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만식 하
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1 대한내과학회지 : 제 69 권부록 3 호 2005 심실중벽부무운동을보이는재발성스트레스성심근병증 1 예 한일병원내과 김현우 홍종서 노지호 천병철 이관행 박인호 안경주 =Abstract= A case of recurrent stress-induced cardiomyopathy with mid-ventricular wall motion abnormality Hyun Woo Kim, M.D., Jong-Seo Hong M.D. Ji Ho Roh, M.D. Byung Chul Chon, M.D., Gwan Hang Lee, M.D., In Ho Park, M.D. and Kyoung Ju Ahn, M.D. Department of Internal Medicine, Han-il General Hospital, Seoul, Korea The novel stress-induced cardiomyopathy, mimicking acute myocardial infarction, has recently been reported. We experienced a case of novel cardiomyopathy with recurrent episodes following emotional stress. We reported on this novel cardiomyopathy showing transient left mid-ventricular wall motion abnormality following emotional stress. Our case exhibited an acute onset, transient left mid-ventricular wall motion abnormality with chest pain, electrocardiographic changes and minimal enzyme release, which mimicked acute myocardial infarction without stenosis on the coronary angiogram. Wall motion abnormality and clinical outcome was rapidly improved within a few weeks.(korean J Med 69:S812-S817, 2005) Key Words : Stress, Cardiomyopathy, Myocardial infarction 서론최근일본에서는심리적혹은외인적스트레스후급성심근경색과유사한흉통또는심부전으로발생하여특이한심전도변화를보이며심근효소치의증가와심근벽운동장애를보여급성심근경색증과양상은유사하지만관동맥조영술상관동맥은정상이라는특징을가지는새로운형태의심근병증을보고한바있다 1). 이들증례중대부분경우는특징적으로심첨부벽운동이무운동인반면기저부는정상벽운동을보이는특이 한좌심실조영술소견을특징으로하며, 이를묘사하여타코추보형심근병증 (takotsubo cardiomyopathy), 팽대형심근병증 (ampulla cardiomyopathy) 으로명명한바있다. 그러나최근우리나라에서좌심실조영술상중벽부 (mid-ventricular wall) 운동은무운동인반면기저부와심첨부는정상벽운동을보이는스트레스성심근병증이보고된바있다 2). 이질환의특징은심근손상영역에비하여상대적으로심근효소치의상승이낮고, 흉통이나심전도변화가있을때시행한관동맥조영술상정상소견을보이며, 벽운동의감소가한관상동맥혈관의혈류공급부위에국한되지않고, 심근손상영역및 접수 : 2004년 12월 14일 통과 : 2005년 1월 14일 교신저자 : 홍종서, 서울시도봉구쌍문3동 388-1, 한일병원내과 ( ) jshongmd@yahoo.co.kr -S 812 -

- 김현우외 6 인 : 심실중벽부무운동을보이는재발성스트레스성심근병증 1 예 - Figure 1. Electrocardiogram (ECG).

Coronary angiogram showed normal left and right coronary arteries (left coronary artery, right anterior oblique view A and right coronary

저자들은정신적스트레스후반복적으로발생한좌심실중벽부의벽운동이상을보이는심근병증환자 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 57세여자환자가내원당일아침부부싸움후누워 있는도중 30분동안지속되는심한전흉부흉통으로응급실에내원하였다.

2 - 김현우외 6 인 : 심실중벽부무운동을보이는재발성스트레스성심근병증 1 예 - Figure 1. Electrocardiogram (ECG). 1 hours after the onset of chest pain, ECG showed ST segment elevation in lead I, II, avl, V6. A B Figure 2. Coronary angiogram. Coronary angiogram showed normal left and right coronary arteries (left coronary artery, right anterior oblique view A and right coronary artery, left anterior oblique view B). 좌심실기능저하의정도에비하여심근벽운동회복속도가매우빠른점들이급성심근경색과차이를보이는점이다. 그러나아직정확한임상경과및발생기전은알려진바가없다. 저자들은정신적스트레스후반복적으로발생한좌심실중벽부의벽운동이상을보이는심근병증환자 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 57세여자환자가내원당일아침부부싸움후누워 있는도중 30분동안지속되는심한전흉부흉통으로응급실에내원하였다. 내원당시혈압은 160/90 mmhg, 맥박은분당 55회였다. 이전심장질환의병력은없었고고혈압, 당뇨병및흡연등동맥경화위험인자도없었다. 응급실내원당시심전도상 I, Ⅱ, avl, V6에서 ST 분절상승이관찰되었으며 Q파는관찰되지않았다 ( 그림 1). 급성심근경색증진단하에내원 1시간후응급으로시행한관동맥조영술상관동맥협착은전혀발견되지않았다 ( 그림 2). 좌심실조영술상좌심실중벽부의벽운동은무운동을보였고, 기저부와심첨부는정상벽운동을 -S 813 -

- 대한내과학회지 : 제 69 권부록 3 호 2005 - Figure 3. Left ventriculogram. Right anterior oblique view.

Left anterior oblique view, Left ventriculogram revealed akinesia of septal wall and posterolateral wall (diastole C and systole D). Figure 4. Echocardiography.

3 - 대한내과학회지 : 제 69 권부록 3 호 Figure 3. Left ventriculogram. Right anterior oblique view. Left ventriculogram revealed akinesia of the mid-ventricular wall with hypercontraction of the basal and apical wall (diastole A and systole B). Left anterior oblique view, Left ventriculogram revealed akinesia of septal wall and posterolateral wall (diastole C and systole D). Figure 4. Echocardiography. Apical four chamber view, next day after first admission, Echocardiography revealed akinesia of mid-ventricular wall with hypercontr action of the basal and apical wall (diastole A and systole B). 12th day later, Echocardiography revealed full recovery of previous wall motion abnormalities (diastole C and systole D). -S 814 -

4 - 김현우외 6 인 : 심실중벽부무운동을보이는재발성스트레스성심근병증 1 예 - Figure 5. Electrocardiogram (ECG). 4th day later on first admission, ECG showed complete AV block, ST segment elevation in lead II, III, avf and ST segment depression in lead I, avl, V1-4. Figure 6. Electrocardiogram (ECG). on the 2nd admission, ECG showed ST depression in all leads except avr and V1. 보였으며, 좌심실이완기말압력은 38 mmhg 였다 ( 그림 3). 최고심근효소치는 CPK 355 IU/L (22~268 IU/L), CK-MB 41.2 ng/ml (0.5~3.2 ng/ml), Troponin-I ng/ml (0~1.5 ng/ml), LDH 154 IU/L (91~180 IU/L), 총콜레스테롤치는 171 mg/dl (150~250 mg/ dl) 였다. 2병일째시행한심초음파검사상좌심실구혈률은 35% 였고, 심첨부와기저부위는정상벽운동을보이는반면좌심실중벽부의벽운동은관상동맥분포영역에관계없이모든부위에서무운동소견을보였다 ( 그림 4A, 4B). 3병일째시행한심전도상 I, II, V2-6에서 T 파역위소견이관찰되었다. 4병일째환자는갑작스런전흉부통증을호소하였다. 당시혈압은측정할수없었으며심전도상완전방실차단및 Ⅱ,Ⅲ, avf에서 5 mm 이 상의 ST 분절상승과 Ⅰ, avl, 전흉부유도에서 ST 분절하강이관찰되었다 ( 그림 5). Dobutamine 정주후혈압은정상화되었고, Nitroglycerin 정주후흉통및심전도상 ST 분절의변화와완전방실차단은소실되었다. 12병일째시행한심초음파검사상좌심실구혈률은 62% 였으며이전에무운동소견을보였던좌심실중벽부벽운동은호전되어환자는퇴원하였다 ( 그림 4C, 4D). 퇴원후환자는흉통의재발없이지내던중 1개월후 30 분간지속되는전흉부통증으로응급실에내원하였다. 환자는내원전날집안일로인한심한스트레스로수면을취하지못한상태였으며, 당일아침심한두통이있었다. 당시혈압은 160/100 mmhg, 맥박은분당 60회였다. 내원당시심전도상이단맥심실조기수축과 I, avl, -S 815 -

