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국진 수
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1 대한내과학회지 : 제 80 권제 1 호 2011 국한된 ST 분절상승을보인심근경색으로오인된급성심근심막염 1예 왈레스기념침례병원내과 김태욱 정민정 임준영 정재식 박미란 박주철 정준훈 A Case of Acute Myopericarditis with Localized ST Elevation Mimicking Myocardial Infarction Tae Wook Kim, Min Jeong Jeong, Jun Young Im, Jae Shik Jeong, Mi Ran Park, Ju Cheol Park, and Joon Hoon Jeong Department of Internal Medicine, Wallace Memorial Baptist Hospital, Busan, Korea Although, with regard to diagnosis, history, physical examination, laboratory data, and electrocardiogram (ECG) are helpful, it can be difficult to distinguish between pericarditis, myopericarditis, and myocardial infarction. Typically, the ECG pattern evolves similarly in acute pericarditis and myopericarditis and includes diffuse ST elevation and PR depression, and then diffuse T wave inversion. Nevertheless, atypical ECG features are seen occasionally in both, especially in myopericarditis. They are characterized by localized ST elevation (inferolateral or anterolateral) and T wave inversion before ST segment normalization. This makes it difficult to distinguish acute myopericarditis from acute myocardial infarction. We report the case of a 27-year-old man with acute myopericarditis with localized ST elevation mimicking acute myocardial infarction. (Korean J Med 2011;80:92-96) Key Words: Pericarditis; Myocarditis; Acute myocardial infarction 서론급성심막염과심근염은함께발생할수있으나심막과심근에비슷한정도의침범이있는경우는드물며심막염의정도에비해경한심근염을동반한심막증후군을심근심막염으로정의한다 [1,2]. 임상증상은피곤과심계항진등을동반한흉막성흉통을주증상으로하고이는때때로허혈성 통증과감별하기힘들다. 본저자들은급성심근경색증으로오인할만한국한된 ST 분절이상승된심전도소견을보이고심근효소의상승과심초음파상좌심실의국소적운동장애를보인 27세남자환자에서급성심근심막염이진단된증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. Received: Revised: Accepted: Correspondence to Joon Hoon Jeong, M.D. Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Wallace Memorial Baptist Hospital, Namsan-dong, Geumjeong-gu, Busan , Korea Tel: , Fax: , jjhoon69@yahoo.co.kr

- Tae Wook Kim, et al. Case of Acute Myopericarditis Mimicking Myocardial Infarction - 증례환자 : 강, 남자, 27세주소 : 흉부불편감현병력 : 최근 2~3주전부터기침과객담을동반한상부호흡기감염증상을보여오다내원일주일전부터발생한흉부불편감을주소로본원순환기내과외래에방문하였다.

흉부검사상심잡음은없었고, 심낭마찰음은청진되지않았으며청진상수포음등은들리지않았다. 복부및하지진찰에서는특이소견이없었다. 방사선소견 : 내원시촬영한흉부단순촬영에서특이소견은관찰되지않았다.

