 basket 이용 2 회, ERCP route 를통한풍선카테터이용 2 회 ) 인정여부에대하여논의함. 제출된진료기록, 영상자료, 시술기록지등을검토한결과, 주로간외담도에 huge stone이캐스트 (cast) 와같이감돈되어있고간내담석은상대적으로양이적어개복수술을통한담석제거가가능할수있겠으나, 만성폐쇄성폐질환 (COPD) 과활동성폐결핵 (active Tb) 치료중인환자상태등을고려할때내시경적시술의선택은불가피하였다고판단되며, 결석의크기로보아경피적담관경 (PTCS) 를통한담석제거술의횟수 (9회) 와치료간격 (1~6일) 은타당하므로동사례에한하여인정키로함

3 다만, ERCP 를통한담관배액술과 PTBD 시술후 PTCS 를통한담석제거술을수차례시술하는과정중에 ERCP 를통한담석제거술 2 회시행은납득키곤란한바, 청구된역행성담췌관내시경담석제거술 ( 자 776 라 (1) 0.5) 2 회와이때사용한치료재료는인정하지 아니함. 경피경간담도배액술 (percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD) 내시경적경비적담즙배액술 (Endoscopic Nasobiliary Drainage, ENBD) 내시경역행췌담관조영술 (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 경피경간적담도내시경법 (percutaneous transhepatic cholangioscopy, PTCS) 참고 대한췌담도학회, 담도학, 2008 년 김정룔, 소화기계질환제 3 판, 2011 년 [ 진료심사평가위원회 ] - 2 -

4 2. 만성 B 형간염의경구항바이러스제치료중비리어드정 ( 성분명 : tenofovir) 으로변경투여 (14 일 ) 후부작용발생을이유로이전약제의재투여인정여부 청구내역 상병명 : 델타-병원체가없는만성바이러스B형간염 주요청구내역 [ 원외처방 ] 391 바라크루드정 0.5mg 1*1*28 진료내역 1 HBV-DNA copies로초치료로바라크루드 (entecavir) 0.5mg 10개월투여후 HBV DNA 상승 ( copies) 되어레보비르 (clevudine) 로변경함. 2 레보비르 (clevudine) 7일투여중두통발생하여바라크루드 (entecavir) 0.5mg로변경함. 3 바라크루드 (entecavir) 0.5mg 투여중손, 발등가려움증발생하여 3주만에세비보 (Telbivudine) 로변경하였고세비보 (Telbivudine) 2주간투여함. 4 약 6개월휴약후 HBV-DNA 상승 ( copies) 되어바라크루드 (entecavir) 0.5mg 다시투여함. 5 이후 HBV DNA 감소 ( copies copies) 됨. 6 다시 HBV DNA 상승 ( copies) 되어비리어드 (tenofovir) 로변경함. 7 비리어드 (tenofovir) 투여중두통이심해 2주만에바라크루드 (entecavir) 0.5mg으로변경함. 8 바라크루드 (entecavir) 0.5mg으로변경후두통없음. 심의내용 동건 ( 여 /63세) 은만성B형간염으로바라크루드 (entecavir 0.5mg) 로치료를시작하였으나호전되지않아레보비르 (clevudine) 로변경하였음. 이후, 두통과손, 발등의가려움증등부작용을호소하여바라크루드 (entecavir 0.5mg) 3주, 세비보 (telbivudine) 2주투여하다가자의적으로항바이러스제를투여하지않았음. 약 6개월휴약후 HBV-DNA copies로상승하여다시바라크루드 (entecavir 0.5mg) 투여하였고이후 HBV-DNA copies에서 copies로감소하였으나, copies로증가소견보여비리어드 (tenofovir) 로변경하였음. 그러나, 비리어드 (tenofovir) 투여 2 주만에심한두통을호소하여이전에투여했던바라크루드 (entecavir 0.5mg) 로변경함에따라, 바라크루드 (entecavir 0.5mg) 재투여인정여부에대하여논의함. 진료기록등을검토한결과, 비리어드 (tenofovir) 투여후발생한심한두통에대한증상치료나경과관찰에대한기록이없고, 환자순응도 (compliance) 확인등여러요인에대하여충분한검토를하지않은채 2주만에바라크루드 (entecavir 0.5mg) 로조기교체투여하였으며, 과거바라크루드 (entecavir 0.5mg) 투여시치료반응부족과부작용이있어다른약제로변경했던상황등을고려할때동건의바라크루드 (entecavir 0.5mg) 의재투여는적절치않아인정하지아니함