5 - 대한내과학회지 : 제 69 권부록 3 호 avr를제외한모든유도에서 ST 분절하강소견이관찰되었다 ( 그림 6). 응급실에서시행한심장초음파검사상중등도의승모판역류증을보였다. Nitroglycerin 정주후흉통및심전도상 ST 분절의변화는소실되었다. 최고심근효소치는 CK-MB 11.2 ng/ml, Troponin-I 3.45 ng/ml로경미한상승을보였다. 4병일째관동맥경련검사를위해시행한관동맥조영술상관동맥협착은전혀발견되지않았으나우관동맥에서카테터에의한관동맥경련과흉통이발생하였으며, TIMI 1 flow를동반한완전폐색이관찰되었다. Nitroglycerin 관동맥정주후흉통및관동맥경련은소실되었으나, 추가적인관동맥경련유발검사는시행하지못했다. 7병일째시행한심초음파검사상좌심실구혈률은 62% 로이전과차이는없었다. 이후베타차단제의투약을중단하고 Diltiazem, Nicorandil 을추가후퇴원하였다. 환자는 6개월후흉통이발생하여세번째로응급실을방문하였다. 환자는내원전날과도한음주를하였으며, 내원당일아침흉통이발생하여 Nitroglycerin 설하정투여하였으나흉통지속되어응급실로내원하였다. 응급실에서시행한심전도상완전방실차단및 II, III, avf, V5, V6에서 ST 분절상승과 I, avl 유도에서 ST 분절하강이관찰되었으며, Nitroglycerin 정주후 ST 분절의변화는소실되었다. 이후환자는외래추적관찰중이다. 고찰본증례에서는정신적스트레스와연관되어발생한급성심근경색과유사한발현양상을보이면서, 일시적으로좌심실의중벽부의무운동을보이는새로운형태의심근병증을보고하였다. 최근일본에서특징적으로심첨부의심근벽무운동을보여수축기에심첨부가부풀어오른모양을하기때문에타코추보형심근병증, 팽대형심근병증라고명명하였으며, Tsuchihashi 등은 transient left ventricular apical ballooning이라고명명하였다 1). 그러나본증례에서는기존에보고된스트레스성심근병증과유사한임상양상을보이나심첨부가아닌심실중벽부의벽운동이상을보였으며반복적양상으로발생하였다. 이등 2) 은 18명의스트레스성심근병증환자들을대상으로실시한전향적연구에서심실중벽부의벽운동이상을보이는 3예를보고한바있으며, 타코추보형심근병증이라는명칭보다는급성국소적심근병증 (acute regional cardiomyopathy) 라는형태학적 명칭을제한한바있다. Tsuchihashi 등 1) 의보고를살펴보면이새로운심근병증의유발요인으로어떤특정한질환이있는것이아니라정신적혹은육체적스트레스가유발요인으로작용하는것으로생각된다. 본증례에서도특정유발요인이없었고, 환자에게발병당시심한부부싸움및집안일로인한정신적스트레스들이선행하였다. 이질환의정확한발생기전및원인은아직밝혀져있지않았으나정신적또는육체적스트레스가이질환의발생기전과관련이있을것으로생각되며, 추정되는기전으로는다혈관관상동맥연축 3-5), 미세관상동맥연축 6) 그리고증강된교감신경활성도 7) 등이있다. 스트레스가심근기능장애등심근병증을일으키는기전또한확실하지않지만, 스트레스시올라가는혈중카테콜라민이어떤역할을할것으로생각되고있다. 이미여러연구에서카테콜라민과연관된심근기능장애에대해보고된바있으며, 갈색종 (pheochromocytoma) 환자에서심한심근기능저하가발생될수있음은이미많은연구에서보고되었다 8-10). Dote 등 4) 은다혈관관동맥경련이그기전임을시사한바있으며, 동물실험에서과도한카테콜라민분비가관동맥수축을유발하여심근손상을일으킬수있음을이미보고된바있다 11). Tsuchihashi 등 1) 이시행한연구에서도 55% 의환자에서관동맥경련검사를시행하여 21% 환자에서양성소견이관찰되었다. 또한관동맥경련에의한심근기절후빠른심근벽운동회복도이미보고된바있다 5, 12). 본증례의경우두번째입원당시카테터에의한우관동맥연축으로관동맥경련검사는시행하지못했지만, 베타차단제투여중이었던첫번째입원 4병일째와두번째입원당시심전도상 ST 분절의변화를동반한흉통이발생하였으며 Nitroglycerin 정주후흉통및 ST 분절의변화가소실된점과두번째입원시부터 Diltiazem 과 Nicorandil 투여후증상이호전된점, 또반복적으로발생하는양상을볼때, 다혈관관상동맥연축이이질환의발병에관련된요인이아닐까제안한다. 결론적으로스트레스심근병증은다양한정신적, 육체적스트레스와연관되어발생하는새로운심장질환이며향후발생빈도및기전에대해서는더많은연구가진행되어야할것으로사료된다. -S 816 -