2 - Tae Wook Kim, et al. Case of Acute Myopericarditis Mimicking Myocardial Infarction - 증례환자 : 강, 남자, 27세주소 : 흉부불편감현병력 : 최근 2~3주전부터기침과객담을동반한상부호흡기감염증상을보여오다내원일주일전부터발생한흉부불편감을주소로본원순환기내과외래에방문하였다. 과거력 : 환자는 3년전기흉으로인해폐쇄가슴창냄술시행이후완치판정을받았다. 가족력 : 특이사항없었다. 사회력 : 음주는주 2~3회정도의빈도로소주 2병을 5년간먹어왔고, 흡연은하지않았다. 이학적소견 : 내원당시혈압 120/80 mmhg, 맥박수 87회 / 분, 체온 36.7, 호흡수 20회 / 분이었다. 급성병색양상을보였고, 두경부소견에서경정맥울혈은보이지않았다. 흉부검사상심잡음은없었고, 심낭마찰음은청진되지않았으며청진상수포음등은들리지않았다. 복부및하지진찰에서는특이소견이없었다. 방사선소견 : 내원시촬영한흉부단순촬영에서특이소견은관찰되지않았다. 심전도소견 : 내원시심전도에서분당 64회의동성빈맥이었고, II, III, avf에서상향의 1 mm 높이의 ST 분절의상승이관찰되었으며 precordial lead 에서대상성변화 (reciprocal change) 는관찰되지않았다 ( 그림 1). 검사실소견 : 내원당시시행한말초혈액검사에서백혈구수 7,600/mm 3, 혈색소 15.0 g/dl, 혈소판 230,000/mm 3 이었고, 혈청생화학검사상 AST 33 IU/L, ALT 32 IU/L, BUN 15.7 mg/dl, creatinine 1.1 mg/dl, CK 245 IU/L, CK-MB 14 U/L, Troponin I 1.56 μg/l, LDH 872 IU/L, probnp 2,100 pg/ml, 혈청나트륨 144 meq/l, 혈청칼륨 4.9 meq/l, 혈청이온화칼슘 1.05 mmol/l, 혈청이온화마그네슘 0.60 mmol/l였다. 지질검사상총콜레스테롤 150 mg/dl, 고밀도지단백콜레스테롤 40 mg/dl, 중성지방 79 mg/dl, 저밀도지단백콜레스테롤 92 mg/dl 로고지혈증양상은없었다. 심장초음파소견 : 좌심실구혈률은 54% 였고, 심장중간부에서심첨부까지하벽과하측벽에경도로운동성이감소되어있었다. 흉골연장축단면도에서 1.05 cm 가량의심막삼출액소견보였다. 경과 : 내원이후응급실에서급성심근경색의치료에준하여 Aspirin 300 mg과 Clopidogrel 300 mg을부하용량으로투여하였고, 미분획헤파린 4,500 IU을일시정주투여하고 830 IU/hr로지속적인점적주사를시작하였다. Irbesartan 150 mg, Carvedilol 6.25 mg, Spironolactone 12.5 mg 투여하였다. 약물투여이후전흉부불편감의강도와빈도는감소하였고, 내원이틀째부터는흉부불편감은호소하지않았다. 미분획헤파린은이틀간점적주사하였고, Aspirin 과 Clopidogrel은유지용량으로 100 mg 과 75 mg 을매일 1회투약하였다. Carvedilol 과 Spironolactone은 6.25 mg과 12.5 mg으로하루 2회와 1회투약하였다. 2, 3일째시행한심전도에서심전도의변화및심근효소검사에서의추가상승은없었다. 내원 4일째흉부불편감이재발하고시행한심전도상 lead II, III, avf의 ST 분절은 2 mm로상승되고 V3, V4에서 ST 분절상승과 II, III, avf, V3-6 에 T파의전위가보이는등급성심근경색을시사하는의미있는심전도변화 ( 그림 2) 보여내원 5일째관상동맥조영술을시행하였다. 관상동맥조영술에서관상동맥의이상소견은보이지않아이후급성심근심막염의치료에준 Figure 1. The initial ECG showed localized ST elevation in leads II, III, and avf. Figure 2. On hospital day 5, the ECG showed ST elevation in leads II, III, avf, V3, and V4 and T wave inversion in V3-V

- 대한내과학회지 : 제 80 권제 1 호통권제 605 호 2011 - Figure 3. The ECG on hospital day 9. 하여약물로 Aspirin 은 500 mg 용량으로하루 3회로증량하여복약하였고, Clopidogrel, Carvedilol의복약은중단하였다.

발병 90일째외래에서시행한심전도에서 ST 분절상승과 T 파의전위는관찰되지않았고, 정상화된소견을보였다 ( 그림 4). 이후 5개월간외래에서경과관찰하였다. 이후약물처방없이 35일간추적관찰하다현재는재발없이가정가료중이다. 고찰급성심막염은심낭의염증에의해나타나는증후군이다.

