07-최영진

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1 대한응급의학회지제 27 권제 1 호 Volume 27, Number 1, February, 2016 원 저 Cardiovascular 급성관상동맥증후군환자에서심전도검사의 avl 유도에서보이는 T 파역전위소견의임상적유용성 건국대학교의학전문대학원건국대병원응급의학과, 김포우리병원응급의학과 1, 건국대학교의학전문대학원충주병원응급의학과 2 최영진 박상오 김종원 홍대영 이경룡 백광제 김근수 1 김상철 2 김진용 2 Clinical Usefulness of T wave Inversion in Lead avl of ECG on Acute Coronary Syndrome Patients Young Jin Choi, M.D., Sang O Park, M.D., Jong Won Kim, M.D., Dae Young Hong, M.D., Kyeong Ryong Lee, M.D., Kwang Je Baek, M.D., Keun Soo Kim, M.D. 1, Sang Chul Kim, M.D. 2, Jin Yong Kim, M.D. 2 Purpose: The aim of the study is to evaluate the clinical usefulness of a TWI in the lead avl of 12-lead ECG for predicting the left ascending artery (LAD) lesion, high risk, and 30-days mortality in patients with acute coronary syndrome (ACS). Methods: A total of 275 patients who underwent coronary angiography under the diagnosis of ACS were analyzed retrospectively from Jan 2012 to December Results: A total of 355 patients underwent coronary angiography. Of these, 275 patients (77.5%) were diagnosed with ACS. Of these, 187 patients (68.0%) had a left LAD lesion. Of these, 111 patients (59.3%) had a mid-lad lesion. Of these, only 23 patients (22.5%) showed a TWI in the avl lead. However, regarding the prediction of the high risk group, if there is a TWI in the avl, when compared with patients without a TWI in the avl, the high risk rate is four times higher in the univariable logistic regression analysis and times higher in the multivariable logistic regression analysis. Conclusion: A TWI in the lead avl of ECG of patients with chest pain in the ER was closely associated with high risk of ACS patients. 책임저자 : 김진용충청북도충주시국원대로 82 건국대학교의학전문대학원충주병원응급의학과 Tel: 043) , Fax: 043) palenova@kku.ac.kr 접수일 : 2015년 7월 31일, 1차교정일 : 2015년 8월 4일게재승인일 : 2015년 10월 22일 Key Words: Electrocardiography, Acute coronary syndrome Department of Emergency Medicine, School of Medicine, Konkuk University, Konkuk University Hospital, Seoul, Department of Emergency Medicine, Gimpo Woori Hospital, Gimpo 1, Department of Emergency Medicine, School of Medicine, Konkuk University, Konkuk University Chungju Hospital, Chungju, Korea 2 Article Summary What is already known in the previous study T-wave inversion (TWI) in the lead avl is known to be related to the left anterior ascending (LAD) lesion in coronary artery disease patients. The study evaluated clinical usefulness of TWI in the lead avl for predicting the high risk and 30-days mortality in patients with acute coronary syndrome (ACS). What is new in the current study A TWI in the lead avl was closely associated with high risk in ACS patients who visited the ER with acute chest pain. 서 급성관상동맥증후군은급성심근허혈 (Acute myocardial ischemia) 에기인한모든임상증세를통틀어이르는용어로서통상불안정형협심증 (Unstable angina, UA), 비 ST분절상승심근경색증 (Non ST-segment Elevation Myocardial Infarction, NSTEMI) 그리고 ST분절상승심근경색증 (ST-segment Elevation Myocardial Infarction, STEMI) 등을모두포함한다 1). 급성관상동맥증후군은심실성부정맥에의한심기능부전및급성심정지등의합병증에의한사망률이높은질병으로서신속한진단및치료를요한다 2-4). 특히초기심전도검사는급성관상동맥증후군의진단 론 43