6 - 김현우외 6 인 : 심실중벽부무운동을보이는재발성스트레스성심근병증 1 예 - 요약 스트레스성심근병증은다양한정신적혹은육체적스트레스후발생하는새로운심장질환증후군이며초기임상양상이급성심근경색과비슷하지만양호한예후를갖는새로운질환으로생각된다. 그러나기존에발표된연구에서는대부분의환자에서심첨부무운동이발생하였으나저자들은심실중벽부의무운동을보이며반복적인발생양상을보이는스트레스성심근병증증례를경험하였기에보고한다. 색인단어 : 스트레스, 심근병증, 급성심근경색 REFERENCES 1) Tsuchihashi K, Ueshima K, Uchida T, Oh-mura N, Kimura K, Owa M, Yoshiyama M, Miyazaki S, Haze K, Ogawa H, Honda T, Hase M, Kai R, Mori I. Transient left ventricular apical ballooning without coronary artery stenosis: a novel heart syndrome mimicking acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 38:11-18, ) 이호현, 권현철, 김병진, 임을순, 원경현, 이경진, 정지동, 이상철, 박승우, 김덕경, 이상훈, 서정돈, 급성심근경색증과유사한증세를보이는스트레스성심근병증의임상적특징과경과. 순환기 32: , ) Satoh H, Tateishi H, Uchida T. Takotshubo-type ccardiomyopathy due to multivessel spasm. In: Kodama K, Haze K, Hon M, editor. Clinical aspect of myocardial injury: from ischemia to heart failure. p , Tokyo, Kagakuhyouronsya, ) Dote K, Sato H, Tteishi H, Uchida T, Ishihara M. Myocardial stunning due to simultaneous multivessel spasm: a review of five cases. J Cardiol 21: , ) Mathias P, Kerin NZ, Belvin RD, Cascade P, Rubenfire M. Coronary vasospasm as a cause of stunned myocardium. Am Heart J 113: , ) Ito K, Sugihara H, Kawasaki T, Yuba T, Doue T, Tanabe T, Adachi Y, Katoh S, Azuma A, Nakagawa M. Assessment of ampulla(takotsubo) cardiomyopathy with coronary angiography, two-dimensional echocardiography and 99mTc-tetrofosmin myocardial single photon emission computed tomography. Ann Nucl Med 15: , ) Owa M, Aizawa K, Urasawa N, Icinose H, Yamamoto K, Karasawa K, Kagoshima M, Koyama J, Ikeda S. Emotional stress-induced 'ampulla cardiomyopathy': discrepancy between the metabolic and sympathetic innervation imaging performed during the recovery course. Jpn Circ J 65: , ) Shaw TR, Bafferty P, Tait GW. Transient shock and myocardial impairment caused by pheochromocytoma crisis. Br Heart J 57: , ) Elian D, Harpaz D, Sucher E, Kaplinsky E, Motro M, Vered Z. Reversible catecholamine-induced cardiomyopathy presenting as acute pulmonary edema in a patients with pheochromocytoma. Cardiology 83: , ) Yamanaka O, Yasumasa F, Nakamura T, Ohno A, Endo Y, Yoshimi K, Miura K, Yamaguchi H. Myocardial stunning-like phenomenon during a crisis of pheochromocytoma. Jpn Circ J 58: , ) Simons M, Downing SE. Coronary vasoconstriction and catecholamine cardiomyopathy. Am Heart J 109: , ) Fournier C, Boujon B, Hebert JL, Zamani K, Grimon G, Blondeau M. Stunned myocardium following coronary spasm. Am Heart J 121: , S 817 -

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<313520C1F5B7CA B0ADB9CEB1D42DB9DAC1A4B6FB D E687770> 대한내과학회지 : 제 82 권제 5 호 2012 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2012.82.5.609 영구형인공심박동기삽입술후발생한스트레스성심장근육병증 1예 경상대학교의학전문대학원내과학교실 강민규 김나영 박정랑 황석재 박용휘 곽충환 황진용 Stress-Induced Cardiomyopathy as a Complication of Permanent