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보라 권
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1 대한내과학회지 : 제 82 권제 5 호 영구형인공심박동기삽입술후발생한스트레스성심장근육병증 1예 경상대학교의학전문대학원내과학교실 강민규 김나영 박정랑 황석재 박용휘 곽충환 황진용 Stress-Induced Cardiomyopathy as a Complication of Permanent Pacemaker Implantation Min Gyu Kang, Na Young Kim, Jeong Rang Park, Seok-Jae Hwang, Yongwhi Park, Choong Hwan Kwak, and Jin-Yong Hwang Department of Internal Medicine, Gyeongsang National University School of Medicine, Jinju, Korea Stress-induced cardiomyopathy is a disease characterized by acute transient left ventricular dysfunction following exposure to stressful situations. We encountered an 80-year-old woman with complete atrioventricular block and normal LV systolic function. fter permanent pacemaker implantation, electrocardiogram showed inverted T-waves in precordial leads. Follow-up echocardiographic findings indicated dyskinesia of the apical wall. Final diagnosis was stress-induced cardiomyopathy associated with a physically stressful condition (i.e., pacemaker implantation). (Korean J Med 2012;82: ) Keywords: Stress-induced cardiomyopathy; Pacemaker 서론스트레스성심장근육병증은일시적인급성좌심실기능의저하를특징으로하는질환으로심전도의이상소견및혈액검사에서심근효소의증가를보이며관상동맥조영술은정상소견을보인다 [1]. 스트레스성심장근육병증은감정적혹은육체적스트레스를받는상황에서생길수있으며좌심실의기능저하가일시적이므로일반적으로예후는좋은 것으로알려져있다. 스트레스성심장근육병증은급성관상동맥증후군과임상양상이유사하므로감별진단이중요하다. 여러원인이스트레스성심장근육병증의원인으로보고되고있으나영구형인공심박동기삽입술후발생한스트레스성심장근육병증의증례는드물다. 이에저자들은영구형인공심박동기삽입술후발생한스트레스성심장근육병증 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. Received: Revised: ccepted: Correspondence to Jeong Rang Park, M.D. Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Gyeongsang National University Hospital, 79 Gangnam-ro, Jinju , Korea Tel: , Fax: , parkjrang@gmail.com

- The Korean Journal of Medicine: Vol. 82, No. 5, 2012 - 증례 80세여자환자가내원당일갑자기발생한호흡곤란을주소로내원하였다. 흉통, 어지러움, 실신등의동반증상은없었다. 환자는과거력및가족력에서특이사항은없었고복용하는약물은없었다.

혈액검사에서이상소견이없었으며경흉부심초음파에서좌심실의기능은구혈률 60% 로정상범위였고심실벽운동은정상이었다.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 82, No. 5, 증례 80세여자환자가내원당일갑자기발생한호흡곤란을주소로내원하였다. 흉통, 어지러움, 실신등의동반증상은없었다. 환자는과거력및가족력에서특이사항은없었고복용하는약물은없었다. 생체활력징후는혈압 130/60 mmhg, 심박수 40회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온은 37.0 였다. 신체이학적검사에서심박동은규칙적이었으나서맥이관찰되었고흉부청진에서심잡음이나수포음, 천명음은관찰되지않았다. 내원초기환자의단순흉부방사선촬영에서폐부종이나심비대소견은없었고초기심전도에서완전방실차단소견이관찰되었다. 혈액검사에서이상소견이없었으며경흉부심초음파에서좌심실의기능은구혈률 60% 로정상범위였고심실벽운동은정상이었다. 내원후 24시간심전도검사를시행하여지속적인완전방실차단소견을확인할수있었고, 3일간심전도감시를하였으나정상박동으로회복되지않아내원 4일째 VDD (ventricular pacing, dual chamber sensing, dual chamber function) 유형의영구형인공심박동기삽입술을시행하였다. 인공심박동기전극의위치는우심실첨부에위치되었고심박동기는잘작동하였다. 내원 5일째환자는특이증상을호소하지않았으나심전도에서이전에보이지않던 T파의전위가전흉부 V3에서 V6까지관찰되었다 (Fig. 1). 당시시행한환자의혈액검사결과 CK-M 11.7 ng/ml ( 정상 : ng/ml), troponin I 1.36 ng/ml ( 정상 : ng/ml) 로심근효소의증가소견이관찰되었다. 경흉부심초음파의맨눈소견에서심첨부의 dyskinesia가관찰되었다 (Fig. 2). utomated Function Imaging 방법으로이면성 longitudinal strain 값을측정했을때기저부및중간부전중격 (anterospetum), 중간부하중격 (inferoseptum) 과전체심첨부의 dyskinesia를확인할수있었다 (Fig. 3). 내원 6일째환자는여전히증상은없었으며심전도에서 T파의전위및심근효소의증가가지속되었다. 내원 7일째급성심근경색을배제하기위하여관상동맥조영술을시행하였고결과는정상이었다 (Fig. 4). 내원 10일째경흉부심초음파를다시시행하였다. 좌심실심첨부와심실중격의 dyskinesia가운동저하 (hypokinesia) 수준으로좌심실벽운동장애가호전된것을확인할수있었다 (Figs. 2 and 3). 최종적으로영구형인공심박동기삽입술후발생한스트레스성심장근육병증으로진단하였고환자는호전된상태로퇴원하여외래에서경과관찰중이다. 고찰스트레스성심장근육병증은 1990년대일본에서처음으로 takotsubo 심장근육병증으로명명되어보고된질환으로 [2], transient left ventricular apical ballooning syndrome 혹은 broken heart syndrome으로불리기도한다. 최근까지스트레스성심장근육병증의여러가지원인과기전이보고되고 Figure 1. Electrocardiography performed immediately after dual-chamber pacemaker implantation () showed a well functioning pacing rhythm. Follow-up electrocardiography performed the day after pacemaker implantation () showed inverted T-waves in the precordial leads (V3-V6)

Min Gyu Kang, et al. Stress cardiomyopathy after pacemaker C D Figure 2.

apical segments of the left ventricle in the apical four-chamber view (:

Follow-up echocardiography revealed improvement of the dyskinetic motion of

() Global longitudinal strain assessed by 2-dimensional strain

mid-inferoseptum, and whole apical segments on bull s eye display.

3 Min Gyu Kang, et al. Stress cardiomyopathy after pacemaker C D Figure 2. Echocardiography performed on admission showed dyskinetic motion at the apical segments of the left ventricle in the apical four-chamber view (: end-diastole; : end-systole). Follow-up echocardiography revealed improvement of the dyskinetic motion of the apical segments (C: end-diastole; D: end-systole). Figure 3. () Global longitudinal strain assessed by 2-dimensional strain echocardiography showed dyskinetic motion of the basal to mid-anteroseptum, mid-inferoseptum, and whole apical segments on bull s eye display. () The global strain image showed that the wall motion abnormality at apical and septal walls was improved from dyskinesia to hypokinesia on day 5 after presentation

4 대한내과학회지: 제 82 권 제 5 호 통권 제 621 호 2012 Figure 4. Coronary angiography showed no significant stenosis of the left coronary artery () or right coronary artery (). 있다. 그중 수술과 침습적인 시술은 잘 알려진 원인들이다. 서 T파의 전위가 보이는 변화가 있었고 경흉부심초음파에서 그러나 영구형 인공심박동기 삽입술 후 발생한 스트레스성 좌심실의 심실벽운동 이상이 새롭게 관찰되어 스트레스성 심장 근육병증의 증례는 드물며[3-5], 국내에서는 아직 보고 심장 근육병증의 가능성을 생각할 수 있었다. 이후 급성 심 된 바가 없다. 근경색을 감별하기 위해 시행한 관상동맥 조영술 결과에서 스트레스성 심장 근육병증은 허혈성 흉통, 호흡곤란 등의 이상소견이 없어 스트레스성 심장 근육병증을 확진할 수 있 증상과 ST 분절의 상승, T파의 전위 등의 심전도변화 및 심 었다. 스트레스성 심장 근육병증의 유발인자로 증상을 동반 근효소의 증가를 특징으로 하는 질환으로 급성 관상동맥증 한 발작성 상심실빈맥과 서맥 등과 같은 부정맥이 보고된 후군과 유사한 양상을 보이므로 이에 대한 감별진단은 임상 바가 있다[10]. 본 증례는 완전방실차단이 있었으나 영구형 적으로 중요하다[2]. 관상동맥의 연축, 카테콜아민과 연관된 인공심박동기 삽입술을 전후하여 심전도와 심근효소 수치 독성, 자율신경과 성호르몬의 불균형 등이 스트레스성 심장 및 심초음파 소견이 변한 것이 확인되었으므로 이 환자는 근육병증의 병인으로 제시되고 있다[6-8]. 최근 Mayo Clinic 영구형 인공심박동기 삽입술에 합병된 스트레스성 심장 근 에서 스트레스성 심장 근육병증에 대한 다음과 같은 수정된 육병증이라고 할 수 있다. 본 증례의 환자는 시술 후 절대안 진단기준을 제안하였다. 일시적인 좌심실벽운동 이상이 있 정 상태였기 때문에 호흡곤란이나 흉통 등의 증상이 나타나 고, 관상동맥 조영술에서 관상동맥 협착 혹은 급성 혈관 내 지 않았던 것으로 생각한다. 이 환자의 스트레스성 심장 근 동맥경화반 파열의 증거가 없어야 하며, 새로운 심전도의 이 육병증의 직접적인 원인으로 통증이나 출혈을 생각할 수 있 상 혹은 troponin 상승 소견이 있어야 한다[9]. 스트레스성 심 고, 감정적인 stress도 가능한 원인으로 생각할 수 있다. 장 근육병증의 예후는 일반적으로 좋은 것으로 알려져 있으 본 증례의 환자와 같이 증상이 없는 경우 스트레스성 심 나 심부전, 심인성 쇼크, 급성 승모판 역류, 심실벽내 혈전 장 근육병증의 초기 진단은 어려울 수 있다. 또한 스트레스 형성, 좌심실벽의 파열을 초래할 수 있다[5]. 사망률은 다양 성 심장 근육병증에서 나타나는 심전도 변화 및 심초음파에 하게 보고되고 있으나 단일 3차 의료기관의 한 보고에 의하 서의 심실벽운동 이상소견은 영구형 인공심박동기 삽입과 면 사망률 16%까지 높게 나타나고 있다[9]. 그러므로 스트레 연관되어 발생할 경우 우심실 심첨부의 pacing으로 발생하 스성 심장 근육병증의 조기 진단과 집중 관찰 및 적절한 보 는 심실비동기화(dyssynchrony) 소견으로 혼동될 수 있다. 따 존적인 치료가 반드시 필요하다. 라서 본 증례를 통하여 증상이 없다하더라도 영구형 인공심 본 증례의 환자는 호흡곤란이나 흉통 등의 증상을 보이지 않았으나 영구형 인공심박동기 삽입술 후 시행한 심전도에 박동기 삽입술 후 심전도 및 심초음파를 이용한 집중적인 경과관찰이 필요하다는 것을 알 수 있었다

5 - 강민규외 6 인. 심박동기삽입술후스트레스성심장근육병증 - 요 스트레스성심장근육병증은감정적혹은육체적스트레스를받는상황에서생길수있으며, 급성관상동맥증후군과임상양상이유사하므로감별진단이중요하다. 영구형인공심박동기삽입술후합병증으로스트레스성심장근육병증이발생할수있으며시술후심전도와심초음파를통한경과관찰이필요하다. 저자들은영구형인공심박동기삽입술후발생한스트레스성심장근육병증증례 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 약 중심단어 : 스트레스성심장근육병증 ; 인공심박동기 REFERENCES 1. Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, et al. Transient left ventricular apical ballooning without coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute myocardial infarction: ngina Pectoris-Myocardial Infarction Investigations in Japan. J m Coll Cardiol 2001;38: Dote K, Sato H, Tateishi H, Uchida T, Ishihara M. Myocardial stunning due to simultaneous multivessel coronary spasm: a review of 5 cases. J Cardiol 1991;21: Chun SG, Kwok V, Pang DK, Lau TK. Transient left ventricular apical ballooning syndrome (takotsubo cardiomyopathy) as a complication of permanent pacemaker implantation. Int J Cardiol 2007;117:e27-e bu Sham a R, sher E, Luria D, erger M, Glikson M. pical ballooning syndrome: a complication of dual chamber pacemaker implantation. Indian Pacing Electrophysiol J 2009;9: Golzio PG, nselmino M, Presutti D, Cerrato E, ollati M, Gaita F. Takotsubo cardiomyopathy as a complication of pacemaker implantation. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2011;12: Kurisu S, Sato H, Kawagoe T, et al. Tako-tsubo-like left ventricular dysfunction with ST-segment elevation: a novel cardiac syndrome mimicking acute myocardial infarction. m Heart J 2002;143: Wittstein IS, Thiemann DR, Lima J, et al. Neurohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Engl J Med 2005;352: ybee K, Prasad. Stress-related cardiomyopathy syndromes. Circulation 2008;118: Lee PH, Song JK, Sun J, et al. Outcomes of patients with stress-induced cardiomyopathy diagnosed by echocardiography in a tertiary referral hospital. J m Soc Echocardiogr 2010;23: Lee JW, Kim JY, Youn YJ, et al. Clinical characteristics and prognostic factors of stress-induced cardiomyopathy. Korean Circ J 2010;40:

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ºÎÁ¤¸ÆV10N³»Áö case of brugada syndrome presented as chest pain STRCT rugada syndrome was described in 1992 as a new clinical entity characterized by electrocardiographic STsegment elevation in the right precordial leads