당 28회, 체온은 36.5였다. 외견상 급성 병색소견이었 tting edema)이 촉지되었으며, 양측 정강이에 보라색의 으며 흉부 청진상 심음은 규칙적이었으며, 심잡음(mu- 반점이 있었다(Fig. 1). 신경학적 검사는 정상이었다. 심 rmur)이나 분마음(gall

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보검 제
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1 Case Reports Korean Circulation J 2002;326: 심근경색및심부정맥혈전증으로나타난 유전성 Antithrombin Ⅲ 결핍증 1 예 김기영 문건웅 전두수 최주연 전대형김재욱 이진선 최민석 이길환 이만영 A Case of Hereditary Antithrombin I I I Deficiency Manifested by Myocardial Infarction and Deep Vein Thrombosis Ki Young Kim, MD, Keon Woong Moon, MD, Doo Soo Jeon, MD, Joo Youn Choi, MD, Dae Hyung Jeon, MD, Jae Wook Kim, MD, Jin Sun Lee, MD, Min Seok Choi, MD, Gil Hwan Lee, MD and Man Young Lee, MD Department of Internal Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea ABSTRACT Antithrombin III deficiency is an autosomal dominant disorder, which is manifested by recurrent venous thromboembolisms, such asdeep vein thrombosis and/or pulmonary embolism, but arterial embolisms are very rare. We report a case of a patient with hereditary antithrombin III deficiency, manifested by myocardial infarction and deep vein thrombosis. Korean Circulation J 2002;326: KEY WORDSMyocardial infarctionvenous thrombosisantithrombin deficiency. 서 론 증례 521

하지에 함요 부종(pi- 제를 double bolus로 투여 후 심실세동이 나타나 세 차 례 제세동 후 정상 동율동으로 회복되었다.

2 당 28회, 체온은 36.5였다. 외견상 급성 병색소견이었 tting edema)이 촉지되었으며, 양측 정강이에 보라색의 으며 흉부 청진상 심음은 규칙적이었으며, 심잡음(mu- 반점이 있었다(Fig. 1). 신경학적 검사는 정상이었다. 심 rmur)이나 분마음(gallop)은 들리지 않았다. 폐음은 양 전도 검사상 사지유도 Ⅱ, avf 및 전흉부유도 V3-6 측에서 깨끗하였고, 수포음(crackles)도 들리지 않았다. 에서 3 mm의 ST분절 상승을 보였으며(Fig. 2) 심초 복부 촉진상 압통이나 간, 비장 종대는 없었고, 복부 청 음파검사에서는 심첨부의 무운동소견을 보였다. 유로키나 진상 혈관 잡음도 들리지 않았다. 하지에 함요 부종(pi- 제를 double bolus로 투여 후 심실세동이 나타나 세 차 례 제세동 후 정상 동율동으로 회복되었다. 흉부 X-선 단순촬영에서 특이 소견은 없었으며 혈액학검사는 백혈 구 16,400/mm3, 혈소판 228,000/mm3였으며 혈액화 학검사에서는 AST 40 IU/L, CPK 302 IU/L, LDH 414 IU/L, Troponin-I 0.5 ng/ml, BUN 18.8 mg/dl, Cr-eatinine 1.0 mg/dl, 총콜레스테롤 248 mg/dl, 중 성지방 135 mg/dl, HDL 콜레스테롤 73 mg/dl, LDL 콜레스테롤 141 mg/dl, 프로트롬빈 시간(PT) 10.3초 (Int-ernational Normalized Ratio(이하 INR) 0.838), 부분활성프로트롬빈 시간(aPTT) 22.5초였다. 추적 혈액 화학검사에서 Troponin-I는 100 ng/ml(정상 0 1) 까지 상승하였고 CK-MB는 279 ng/ml(정상 0 5.8) 까지 상승하였으며 CPK 최고치는 9790 IU/L, LDH 최 고치는 2187 IU/L였다. 심부정맥 혈전증의 과거력이 있어 전신 색전증의 고위험군에 속하는 것으로 판단하여 헤파린을 3일간 사용하였다. 내원 6일째 추적관찰 심초 음파상에서 좌심실 심첨부에 cm 크기의 혈전이 관찰되어(Fig. 3) 헤파린 및 coumadin을 사용하여 항응 고요법을 실시하였다. Adenosine Tc99m-MIBI 심근관 Fig. 1. Purplish sclerotic plaques on the both shins for 10 years, consistent with stasis dermatitis. 류스캔상 전벽부 및 심첨부에 고정된 관류결손이 관찰되 었으나, 관상동맥 조영술상 좌, 우 관상동맥 모두 특이 Fig. 2. Standard 12-lead electrocardiogram on admisson show marked ST segment elevation in leads II, avf and V Korean Circulation J 2002; 32(6):

A B Fig. 3. Apical 4 chamber (A) and long axis (B) two-dimensional echocardiograms show hyperechoic mass, about 2 2.

Left (A) and right (B) coronary angiograms show no significant stenosis in coronary arteries. 소견이 없었다(Fig. 4).

내원 20일째 실시한 추적 심초음파 검사에서 좌심 며 protein C 92.0%(73 142%), protein S 99.

5 정도 lupus anticoagulant 0.9 LAC(0.8 1.2), homocys- 로 유지 중이다. teine 12.1 ng/dl(4.45 12.4)으로 antithrombin Ⅲ 결핍증으로 진단하였다.

3 A B Fig. 3. Apical 4 chamber (A) and long axis (B) two-dimensional echocardiograms show hyperechoic mass, about cm sized, at LV apex consistent with LV thrombus. LV left ventricular. A B Fig. 4. Left (A) and right (B) coronary angiograms show no significant stenosis in coronary arteries. 소견이 없었다(Fig. 4). 유전성 과응고혈증을 감별하기 thrombin Ⅲ 측정결과 6.9 mg/dl이 측정되었다(Fig. 위해 실시한 검사에서 factor V Leiden은 음성이었으 6). 내원 20일째 실시한 추적 심초음파 검사에서 좌심 며 protein C 92.0%(73 142%), protein S 99.0% 실내 혈전이 더 이상 관찰되지 않아 퇴원하였으며 현재 (60 150%), antithrombin Ⅲ 8.0 mg/dl(22 35), 외래에서 coumadin을 사용하여 INR을 정도 lupus anticoagulant 0.9 LAC( ), homocys- 로 유지 중이다. teine 12.1 ng/dl( )으로 antithrombin Ⅲ 결핍증으로 진단하였다. 정맥조영술상 하지심부정맥에 고 찰 다발성 폐색소견이 관찰되었으며(Fig. 5) 난원공개존을 확인하기 위해 경식도심초음파 및 contrast 검사를 실시 유전적인 원인으로 혈전증의 위험이 높은 유전성 혈 하였으나 난원공개존은 관찰되지 않았다. 가족에 대한 전 질환은 여러 가지가 알려져 있는데 그 중 가장 빈도 antithrombin Ⅲ 검사를 실시하려고 했으나 다른 가족 가 많은 것은 Factor V Leiden으로 알려져 있으며 그 들은 비협조로 실시하지 못하였고 환자의 누나의 anti- 다음으로는 C 단백 결핍, S 단백 결핍, 그리고 antithr523

Fig. 5. Venograms of both legs show obstructions of multiple levels of deep veins of both lower extremities and resultant collaterals and varices.

7) AT Ⅲ 결핍증은 유전성과 후천성으로 구분되며 유전 성 AT Ⅲ 결핍증은 AT Ⅲ 항원이 감소하거나(type Ⅰ), 항원 농도는 정상이지만 antithrombin 및 헤파린 cofactor actvity가 모두 감소된 경우(type Ⅱ), 그리고 Fig. 6. Family study.

Other family members were not tested because of poor cooperation. 헤파린 cofactor activity만 감소된 경우로 나눌 수 있 다.8) 본 증례의 경우 AT Ⅲ 항원이 감소하여 type Ⅰ AT Ⅲ 결핍증으로 진단할 수 있었다.

1) 가장 제, 에스트로젠, 헤파린), 배설의 증가(신증후군, 염증성 빈도가 많은 것으로 알려진 Factor V Leiden의 경우 서 장질환), 소비의 증가(범발성 혈관내 응고증, 심폐우회 구에서는 심부정맥 혈전증 환자의 20 50%에서 발견 술 후) 등의 경우에 일어날 수 있다.

4 Fig. 5. Venograms of both legs show obstructions of multiple levels of deep veins of both lower extremities and resultant collaterals and varices. 있을 것으로 추산되지만 특히 45세 미만의 심부정맥 혈 전증 환자 중에서 AT Ⅲ 결핍증의 발견빈도는 5.5% 로써 S 단백 결핍증(6.9%) 및 C 단백 결핍증(6.6%) 의 발견빈도보다 약간 적다.7) AT Ⅲ 결핍증은 유전성과 후천성으로 구분되며 유전 성 AT Ⅲ 결핍증은 AT Ⅲ 항원이 감소하거나(type Ⅰ), 항원 농도는 정상이지만 antithrombin 및 헤파린 cofactor actvity가 모두 감소된 경우(type Ⅱ), 그리고 Fig. 6. Family study. The patient (arrow) and one of his brothers, his father, and one of his aunts had history of deep vein thrombosis. He and his sister had antithrombin III deficiency. Other family members were not tested because of poor cooperation. 헤파린 cofactor activity만 감소된 경우로 나눌 수 있 다.8) 본 증례의 경우 AT Ⅲ 항원이 감소하여 type Ⅰ AT Ⅲ 결핍증으로 진단할 수 있었다. 후천성 AT Ⅲ 결 핍증은 AT Ⅲ 생성의 감소(간질환), 약제(아스파라기나 ombin Ⅲ(이하 AT Ⅲ) 결핍 등이 알려져 있다.1) 가장 제, 에스트로젠, 헤파린), 배설의 증가(신증후군, 염증성 빈도가 많은 것으로 알려진 Factor V Leiden의 경우 서 장질환), 소비의 증가(범발성 혈관내 응고증, 심폐우회 구에서는 심부정맥 혈전증 환자의 20 50%에서 발견 술 후) 등의 경우에 일어날 수 있다.9) 일반적으로 AT 되며 전체 인구 중에서도 2 7%에서 발견되는 것으로 Ⅲ 농도의 감소가 심할수록 보다 심각한 혈전증이 생기 알려져 있지만 우리나라나 일본, 대만에서는 알려진 예 는 것으로 알려져 있다.10) 2-4) 가 전혀 없다. AT Ⅲ 결핍증이 있는 경우 10세 이전에는 혈전증을 AT Ⅲ 결핍증은 상염색체 우성으로 유전되는 질환으 일으키는 경우가 드물지만 15 30세 사이에 혈전증의 로 그 발생빈도는 외국에서는 약 5,000명 중에 1명5) 위험이 증가하여 30세 이전에 전체의 65%가 혈전증을 내지 2만명 중에 1명6) 정도로 보고되고 있으나 우리나 경험하는 것으로 알려져 있다. 젊은 나이에 시작되는 혈전 라에서의 빈도는 알려져 있지 않다. 심부정맥 혈전증이 증, 특발성 혈전증, 반복적 혈전증, 임신중 발생한 혈전증, 있는 환자 중에서는 약 1% 미만에서 AT Ⅲ 결핍증이 헤파린 치료에 반응하지 않는 혈전증 등이 있는 경우 AT 524 Korean Circulation J 2002; 32(6):

