진료심사평가위원회심의사례공개 ( 총 7 개항목 ) 연번제목페이지 1 수술기록참조, 상세불명의합지증상병에시행한수술료인정여부 1 2 비골의폐쇄성골절상병에 비골골절비관혈적정복술 ( 자 35 가 ) 과 비중격교정술또는 성형술 ( 자 -100 가또는자 -100 나 ) 을동시에시

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혜빈 당
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1 진료심사평가위원회심의사례공개 ( 총 7 개항목 ) 연번제목페이지 1 수술기록참조, 상세불명의합지증상병에시행한수술료인정여부 1 2 비골의폐쇄성골절상병에 비골골절비관혈적정복술 ( 자 35 가 ) 과 비중격교정술또는 성형술 ( 자 -100 가또는자 -100 나 ) 을동시에시행한경우수술료와입원기간인정여부 진료내역참조, 실신 (Syncope) 에시행한자200-2 가심율동전환제세동기 (ICD) 거치술 ( 경정맥 )- 삽입술및재료대요양급여인정여부진료내역참조, 심정지 (Cardiac arrest) 가확인되지않은상태로임상전기생리학적검사 (EPS) 에서심실세동 (Ventricular Fibrillation,VF) 이유발되어실시한심율동전환제세동기 (ICD) 거치술 ( 경정맥 )-삽입술및재료대요양급여인정여부진료내역참조, ICD lead 유도로인한심장천공으로 Lead와 Generator를제거하고새로운 Lead와 Generator 재시술시산정한 ICD 삽입술및재료대요양급여인정여부 근위축성측삭경화증등상병으로한방병원장기입원적정성여부에대하여 10 7 조혈모세포이식요양급여대상인정여부 13

2 1 - 요양급여비용사후심사건 1. 수술기록참조, 상세불명의합지증상병에시행한수술료인정여부 청구내역 상병 : 기타근골계통의선천기형, 관절통기타부분, 상세불명의합지증 입원 : ~8.(8일 ) 주요청구내역 [ 수술료 ] 자26 지유착증수술 (N0260) 2*1 자17가 (2)( 가 ) 식피술-전층피부이식술 ( 수족부 )-25cm2미만(S0173) 2*1 자16가 (1)( 나 ) 피판작성술-피부-국소 ( 기타 )(S0161) 1*1 [ 마취료 ] 바2가 (1) 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취관리기본 [1시간기준][8세미만] 1*1 바2나 (1) 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취관리기본 [1시간초과15분당][8세미만] 6*1 진료내역 -이전수술 ( ): Syndactyly release, 1st & 3rd web space, hand, Rt.(butterfly flap) full thickness skin graft -현재청구분수술기록 ( ) 2,4th web space release with FTSG from inguinal area 3rd web space release 1 2,4th web space separation & rotational flap 2 3rd web space further release 3 defected skin에대하여 Rt. inguinal area에서채취한 skin을 graft 4 gentle suture & dressing 심의내용 - 이사례는 Poland syndrome with Rt. hand incomplete simple multiple syndactyly 상병으로 Rt. 2, 4th web space release with Full-thickness skin graft from inguinal area 를실시한후에 지유착증수술 ( 자-26) 100% x 2회, 식피술-전층피부이식술-수족부 ( 자-17가 (2)( 가 )) 100% x 2회, 피판작성술-피부 -국소( 자-16가 (1)( 나 )) 100% x 1회 를산정해옴에따라수술료인정여부에대하여심의함. - 지유착증수술 ( 자-26) 수가는유착된 2개수 족지사이의분리와피판작성및봉합까지의과정을포함하는수가이므로피판작성술 ( 자-16) 은별도로산정할수없으나, 피판으로덮이지않아피부이식을별도로시행한경우식피술 ( 자-17) 수가를산정하며, 합지증수술은수 족지개수가아닌지간 (web space) 을기준으로각각산정함. 그러나합지증수술은피부이식을하지않는경우, 뼈가침범되어있는경우등매우다양하여학회차원에서새로운행위정의와수가에대한연구가필요함. - 따라서이사례는수술기록지상 Rt. 2, 4th web space 에지유착증수술과피부이식을실시하였으므로 지유착증수술 ( 자 -26) 100% x 2 회, 식피술 - 전층피부이식술 - 수족부 ( 자 -17 가 (2)( 가 )) 50% x 2 회로인정함이 타당함.

3 2 - 참고 - Operative Techniques: Hand and Wrist Surgery, Second Edition, Kevin C. Chung - 강진성, 성형외과학, 3rd ed. 군자출판사 - 합지증수술수가산정방법에대하여 ( 외부공개심의사례 ) [ 진료심사평가위원회 ]

4 3-2. 비골의폐쇄성골절상병에 비골골절비관혈적정복술 ( 자 35 가 ) 과 비중격교정술또는 성형술 ( 자 -100 가또는자 -100 나 ) 을동시에시행한경우수술료와입원기간인정여부 청구내역 A 사례 ( 남 /40세) 상병 : 비골의골절 ( 폐쇄성 ), 편위된비중격, 상세불명의뇌진탕-두개내열린상처가없는, 만성비염 입원 : ~7.1.(22일 ) 주요청구내역 [ 수술료 ] 자35가비골골절비관혈적정복술 (N ) 1*1 자100가비중격교정술또는성형술 ( 연골에달하는것 )(O1001) 1*1 [ 마취료 ] 바2가 (1) 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취관리기본 [1시간기준](L1211) 1*1 B 사례 ( 남 /30세) 상병 : 비골의골절 ( 폐쇄성 ), 편위된비중격, 비출혈, 상세불명의뇌진탕-두개내열린상처가없는 입원 : ~7.12.(19일 ) 주요청구내역 [ 수술료 ] 자35가비골골절비관혈적정복술 (N ) 1*1 자100나비중격교정술또는성형술 ( 골에달하는것 )(O1002) 1*1 [ 마취료 ] 바2가 (1) 기관내삽관에의한폐쇄순환식전신마취관리기본 [1시간기준](L1211) 1*1 진료내역 A 사례 ( 남 /40세) C.C: Swelling on periorbital area, Rt. P.I: 상기환자 6/6 넘어져상기주소로 OP 위해입원함 Impression: Both obstructive fracture, inf & med. wall, Rt. Fx. nasal bone with deviated nasal septum 간호기록 외래통해입원함. 수액주입중이며통증호소없음 통증호소없이안정중임 p.m.30-외출원하여주치의허락하에 7p.m.까지외출나감 11p.m.-귀원하지않아핸드폰연락, 병원에있다며곧오겠다함 p.m.-외출원하였으나안됨을설명 9p.m.-자리에없어핸드폰연락함. 병원 1층에있다고하여올라오라함 OP(Closed reduction with septoplasty with turbinoplasty) nasal bleeding 없이안정중임 p.m.-병실에없어연락함. 1층에있다며올라온다함 6p.m.10-계속없어연락함 6p.m.30-오랜시간비원두지말것을설명함 nasal splint 유지중임. pain 없음 p.m.-환자자리에없어핸드폰연락하여귀원하도록함

5 MD-점심식사안하고점심약복용안함. 핸드폰연락함, 병원 1층에있다함 3p.m.-외출시보고하도록알림, 오랜시간자리비우지않도록함 10p.m.-외출원하여주치의허락하에 10p.m. ~MN까지외출나감 ~ 불편감없이안정중임 p.m.-환자외박원하여 ps 전담간호사허락하에 6/26 10a.m.까지외출나감 p.m.-환자자리에없어핸드폰연락하여자리에있도록연락함 ~6.30. 특이호소없이안정중임 B 사례 ( 남 /30세) C.C: Swelling on nose. P.I: 상기환자 6/24 아침산에서넘어져돌에얼굴부딪혀얼굴에상처있어둔산동성형외과에서봉합후본원전원후 CT찍고외래통해입원함 Impression: Fx. nasal bone with deviated nasal septum 간호기록 외래통해입원함. 개인사정으로외출원하여외출함 p.m.-귀원함. 개인사정으로 6p.m.귀원하겠다며외출증작성후나감 6p.m.-귀원함 8p.m.20-부재중에전화연결함. 귀원하겠다함. 무단외출에대해주의줌 10p.m.20-부재중으로전화연결함. 즉시귀원설명함. 10p.m.40-귀원함. 무단외출주의줌 통증호소없이수면유지함 통증호소없음 OP(Closed Reduction with septoplasty, turbinoplasty) 3p.m.10- 계속피나요 수술부위로비출혈관찰됨 수술부위출혈및통증호소없음 수술부위출혈없이통증호소없음 p.m.20- 재채기했는데피났어요 수술부위코주변으로출혈보임 a.m.- 자는데코피났어요 수술부위코주변으로출혈보임 p.m.- 또피나요 오른쪽코출혈양상보임 p.m.-nasal bleeding 있어퇴원했다가응급실방문한후재입원함 a.m.30- 재채기하고나서피가나요 nasal bleeding관찰됨 6p.m.- 피나요 Rt.nasal bleeding관찰됨 퇴원함

6 5 - 심의내용 - 교과서와임상전문가등에따르면, 내측전위된단순한비골골절에서는일반적으로 5~7일이내에비관혈적정복술을시행하는것이바람직하며, 비중격골절이동반되어폐색 (obstruction) 등의증상이있는경우에는비중격교정술을함께시행하는것이타당함. 그러나특별한증상없이통상적으로실시하는것은바람직하지않음. - 해당기관의경우폐쇄성비골골절, 편위된비중격상병에 Closed Reduction with Septoplasty, Turbinoplasty 를실시하고, 비관혈적정복술 ( 자-35가 ) 과비중격교정술또는성형술 ( 자-100가또는자 -100나) 을함께청구하고, 입원기간도타요양기관에비해장기인바, 진료기록과영상자료를참조하여수술료와입원기간에대해아래와같이결정함. - 아래 - A사례 - 폐쇄성비골골절, 편위된비중격상병에 입원하여 Closed Reduction with Septoplasty, Turbinoplasty를실시하고 퇴원한사례로총 22일간입원하였으며, 수술료는비중격교정술또는성형술 ( 자-100가 ) 100% x1, 비관혈적정복술 ( 자-35가 ) 50% x1을청구함. - 수술전촬영한 CT를확인한결과비중격교정술을실시할만한상태로판단되지않아수술료는비관혈적정복술 ( 자-35가 ) 100% x1로인정함. - 입원기간은출혈등의특이증상호소가없으므로수술당일을포함하여수술전 후로총 7일간인정함. B사례 - 폐쇄성비골골절, 편위된비중격상병에 입원하여 Closed Reduction with Septoplasty, Turbinoplasty를실시하고 퇴원한사례로총 19일간입원하였으며, 수술료는비중격교정술또는성형술 ( 자-100나 ) 100% x1, 비관혈적정복술 ( 자-35가 ) 50% x1을청구함. - 수술전촬영한 CT를확인한결과비중격교정술을실시할만한상태로판단되지않아수술료는비관혈적정복술 ( 자-35가 ) 100% x1로인정함. - 입원기간은수술전 ~ 일간은특이증상호소없이외출또는부재중인상태로입원이불필요한것으로판단되어인정하지아니하며, 수술후입원기간은출혈이지속된점을고려하여 ~7.12. 의입원료는인정함. 참고 - Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery, Fifth Edition, Paul W. Flint - 강진성성형외과학, third edition. 서울 : 군자출판사 ; 대한이비인후과학회편. 이비인후과학Ⅱ( 비과ㆍ두경부외과 ). 서울 : 일조각 ;2009. [ 진료심사평가위원회 ]

7 6-3. 진료내역참조, 실신 (Syncope) 에시행한자 가심율동전환제세동기 (ICD) 거치술 ( 경정맥 )- 삽입술및재료대요양급여인정여부 청구내역 ( 남 /69 세 ) 상병 : 심실세동, 기타실신및허탈, 상세불명의갑상선기능저하증, 기타및상세불명의신경학적합병증을 동반한인슐린비의존성당뇨, 상세불명의고혈압, 상세불명의알레르기비염 주요청구내역자200-2가심율동전환제세동기거치술 ( 경정맥 )-삽입술 TELIGEN DR 4-SITE 전규격 1*1 ENDOTAK RELIANCE G 4-SITE LEAD 전규격 1*1 FLEXTEND PACING LEAD 전규격 1*1 심의내용 - 동건 ( 남 /69세) 은정신분열증, 갑상선기능저하증, 당뇨, 고혈압이있는자로 3차례의의식소실 (10분정도지속 ) 로금년 5월내원함. 실신 (Syncope) 유발시흉통, 호흡곤란없었음. 1년전 6월부터 β-blocker 복용중이며금년 1월에시행한관상동맥조영술상상부우측관상동맥 (Proximal - Right Coronary Artery, prca) 에 70~80% 협착으로 stent 삽입하였음. 금년 1월당뇨병성케토산증 (diabetic ketoacidosis,dka) 으로 ICU 입원시 orientation 없어정신과협진후약물복용중임. 금년 5월실신의원인감별을위해시행한임상전기생리학적검사 (Electro-Physiological Study, EPS) 시심실3회자극 (400/200/200/200msec) 에서심실세동이유발되어심율동전환제세동기 (ICD) 를삽입함. 진료내역참조실신 (Syncope) 에시행한심율동전환제세동기거치술 ( 경정맥 )-삽입술및재료대인정여부에대하여논의함. - 제출된진료기록및검사결과지 (EPS tracing, holter) 등검토결과동건은정신분열증으로약제복용중이며당뇨병성케토산증 (diabetic ketoacidosis,dka) 로입원치료를받은과거력이있고, 실신 (syncope) 이 3차례발생한환자임. 동기관내원 ( 금년 5월 ) 시이전발생한실신 (syncope) 에대한정확한기록이없어실신에대한근거를찾을수없음. 또한 EPS상심실세동 (Ventricular Fibrillation,VF) 이유발되었으나 aggressive protocol로보이며, EGM(Electrogram) 상 shock이들어가기전에 VF는 termination된것으로 Non-sustained VF로보이는바, 전반적인진료내역을참조할때부정맥에의한 Cardiogenic syncope( 심장성실신 ) 으로판단하기어려움. - 따라서동건의자 가심율동전환제세동기거치술 ( 경정맥 )- 삽입술 (O0211) 및재료대는인정하지 아니함. 참고 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수제1편제2부제9장제1절처치및수술료 심율동전환제세동기 (ICD) 거치술 [ 경정맥 ] 의인정기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 임상전기생리학적검사 (EPS) 인정기준 ( 고시제 호, 시행 ) Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Ninth Edition, 2012 ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. aetna: Clinical Policy Bulletin: Cardioverter-Defibrillators (Last Review: 05/31/2013) [ 진료심사평가위원회 ]

8 7-4. 진료내역참조, 심정지 (Cardiac arrest) 가확인되지않은상태로임상전기생리학적검사 (EPS) 에서 심실세동 (Ventricular Fibrillation,VF) 이유발되어실시한심율동전환제세동기 (ICD) 거치술 ( 경정맥 )- 삽입술및재료대요양급여인정여부 청구내역 ( 남 /60세) 상병 : 심실성빈맥, 인공소생술에성공한심장정지, 원관상동맥의죽상경화성심장병, 수축성 ( 울혈성 ) 심부전, 상세불명의고혈압, 합병증을동반하지않은인슐린-비의존당뇨병, 관상동맥성형술삽입물및이식편의존재, 심박조율기의존재, 상세불명의고지질혈증, 당뇨병성망막병증, 상세불명의갑상선의장애 주요청구내역자200-2가심율동전환제세동기거치술 ( 경정맥 )-삽입술 FORTIFY VR(Q TYPE) 전규격 1*1 DURATA DF4 LEAD 전규격 1*1 STEERABLE ELECTROPHYSIOLOGY CATHETER 11~20극 1*1 심의내용 - 동건 ( 남 /60세) 은 3년전 10월급성심근경색에의한심부전으로관상동맥질환 (coronary artery disease,cad) 진단하에 PTCA, STENT 시술받고약물치료및경과관찰중임. 금년 2월오후 5시경운동중쓰러진채발견되어 119 통해 A기관에내원함.119 접촉시흉통및 Chest discomfort 호소하였으나, 병원내원시에는의식저하및혈압촉지되지않아심폐소생술 (cardiopulmonary resuscitation, CPR,3분 ) 시행후정상리듬으로회복되었고,B기관으로전원되어입원치료 ( 금년 2월 ~3월 ) 받음. 금년 5월동요양기관에입원하여 EPS( 임상전기생리학적검사 ) 시행중심실세동 (Ventricular Fibrillation,VF) 발생되고의식저하및의사소통안되어 DC shock 후정상리듬으로회복됨. EPS시유발약제없는상태에서우심실단순자극 (rihgt ventricle simple burst pacing) 에도반복적인심실세동발생으로 ICD를삽입함. 진료내역참조 Cardiac arrest가확인되지않은상태로 EPS에서 VF가유발되어실시한심율동전환제세동기거치술 ( 경정맥 )-삽입술및재료대인정여부에대하여논의함. - 제출된진료기록및검사결과지 ( 심전도, EPS tracing) 등검토결과 119구급활동일지 (17시15분) 에혈압 (BP) 촉지안되나심박동수 (heart rate:hr)42회 /min, 동맥혈산소포화도 (SaO2)66%, Mental: Stupor, 흉통및 Chest discomfort 호소하였다기재되어있음. A기관응급실내원 (17시22분) 당시응급실간호기록지에도 BP 촉지안되나 HR 40회 /min로기재되어있어급성심정지로판단할근거가분명하지않음. 또한심폐소생술 (cardiopulmonary resuscitation,cpr) 을시행하였다고하나심실세동에의한심정지 (VF Arrest) 에대한조치로보기어렵고제세동 (Defibrillation) 기록도찾을수없음. - 따라서, 2개월경과후동요양기관에입원하여실시한 EPS( 임상전기생리학적검사 ) 에서심실세동 (Ventricular Fibrillation,VF) 이발생되어 ICD를시행하였다고하나, 주된판단근거인급성심정지 (Sudden cardiac arrest) 가확인되지않은상태에서 EPS 유발검사에만의존해 ICD 삽입시술을결정한것은부적절함. 동건의자200-2가심율동전환제세동기거치술 ( 경정맥 )-삽입술 (O0211) 및재료대는인정하지아니함. PTCA:Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty STENT:Percutaneous Transcatheter Placement of Intracoronary Stent

9 8 - 참고 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수제1편제2부제9장제1절처치및수술료 심율동전환제세동기 (ICD) 거치술 [ 경정맥 ] 의인정기준 ( 보건복지부고시제 호, ) Bonow: Braunwald's Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed. Chapter 41 cardiac arrest and sudden cardiac death ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities. [IndicationsforImplantableCardioverter-DefibrillatorTherapy] 외국보험자료 : Aetna (Last Review: 05/31/2013)Policy : Implantable Cardioverter-Defibrillators [ 진료심사평가위원회 ]

10 9-5. 진료내역참조, ICD lead 유도로인한심장천공으로 Lead 와 Generator 를제거하고 새로운 Lead 와 Generator 재시술시산정한 ICD 삽입술및재료대요양급여인정여부 청구내역 ( 남 /54 세 ) 상병 : 주 ) 기타심장및혈관삽입물및이식편의존재 부 ) 심장성급사로기술된것 주요청구내역자200-2가심율동전환제세동기거치술 ( 경정맥 )-삽입술 0.5*1 자200-2가심율동전환제세동기거치술 ( 경정맥 )-삽입술 1*1 INCEPTA ICD VR 전규격 1*1 ENDOTAK RELIANCE G 4-SITE LEAD 전규격 1*1 심의내용 - 동건 ( 남 /54세) 은 1년전 9월급성심정지 (Sudden cardiac arrest) 이후 r/o Brugada syndrome 으로본원에서 ICD implantation 시행 (1년전 10월 ) 후특이증상없이 OPD f/u중임. 금년 5월 CIED(cardiac implantable electronic devices ) 의 Pacing threshold( 심장박동조율역치 ) 가 7.5로상승하여시행한 Heart CT상 R/O ICD lead perforation 보여 lead reposition 위하여입원함. CT, Echo 상에서우심실천공으로 lead 및 generator Extraction 후천공에따른심장 Tamponade 우려로새제세동기삽입은 2일후시행함. 6개월전삽입한 ICD lead 유도로인한심장천공으로 lead와 generator 를제거하고 2일후새로운 lead와 generator 재시술시산정한 ICD 삽입술및재료대인정여부에대하여논의함. - 제출된시술기록지및관련자료등검토결과 CT Echo 상우심실심장천공이 ICD lead 로인해발생된것으로 확인되어 ICD lead 제거는인정함. 또한 ICD lead 제거후심낭압전 (Cardiac Tamponade) 등의발생가능성이 매우높은상황에서모니터링기간이필요하여불가피하게 2 일후삽입술을시행한것은타당함. 다만, Generator battery 의잔여수명이많이남아있는상태에서 generator 를보존하여다시사용하여야 하나극히드물게발생하는심장천공이란예외적인상황과재사용시감염발생의위험요소등을고려하여 ICD lead 및 generator 재료대는사례인정하기로함. - 따라서, 동건의경우금년 5 월시행한 ICD 제거술은자 가 ( 심율동전환제세동기거치술 - 삽입술 ) 0.5 * 1 로인정하고, 2 일후재시술한 ICD 삽입술은 15 일이내재수술로고시 ( 제 호, ) 에 의거자 가 ( 심율동전환제세동기거치술 - 삽입술 ) 0.5 * 1 로인정하기로함. 참고 건강보험행위급여ㆍ비급여목록표및급여상대가치점수제1편제2부제9장제1절처치및수술료 행위급여ㆍ비급여목록및급여상대가치점수제1편제1부행위급여일반원칙 심율동전환제세동기 (ICD) 거치술 [ 경정맥 ] 의인정기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 15일이내재수술시기간산정 ( 고시제 호, ) 심박기거치술후전극만교체시수가산정방법 ( 고시제 호, 시행 ) [ 진료심사평가위원회 ]

11 10-6. 근위축성측삭경화증등상병으로한방병원장기입원적정성여부에대하여 청구내역 A사례 ( 남 /68세) 입원료 : 31일 하1주경혈침술 (2부위이상 )1*2*26, 하8 투자법침술1*2*26, 하13 침전기자극술 1*1*26 하40 변증기술료 1*1*5, 하70나온냉경락요법-경피적외선조사요법 1*1*26 아이월드연교패독산 ( 단미엑스산혼합제 ) 1*2*1 B사례 ( 여 /68세) 입원료 : 31일 하1주경혈침술 (2부위이상 )1*2*14, 하8 투자법침술1*2*14, 하13 침전기자극술 1*1*14 하40 변증기술료 1*1*3, 하70나온냉경락요법-경피적외선조사요법 1*1*14 C사례 ( 여 /40세) 입원료 : 90일 하1주경혈침술 (2부위이상 )1*2*89, 하8 투자법침술1*2*89, 하13 침전기자극술 1*1*62 하40 변증기술료 1*1*8, 하70나온냉경락요법-경피적외선조사요법 1*1*62 아이월드갈근탕 ( 단미엑스산혼합제 )1*1*1, 아이월드구미강활탕 ( 단미엑스산혼합제 ) 1*100*1 D사례 ( 남 /61세) 입원료 : 90일 하1주경혈침술 (2부위이상 )1*2*120, 하8 투자법침술1*2*120, 하13 침전기자극술 1*1*60 하40 변증기술료 1*1*11, 하70나온냉경락요법-경피적외선조사요법 1*1*60 아이월드삼소음 ( 단미엑스산혼합제 ) 1*1*1 아이월드삼출건비탕 ( 단미엑스산혼합제 ) 1*1*2 진료내역 A사례 ( 남 /68세) 상병명 : 근위축성측삭경화증 (G1221) 입원 : 일부터입원 ( ~ 일 ) 하여 13차입원 ( ~13.4.4, 168일 ) 치료중이며, 동건은 13.1 월진료분에해당함. 경과기록지 : 13.1/7 손가락움직임은둔하나쥐는힘은남아있음 13.1/24 다리를움직이는것이가능함. 부축하면몇걸음딛을때힘들지만가능함 13.1/31 목이자꾸비뚤어짐. 경추사를바로잡기위해매선치료시행함 B사례 ( 여 /68세) 상병명 : 근위축성측삭경화증 (G1221) 입원 : 부터입원 ( ~ , 496일 ) 하여치료중이며, 동건은 4차분리청구로 13.1 월진료분에해당함. 경과기록지 : 13.1/3 전신통증호소함. 13.1/6 다리경직으로한번씩떨고호흡힘들어함, 의사소통이안되어눈을깜박이게함 13.1/7 호흡안정됨. 영양제투여함. 13.1/18 환자위루술 (PEG) Consult 의뢰하여타병원재활의학과로입원. 퇴원조치함

12 11 - C 사례 ( 여 /40 세 ) 상병명 : 근위축성측삭경화증 (G1221) 입원 : 일부터입원 ( ~ , 142일 ) 하여치료중이며, 동건은 3차분리청구로 13.1 월 ~3월진료분에해당함. 경과기록지 : 13.1/11 수면중, 사지소력, 어둔, 양상지속상수축있음, 침상안정중 13.1/30 수면증, 외출중, 귀원함, 사지소력함 13.2/8 수면중, 소지소력, 어둔함, 명절집에서보내기위해외출함 (~2/11) 13.3/31 수면증, 사지소력함, 어둔있음, 보행운동함. D사례 ( 남 /61세) 상병명 : 근위축성측삭경화증 (G1221) 입원 : 일부터입원 ( ~ 일 ) 하여치료중이며, 동건은 2차분리청구로 13.1 월 ~3월진료분에해당함경과기록지 : 13.1/30 환자양다리힘이없어서약간의수축을보임 13.2/20~2/21 양손힘이더감소하고있음. 환자 dyspnea 호소함 13.2/23 PEG, T-tube/ventilator keep, 체위병경및등마사지 13.3/7 환자 suction( 객담제거 ) 많이함 13.3/12 PEG, T-tube/ventilator keep, 체위병경및등마사지 13.3/15 침치료함, 환자통원치료위해퇴원함 심의내용 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표1] 요양급여의적용기준및방법에서는 입원은진료상필요하다고인정되는경우에한하며단순한피로회복 통원불편등을이유로입원지시를하여선아니된다 고규정하고있음 장기입원의경우질환별특성및환자개별화로상병별획일적으로입원기간을적용하기는어려움. 따라서 근위축성측상경화증 (ALS) 환자의특성을감안하여환자의호흡장애정도, 연하곤란, 통증정도, 감염여부, 일상생활가능여부등평가하여계속입원진료가필요한지여부를판단하는것이타당함. 동안건의 4 사례는근위축성측상경화증 (ALS) 환자로계속적으로입원중인환자임. 대한한의학회의견및해당 요양기관에서제출된진료기록부및경과기록지등환자의상태를참조하여다음과같이사례별로심사결정함. - 다음 - A사례 ( 남 /68세) 년 1월진료분에대한진료기록및경과기록지등검토결과연하곤란은있으나호흡장애에대한기록이없으며보행이어려워휠체어이동하나, 환자상태가안정적이며, 특별한처치내역없이장기입원하였으므로입원료를외래로인정함

13 12 - B사례 ( 여 /68세) 년 1월진료분에대한진료기록및경과기록지등검토결과구음장애로의사소통이불가하고연하장애및호흡곤란은있지만증상기록이미비함. 환자보행이어려워휠체어이동하나, 환자상태변화가거의없으며신체기능이안정적으로유지되고, 특별한처치내역등없이만성적인증상에장기입원하였으므로입원료중의학관리료는인정하지아니함. C사례 ( 여 /40세) 년 1월 ~3월진료분에대한진료기록과경과기록지등검토결과, 구음장애로말이불편하나연하곤란및호흡곤란도없고자가보행이가능하며간간히외출도하고환자상태변화가거의없음. 특별한처치내역등없이만성적인증상에장기입원하였으므로 8일입원인정후그외기간은입원료중의학관리료는인정하지아니함. D사례 ( 남 /61세) 년 10월환자입원당시대부분의생활을휠체어나침상에서하며, 모든부분을타인의도움에의존해야하는단계 (K-ALSKRS-R 점수 :19점이하 ) 보다낮은 K-ALSKRS-R 점수가 0점임. 2013년 1월 ~3 월진료분에대한진료기록과경과기록지등검토결과 T-tube Keep 상태에서연하곤란, 호흡곤란으로 T-tube suction 및체위변경처치등이필요하고, 근위축성측삭경화증 (ALS) 환자의특성상진행성질환인점등을감안하여입원료는인정하기로함. 참고 입원료세부항목 ( 고시 호, ) 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표1] 요양급여의적용기준및방법 이광우, 신경과학, 서울 : 범어사, 2005 Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional 루게릭을이기는사람들 - 루게릭병의진행단계별일상관리김승현, 신경과, 서울 : 진기획, 2010 [ 진료심사평가위원회 ]

14 13 - 요양급여대상사전승인건 월조혈모세포이식분과위원회심의사례공개 조혈모세포이식은조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 ) 에따라질병별기준에적합한환자에게요양급여대상여부를통보해주는조혈모세포이식사전심의제도를실시하고있습니다. 이에따라조혈모세포이식의요양급여대상여부에대하여심의한결과요양급여대상자로선정되지아니한비승인환자가조혈모세포이식을시행받기위해입원한경우, 이식과직접관련된진료기간 ( 조혈모세포주입전 1주부터주입후 2주 ) 의요양급여비용 ( 이식술료, 이식과관련된입원료 [ 무균치료실료포함 ], 시술전 후처치등 ) 에대하여는요양급여비용의전액을환자가부담토록하고, 그외의기간에이루어지는진료비 ( 면역억제제투여, 검사와합병증및후유증치료비등 ) 에대하여는요양급여로인정하고있습니다. ( 보건복지부고시제 호 ) 구분 계 동종 자가 제대혈 비고 총접수건 처리결과 인정건 불인정건 * 신청기관 : 33개요양기관 구분건수결정사항상병결정내역 동종총 120 건 인정 : 95 건 급성골수성백혈병 : 31 건 급성림프모구백혈병 : 18 건 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때로고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때. 다만, 15세미만의소아에서 1차완전관해된경우에는다음각호의 1의소견이있는고위험군에한함. 염색체검사에서다음하나또는그이상의소견이있음 1 t(9:22) 혹은 bcr/abl양성 2 t(4:11) 3 t(8:14) 4 t(2:8) 5 t(8:22) 6 t(8:21) 7 t(1:19) 8 염색체수 44이하 1세미만

15 14 - 구분건수결정사항상병결정내역 백혈구수 100,000/ μl이상 관해유도에실패한경우 (28~35일째골수내아세포 5% 이상 ) biphenotype 또는 mixed lineage ALL L3 또는 SmIg 양성 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 골수섬유화증 : 1 건 골수이형성증후군 : 18 건 원발성골수섬유화증으로 1차동종이식을예정인동건은말초혈액검사및수혈력등을고려하여이식이불가피한상태로판단되어사례별로요양급여대상자로인정함. Refractory anemia type은다음중하나이상의소견이확인되는경우요양급여대상임. 말초혈액검사결과절대호중구수 (ANC) 500/ μl이하또는혈소판20,000/ μl이하 혈색소 6.0( 소아8.0)g/ dl이상을유지하기위하여한달에 1회이상의수혈이필요할때 중증재생불량성빈혈 : 12 건 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 골수검사결과세포충실도가심하게낮으면서 (cellularity가 25% 이하이거나 25~50% 이더라도조혈관련세포가남아있는세포의 30% 이하 ), 말초혈액검사결과다음중 2개이상의소견이확인되는때요양급여대상임. 절대호중구수 (ANC) 가 500/ μl이하 교정망상적혈구 1.0% 이하 혈소판 20,000/ μl이하 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 비호지킨림프종 : 3 건 혼합형급성백혈병 : 3 건 만성골수성백혈병 : 3 건 자가조혈모세포이식후재발된경우로서구제항암화학요법에부분반응이상의치료반응을보이는경우로고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 혼합형급성백혈병상병으로동종조혈모세포이식예정인동건들은골수검사및말초혈액검사결과완전관해소견을보이므로요양급여대상자로인정함. 다음각호에해당하는가속기또는급성발증의소견이아닌만성기인때요양급여대상임. 빈혈정도가심해짐 Cytogenic clonal evolution Blood or marrow blast 15~30%

16 15 - 구분건수결정사항상병결정내역 Blood or marrow promyelocyte 30% 이상 Blood or marrow basophil 20% 이상 혈소판 100,000/ μl이하 발작성야간혈색소뇨증 : 2 건 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 발작성야간혈색소뇨증상병에동종조혈모세포이식을계획중인동건은스테로이드치료에도불구하고용혈성빈혈이쉽게호전되지않으며향후합병증이생길가능성이높은점등을고려한바이식이필요한상태로판단된다는결정에따라사례별로요양급여대상자로인정함. 연소성골수단핵구성백혈병은소아혈액종양의드문질환 연소성골수단핵구성백혈병 : 1 건 으로간비장비대, 피부침범, 말초혈액내백혈구증가, 단구증가, 미성숙세포의출현을특징으로하는질환으로동종조혈모세포이식이필요하다고판단되므로요양급여대상자로인정함. 동건은 1 차자가조혈모세포이식후 M 단백의수치가지속적으로 다발성골수종 : 1 건 급성미분화성백혈병 : 1 건 판코니빈혈 : 1 건 진행소견을보인건으로진행된후구제항암화학요법에서부분관해이상의치료반응을보이므로요양급여대상자로인정함. 급성미분화성백혈병상병으로동종조혈모세포이식예정인동건은골수검사및말초혈액검사결과완전관해소견을보이므로요양급여대상자로인정함. 골수검사, 유전자검사등으로판코니빈혈로진단된동건은동종조혈모세포이식이반드시필요하다고판단되는바요양급여대상자로인정함 급성골수성백혈병으로동종조혈모세포이식예정인 동건은 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하 급성골수성백혈병 : 14 건 이고말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때 요양급여대상이나제출한검사결과완전관해에해당 하지않으므로요양급여대상자로인정하지아니함. 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초 불인정 : 25 건 혈액검사결과정상범위인완전관해된때요양급여 대상이나제출한검사결과완전관해에해당하지않으므로 요양급여대상자로인정하지아니함. 급성림프모구백혈병 : 3 건 급성림프모구백혈병상병으로진단되어혈연공여자로반일치동종조혈모세포이식예정인동건은반일치이식의임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바인정하기곤란하다는결정에따라요양급여대상자로인정하지아니함.

17 16 - 구분건수결정사항상병결정내역 골수이형성증후군 : 1 건 만성골수성백혈병 : 1 건 중증재생불량성빈혈 : 1 건 비호지킨림프종 : 2 건 다발성골수종 : 1 건 모구형질세포양수지상 세포종양 : 1 건 (Blastic Plasmacytoid dendritic cell neoplasm) 공격성 NK 세포백혈병 : 1 건 진단이후진료내역참조현재상태가동종조혈모세포이식이반드시필요한상황으로판단되지않으므로요양급여대상자로인정하지아니함. 혈연간반일치동종조혈모세포이식예정인동건은동상병에혈연간반일치동종조혈모세포이식에대한임상연구, 치료성적및효과등에대한자료가충분히축적되지아니한바요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2-가-(3) 에의하면중증재생불량성빈혈은 골수검사결과세포충실도가심하게낮으면서 (cellularity가 25% 이하이거나 25~50% 이더라도조혈관련세포가남아있는세포의 30% 이하 ), 말초혈액검사결과 ( ㄱ ) 절대호중구수 (ANC) 가 500/ μl이하 ( ㄴ ) 교정망상적혈구 1.0% 이하 ( ㄷ ) 혈소판 20,000/ μl이하중 2개이상의소견이확인되는때 요양급여대상이나동건은조건에부합하는 1개의소견만확인되어고시기준에해당되지않아요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) 별표 2-가-(7) 에의하면악성림프종은 자가조혈모세포이식후재발된경우로서구제항암화학요법에부분반응이상의치료반응을보이는경우 요양급여대상이나비호지킨림프종상병이재발하여동종조혈모세포이식예정인동건은영상검사상부분반응이확인되지않아현인정기준에적합하지아니한바요양급여대상자로인정하지아니함. 3차동종조혈모세포이식예정인동건은현재동상병에대한 3차동종조혈모세포이식의치료성적및효과등에대한의학적타당성에대한근거가미비한바요양급여대상자로인정하지아니함. Blastic Plasmacytoid dendritic cell neoplasm은 WHO 분류에서급성골수성백혈병의아형으로분류되고있음. 동건은조직검사결과 Blastic Plasmacytoid dendritic cell neoplasm 진단되어항암치료후시행한검사상완전관해소견확인되지않아요양급여대상자로인정하지아니함. 공격형 NK세포백혈병상병으로 1차동종조혈모세포이식예정인동건은완전관해소견이확인되지않는바요양급여대상자로인정하지아니함.

18 17 - 구분건수결정사항상병결정내역 자가총 108 건 인정 : 94 건 급성골수성백혈병 : 9건다발성골수종 : 39건비호지킨림프종 : 30건수모세포종t: 1건신경모세포종t: 3건 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때로고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 다발성골수종의진단기준에맞고이식적응증에적합한경우 ( 다발성골수종 stage Ⅱ 이상 ) 로고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 다음각호의 1에해당하는 1차항암화학요법에반응이있는고위험군또는재발후구제항암화학요법에부분반응 ( 종양의크기가전체적으로 50% 이상감소하고 2차적병변의악화가없고새로운병변의출현이없는상태가 4주이상지속되는경우 ) 이있는표준위험군의경우 LDH가정상보다높고 Ann Arbor Stage가 Ⅲ 또는 Ⅳ인경우 High grade subtype 상병인경우 1 Lymphoblastic Lymphoma 2 Immunoblastic Lymphoma 3 Mantle cell Lymphoma 4 Small noncleaved cell Lymphoma 5 Bulky mass( 종양의크기가 10cm이상임 ) 6 Peripheral T-cell Lymphoma 7 Primary mediastinal diffuse large B cell Lymphoma 8 NK/T cell lymphoma 9 Lymphoma-associated hemophagocytic syndrome 표준항암화학요법에반응을보이지않는불응성사례중구제항암화학요법에부분반응이상을보이는경우로고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 수술이나항암화학요법에부분반응이있는다음각호의 1에해당하는경우 1 진단시 3세이하 2 수술후잔여종괴가 1.5cm 2 이상인경우 3 두개강내전이가있는경우 4 재발후추가방사선치료가불가능한때고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 1세이상이면서수술또는항암제등으로부분반응이상을보이는 StageⅣ 또는완전절제가불가능한 StageⅢ의종양일때 국소적으로재발한경우수술또는항암제등으로부분반응이상을보이는때고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함.

19 18 - 구분건수결정사항상병결정내역 AL type 유전분증 (light chain 유전분증 ) 은자가조혈 모세포이식이효과적이라는연구자료들이보고되고 유전분증 : 5 건 (Amyloidosis) 있으므로 AL type 의유전분증을확진받은경우사례 별로자가조혈모세포이식을인정함. 동건은제출한진료기록부를검토한결과 AL type 유윙종양 : 1건호지킨림프종 : 3건비정형기형 / 횡문근종양 t: 1건포엠증후군 : 1건 (POEMS syndrome) 유전분증으로확인되는바요양급여대상자로인정함. 진단시다음각호의 1에해당하는고위험군으로수술이나항암화학요법에부분반응이상인경우 1 metastatic disease at diagnosis 2 bulky primary tumor ( >100 ml ) 3 axial site 재발후구제항암화학요법에부분반응이상인경우로고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 표준항암화학요법후완전관해에도달하지않는경우 재발후구제항암화학요법에부분반응이상인경우로고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 수술이나항암화학요법에부분반응이상을보이는경우로고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 포엠증후군 (POEMS syndrome) 은진단기준에적합한경우사례별로인정하고있음. 포엠증후군 (POEMS syndrome) 으로자가조혈모세포이식예정인동건은제출한진료내역을검토한결과포엠증후군의필수적인진단기준 (mandatory criteria) 과주요진단기준 (major criteria), 부수적진단기준 (minor criteria) 등에해당하여요양급여대상자로인정함. 조직검사결과망막모세포종 (Retinoblastoma) 상병으로 망막모세포종 : 1 건 자가조혈모세포이식예정인동건은희귀질환으로양안의 망막모세포종진단후수술및방사선치료와수차례 재발한점등을감안하여요양급여대상자로인정함. 1 차인정 2 차불인정 : 2 건 유윙육종 t: 1 건 보건복지부고시제 호 (' 시행) 에의하면 " 2회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모세포이식 (Tandem Transplantation) 은 ( 가 ) 신경아세포종, 수모세포종 (Medulloblastoma), 원시신경외배엽종양 (PNET), 비정형기형 / 횡문근종양 (AT/RT), ( 나 ) 다발성골수종인정기준에적합한경우요양급여토록되어있음. 동건은유윙육종상병으로자가조혈모세포이식 (Tandem Transplantation) 을예정하고있는건으로 1차자가조혈모세포이식에한하여요양급여로인정하며 2차자가조혈모세포이식은기준에적합하지아니한바요양급여로인정하지아니함.

20 19 - 구분건수결정사항상병결정내역 골육종 t: 1 건 보건복지부고시제 호 (' 시행 ) 에의하면 "2회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모세포이식 (Tandem Transplantation) 은 ( 가 ) 신경아세포종, 수모세포종 (Medulloblastoma), 원시신경외배엽종양 (PNET), 비정형기형 / 횡문근종양 (AT/RT), ( 나 ) 다발성골수종인정기준에적합한경우요양급여토록되어있음. 동건은골육종상병으로자가조혈모세포이식 (Tandem Transplantation) 을예정하고있는건으로 1차자가조혈모세포이식에한하여요양급여로인정하며 2차자가조혈모세포이식은기준에적합하지아니한바요양급여로인정하지아니함. 골육종 : 1 건 급성골수성백혈병 : 1 건 자가조혈모세포이식을하고자할때에는골수검사결과상골육종의침범소견여부를확인하여골수의침범이없어야함. 동건은폐전이진행후에골수상태를확인할수있는골수검사가제출되지아니하여이식에적합한골수상태여부판단이곤란한바요양급여대상자로인정하지아니함. 급성골수성백혈병상병으로자가조혈모세포이식예정인건으로 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때 요양급여대상이나제출한말초혈액검사결과완전관해에해당하지않으므로요양급여대상자로인정하지아니함. 불인정 : 12 건 다발성골수종은진단기준에맞고이식적응증에적합한 경우자가조혈모세포이식을인정함. 다발성골수종 : 3 건 다발성골수종상병으로자가조혈모세포이식예정인동건들은제출한검사결과를참조할때조혈모세포이식이반드시요구되는다발성골수종의범주에포함된다고판단하기곤란함. 따라서요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 )( 별표 )1- 가-(1) 에 조혈모세포이식을받고자하는자는시술일현재만 65세미만이어야한다. 로되어있으나동건은연령이만 65세이상으로요양급여대상자로인정하지아니함. 비호지킨림프종 : 2 건 자가조혈모세포이식을하고자할때에는골수검사결과상림 프종의침범소견여부를확인하여골수의침범이없어야함.