5 참고 Tenofovir 경구제 ( 품명 : 비리어드정 ) ( 고시제 호, '13.1.1시행) Entecavir 경구제 ( 품명 : 바라크루드정 0.5mg, 시럽 ) ( 고시제 호, '13.1.1시행) 식품의약품안전처허가사항 2011 대한간학회만성 B형간염진료가이드라인 [ 진료심사평가위원회 ] - 4 -

6 3. 바라크루드 0.5mg( 성분명 : entecavir) 과헵세라 ( 성분명 : adefovir)' 병용투여하던 다약제내성환자에서비리어드정 ( 성분명 : tenofovir) 단독투여인정여부 청구내역 상병명 : 기타및상세불명의간의경화증 주요청구내역 [ 원외처방 ] 629 비리어드정 1*1*100 진료내역 YMDD mutant with flare, S/P entecavir ( ~ ) mutation+ (lamivudine: rt 180, 204, Others: rt 202), S/P entecavir+adefovir ( ~ ) Change to tenofovir mono d/t suboptimal response 심의내용 동건은만성B형간염으로 lamivudine을투여후 YMDD mutant 확인되어바라크루드 (entecavir 0.5mg) 로변경투여하였으나, 12.6 월다약제내성 (laimvudine 과 entecavir 등 ) 확인되어바라크루드 (entecavir 0.5mg) 와헵세라 (adefovir) 를병용투여하였음. 이후바라크루드 (entecavir 0.5mg) 와헵세라 (adefovir) 를지속투여하다가 13.4 월비리어드 (tenofovir) 단독투여로변경한바, 다약제내성이확인된환자에서비리어드 (tenofovir) 단독투여 인정여부에대하여논의함. 한국간학회가이드라인에서는다약제내성은다른계열의두가지이상약제에대한내성변이를동시에 나타내는것으로여러약제에의한내성변이가존재하는경우 비리어드 (tenofovir) 와바라크루드 (entecavir 1mg)' 또는 헵세라 (adefovir) 와바라크루드 (entecavir 1mg)' 병합치료를권고하고있음. 한편, 일부전문가들은다약제내성 (entecavir, lamivudine 등 ) 환자에게비리어드 (tenofovir) 단독투여도 치료효과가있다고주장하고있으나, 현재임상적근거는매우부족함. 다약제내성환자에게비리어드 (tenofovir) 단독투여가치료효과있다는임상적경험도의미는있겠으나, 진료는객관적인의학적근거에의하여이루어져야하므로동건에서단독투여된비리어드 (tenofovir) 는인정하지아니함. 단, 동내용과관련하여추후임상근거자료가축척된후재검토키로함

7 참고 Tenofovir 경구제 ( 품명 : 비리어드정 ) ( 고시제 호, '13.1.1시행) 식품의약품안전처허가사항 2011 대한간학회만성 B형간염진료가이드라인 EASL, Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection 2012 [ 진료심사평가위원회 ] - 6 -

8 4. HBV-DNA RT PCR 검사법으로미검출되는만성 B 형간염환자에서의경구항바이러스제 지속투여인정여부 청구내역 상병명 : 간경화를동반한간섬유증, 델타-병원체가없는만성바이러스B형간염, 상세불명의결장의악성신생물, 식도염을동반하지않은위-식도역류병 주요청구내역 [ 원외처방 ] 391 헵세라정 1*1* 세비보정 1*1*56 진료내역 1 Abd US: LC, cholecystectomy, no ascites & mass Px) Hepsera Viriad *56일 Advanced histology (liver cirrhosis) 환자로서내성발생된환자로추가내성발생및간질환 ( 간기능 ) 악화시에환자에게치명적인임상결과를 ( 나이로인해간이식도불가능함 ) 초래할수있기에내성이최소화되는표준치료필요함. 2 HBV DNA <20 IU/mL S) anorexia 3 S) Viriad 약제교체후 abdominal pain, Cr 상승, anorexia 등의 side Sx으로인해다시 Hepsera로 re-switch 함. 약 3 년간 HBV-DNA RT PCR <20 IU/mL 심의내용 동건은만성B형간염 (HBeAg/Ab -/+) 으로 08.10월부터경구항바이러스제를지속투여하고있으며 HBV-DNA RT PCR 검사결과 10.2월부터 13.2월까지검출되고있지않은바, 항바이러스제의지속투여에대하여논의함. 임상가이드라인등에서만성 B 형간염에서경구항바이러스제의치료종료는 HBeAg 양성인경우 HBV-DNA 음전및 HBeAg 소실또는혈청전환이이루어진후최소 12 개월이상투여를 권장하고있으며, HBeAg 음성인경우적절한치료기간은알려져있지않으며투약중단은임상적인치료반응및기저 간질환의경중에따라개별적으로판단되어야하는것으로경구용항바이러스제는 HBsAg 의소실을 보일때까지사용하는것을권장하는것으로언급되어있음. 그러나, 실제경구항바이러스제투여로 HBsAg 소실은매우드물고약제투여중단후재발률이높아 (30~50%) 경구항바이러스제치료중단은어렵다는의견인바, 동건의 헵세라 (adefovir) 와세비보 (telbivudine) 병용투여는사례로인정함

9 참고 2011 대한간학회만성 B형간염진료가이드라인 EASL, Clinical Practice Guidelines: Management of chronic hepatitis B virus infection 2012 Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2012 update [ 진료심사평가위원회 ] - 8 -

10 5. 진료내역참조, 대동맥판막성형술 ( 자 178 다 ) 의요양급여인정여부 심의내용 - 심의대상대동맥판막성형술은표준적으로인용되는전문분야교과서및국제적인가이드라인 (ACC/AHA) 에의하면, 대동맥판막에대한수술치료는중증대동맥판폐쇄부전에서는 1증상 ( 호흡곤란, 흉통등 ) 이발생하거나 2좌심실구혈률 (Ejection Fraction) 이 50% 미만이거나 3좌심실이심하게확장된경우등에실시하도록되어있고, 중증대동맥판협착증에서는 1증상 ( 호흡곤란, 흉통등 ) 이있거나 2좌심실기능이상이동반되거나 3대동맥류나대동맥근부확장이관찰되는경우등에실시하도록되어있음. - 해당기관에서 대동맥판막성형술 ( 자178다 ) 을요양급여비용으로청구한사례에대하여진료기록과영상자료등을검토하여의학적타당성을심의한결과, 수술치료의의학적타당성이있는것으로판단되는사례는아래와같이요양급여를인정하며그외의학적타당성에대한추가검토가필요한사례에대하여는자료보완등을통해추후재심의하기로결정함. - 아래 - 요양급여인정 - 만성중증대동맥판협착증에증상이동반되어수술적응증에해당되는사례 - 만성중증또는중등증의대동맥판폐쇄부전에대동맥근부또는상행대동맥이확장되어수술적응증에해당되는사례 - 중등증내지중증의대동맥판폐쇄부전에중등증내지중증의폐동맥판협착증이동반되고이완기말좌심실내경이확장되어수술적응증에해당되는사례 자료보완이필요한사례는추후재심의예정 참고 Harrison Chapter 237. Valvular Heart Disease Braunwald's Heart Disease Chapter 66, Valvular Heart Disease ACC/AHA Guidelines for the management of Patients with valvular heart disease [ 진료심사평가위원회 ] - 9 -

11 요양급여대상사전승인건 월조혈모세포이식분과위원회심의사례공개 조혈모세포이식은조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 ) 에따라질병별기준에적합한환자에게요양급여대상여부를통보해주는조혈모세포이식사전심의제도를실시하고있습니다. 이에따라조혈모세포이식의요양급여대상여부에대하여심의한결과요양급여대상자로선정되지아니한비승인환자가조혈모세포이식을시행받기위해입원한경우, 이식과직접관련된진료기간 ( 조혈모세포주입전 1주부터주입후 2주 ) 의요양급여비용 ( 이식술료, 이식과관련된입원료 [ 무균치료실료포함 ], 시술전 후처치등 ) 에대하여는요양급여비용의전액을환자가부담토록하고, 그외의기간에이루어지는진료비 ( 면역억제제투여, 검사와합병증및후유증치료비등 ) 에대하여는요양급여로인정하고있습니다. ( 보건복지부고시제 호 ) 구분계동종자가제대혈비고 총접수건 인정건 처리결과불인정건 * 신청기관 : 34 개요양기관 구분건수결정사항상병결정내역 동종총 131 건인정 : 97 건 급성골수성백혈병 : 35 건 급성림프모구백혈병 : 17 건 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초 혈액검사결과정상범위인완전관해된때 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초 혈액검사결과정상범위인완전관해된때. 다만, 15 세미만의 소아에서 1 차완전관해된경우에는다음각호의 1 의소견이 있는고위험군에한함. 염색체검사에서다음하나또는그이상의소견이있음 1 t(9:22) 혹은 bcr/abl 양성 2 t(4:11) 3 t(8:14) 4 t(2:8) 5 t(8:22) 6 t(8:21) 7 t(1:19) 8 염색체수 44 이하 1 세미만 백혈구수 100,000/ μl이상

