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종옥 국
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1 대한내과학회지 : 제 85 권제 6 호 쯔쯔가무시병에서발생된급성전격성심근염 1 예 순천향대학교의과대학내과학교실, 순천향대학교천안병원호흡기내과 한동재 박희순 김대연 강효철 이호성 이세환 나주옥 Acute Fulminant Myocarditis Following Scrub Typhus Infection Dong Jae Han, Hee Soon Park, Dae Yeon Kim, