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대호 장
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1 대한내과학회지 : 제 83 권제 3 호 심정지후발생한일과성중간좌심실풍선확장증후군의 1 예 한양대학교의과대학내과학교실 김정은 최경수 정해룡 김석환 신정훈 신진호 임영효 Case of Transient Mid-Ventricular allooning Syndrome after Cardiac rrest Jeong Eun Kim, Kyung Soo Choi, Hae Ryong Jeong, Seok Hwan Kim, Jeong Hun Shin, Jin Ho Shin, and Young-Hyo Lim Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea Stress-induced cardiomyopathy is characterized by transient wall-motion abnormalities involving the left ventricular apex. Emotional or physical stress might play a key role in this reversible form of cardiomyopathy, but the etiology remains unclear. Clinical features of stress-induced cardiomyopathyare similar to those of acute coronary syndrome, but there is no significant stenosis in the coronary arteries. Recently, transient mid-ventricular ballooning syndrome, a variant form of stress-induced cardiomyopathy in which only the mid-ventricle is affected, has been reported. Here, we report a case of a 42-year-old female patient who developed transient mid-ventricular ballooning syndrome after cardiac arrest during autologous fat transplantation. (Korean J Med 2012;83: ) Keywords: Cardiac arrest; Stress cardiomyopathy; Takotsubo cardiomyopathy 서론스트레스성심근증은관상동맥질환없이좌심실첨부의운동저하에따른풍선형확장과좌심실벽기저부의과운동성을특징으로하는질환으로, 심첨부가부풀어오르는특징적인모양으로인해 Takotsubo 심근증또는심첨부풍선확장증후군으로불리기도한다 [1]. 임상양상이급성관상동맥증후군과유사하고, 급성관상동맥증후군이의심되는환자 중 1% 가스트레스성심근증으로진단되고있어두질환의감별진단에대한중요성이대두되고있다 [2]. 최근, 이의한변형으로기저부또는중간부좌심실에국한된심근벽운동장애와확장을특징으로하는반전된좌심실풍선확장증후군에대한증례가드물게보고되었다. 이에저자들은자가지방이식수술도중발생한심정지로심폐소생술시행후일과성중간좌심실풍선확장증후군이진단된 1예를문헌고찰과함께보고하는바이다. Received: Revised: ccepted: Correspondence to Young-Hyo Lim, M.D. Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, 222 Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Seoul , Korea Tel: , Fax: , mdoim@hanmail.net Copyright c 2012 The Korean ssociation of Internal Medicine This is an Open ccess article distributed under the terms of the Creative Commons ttribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

The Korean Journal of Medicine: Vol. 83, No. 3, 2012 증 질소 13 mg/dl 크레아티닌 1.0 mg/dl, NP 45.0 pg/ml였다. 례 동맥혈 가스분석 검사에서 PH 7.259, PCO2 41.3 mmhg, PO2 환 자: 42세 여자 118.5 mmhg, HCO3 18.1 mmol/l, 산소포화도는 98.

2 ng/ml, Troponin-I 1.34 ng/ml 개하였고, 15분이 지난 후 자발 호흡정지 및 맥박 소실과 함 로 증가되었다. 께 심전도 파형에서 심실 세동이 나타나 당시 의료진에 의 심전도: 내원 시 심전도에서 동성 빈맥 소견이었고, II, III, 한 심폐 소생술이 시행되었다.

기면 유도 약물로는 thiopental sodium 250 mg과 생리식염수 10 cc를 섞은 주사액을 정맥 투여했고, 생리식염수 500 mg과 lidocaine 60 mg, epinephrine 2 mg을 섞은 후 얼굴과 복부에 나눠 피하 주사하였다. 10분 후 propofol 50 mg이 정맥 투여되었다. 과거력 및 가족력, 사회력: 특이 소견 없음.

2 The Korean Journal of Medicine: Vol. 83, No. 3, 2012 증 질소 13 mg/dl 크레아티닌 1.0 mg/dl, NP 45.0 pg/ml였다. 례 동맥혈 가스분석 검사에서 PH 7.259, PCO mmhg, PO2 환 자: 42세 여자 mmhg, HCO mmol/l, 산소포화도는 98.1%이었 주 소: 심정지 다. 혈청 심근효소 수치는 내원 당시 myoglobin 275 ng/ml, 현병력: 환자는 자가 지방 이식 수술을 위해 개인 성형외 CK- 0.8 ng/ml, Troponin-I < 0.01 ng/ml이었으나, 5시간 후 과에서 기면 유도 약물을 투여받은 후 오른쪽 옆구리를 절 재시행한 검사에서 CK- 9.2 ng/ml, Troponin-I 1.34 ng/ml 개하였고, 15분이 지난 후 자발 호흡정지 및 맥박 소실과 함 로 증가되었다. 께 심전도 파형에서 심실 세동이 나타나 당시 의료진에 의 심전도: 내원 시 심전도에서 동성 빈맥 소견이었고, II, III, 한 심폐 소생술이 시행되었다. 이후 본원으로 119 구급차를 VF, V3, V4, V5, V6 lead에서 ST 분절 저하가 관찰되었다 통한 이송 도중 자동 제세동기(ED)에 의한 4번의 제세동 (Fig. 1). 후 맥박이 촉지되었다. 기면 유도 약물로는 thiopental sodium 250 mg과 생리식염수 10 cc를 섞은 주사액을 정맥 투여했고, 생리식염수 500 mg과 lidocaine 60 mg, epinephrine 2 mg을 섞은 후 얼굴과 복부에 나눠 피하 주사하였다. 10분 후 propofol 50 mg이 정맥 투여되었다. 과거력 및 가족력, 사회력: 특이 소견 없음. 신체 검사: 내원 당시 혈압은 99/65 mmhg, 맥박수는 100 회/분, 호흡수는 14회/분, 체온은 37 였다. 의식 상태는 기 면 상태였고, 급성 병색 소견이었으며, 흉부 청진상 심잡음 은 들리지 않았고, 심박동은 규칙적이었다. 폐호흡음은 정상 이었고, 복부 검사에서 특이 소견은 없었다. 검사실 소견: 내원 시 시행한 말초혈액 검사에서 백혈구 8,500/mm3, 헤모글로빈 11.3 g/dl, 혈소판 286,000/mm3이었다. 혈청전해질 검사에서 나트륨 140 meql/l, 칼륨 3.4 meql/l, 혈청 생화학 검사에서 ST 66 U/L, LT 62 U/L, 혈액요소 Figure 1. () Electrocardiogram at admission showed ST-segment depression in V3, V4, V5, V6, lead II, lead III., and avf. () Follow-up electrocardiography showed no ST-segment depression. Figure 2. Echocardiogram (picalapical 4-chamber view) showed hypokinesis (marked with an arrow) of the mid-ventricular segments with preserved contractility of the apical segments. () Endend-diastole, () Endend-systole

- Jeong Eun Kim, et al. Mid-ventricular ballooning syndrome - Figure 3.

and the hypercontractility of the basal and apical segments.

경흉부심초음파소견 : 좌심실구혈률은 37% 였고, 좌심실과좌심방의크기는정상이었으며경도의승모판폐쇄부전이관찰되었다.

3 - Jeong Eun Kim, et al. Mid-ventricular ballooning syndrome - Figure 3. Coronary angiogram showed normal left () and right () coronary arteries. Figure 4. Left ventriculogram showed the ballooning of the mid-ventricular segments and the hypercontractility of the basal and apical segments. () end-diastole, () end-systole. 흉부방사선검사 : 심장의크기는정상이었으며폐부종소견은없었다. 경흉부심초음파소견 : 좌심실구혈률은 37% 였고, 좌심실과좌심방의크기는정상이었으며경도의승모판폐쇄부전이관찰되었다. 좌심실의심첨부에서는정상적인수축이관찰되었으나좌심실의중간부에서는모든방향에서심한수 축력장애가관찰되었다 (Fig. 2). 관상동맥조영술및좌심실조영술소견 : 관상동맥조영술에서관상동맥의의미있는협착소견은관찰되지않았다 (Fig. 3). 좌심실조영술에서수축기와확장기에심첨부의운동성은정상이나심실중간부에서수축력의감소를보였다 (Fig. 4)

4 - 대한내과학회지 : 제 83 권제 3 호통권제 625 호 치료및경과 : 일과성중간좌심실풍선확장증후군진단후 CEI (angiotensin-onverting enzyme inhibitor) 를투여하였으며, 추적관찰한심전도에서 ST 분절저하가소실되었고 (Fig. 1), 심초음파에서좌심실의중간부에서관찰되던수축력장애도호전되어입원 15일째에퇴원하였다. 고찰스트레스성심근증의임상양상은주로신체적또는정신적스트레스등에의해유발되며급성관상동맥증후군과유사하지만, 국소적인심근벽의운동장애는가역적이며, 관상동맥의혈관분포와일치하지않는다는것이차이점이다 [1]. 현재까지스트레스성심근증의정확한진단기준은확립되지않았으나 2004년 Mayo Clinic에서는 (1) 하나의관상동맥혈관분포를넘어선좌심실심첨의벽운동이상, (2) 관상동맥질환이없거나혈관조영술에서급성죽상판파열의증거가없는경우, (3) 심전도에서 ST 분절의변화 /T파역위또는중등도로증가한 troponin 수치, (4) 갈색세포종과심근염이없는경우로진단기준을제시하였다 [3]. 본증례에서는심초음파와좌심실조영술를통하여중간부좌심실에국한된무운동성을관찰할수있었고, 관상동맥조영술을이용하여관상동맥질환을배제하였으며, 심전도의변화와중등도의 troponin 수치상승이나타나상기진단기준에부합하였다. 본증례는좌심실심첨풍선확장증후군과달리중간부좌심실의풍선모양의확장과심근벽의무운동성을보이고, 좌심실심첨과기저부의과수축성이나타나는특징을보여스트레스성심근증의변형된형태 (variant) 인일과성중간좌심실풍선확장증후군으로진단하였다. 스트레스성심근증의원인은뚜렷하지는않지만병태생리에대한여러기전이제시되고있다. 대표적으로관상동맥이나미세관상동맥의연축으로미세순환장애가발생하거나과도한교감신경의활성이나카테콜라민의증가가심장에직접적으로작용하여좌심실기능장애를가져오는것으로설명하고있다 [4]. 따라서중간좌심실풍선확장증후군은좌심실기능의회복속도등좌심실심첨풍선확장증후군과유사한임상양상을보여병태생리는동일할것으로추정되고있다 [3]. 약물과관련된스트레스성심근증에대한보고들이소개되어있다. 국소지혈을위해사용한 epinephrine에의해스 트레스성심근증이발생한예가국내에서보고되었고 [5], 전신마취를위하여 propofol, fentanyl, cisatracurium 투여직후스트레스성심근증이발생한예가보고된바있었다 [6]. 그러나본증례의경우약제사용뿐아니라수술이라는정신적, 신체적스트레스가작용했고, 또한심정지로인한심폐소생술후일과성중간좌심실풍선확장증후군을진단하였기때문에약물과의상관관계를밝힐수는없다. 스트레스심근증의합병증은심근경색과비슷하며예후는대부분양호하나약 1.1% 의사망률을보이고, 급성기에좌심실벽파열에의한심낭압전, 3도방실차단, torsades de pointes와같은드문합병증이나타날수있다 [7]. 심실세동에의한심정지발생후좌심첨부확장증후군을진단한보고 [7] 에의하면좌심실벽파열이발생하기전에심실세동발생할수있어좌심실심첨확장증후군이결과가아닌심정지의원인이될수있음을제시했다. 또한원인을알수없는심실세동으로인한심정지환자에게심폐소생술시행 1일후새롭게일과성중간좌심실풍선확장증후군을진단한증례보고가있다 [8]. 본증례의경우심정지가발생하기전의심장상태를알수없고심폐소생술후일과성중간좌심실풍선확장증후군을진단하였기때문에그원인에대한선후관계는명확하지않다. 약물또는스트레스에의한일과성중간좌심실풍선확장증후군발생후이의합병증으로심실세동이나타나심정지가발생했을가능성과심실세동에의한심정지후시행한심폐소생술과정에서나타난일과성중간좌심실풍선확장증후군에대해모두고려해야할것이다. 또한심정지로인한심폐소생술후자발순환회복과정에서발생한심근기절현상에대해고려해야한다. 심근기절현상은가역적이나대부분좌심실전체의기능이상을가져오고, 수축기능의장애뿐만아니라이완기능의장애도발생하며, 이는이완기말심실의부피감소와좌심실실벽이두꺼워지는특징을보인다 [9]. PET (Positron emission tomography) 검사나 99mTc-estamibi 영상, 저용량 dobutamin 심초음파검사에서관류는정상이지만수축력이저하된상태를확인해볼수있으나본증례에서는시행되지않았다. 본증례는전형적인심근기절의임상양상과다르고, 좌심실중간부심근의국소적인무운동성과특징적인풍선모양의확장을고려하여일과성중간좌심실풍선확장증후군으로진단하였으나, 심폐소생술후자발순환회복과정에서발생한심근기절

5 - 김정은외 6 인. 일과성중간좌심실풍선확장증후군 - 현상을완전히배제하기는어렵다고판단된다. 대부분의환자는 1주일이내에증상이호전되고 1개월이내에심기능이거의정상으로회복되어특별한치료가필요하지는않다 [3]. 하지만본증례에서와같이심기능저하소견을보이는경우나심부전이발생한경우에는강심제나 CEI (angiotensin-onverting enzyme inhibitor) 혹은 IP (Intraortic balloon pump) 등의치료가필요할수있다 [10]. 요 일과성중간좌심실풍선확장증후군은스트레스성심근증의한변형으로중간부좌심실에국한된심근벽운동장애와확장을보이는질환이다. 임상양상이급성관상동맥증후군과유사하여감별진단이필요하다는점에서중요하며, 정확한병태생리의확립을위한추가연구가요구된다. 본저자들은자가지방이식수술도중발생한심정지로심폐소생술시행후내원하여심전도와심초음파에서급성심근경색이의심되었으나관상동맥조영술및좌심실조영술시행후일과성중간좌심실풍선확장증후군이진단된증례를경험하여이를보고한다. 중심단어 : 심정지 ; 스트레스성심근증 ; 타코주보심근증 약 REFERENCES 1. Lim SW, Chun WJ, Park GT, et al. case of stress-induced cardiomyopathy with an "inverted Takotsubo" contractile pattern. Korean J Med 2009;76: Kurowski V, Kaiser, von Hof K, et al. pical and midventricular transient left ventricular dysfunction syndrome (tako-tsubo cardiomyopathy): frequency, mechanisms, and prognosis. Chest 2007;132: ybee K, Kara T, Prasad, et al. Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. nn Intern Med 2004;141: Ueyama T, Kasamatsu K, Hano T, Yamamoto K, Tsuruo Y, Nishio I. Emotional stress induces transient left ventricular hypocontraction in the rat via activation of cardiac adrenoceptors: a possible animal model of 'tako-tsubo' cardiomyopathy. Circ J 2002;66: Cho CK, Jung SM, Kim JY, Kwon HU, Kang S. Stress induced cardiomyopathy after local epinephrine use: a case report. Korean J nesthesiol 2008;54: Consales G, Campiglia L, Michelagnoli G, et al. cute left ventricular dysfunction due to Tako-tsubo syndrome after induction of general anesthesia. Minerva nestesiol 2007; 73: Raddino R, Pedrinazzi C, Zanini G, et al. Out-of-hospital cardiac arrest caused by transient left ventricular apical ballooning syndrome. Int J Cardiol 2008;128:e31-e Shimokawahara H, Sonoda M, Tanaka H, et al. Case of transient mid-ventricular ballooning syndrome with a rapid and uncommon recovery. J Cardiol 2009;54: Gazmuri RJ, youb IM, Radhakrishnan J. Myocardial effects of cardiac arrest and resuscitation with especial reference to mitochondrial injury. Signa Vitae 2008;3: Madhavan M, Rihal CS, Lerman, Prasad. cute heart failure in apical ballooning syndrome (TakoTsubo/stress cardiomyopathy): clinical correlates and Mayo Clinic risk score. J m Coll Cardiol 2011;57:

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<313520C1F5B7CA B0ADB9CEB1D42DB9DAC1A4B6FB D E687770> 대한내과학회지 : 제 82 권제 5 호 2012 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2012.82.5.609 영구형인공심박동기삽입술후발생한스트레스성심장근육병증 1예 경상대학교의학전문대학원내과학교실 강민규 김나영 박정랑 황석재 박용휘 곽충환 황진용 Stress-Induced Cardiomyopathy as a Complication of Permanent