12 구분건수결정사항상병결정내역 골수이형성증후군 : 16건중증재생불량성빈혈 : 12건비호지킨림프종 : 4건골수섬유화증 : 2건다발성골수종 : 4건만성골수성백혈병 : 2건 관해유도에실패한경우 (28~35 일째골수내아세포 5% 이상 ) biphenotype 또는 mixed lineage ALL L3 또는 SmIg 양성 Refractory anemia type 은다음중하나이상의소견이확인되는경우 말초혈액검사결과절대호중구수 (ANC) 500/ μl이하또는혈소판 20,000/ μl이하 혈색소 6.0( 소아8.0)g/dl 이상을유지하기위하여한달에 1 회이상의수혈이필요할때. 골수검사결과세포충실도가심하게낮으면서 (cellularity 가 25% 이하이거나 25~50% 이더라도조혈관련세포가남아있는세포의 30% 이하 ), 말초혈액검사결과다음중 2개이상의소견이확인되는때 절대호중구수 (ANC) 가 500/ μl이하 교정망상적혈구 1.0% 이하 혈소판 20,000/ μl이하자가조혈모세포이식후재발된경우로서구제항암화학요법에부분반응이상의치료반응을보이는경우 Extranodal NK-T cell lymphoma, nasal type으로골수검사결과혈구탐식증후군진단받고동종조혈모세포이식예정인건으로항암화학요법시행후부분반응을보이고있음. 참고문헌및가이드라인등에서 T cell lymphoma 에자가조혈모세포이식과동종조혈모세포이식이동일한수준에서권고되고있는점과환자의혈구탐식증후군의과거병력, EB virus가검출되어이식편대림포마효과및항바이러스효과등을고려하여볼때동건의동종조혈모세포이식은인정함이타당하다는조혈모세포이식분과위원회의결정에따라사례별로요양급여대상자로인정함. 원발성골수섬유화증상병으로말초혈액검사및수혈력등을고려하여볼때동종조혈모세포이식이필요한상태로판단되므로요양급여대상자로인정함. 1차자가조혈모세포이식후 M 단백의수치가 90% 이상호전반응을보이다가진행소견을보인건으로진행된후구제항암화학요법에서부분관해이상의치료반응을보이므로요양급여대상자로인정함. 다음각호에해당하는가속기또는급성발증의소견이아닌만성기인때 빈혈정도가심해짐 Cytogenic clonal evolution Blood or marrow blast 15~30%

13 구분 건수 결정사항 상병 결정내역 Blood or marrow promyelocyte 30% 이상 Blood or marrow basophil 20% 이상 혈소판 100,000/ μl이하 항암요법에불응성인만성림프구성백혈병으로동종조혈모 만성림프구백혈병 : 1건모구형질세포양수지상세포종양 (Blastic Plasmacytoid dendritic cell neoplasm): 1건발작성야간혈색소뇨증 : 2건 세포이식시술이필요한경우로판단되는바요양급여 대상자로인정함. Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm 은 WHO분류에서급성골수성백혈병의아형으로분류되고있고예후가불량한질환으로제출된자료참조동종조혈모세포이식이필요한상황으로판단된다는결정에따라요양급여대상자로인정함. 발작성야간혈색소뇨증상병에동종조혈모세포이식을계획중인 건으로스테로이드치료에도불구하고용혈성빈혈이쉽게 호전되지않으며향후합병증이생길가능성이높은점 등을고려하여이식이필요한상태로판단된다는분과 위원회의결정에따라동사례에한하여요양급여대상자로 인정함. 불인정 : 34 건 연소성골수단핵구성백혈병 : 1건급성골수성백혈병 : 11건급성림프모구백혈병 : 5건 연소성골수단핵구성백혈병은소아혈액종양의드문질환으로 간비장비대, 피부침범, 말초혈액내백혈구증가, 단구증가, 미성숙세포의출현을특징으로하는질환으로동종조혈모 세포이식이필요하다고판단되므로요양급여대상자로인정함. 급성골수성백혈병상병으로동종조혈모세포이식예정인건으로 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초혈액 검사결과정상범위인완전관해된때 요양급여대상이나제출한 검사결과완전관해에해당하지않으므로요양급여대상자로 인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 1- 나에의하면 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모 세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, DR 형이일치 하여야하나동건은공여자의 HLA-DR 검사결과를제출하지아니하여조직형일치여부를확인할 수없는바요양급여대상자로인정하지아니함. 급성림프모구백혈병상병으로동종조혈모세포이식예정인건 으로 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초 혈액검사결과정상범위인완전관해된때 요양급여대상이나 제출한검사결과완전관해에해당하지않으므로요양급여대 상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 1- 나에의하면 조혈모세포이식을받고자하는자와조혈모세포를공여하고자하는자는조직형검사결과 HLA A, B, DR 형이일치 하여야하나동건은공여자의