21 20 - 구분건수결정사항상병결정내역 질병악화이후최근골수상태를확인할수있는골수검사가제출되지아니하여이식에적합한골수상태여부판단이곤란한바요양급여대상자로인정하지아니함. 다음각호의 1에해당하는 1차항암화학요법에반응이있는고위험군또는재발후구제항암화학요법에부분반응 ( 종양의크기가전체적으로 50% 이상감소하고 2차적병변의악화가없고새로운병변의출현이없는상태가 4주이상지속되는경우 ) 이있는표준위험군의경우요양급여대상임. LDH가정상보다높고 Ann Arbor Stage가 Ⅲ 또는 Ⅳ인경우 High grade subtype 상병인경우 1 Lymphoblastic Lymphoma 2 Immunoblastic Lymphoma 3 Mantle cell Lymphoma 4 Small noncleaved cell Lymphoma 5 Bulky mass( 종양의크기가 10cm이상임 ) 6 Peripheral T-cell Lymphoma 7 Primary mediastinal diffuse large B cell Lymphoma 8 NK/T cell lymphoma 9 Lymphoma-associated hemophagocytic syndrome 표준항암화학요법에반응을보이지않는 Refractory case중 salvage chemotherapy에부분반응이상을보이는경우 신경모세포종 t: 1 건 동건은 follicular lymphoma, grade 1로진단되어기준에해당하는고위험군소견이없어요양급여대상자로인정하지아니함. 조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제4조 ( 요양급여대상자기준 ) ( 별표 )2-나-(6) 에신경모세포종은다음각호의 1에해당하는경우요양급여대상임. 1세이상이면서수술또는항암제등으로부분반응이상을보이는 StageⅣ 또는완전절제가불가능한 StageⅢ의종양일때 국소적으로재발한경우수술또는항암제등으로부분반응이상을보이는때 또한, 자가조혈모세포이식을하고자할때에는골수검사결과상 신경모세포종의침범소견여부를확인하여골수의침범이없어야함.

22 21 - 구분건수결정사항상병결정내역 동건은최근골수검사에서신경모세포종의골수침범이남아있는상태로이식에적합한골수상태로볼수없으며, 수술또는항암제등으로부분반응이상을보이는자료가불충분하여부분반응이상을확인할수없어요양급여대상자로인정하지아니함. 생식세포종 t: 1 건 재발후구제항암화학요법에부분반응이상인경우또는표준항암화학요법에반응하지않는 refractory case로구제항암화학요법에부분반응이상인경우요양급여대상이나 제대혈 12 건인정 : 11 건 상의세포종t: 1건 (Clear cell ependymoma) 악성신경교종 t: 1건 (Malignant glioneuronal tumor) 횡문근종양 : 1건 (Extrarenal malignant rhabdoid tumor) 급성골수성백혈병 : 1건급성림프모구백혈병 : 8건 동건은첫번째항암화학요법후호전되어현인정기준에 적합하지아니한바요양급여대상자로인정하지아니함. 조직검사결과상의세포종 (Clear cell ependymoma) 으로 진단되어 2 회연속적인고용량항암화학요법및조혈모 세포이식을예정하는동건은조혈모세포이식의요양급 여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 ) ( 별표 ) 에해당되지않으며또한, 동상병에대한임상연구나치료성적및효과등에 대한자료가축적되지않은상태이므로요양급여대상자로 인정하지아니함. 조직검사결과악성신경교종으로진단되어 2 회연속 적인고용량항암화학요법및조혈모세포이식을예정하는 동건은조혈모세포이식의요양급여에관한기준 ( 보건복지부 고시제 호, ) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 ) ( 별표 ) 에해당되지않으며또한, 동상병에대한임상 연구나치료성적및효과등에대한자료가축적되지 않은상태이므로요양급여대상자로인정하지아니함. 조직검사결과횡문근종양으로진단되어자가조혈모 세포이식을예정하는동건은조혈모세포이식의요양 급여에관한기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 제 4 조 ( 요양급여대상자기준 ) ( 별표 ) 에해당되지않으며 또한, 동상병에대한임상연구나치료성적및효과 등에대한자료가축적되지않은상태이므로요양급여 대상자로인정하지아니함. 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초 혈액검사결과정상범위인완전관해된때로고시기준에 적합하여요양급여대상자로인정함. 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때. 다만, 15 세미만의소아에서 1 차완전관해된경우에는

23 22 - 구분건수결정사항상병결정내역 다음각호의 1 의소견이있는고위험군에한함. 염색체검사에서다음하나또는그이상의소견이있음 1 t(9:22) 혹은 bcr/abl 양성 2 t(4:11) 3 t(8:14) 4 t(2:8) 5 t(8:22) 6 t(8:21) 7 t(1:19) 8 염색체수 44 이하 1 세미만 백혈구수 100,000/ μl이상 관해유도에실패한경우 (28~35 일째골수내아세포 5% 이상 ) biphenotype 또는 mixed lineage ALL L3 또는 SmIg 양성 중증재생불량성빈혈 : 2 건 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 골수검사결과세포충실도가심하게낮으면서 (cellularity 가 25% 이하이거나 25~50% 이더라도조혈관련세포가남아있는 세포의 30% 이하 ), 말초혈액검사결과다음중 2 개이상의 소견이확인되는때 절대호중구수 (ANC) 가 500/ μl이하 교정망상적혈구 1.0% 이하 혈소판 20,000/ μl이하 고시기준에적합하여요양급여대상자로인정함. 불인정 : 1 건급성림프모구백혈병 : 1 건 골수검사결과아세포 (blast) 의비율이 5% 이하이고말초혈액검사결과정상범위인완전관해된때요양급여대상이나제출한검사결과완전관해에해당하지않으므로요양급여대상자로인정하지아니함. 계 240 t: tandem transplantation(2 회연속적인고용량항암화학요법및자가조혈모세포이식 ) * 불인정된건은이식과직접관련된 3 주간 ( 조혈모세포주입전 1 주부터주입후 2 주 ) 의요양급여비용에대하여만환자가전액부담하고그외의기간은요양급여로인정

요양급여비용사후심사건 1. 경피적담관경또는역행성담관내시경을이용하여 11 회시행한담석제거술인정여부 청구내역 상병명 : 담관염을동반한담관결석 ( 폐색을동반 ), 폐색의언급이없는급성담낭염을동반한담낭의결석, 의심되는심근경색증의관찰등 주요청구내역 자776나 역행성담췌관내시경수술

요양급여비용사후심사건 1. 경피적담관경또는역행성담관내시경을이용하여 11 회시행한담석제거술인정여부 청구내역 상병명 : 담관염을동반한담관결석 ( 폐색을동반 ), 폐색의언급이없는급성담낭염을동반한담낭의결석, 의심되는심근경색증의관찰등 주요청구내역 자776나 역행성담췌관내시경수술 진료심사평가위원회심의사례공개 ( 총 6 개항목 ) 연번제목페이지 1 경피적담관경또는역행성담관내시경을이용하여 11 회시행한담석제거술인정여부 1 2 3 만성B형간염의경구항바이러스제치료중비리어드정 ( 성분명 : tenofovir) 으로변경투여 (14일) 후부작용발생을이유로이전약제의재투여인정여부 바라크루드 0.5mg( 성분명 : entecavir) 과헵세라 ( 성분명