2 44 / 대한응급의학회지 : 제 27 권제 1 호 2016 및치료에매우중요한검사이다. 급성관상동맥증후군환자에있어혈전으로인해관상동맥의폐쇄가일어나는경우폐쇄의정도및심근의침범범위에따라심전도에서 ST 분절의상승혹은하강, T파의상승혹은역전위 (T wave inversion, TWI) 등다양한이상소견을보일수있다 1). 특히 ST 분절상승은급성심근경색의징표로, 나타나는유도의위치에따라서폐쇄의원인이되는관상동맥을추정하는실마리가되기도한다 5,6). 심전도에서 ST 분절의상승시에는 ST분절상승심근경색증 (STEMI) 으로진단되며, ST 분절의하강혹은 T파의하강시에는불안정형협심증 (Unstable angina) 또는비 ST분절상승심근경색증 (NSTEMI) 으로진단된다. 급성관상동맥증후군환자의 12-유도심전도검사에서보이는 ST 분절및 T파의상호변화 (Reciprocal change) 에대해서는비교적널리잘알려져있으나, 상대적으로 avl 유도에대해서는관심도가적었다. III 유도를반대편에서마주하고있는 -60도를나타내는표준사지유도는없는데, 그나마 avl 유도가심장하벽의상부와측면의위쪽에위치하고있어가장가깝다고할수있다. 이때문에 avl 유도가하벽에대한상호변화 (Reciprocal change) 를가장잘반영하는유도라할수있다. 대개급성관상동맥증후군환자의심전도판독에서 avl 유도의임상적혹은진단적가치에대해서는아직까지널리연구되지않았고, 또그유용성에대해서도널리인정받지못하여, 심전도측정기계혹은심장내과전문의등에의한판독시에 avl 유도에서보이는 ST 분절의하강또는 T파의역전위와같은변화는간과되거나정상소견혹은비특이적소견으로인식되는경우가많았다 7,8) 특히, avl에서단독으로 TWI가있는경우는정상이라간주되는경우가많았다 9). 그러나, 최근 Farhan 등 10) 과 Hassen 등 11) 의연구에서는 avl 유도에서 TWI가보이는경우관상동맥, 특히좌전하행관상동맥의병변과관련이있다고보고하였다. 그러나, 실제급성흉통으로응급실을방문한급성관상동맥증후군환자에서의좌전하행동맥 (Left anterior descending artery) 의중간분절병변과 avl 유도 TWI와의연관성및환자의임상적경과혹은치료결과와의연관성에대한연구는지금까지구체적으로이루어지지못했다. 이에본연구의저자들은응급실을방문한급성흉통환자중급성관상동맥증후군환자의 avl 유도에서의 TWI 와좌전하행동맥병변과의연관성에대해조사하고, 추가로응급실을방문한급성흉통환자중급성관상동맥증후군환자의심전도 avl 유도에서의 T파역전위가환자의임상경과 ( 고위험군혹은조기사망여부 ) 추정에대해도움이되는지조사해보고자하였다. 대상과방법 1. 연구대상본연구는의무기록분석을이용한후향적연구로서, 본원임상연구센터에연구심의생략심의를통과한후시행하였다. 연구대상은 2012년 1월부터 2013년 12월까지의 2년간도시지역일개병원응급센터에급성흉통을주소로방문한 20세이상의성인환자중실제로심장내과에입원하여심장내과전문의에의해최종적으로급성관상동맥증후군으로진단된환자를대상으로하였다. 대상환자들중관상동맥조영술을시행받지않거나, 치료도중전원된경우, 적극적치료를거부한경우, 의무기록결과가명확히기록되지않은경우는제외하였다. 2. 임상치료및자료수집연구기간동안응급센터에방문한급성흉통환자중급성관상동맥증후군이의심되는환자의경우병원응급센터에서정해진심혈관환자치료지침에의거해신속한심전도및트로포닌을포함한심근효소검사를시행하도록하였다. 12-유도심전도는급성흉통이의심되는경우 10 분이내즉각적으로시행하였으며, 심근효소검사는 Plasma sodium citrate 용기에담아응급검사실의 Micro-latex agglutination immunoassay test 기기 (Diagnostica Stago STA Liatest D-di: Diagnostica Stago, France) 로검사하였다. 심전도판독은일차적으로는응급의학과의사가검사즉시 1분이내로시행하였으며, 판독이모호한경우에는심장내과전공의혹은심장내과전문의의즉각적인협진하에추가판독을시행하였다. 심근효소검사결과보고는평균 30분이내응급의학과혹은심장내과전문의에게전산상으로이루어졌다. 일차적으로시행된심전도소견에의거해급성관상동맥질환이의심되는모든환자들은심장내과전문의와상의하여조기경피적관상동맥조영술혹은심장중환자실입원을통한관찰이이루어졌다. 입원후심장내과전문의의판단에의거하여경피적관상동맥조영술이시행되었으며모든검사및시술기록은전자의무기록차트에기록하였다. 연구에필요한환자에대한정보분석을위해의무기록을후향적으로분석하였다. 환자의응급실방문당시나이및성별, 심혈관질환위험요소 ( 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 가족력, 흡연여부 ), 과거심혈관질환병력및아스피린등의약물복용력등환자에대한기본정보를취합하였다. 또한응급센터방문당시흉통양상, 심전도소견및치료기간중최대심근효소 Creatine Kinase-MB (CK-MB) 및 Troponin-I (Tn-I) 수치를취합하였다.

3 최영진외 : 급성관상동맥증후군환자에서심전도검사의 avl 유도에서보이는 T 파역전위소견의임상적유용성 / 45 응급실에방문후시행한초기 12-유도방식으로기록된심전도를 avl 유도에서보이는변화를중심으로관련유도인 I, V5, V6를함께분석하였다. avl 유도에서보이는변화외에도 I, V5, V6 유도에서보이는 T파의변화에주목하였다. 관상동맥조영술결과는심장내과전문의가시행하고판독한것을근거로하였다. 3. 정의및분석우선 ST 분절하강및 T파역전은심전도유도에서음전위가 TP 분절로부터 1 mm 이상하강된경우로하였다. 이때, T파의역전위전도계변화가일차기질적요인에의한것이아닌좌심실비대와각차단 (Bundle branch block), 심실성기흥분 (Ventricular pre-excitation states), 심실성박동 (Ventricular paced rhythm), 심실성이소성박동 (Ventricular ectopic beat), 대동맥판협착증 (Aortic stenosis) 에의한이차적소견인경우분석에서제외하였다 12). 연구의첫번째분석인자로는급성관상동맥증후군환자의좌전하행동맥의병변여부로정의하였다. 좌전하행관상동맥의병변에대해서근위분절 (Proximal segment), 중간분절 (Mid segment), 원위분절 (Distal segment) 의세부분으로구분하였고, 관상동맥조영술결과병변이있는분절을모두분석하였다. 좌전하행관상동맥의병변이기술된모든경우를일차적으로병변이있다고정의하였고, 병변의침범정도에따라 50% 이상인경우와 50% 미만인경우로구분하였다. 두번째로는임상적결과와관련된인자로서급성관상동맥증후군환자의 28일이내사망및고위험군 ( 초기치료중심각한병세진행및합병증이발생한경우 ) 여부를포함하였다. 28일이내사망은관상동맥질환과연관된사망으로규정하였으며, 고위험군여부는 2010 미국심장협회지침 (2010 American Heart Association guideline) 에의거하여응급센터방문후부터입원 14일까지 1) 불응성허혈성가슴불쾌감 (Refractory ischemic chest discomfort), 2) 재발성 / 지속적 ST 편위 (Recurrent/persistent ST deviation), 3) 심실성빈맥 (Ventricular tachycardia), 4) 혈류역학적불안정증 (Hemodynamic instability), 5) 심부전징후 (Sign of heart failure) 중 1개이상발생한경우로정의하였다. 최종적으로초기심전도 avl 유도의 ST 분절하강및 T파역전소견과연구의주요결과분석인자인 1) 좌전하행관상동맥의병변, 2) 28일이내사망, 3) 고위험군여부와의상관관계및예측정확도를분석하였다. 4. 통계분석수집된자료는구글스프레드시트 (Google spread sheet, Mountain view, CA, USA) 에기록하고 PAWS Statics 17.0 (IBM SPSS Inc., Seoul, Korea) 으로통계분석을시행하였다. 분석대상환자군은좌전하행관상동맥의병변발생여부에따라관상동맥이환군및비이환군, 28일이내사망여부에따라사망군및비사망군으로, 고위험군여부에따라고위험군및비고위험군으로분류되어변수들을비교하였다. 두군간의변수의비교분석을위해종속변수가비연속형범주시에는카이제곱검정법또는 Fisher s exact test 를이용하였으며, 연속형변수시에는 Kolmogrov- Smirov 검정을통해정규성분포여부를검증하여변수값들이정규분포를따르지않을경우에중간값및사분위로표시하고 Mann-Whitney U test로양군간차이를검정하고, 정규분포시에는평균및표준편차로표시하고 Student s t-test을이용해검정하였다. TWI의좌전하행관상동맥의병변예측, 28일이내사망여부그리고고위험군여부예측에대한단변량및다변량로지스틱회귀분석을시행하여각각의교차비 (Odds ratio) 및 95% 신뢰구간 (Confidence interval) 을구하였으며다변량분석및단변량분석에서 p값이 0.05 미만인변수를분석에포함시켰다. 통계적유의성은양측검정하에 p값이 0.05 미만인경우를유의하다고판단하였다. 결과 1. 대상환자의특성연구기간중응급의료센터에급성흉통을주소로내원한환자는총 364명이었다. 이중급성관상동맥증후군의심하에심장내과에입원하여관상동맥조영술을시행받은환자는 355명이었으며, 이가운데 275명이최종적으로급성관상동맥증후군으로진단을받았다. 최종대상환자는 275명이었으며환자의평균연령은 63.3±12.4세였으며, 남자 191명 (69.5%), 여자 84명 (30.5%) 이었다. 위험인자에대한과거력조사에서고혈압환자는 151명 (54.9%), 당뇨환자 69명 (25.1%), 가족력이있는환자 19명 (6.9%), 고지혈증환자 25명 (9.1%), 흡연자 128명 (50.2%), 이전관상동맥증후군환자 16명 (5.8%) 이었다 (Table 1). 2. 대상환자의초기임상양상및진단흉통의양상은불쾌감 87명 (31.6%), 쥐어짜는양상 87 명 (31.6%), 압박감 40명 (14.5%), 찌르는느낌 16명 (5.8%), 희미한통증 45명 (16.4%) 순이었다. 흉통의위치는흉골후방 (retrosternal) 247명 (89.8%), 우측흉부

4 46 / 대한응급의학회지 : 제 27 권제 1 호 명 (1.5%), 양측흉부 5명 (1.8%), 상복부부위 19명 (6.9%) 이었다. 흉통의지속시간은 20분이상인경우 213명 (77.4%), 20분미만인경우 62명 (22.6%) 이었다. 방사통은좌측 42명 (15.3%), 우측 3명 (1.1%), 양측 34 명 (12.4%) 이었으며, 방사통이없는경우는 196명 (71.3%) 이었다. 발한이나타난경우는 98명 (35.6%), 나타나지않은경우는 177명 (64.4%) 이었다. 니트로글리세린 (Nitroglycerin) 투여이후증상호전이있던경우는 230명 (83.6%), 증상호전이없던경우는 45명 (16.4%) 이었다 (Table 2). 최종적으로 92명 (33.5%) 이 ST 상승심근경색으로진단되었으며, ST 비상승심근경색으로진단된경우는 79명 (28.7%), 불안정협심증으로진단된환자는 104명 (37.8%) 이었다. 3. 심전도상 avl 유도의 TWI 소견과좌전하행동맥의중간분절에병변과의관계 관상동맥조영술을시행받은 275명의환자들중관상동맥 1개의병변을가진경우는 156명 (56.7%) 이었으며, 2 개의병변을가진경우는 42명 (15.3%) 이었고, 3개의병변을가진경우는 41명 (14.9%) 이었으며, 34명 (12.4%) 에서는관상동맥내병변이발견되지않았다. 이들중좌전하행관상동맥의병변을보인경우는 187명 (68.0%) 이었다. 좌전하행관상동맥중근위분절에병변이있는경우는 79명 (42.2%), 중간분절에병변이있는경우는 111명 (59.3%), 원위분절에병변이있는경우는 55명 (29.4%) 명이었다. 근위분절과중간분절을동시에침범한경우는 21명 (11.2%), 근위분절과원위분절을동시에침범한경우는 10명 (5.3%), 중간분절과원위분절을동시에침범한경우는 21명 (11.2%) 이었고, 근위분절, 중간분절, 원위분절을모두침범한경우는 5명 (2.7%) 이었다. 좌전하행동맥의중간분절에병변을가진 111명의환자중, 102명 (91.9%) 은 50% 이상의병변이있었고, 9명 Table 1. Baseline characteristics of study group. Total (N=275) Sex (Male), No (%) 191 (69.5) Age, mean±sd 63.3±12.4 Risk factors Hypertension, No (%) 151 (54.9) Diabetes, No (%) 069 (25.1) Family history, No (%) 019 (06.9%) Hypercholesterolemia, No (%) 025 (09.1%) Smoking, No (%) 128 (50.2%) Previous ACS, No (%) 016 (05.8%) Cases can be duplicated in a patient SD: standard deviations, ACS: acute coronary syndrome (8.1%) 은 50% 미만의병변이있었다. 좌전하행동맥의중간분절에 50% 이상의병변이있는환자군에서의 TWI 빈도 (23/102;22.5%) 와병변이없는환자군에서의 TWI 빈도 (40/173;23.1%) 는통계적으로유의한차이는없었다 (p=1.000). 4. 급성관상동맥증후군환자에서 avl 유도의 TWI 의초기고위험군예측 급성관상동맥증후군이의심되는모든환자는중환자실로입원하였으며, 급성관상동맥증후군으로진단되어치료받은환자중 89명 (32.4%) 에서심각한합병증이발생하여고위험군으로정의되었다. 총 13명 (4.7%) 의환자에서심실빈맥 / 심실세동이발생하여제세동및항부정맥제재인아미오다론 (Amiodarone) 이투여되었으며, 79명 (28.7%) 에서심인성쇼크가발생하여수액및승압제치료가시행되었다. 17명 (6.2%) 의환자에서심각한서맥 (Bradycardia) 이발생하여아트로핀 (Atropine) 투여및경피적인공심박조율 (Transcutaneous artificial pacing) (2명) 이시행되었다. 고위험군과비고위험군간의성별, 고혈압, 당뇨, 가족력, Table 2. Clinical features of chest pain in study groups. Total (N=275) Characteristics Discomfort, No (%) 087 (31.6) Pressing, No (%) 040 (14.5) Squeezy, No (%) 087 (31.6) Sharp, No (%) 016 (05.8) Vague, No (%) 045 (16.4) Location Retrosternal, No (%) 247 (89.8) Right, No (%) 004 (01.5) Both, No (%) 005 (01.8) Epigastric, No (%) 019 (06.9) Duration >20 min, No (%) 213 (77.4) <20 min, No (%) 062 (22.6) Radiating sites Both, No (%) 034 (12.4) Left, No (%) 042 (15.3) Right, No (%) 003 (01.1) Not radiated, No (%) 196 (71.3) Sweating Yes, No (%) 098 (35.6) No, No (%) 177 (64.4) Response in nitroglycerin Yes, No (%) 230 (83.6) No, No (%) 045 (16.4) ACS: acute coronary syndrome

5 최영진외 : 급성관상동맥증후군환자에서심전도검사의 avl 유도에서보이는 T 파역전위소견의임상적유용성 / 47 고지혈증, 흡연력, 관상동맥증후군의과거력등의변수들에대한통계학적유의한차이는보이지않았다. 진단별로는 STEMI에서고위험군이가장많이발생하였으며 (58.4%), NSTEMI에서 29.2%, UA에서는 12.4% 로가장적었다 (p<0.001). 또한고위험군에서비위험군에비해입원중최대 CK-MB 및 Tn-I가높게나타났다 (Table 3). 또한심전도aVL 유도의 TWI 소견은고위험군에서통계적으로유의하게높게관찰되었다 (40.4% vs. 14.5%; p<0.001). 초기고위험군예측에있어단변량분석에서남성의교차비는 (95% 신뢰구간 to 3.241) (p= 0.046) 이었으며, 고위험군예측에있어 UA에비해 NSTEMI와 STEMI의위험발생확률은각각 4.15배및 10.99배로나타났다 (Table 4). 또한 avl 유도의 TWI이관찰되는경우가그렇지않은경우와비교해고위험군일확률이 4배높게나타났다. 그외다른고위험인자들은특별한연관성이없었다. 성별, 최종진단, 최대심근효소수치및 avl 유도의 TWI 소견등을포함한다변량분석에서는 UA에비해 STEMI 에서위험발생확률은 3.11배로나타났다 (Table 4). 또한 avl 유도의 TWI이보이는경우가그렇지않은경우와비교해고위험발생할확률이 2.49배높게나타났다. 5. 급성관상동맥증후군환자의 avl 상 TWI 의 28 일이내사망예측 연구기간중급성관상동맥증후군으로진단된전체연구대상군에서 28일내사망한환자는 10명 (3.6%) 이었다. 사망군과비사망군간의성별, 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연력, 관상동맥증후군과거력등의변인들에대한통계학적유의한차이는보이지않았다. 또한사망군과비사망군간의최종진단명과 avl 유도의 TWI 소견에대한통계학적유의한차이는보이지않았다 (Table 5). 고 본연구에서는흉통을주소로응급실을방문한환자의초기심전도에서보이는 avl의 TWI가좌전하행관상동맥의병변과급성관상동맥증후군의고위험군예측과연관성이있으며, 조기에관상동맥조영술을시행하기위한선별검사로서가치가있는지여부를확인하고자하였다. 보통조기경피적관상동맥중재술과관련하여초기고위험군예측에 TIMI 점수법을사용하는경우도있으나, 임상경과및심전도, 심근효소의반복적인측정수치를가지고판단해야하고여러인자를고려해야하기때문에복잡하고바쁜응급실환경에서신속하게고위험군을예측하기에 찰 Table 3. Comparison of baseline characteristics and risk factors between high risk patients and non-high risk patients in acute coronary syndrome patients. High risk (n=89) Non-high risk (n=186) p-value Sex (Male), No (%) 69 (77.5) 122 (65.6) <0.050 Age, mean±sd 63.8± ±12.4 <0.309 Risk factors Hypertension, No (%) 48 (53.9) 103 (55.4) <0.897 Diabetes, No (%) 24 (27.0) 045 (24.2) <0.657 Family history, No (%) 08 (09.0) 011 (05.9) <0.446 Hypercholesterolemia, No (%) 11 (12.4) 014 (07.5) <0.261 Smoking, No (%) 48 (53.9) 090 (48.4) <0.440 Previous ACS, No (%) 03 (03.4) 013 (07.0) <0.282 Diagnosis UA 11 (12.4) 093 (50.0) <0.001 NSTEMI 26 (29.2) 053 (28.5) STEMI 52 (58.4) 040 (21.5) Maximal values of cardiac enzymes CK-MB 97.5 (286.5 to 28.7) 5.8 (1.2 to 48.0) <0.001 Tn-I 23.0 (13.1 to 23.0)0 1.4 (0.1 to 20.3) <0.001 TWI in avl, No (%) 36 (40.4) 027 (14.5) < days mortality 06 (03.2) 004 (04.5) <0.732 * Cases can be duplicated in a patient SD: standard deviations, ACS: acute coronary syndrome, UA: unstable angina, NSTEMI: non-st elevation myocardiac infarction, STEMI: ST elevation myocardiac infarction, CK-MB: Creatine Kinase-MB, Tn-I: Troponin-I

6 48 / 대한응급의학회지 : 제 27 권제 1 호 2016 Table 4. Univariable and Multivariable logistic regression analysis of factors for high-risk patients in acute coronary syndrome patients at emergency department (ED). Univariable Multivariable Odd ratio Confidence interval p-value Odd ratio Confidence interval p-value Sex (Male) ~3.240 < ~ Age ~1.032 <0.308 Risk factors Hypertension ~1.567 <0.822 Diabetes ~2.058 <0.620 Family history ~4.055 <0.350 Hypercholesterolemia ~3.988 <0.196 Smoking ~2.072 <0.390 Previous ACS ~1.673 <0.241 Diagnosis UA Base line Base line NSTEMI ~6.061 < ~ STEMI ~ < ~ Maximal values of cardiac enzymes CK-MB ~1.011 < ~ Tn-I ~1.138 < ~ TWI in avl ~7.201 < ~ ACS: acute coronary syndrome, UA: unstable angina, NSTEMI: non-st elevation myocardiac infarction, STEMI: ST elevation myocardiac infarction, CK-MB: Creatine Kinase-MB, Tn-I: Troponin-I 는매우제한적이다 13). 따라서, avl에서나타나는 TWI가좌전하행관상동맥의중간분절의병변여부또는고위험군의예측에있어유용한단서가될수있다면, 조기에관상동맥조영술의시행이더쉽게가능하게되고, 이를통해환자의예후를개선할수있다. 더욱이, 초기심전도검사결과가명확하게판독을내리기어려운비전형적인경우에는이러한단서가환자의치료및예후와직결될수있다. 그동안대부분의의사들은 avl 유도에서보이는 ST 분절및 T파의변화를중요하게여기지않았다. 그러나, 최근일련의연구를통해서 avl 유도에서보이는일련의변화들은환자에게중요한임상적의의가있다는증거들이계속해서밝혀지고있다 8,14-16). 심지어 avl 유도에서보이는 ST 분절의하강이초기하벽심근경색의민감도가높은징후일수있고, 급성심근경색에의한 ST 분절의상승과심낭염에의한 ST 분절의상승을감별하는데에도도움이되기도한다 8,16). 우심실경색여부를인지하는데있어서 avl 유도에서 T파의중요성을입증한연구도있었고, 좌전하행관상동맥의중간분절의병변을나타내는징후로서 T파의중요성을밝혀낸연구도있었다 8,16). Farhan 등 10) 의연구에따르면서로다른유도들에서명백한허혈성변화가나타나는 12-유도심전도중 avl 유도에서 TWI가보이는 89개의심전도를분석하였으며, 이들중 TWI가단독으로나타나는 27개의심전도를확인하였다. 그리고 avl 유도에서나타나는 TWI는다양한좌전하행관상동맥의중간분절병변 (mlad lesions) 을예측하는징후가될수있음을밝혀내었다 17). 대부분의의사들은 avl에서보이는단독 TWI (Isolated TWI) 가있는심전도를정상이라고판독하는경우가많다 17). 그러나, Farhan 등 10) 과 Hassen 등 11) 의연구에서나타났듯 avl 유도는좌전하행관상동맥의병변과밀접한관련이있다는견해가있다. Hassen 등 11) 의연구에서는, T파의역전위에영향을줄수있는좌심실비대와각차단이있던경우를제외한경우, avl 유도에서나타난 TWI는 mlad 병변을예측하는데있어서민감도 82.2%, 특이도 62.5%, 양성예측도 2.190, 음성예측도 0.280을보였다. 그러

7 최영진외 : 급성관상동맥증후군환자에서심전도검사의 avl 유도에서보이는 T 파역전위소견의임상적유용성 / 49 나, 본연구에서는 Hassen 등 11) 의연구결과와는다르게 avl 유도에서보이는 TWI와좌전하행관상동맥의중간분절병변과의관련성은나타나지않았다. 실제좌전하행관상동맥의 >50% 병변군과비병변군과의 TWI 소견은유사한비율로나타나이소견이좌전하행관상동맥의중간분절병변을예측하기에는어려움이있음을알수있었다. Hassen 등 11) 의연구와본연구의결과가서로다르게나타난것은연구대상군과연구대상시기의차이에서비롯된것으로보인다. Hassen 등 11) 의연구에서는관상동맥조영술을시행한시점을기준으로약 1개월정도기간동안의모든심전도를심장내과전문의 1인과응급의학과전문의 1인이분석하였다. 즉, 급성흉통이발생하여병원을찾은시점부터 1개월이전의심전도모두를분석의대상으로하였다. 반면, 본연구는급성흉통을주소로응급실을방문한환자들의방문당시처음으로시행한심전도를응급의학과의사인연구자 1인이분석하였다. 따라서, 이미병리학적증상이시작된이후의심전도검사이므로하나의예측인자라기보다는이미진행된심근허혈또는심근경색에의한결과로보는것이적절할것으로보인다. 또한 avl유도에서보이는 TWI는관상동맥질환의혈전형성및용해와관련되어질환의경과와밀접한연관을가진다. 즉, 질병의진행정도와병리작용이시작된시기부터 ( 임상적으로흉통의발현된시간 ) 심전도검사가이루어진시기가연구결과에중요한영향을미칠수있다. 이러한점들을고려한다면, 본연구와 Hassen 등 11) 의연구결과가왜다르게나타나는지를이해할수있을것이다. Hassen 등 11) 의연구는 avl 유도에서나타나는 TWI가 충분히선별검사로서의가치가있다는결과를보여주고있다. 그것은이미증상발현에선행하는심전도를분석한것에서비롯된다. 반면본연구의결과는증상이생기고응급실을방문한환자의심전도를분석한것으로이미병리작용이진행되고있다는점을고려하면, 하나의선별검사로서의가치보다는이미진행되고있는심근허혈및경색의정도와연관성이더높다고볼수있으며, 결과적으로다양한합병증을초래하는고위험군여부와연관성이더높게나타났다. 따라서, 본연구에서는급성관상동맥증후군환자에서의초기 avl유도에서보이는 TWI는좌전하행관상동맥의병변의선별도구로서의역할보다는오히려급성관상동맥증후군환자에대한예후예측인자로서의그효용성이높아보인다. 이는 avl 유도에서보이는 TWI 가심장근육의보다광범위한괴사범위를시사할수있으며, 그결과고위험군으로분류되는다양한합병증을유발할수있는것과관련되어있다. avl 유도에서보이는 TWI는고위험군과의연관성이높은것으로보이며, 결과적으로예후예측인자로서가치가있는것으로보인다. 