3 - 대한내과학회지 : 제 80 권제 1 호통권제 605 호 Figure 3. The ECG on hospital day 9. 하여약물로 Aspirin 은 500 mg 용량으로하루 3회로증량하여복약하였고, Clopidogrel, Carvedilol의복약은중단하였다. 내원 9일째추가로시행한심근효소검사에서 CK 70 IU/L, CK-MB 7 IU/L 로정상소견을보였으며흉부불편감은호소하지않았다. 시행한심전도검사상 II, III, avf, V3-V6의 ST 분절상승은지속적이었고, T파의전위는깊어진소견을보였다 ( 그림 3). 내원 13일째특별한합병증없이퇴원하였다. 발병 90일째외래에서시행한심전도에서 ST 분절상승과 T 파의전위는관찰되지않았고, 정상화된소견을보였다 ( 그림 4). 이후 5개월간외래에서경과관찰하였다. 이후약물처방없이 35일간추적관찰하다현재는재발없이가정가료중이다. 고찰급성심막염은심낭의염증에의해나타나는증후군이다. 원인으로는외상, 감염, 방사선, 아밀로이드증, 종양, 약물등이있지만대부분의경우원인미상으로약 22% 에서만원인확인이가능하다 [1]. 전형적인흉막성흉통과발열, 근육통등의증상을특징으로하며 25% 의환자에서는흉막마찰음이청진된다. 심막염의진단은진단기준중두가지이상을만족할때가능한데진단기준에는심막성흉통, 심낭마찰음, 전형적인심전도의변화 ( 전반적인 ST 분절의상승또는 PR절의하강 ) 그리고심막삼출액의존재가포함된다 [3,4]. 급성심막염이진단되었을때심근심막염은 Troponin I, Troponin T, CK-MB 의심장효소상승그리고영상의학적검사상국소적이거나또는전반적인좌심실의수축기능의이상소견이보일때조직검사없이진단할수있다 [4,5]. 심근심막염은심막염에비해보다젊은연령대에호발하며, 남자에서더많은빈도로발생한다. 또한위장관증상과 Figure 4. In the ECG 90 days after presentation, the ST segment and T-wave inversion had normalized. 근육통을동반한발열의빈도도높게나타난다 [6]. 심막염의흉통은급성심근경색과같은허혈성증상과감별하기힘든경우가있기때문에특징적인심전도의변화가발병초기의진단에도움이되는경우가많지만심내심막염의경우국한된 ST 분절의상승이나타나는비전형적인심전도를나타내는경우가있으므로급성심근경색과의감별이어렵다 [3,4,6]. 급성심막염의전형적인심전도변화는총네단계로구분할수있다. 발병수시간에서수일내에나타나는 Stage I에서는전반적인 ST 분절의상승이나타나고심방전도의장애로인해 Lead avr에서 PR 분절의상승과다른 lead에서의 ( 주로 lead V5-V6) PR 분절하강이나타난다. 이후 1~3주경 Stage II에서 ST 분절과 PR 분절의정상화가이루어지고수주후인 Stage III에서는 ST 분절이정상화된이후전반적 인 T파의전위가나타나며마지막인 Stage IV에서는심전도의정상화가일어난다 [2,7-9]. 반면급성심근심막염의심전도는급성심막염에비해 ST 분절의상승이약 90% 의빈도로높게발생한다. 또한국한된 ST 분절의상승이후 ST 분절의정상화가나타나기전에 T파의전위가나타나는비전형적인심전도가발생하는빈도가높으며부정맥이흔하게발생하는데이것은주로상심실성빈맥, 심실기외수축, 심실빈맥등심실에서기인한경우가흔하다 [6]. 급성심막염에서심장효소의상승은심근의침범을반영한다 [3,10]. 심근염으로진단된환자의경우 CK-MB 의상승보다는 Cardiac troponin의단독상승이흔하고이경우심근의침범이경한경우를의미한다. 심막염에서의 Troponin I의상승은급성심근경색의역치를넘는경우와역치이하를나타내는두가지형태로나타나는데전자의경우변화양

4 - 김태욱외 6 인. 심근경색증으로오인된급성심근심막염 1 예 - 상이급성심근경색과유사하게나타난다 [3,4]. 본증례의환자는상부호흡기감염후발생한흉부불편감을주소로응급실에방문한급성심근경색의위험인자가없는환자로과거력상급성심근심막염이의심되는경우였으나심전도및심장초음파등으로급성심근경색의가능성을배제할수없었고, 입원 5일째흉통의재발과비전형적인심전도변화로심근경색으로오인되어관상동맥조영술을시행하였던경우이다. 내원시시행한심전도상 Lead II, III, avf에국한된상향의 1 mm 높이의 ST 분절상승이있었으며심근효소또한급성심근경색의역치이상상승을보였다. 추가로시행한심장초음파상에서도심막삼출액의동반외에좌심실구혈률의감소와심장하벽과하측벽에운동성의감소를보여급성심근경색과의감별이힘든경우였다. 내원당일응급실에서질환의감별을위해관상동맥조영술의시행을환자에게권유하였으나거부하여시행할수없었다. 중환자실로입원이후흉통은감소를보였고, 추가적인심근효소의상승없이열감및오한등감염의증후를동반하는등심막염의증후가우세하였다. 그러나심근경색의가능성을배제할수없어 Aspirin 과 Heparin 등의약물투여와함께경과관찰하던중내원 5일째흉통의재발과비전형적인심전도변화를동반하여환자의동의후관상동맥조영술을시행하였고, 이후심근심막염으로진단할수있었다. 확진을위해심내막의조직검사등을고려하였지만진단의초기에심근경색과의감별이불분명하였고, 조직검사로발생할수있는합병증에대한위험성을고려하여시행하지않았으며 Aspirin 등을사용한대중적치료만으로임상증상이호전되어추가적검사는시행하지않았다. 본증례와유사한국외의문헌으로 2008년 Khavandi 등 [11] 은급성심근경색으로오인된연쇄상구균으로인한급성심근심막염의증례 2예를보고하였고, 2010년 Nisbet 와 Breyer [12] 는급성심근경색으로오인된국한된심전도소견을보인급성심근심막염의증례를보고하였다. 국내문헌으로는 2008년최등 [13] 이급성심근경색으로오인된외상성경막하출혈후발생한 Tako-tsubo syndrome 1예를보고하였고, 2003년서등 [14] 이급성심근경색증의소견을보인낚시바늘을삼킨후에발생한외상성급성심낭염 1예를보고하였으나비전형적심전도를보인심근심막염이급성심근경색으로오인된보고는없었다. 본증례에서와같이흉통과 ST 분절의상승을보이는환자에서심전도가급성심근경색증같은허혈성심질환을진단하는데중요한진단도구이지만국한된 ST 분절의상승이급성심근경색에서뿐만아니라급성심막염및급성심근심막염에서나타날수있다는사실을염두해두어야할것이다. 초기진단에있어이들질환의감별이환자치료의결정에큰영향을미치므로이들심전도의특징및변화를잘이해해야하고또한정확한진단을위해필요시관상동맥조영술및심장초음파등의적절한추가적검사가이루어져야할것으로생각된다. 요 본증례의환자는급성상기도감염의증상이후발생한흉부불편감을주소로내원하였고, 국한된 ST 분절의상승과심근효소의상승으로급성심근경색증이의심되었으나, 심장초음파및관상동맥조영술을시행한이후급성심근심막염으로진단할수있었고, 이를대증적치료로완치하였다. 이에본저자들은급성심근경색증의소견을보인급성심근심막염 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 약 중심단어 : 심막염 ; 심근염 ; 급성심근경색 REFERENCES 1. Zayas R, Anguita M, Torres F, Giménez D, Bergillos F, Ruiz M, Ciudad M, Gallardo A, Vallés F. Incidence of specific etiology and role of methods for specific etiologic diagnosis of primary acute pericarditis. Am J Cardiol 1995;75: Spodick DH. Acute pericarditis: current concepts and practice. JAMA 2003;289: Imazio M, Demichelis B, Cecchi E, Belli R, Ghisio A, Bobbio M, Trinchero R. Cardiac troponin I in acute pericarditis. J Am Coll Cardiol 2003;42: Imazio M, Trinchero R. Myopericarditis: etiology, management, and prognosis. Int J Cardiol 2008;127: Imazio M, Trinchero R. Triage and management of acute pericarditis. Int J Cardiol 2007;118: Imazio M, Cecchi E, Demichelis B, Chinaglia A, Ierna S, Demarie D, Ghisio A, Pomari F, Belli R, Trinchero R. Myopericarditis versus viral or idiopathic acute pericarditis. Heart 2008;94: Troughton RW, Asher CR, Klein AL. Pericarditis. Lancet 2004; 363: Lange RA, Hillis LD. Clinical practice: acute pericarditis. N Engl

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 80, No. 1, J Med 2004;351: Imazio M, Demichelis B, Parrini I, Giuggia M, Cecchi E, Gaschino G, Demarie D, Ghisio A, Trinchero R. Day-hospital treatment of acute pericarditis: a management program for outpatient therapy. J Am Coll Cardiol 2004;43: Brandt RR, Filzmaier K, Hanrath P. Circulating cardiac troponin I in acute pericarditis. Am J Cardiol 2001;87: Khavandi A, Whitaker J, Elkington A, Probert J, Walker PR. Acute streptococcal myopericarditis mimicking myocardial infarction. Am J Emerg Med 2008;26:638.e Nisbet BC, Breyer M. Acute myopericarditis with focal ECG findings mimicking acute myocardial infarction. J Emerg Med 2010; 39:E153-E Choi IK, Oh SB, Kang KH, Lee YJ, Kim IP, Koh HS. Tako-tsubo Syndrome after acute traumatic subdural hematoma mimicking acute ST elevation myocardial infarction. J Korean Soc Emerg Med 2008;19: Seo YB, Yang DH, Cheong ER, Kwack DH, Heo JH, Park MK, Park HS, Jo YG, Chae SC, Jun JE, Park WH. A case of traumatic acute pericarditis mimicking acute myocardial infarction, caused by swallowing fishhook. Korean Circ J 2003;33:

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ºÎÁ¤¸ÆV10N³»Áö case of brugada syndrome presented as chest pain STRCT rugada syndrome was described in 1992 as a new clinical entity characterized by electrocardiographic STsegment elevation in the right precordial leads