14 구분건수결정사항상병결정내역 HLA-DR 검사결과를제출하지아니하여조직형일치여부를확인할수없는바요양급여대상자로인정하지아니함. 골수섬유화증 : 1 건 만성골수성백혈병 : 1 건 중증재생불량성빈혈 : 2 건 골수섬유화증상병으로동종조혈모세포이식예정인동건은최근골수상태를확인할수있는골수검사가제출되지아니하여현재질병상태를판단하기곤란한바요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2-가-(2) 에의하면만성골수성백혈병은 ( ㄱ ) 빈혈정도가심해짐 (L)Cytogenic clonal evolution ( ㄷ )Blood or marrow blast 15~30% ( ㄹ )Blood or marrow promyelocyte 30% 이상 ( ㅁ )Blood or marrow basophil 20% 이상 ( ㅂ ) 혈소판 100,000/ μl이하에해당하는가속기또는급성발증의소견이아닌만성기인때 요양급여대상이나동건은골수검사결과아세포검출되어만성기인때로확인되지않는바요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표2-가-(4) 에의하면중증재생불량성빈혈은 골수검사결과세포충실도가심하게낮으면서 (cellularity가 25% 이하이거나 25~50% 이더라도조혈관련세포가남아있는세포의 30% 이하 ), 말초혈액검사결과 ( ㄱ ) 절대호중구수 (ANC) 가 500/ μl이하 ( ㄴ ) 교정망상적혈구 1.0% 이하 ( ㄷ ) 혈소판 20,000/ μl이하중 2개이상의소견이확인되는때 요양급여대상이나동건은말초혈액검사결과 2개이상의소견이확인되지아니한바요양급여대상자로인정하지아니함. 중증재생불량성빈혈상병으로동종조혈모세포이식예정인동건은최근골수상태를확인할수있는골수검사가제출되지아니하여현재질병상태를판단하기곤란한바요양급여대상자로인정하지아니함. 비호지킨림프종 : 4 건 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2- 가 -(7) 에의하면악성림프종은 자가조혈모세포이식후재발된경우로서구제항암화학요법에부분반응이상의치료반응을보이는경우 요양급여대상이나비호지킨림프종상병으로 1 차동종조혈모세포이식예정인동건은제출된자료참조항암화학요법에반응하지않고지속적인재발을보여이식이필요한상황으로판단되나골수기능저하로자가조혈모세포이식을위한세포채집이어렵다는소견에대한근거자료가미비하여 1 차동종조

15 구분건수결정사항상병결정내역 혈모세포이식이반드시필요하다고판단하기곤란한바요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2- 가 -(7) 에의하면악성림프종은 자가조혈모세포이식후재발된경우로서구제항암화학요법에부분반응이상의치료반응을보이는경우 요양급여대상이나비호지킨림프종상병에동종조혈모세포이식예정인동건은영상검사결과악화소견보이며현인정기준에적합하지아니한바요양급여대상자로인정하지아니함. 현재동상병에대한 3 차동종조혈모세포이식에대하여는 다발성골수종 : 2 건 치료성적및효과등에대한의학적타당성에대한근거가 미비하고, 인정기준에적합하지아니한바요양급여대상자로 인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 ) 별 표 2- 가 -(7) 에의하면악성림프종은 자가조혈모세포이식후 호지킨림프종 : 1 건 재발된경우로서구제항암화학요법에부분반응이상의치료반응을보이는경우 요양급여대상이나호지킨림프종상병에 1차동종조혈모세포이식예정인동건은영상검사결과악화소견으로현인정기준에적합하지아니한바요양급여대상자로인정하지아니함. 진단이후치료내역 ( 말초혈액소견및수혈력등 ) 참조현재상태가동종조혈모세포이식이반드시필요한상황으로판단되지않으므로요양급여대상자로인정하지아니함. 골수이형성증후군상병에 2차동종조혈모세포이식예정인건으로 1차동종조혈모세포이식후시행한골수검사결과 골수이형성증후군 : 4건신경모세포종 : 2건연소성골수단핵구성백혈병 : 1건 지속적으로아세포검출되어골수이형성증후군재발이아닌지속되는상태로판단됨. 또한 1차동종조혈모세포이식에반응을보이지않는다고판단된동사례의 2차동종조혈모세포이식에대한임상연구나치료성적및효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바인정키곤란하다는분과위원회의결정에따라요양급여대상자로인정하지아니함. 신경모세포종으로진단되어 1차, 2차자가조혈모세포이식후재발되어 3차동종반일치조혈모세포이식예정인동건은현재동상병에대한 3차동종반일치조혈모세포이식에대하여는치료성적및효과등에대한의학적타당성에대한근거가미비한바요양급여대상자로인정하지아니함. 연소성골수단핵구성백혈병상병으로동종반일치조혈모세포이식예정인동건은유전자검사결과가제출되지않았고, 첨부된골수검사결과현재상태가연소성골수단

16 구분건수결정사항상병결정내역 자가 급성골수성백혈병 : 3건급성림프모구백혈병 : 2건총98건인정 : 78건다발성골수종 : 29건비호지킨림프종 : 31건 핵구성백혈병상병으로판단하기곤란한바요양급여대상자로 인정하지아니함. 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초 혈액검사결과정상범위인완전관해된때. 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초혈액 검사결과정상범위인완전관해된때. 다만, 15 세미만의 소아에서 1 차완전관해된경우에는다음각호의 1 의소견이 있는고위험군에한함. 염색체검사에서다음하나또는그이상의소견이있음 1 t(9:22) 혹은 bcr/abl 양성 2 t(4:11) 3 t(8:14) 4 t(2:8) 5 t(8:22) 6 t(8:21) 7 t(1:19) 8 염색체수 44 이하 1 세미만 백혈구수 100,000/ μl이상 관해유도에실패한경우 (28~35 일째골수내아세포 5% 이상 ) biphenotype 또는 mixed lineage ALL L3 또는 SmIg 양성 다발성골수종의진단기준에맞고이식적응증에적합한 경우 ( 다발성골수종 stage II 이상 ) 다음각호의 1 에해당하는 1 차항암화학요법에반응이 있는고위험군또는재발후구제항암화학요법에부분 반응 ( 종양의크기가전체적으로 50% 이상감소하고 2 차적 병변의악화가없고새로운병변의출현이없는상태가 4 주이상지속되는경우 ) 이있는표준위험군의경우 LDH 가정상보다높고 Ann Arbor Stage 가 Ⅲ 또는 Ⅳ 인경우 High grade subtype 상병인경우 1 Lymphoblastic Lymphoma 2 Immunoblastic Lymphoma 3 Mantle cell Lymphoma 4 Small noncleaved cell Lymphoma 5 Bulky mass( 종양의크기가 10cm 이상임 ) 6 Peripheral T-cell Lymphoma 7 Primary mediastinal diffuse large B cell Lymphoma 8 NK/T cell lymphoma 9 Lymphoma-associated hemophagocytic syndrome

17 구분 건수 결정사항 상병 결정내역 표준항암화학요법에반응을보이지않는불응성사례중구제항암화학요법에부분반응이상을보이는경우 호지킨림프종 : 3건신경모세포종t: 2건수모세포종t: 2건유전분증 : 4건 (Amyloidosis) 원시성신경외배엽종양 t: 2건 표준항암화학요법후완전관해에도달하지않는경우 재발후구제항암화학요법에부분반응이상인경우 1 세이상이면서수술또는항암제등으로부분반응이상을 보이는 StageⅣ 또는완전절제가불가능한 StageⅢ 의 종양일때 국소적으로재발한경우수술또는항암제등으로 부분반응이상을보이는때수술이나항암화학요법에부분반응이있는다음각호의 1 에해당하는경우 1 진단시 3 세이하 2 수술후잔여종괴가 1.5 cm 2 이상인경우 3 두개강내전이가있는경우 4 재발후추가방사선치료가불가능한때 AL type 유전분증 (light chain 유전분증 ) 은자가조혈모 세포이식이효과적이라는연구자료들이보고되고있으 므로 AL type 의유전분증을확진받은경우사례별로 자가조혈모세포이식을인정함. 동건은제출한진료기록부를검토한결과 AL type 유전 분증으로확인되는바요양급여대상자로인정함. 보건복지부고시제 호 (' 시행 ) 에의하면 "2 회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모세포이식 (Tandem Transplantation) 은 ( 가 ) 신경아세포종, 수모세포종 (Medulloblastoma), 원시신경외배엽종양 (PNET), 비정형기형 / 횡문근종양 (AT/RT), ( 나 ) 다발성골수종인정기준에적합한경우요양급여토록되어있음. 1 차인정 2 차불인정 : 1 건 망막아세포종 t: 1 건 보건복지부고시제 호 (' 시행) 에의하면 "2회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모세포이식 (Tandem Transplantation) 은 ( 가 ) 신경아세포종, 수모세포종 (Medulloblastoma), 원시신경외배엽종양 (PNET), 비정형기형 / 횡문근종양 (AT/RT), ( 나 ) 다발성골수종인정기준에적합한경우요양급여토록되어있음. 동건은 2 회연속적인고용량항암화학요법및자가조 혈모세포이식 (Tandem Transplantation) 을예정하고있는 건으로제출한진료내역을검토한결과조직검사에서각각 망막아세포종으로진단된건으로 1 차자가이식에한하여 요양급여로인정하며 2 차자가이식은기준에적합하지 아니하므로요양급여로인정하지아니함

18 구분건수결정사항상병결정내역 다발성골수종은진단기준에맞고이식적응증에적합한 경우자가조혈모세포이식을인정함. 다발성골수종 : 2 건 다발성골수종상병으로자가조혈모세포이식예정인동건들은제출한검사결과를참조할때조혈모세포이식이반드시요구되는다발성골수종의범주에포함된다고판단하기곤란함. 따라서요양급여대상자로인정하지아니함. 자가조혈모세포이식을하고자할때에는골수검사결과상림프종의침범소견여부를확인하여골수의침범이없어야함. 불인정 : 19 건 비호지킨림프종 : 7 건 동건은최근골수상태를확인할수있는골수검사가제출되지아니하여이식에적합한골수상태여부판단이곤란한바요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 가-(1) 에 조혈모세포이식을받고자하는자는시술일현재만 65세미만이어야한다 로되어있으나동건은연령이만65 세이상으로요양급여대상자로인정하지아니함. 다음각호의 1에해당하는 1차항암화학요법에반응이있는고위험군또는재발후구제항암화학요법에부분반응 ( 종양의크기가전체적으로 50% 이상감소하고 2차적병변의악화가없고새로운병변의출현이없는상태가 4주이상지속되는경우 ) 이있는표준위험군의경우요양급여대상임. LDH가정상보다높고 Ann Arbor Stage가 Ⅲ 또는 Ⅳ인경우 High grade subtype 상병인경우 1 Lymphoblastic Lymphoma 2 Immunoblastic Lymphoma 3 Mantle cell Lymphoma 4 Small noncleaved cell Lymphoma 5 Bulky mass( 종양의크기가 10cm이상임 ) 6 Peripheral T-cell Lymphoma 7 Primary mediastinal diffuse large B cell Lymphoma 8 NK/T cell lymphoma 9 Lymphoma-associated hemophagocytic syndrome 표준항암화학요법에반응을보이지않는 Refractory case중 salvage chemotherapy에부분반응이상을보이는경우동건은항암요법에부분반응이상을확인할수없는바요양급여대상자로인정하지아니함