따라서, 응급의학과의사는급성흉통을주소로방문한환자의심전도에서이와같은변화들을인지할수있어야한다. 그래서고위험군으로의이행가능성을보다빠르게고려하고, 이런환자군에대해적절한중재술을더이른시기에시행할수있도록하여야한다. 본연구는다음과같은제한점들이있다. 첫째, 일개대학병원에급성흉통을주소로응급실을방문하여관상동맥조영술을시행받은소수의환자군을통해얻어진결과로서검사결과를일반화하기에는제한이있다. 둘째, 의무기 Table 5. Comparison of baseline characteristics and risk factors between survived patients and non-survived patients in acute coronary syndrome patients. Survival (n=265) Non-survival (n=10) p-value Sex (Male), No (%) 184 (69.4) 7 (70.0) Age, mean±sd 62.3± ± Risk factors Hypertension, No (%) 143 (54.0) 8 (80.0) Diabetes, No (%) 064 (24.2) 5 (50.0) Family history, No (%) 019 (07.2) 0 (00.0) Hypercholesterolemia, No (%) 023 (08.7) 2 (20.0) Smoking, No (%) 135 (50.9) 3 (30.0) Previous ACS, No (%) 015 (05.7) 1 (10.0) Diagnosis UA 101 (38.1) 3 (30.0) NSTEMI 076 (28.7) 3 (30.0) STEMI 088 (33.2) 4 (40.0) High-risk group 085 (32.1) 4 (40.0) TWI in avl, No (%) 060 (22.6) 3 (30.0) * Cases can be duplicated in a patient SD: standard deviations, ACS: acute coronary syndrome, UA: unstable angina, NSTEMI: non-st elevation myocardiac infarction, STEMI: ST elevation myocardiac infarction

8 50 / 대한응급의학회지 : 제 27 권제 1 호 2016 록을바탕으로후향적으로시행한연구이므로환자의진단과정에서심전도의시행시점과순서등을의무기록에의존할수밖에없었다. 이를보완하기위해서는급성흉통을주소로방문한환자에대해미리정해진시간이내에심전도를우선시행하고, 일정한시간간격으로연속적으로검사를시행하여일련의변화를관찰하고분석하는것이필요하다. 또한여러응급의료기관의환자들을대상으로통일된프로토콜을가지고전향적인연구를시행하여각각의응급의료기관이속한지역사회의인구분포를골고루반영하는것이필요할것으로보인다. 결 응급센터를방문한급성흉통환자에서의일차심전도검사의 avl 유도에서보이는 TWI는급성관상동맥증후군환자에서사망률과는관계가없었으며, 고위험군의발생과관계가있었다. 임상적으로응급센터를방문한급성흉통환자에서초기심전도검사 avl 유도에서나타난 TWI 소견은고위험군으로의이행가능성이있음을나타내기때문에이러한환자군에대한보다주의깊은치료가판단된다. 론 참고문헌 01. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et al. Third universal definition of myocardial infarction. Circulation. 2012;126: Santos-Gallego CG 1, Picatoste B, Badimón JJ. Pathophysiology of acute coronary syndrome. Curr Atheroscler Rep. 2014;16: O Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, Casey DE, Chung MK, de Lemos JA, et al ACCF/AHA guideline for the management of ST-Elevation myocardial infarction: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J AM Coll Cardiol. 2013;61:e Cheng JW. Updates in antiplatelet agents used in cardiovascular diseases. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2013; 18: Brady WJ, Wyverud SA, Beagle C, Perron AD, Ullman EA, Holstege C, et al. Electrocardiographic ST-segment elevation: the diagnosis of acute myocardial infarction by morphologic analysis of the ST segment. Acad Emerg Med. 2001;8: Jayroe JB, Spodick DH, Nikus K, Madias J, Fiol M, de Luna AB, et al. Differentiating ST elevation myocardial infarction and nonischemic causes of ST elevation by analyzing the presenting electrocardiogram. Am J Cardiol. 