5 요 중심단어 약 REFERENCES 1) Adcock DM, Fink L, Marlar RA. A laboratory approach to the evaluation of hereditary hypercoagulability. Am J Clin Pathol ) Kim YW, Yoon KY, Park S, Shim YS, Cho HI, Park SS. Absence of factor V Leiden mutation in Koreans. Thromb Res ) Ozawa T, Niiya K, Sakuragawa N. Absence of factor V Leiden in the Japanese. Thromb Res ) Shen MC, Lin JS, Tsay W. High prevalence of antithrombin III, protein C and protein S deficiency, but no factor V Leiden mutation in venous thrombophilic Chinese patients in Taiwan. Thromb Res ) de Stefano V, Finazzi G, Mannucci PM. Inherited thromophilia pathogenesis, clinical syndromes, and management. Blood ) Gladson CL, Scharrer I, Hach V, Beck KH, Griffin JH. The frequency of type I heterozygous protein S and protein C deficiency in 141 unrelated young patients with venous thrombosis. Thromb Haemost ) Hirsh J, Piovella F, Pini M. Congenital antithrombin III deficiency incidence and clinical features. Am J Med S-8S. 8) Prochownik EV. Molecular genetics of inherited antithrombin III deficiencies. Am J Med S-8S. 9) Buller HR, Ten Cate JW. Acquired antithrombin III deficiency laboratory diagnosis, incidence, clinical implications and treatment with antithrombin III concentrate. Am J Med S-8S. 10) Bick RL. Hypercoagulability and thrombosis. Med Clin North Am ) Golino A, Crawford EM, Gathe JC, Dekmezian RH. Recurrent small bowel infarction associated with antithrombin deficiency. Am J Gastroenterol ) Simioni P, Zanardi S, Saracino A, Girolami A. Occurrence of arterial thrombosis in a cohort of patients with hereditary deficiency of clotting inhibitors. J Med ) Peeter S, Vandenplas Y, Jochmans K, Bougatef A, De Waele M, De Wolf D. Myocardial infarction in a neonate with hereditary antithrombin III deficiency. Acta Paediatr ) Fortin CJ, Klein T, Messmore HL, O Connell JB. Myocardial infarction and severe thromboembolic complications as seen in an estrogen-dependent transsexual. Arch Intern Med ) Loubser PG, McCarthy JJ, Attar M. Coronary thrombosis associated with antithrombin-iii deficiency. J Cardiothorac Vasc Anesth ) Lee MH, Chang YB, Park SY, Park MH, Kim BK, Han YC. Hereditary antithrombin III deficiency in a Korean family. Nippon Ketsueki Gakkai Zasshi ) Kim YS, Hyun CH, Seo YK, Ryu WS, Kwon KI, Kyu UH. Familial thrombosis due to antithrombin III deficiency. Korean J Med ) Shin EC, Doo YC, Lee RY, Kim HS, Oh HK, Han TH, Seo YM, Han YC, Ihm JY. A case of antithrombin III deficiency discovered by myocardial infarction. Korean Circ J

Case Reports Korean Circulation J 2000;30 7 : 관상동맥조영술후폐동맥혈전증으로발현된 S 단백단독결핍증 1 례 유병현 김용주 박원석 김명숙 박현옥 진승원전두수 김종진 박준철 김재형 홍순조 최규보 A Case of Isolat

Case Reports Korean Circulation J 2000;307:876-880 관상동맥조영술후폐동맥혈전증으로발현된 S 단백단독결핍증 1 례 유병현 김용주 박원석 김명숙 박현옥 진승원전두수 김종진 박준철 김재형 홍순조 최규보 A Case of Isolated Protein S Deficiency, Complicated by Acute Pulmonary