19 구분건수결정사항상병결정내역 모구형질세포양수지상세포종양 (Blastic Plasmacytoid dendritic cell neoplasm): 1건 Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm 은 WHO 분류에서급성골수성백혈병의아형으로분류되고있음. 동건은조직검사결과 Blastic plasmacytic dendritic cell neoplasm 진단되어항암치료후시행한영상검사결과완전관해소견확인되지않는바요양급여대상자로인정하지아니함. 자가조혈모세포이식을하고자할때에는골수검사결과상림프종의침범소견여부를확인하여골수의침범이없어야함. 호지킨림프종 : 1건골육종t: 1건생식세포종t: 3건수모세포종t: 1건 동건은최근골수상태를확인할수있는골수검사가제출 되지아니하여이식에적합한골수상태여부판단이곤란한 바요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부 고시 제 호, ) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 ) ( 별표 )2- 나 -(11) 에골육종은다음각호의 1 에해당된때 ( ㄱ ) 수술및항암치료후완전관해된경우 ( ㄴ ) 재발후 국소적치료및구제항암화악요법으로 2 차완전관해된때 요양급여대상이나동건은영상검사결과완전관해소견 확인되지않아요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시 제 호, ) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 ) ( 별표 )2- 나 -(8) 에 Germ cell tumor 는 재발후구제항암 화학요법에부분반응이상인경우또는표준항암화학 요법에반응하지않는 refractory case 로구제항암화학 요법에부분반응이상인경우 요양급여대상이나동건은 제출된영상검사결과 1 차항암화학요법에부분반응이상의 반응을보여고시기준에적합하지않는바요양급여대상자로 인정하지아니함. 보건복지부고시제 호 (' 시행 ) 에의하면 "2 회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모 세포이식 (Tandem Transplantation) 은 ( 가 ) 신경아세포종, 수모세포종 (Medulloblastoma), 원시신경외배엽종양 (PNET), 비정형기형 / 횡문근종양 (AT/RT), ( 나 ) 다발성골 수종인정기준에적합한경우요양급여토록되어있음. 따라서생식세포종상병으로 1 차자가조혈모세포이식후 2 차자가조혈모세포이식예정인동건은기준에적합하지 아니한바요양급여로인정하지아니함. 자가조혈모세포이식을하고자할때에는골수검사결과상 수모세포종의침범소견여부를확인하여골수의침범이 없어야함. 동건은 골수상태를확인할수있는골수검사가제출되지 아니하여이식에적합한골수상태여부판단이곤란한바 요양급여대상자로인정하지아니함

20 구분건수결정사항상병결정내역 제대혈 3 건인정 : 3 건 계 232 횡문근양종양 (Rhabdoid tumor): 1 건 원시성신경외배엽종양 t: 2 건 급성골수성백혈병 : 1 건 다발성골수종 : 1 건 혈구탐식성조직구증식증 : 1 건 조직검사에서 'Rhabdoid tumor' 로진단된동건은조혈모 세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시 호, ) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 ) ( 별 표 ) 에해당되지않으며, 현재까지동상병에대한조혈모 세포이식의임상연구및치료성적효과등에대한자료가 충분히축적되지아니한바요양급여대상자로인정하지 아니함. 자가조혈모세포이식을하고자할때에는골수검사결과상 원시신경외배엽종양의침범소견여부를확인하여골수의 침범이없어야함. 동건은 골수상태를확인할수있는골수검사가제출되지 아니하여이식에적합한골수상태여부판단이곤란한바 요양급여대상자로인정하지아니함. 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초 혈액검사결과정상범위인완전관해된때 1 차자가조혈모세포이식후 M 단백의수치가 90% 이상 호전반응을보이다가진행소견을보인건으로진행된후 구제항암화학요법에서부분관해이상의치료반응을보이므로 요양급여대상자로인정함. 고식적인항암요법으로는장기생존을기대하기어려우므로 동종조혈모세포이식의시술이반드시필요한경우로판단 되는바요양급여대상자로인정함. 제 t: tandem transplantation(2 회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모세포이식 ) * 불인정된건은이식과직접관련된 3 주간 ( 조혈모세포주입전 1 주부터주입후 2 주 ) 의요양급여비용에대하여만환자가전액부담하고그외의기간은요양급여로인정

진료심사평가위원회심의사례공개 ( 총 4 개항목 ) 연번제목페이지 1 진료내역참조, 사지체내고정용금속제거술등수술료와동시산정된관절경검사인정여부 1 2 진료내역및영상자료참조, 자 93-1 나 (1) 견봉성형술및회전근개파열복원술 ( 일차봉합술 ) 및관련재료대 ( 관절경하수술시

진료심사평가위원회심의사례공개 ( 총 4 개항목 ) 연번제목페이지 1 진료내역참조, 사지체내고정용금속제거술등수술료와동시산정된관절경검사인정여부 1 2 진료내역및영상자료참조, 자 93-1 나 (1) 견봉성형술및회전근개파열복원술 ( 일차봉합술 ) 및관련재료대 ( 관절경하수술시사용하는치료재료비용, ANCHOR) 인정여부 4 3 진료내역참조, 대동맥판막성형술 ( 자 178