2009;103: Pollehn T, Brady WJ, Perron AD. Electrocardiographic ST segment depression. Am J Emerg Med. 2001;19: Rashduni DL, Tannenbaum AK. Utility of ST segment depression in lead AVL in the diagnosis of right ventricular infarction. N J Med. 2003;100: Jneid H, Anderson JL, Wright RS, Adams CD, Bridges CR, Casey DE Jr, et al ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of unstable angina/non-st segment myocardial infarction (updating the 2007 guideline and replacing the 2011 focused update): A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol. 2012;60: Farhan HL, Hassan KS, Al-Belushi A, Sallam M, Al- Zakwani I. Diagnostic value of electrocardiographic T wave inversion in lead avl in diagnosing coronary artery disease in patients with chronic stable angina. OMJ. 2010;25: Hassen GW, Costea A, Smith T, Carrazco C, Hussein H, Soroori-Rad B, et al. The neglected lead on electrocardiogram: T wave inversion in lead avl, nonspecific finding or a sign for left anterior descending artery lesion? J Emerg Med. 2014;46: Kligfield P, Gettes LS, Bailey JJ, Childers R, Deal BJ, Hancock EW, et al. American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology. American College of Cardiology Foundation. Heart Rhythm Society Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part I: The electrocardiogram and its technology: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation. 2007;115: Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T, Papuchis G, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-st elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284: Hanna EB, Glancy DL. ST-segment depression and T- wave inversion: classification, differential diagnosis, and caveats. Cleve Clin J Med. 2011;78: Birnbaum Y, Sclarovsky S, Mager A, Strasberg B, Rechavia E. ST segment depression in avl: a sensitive marker for acute inferior myocardial infarction. Eur Heart J. 1993;14: Turhan H, Yilmaz MB, Yetkin E, Atak R, Biyikoglu SF,

9 최영진외 : 급성관상동맥증후군환자에서심전도검사의 avl 유도에서보이는 T 파역전위소견의임상적유용성 / 51 Senen K, et al. Diagnostic value of avl derivation for right ventricular involvement in patients with acute inferior myocardial infarction. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2003;8: Hatem L, Farhan KSH, Al-Belushi A, Sallam M, Al- Zakwani I. Diagnostic value of electrocardiographic T wave inversion in lead avl in diagnosing coronary artery disease in patients with chronic stable angina. Oman Med J. 2010;25:124-7.

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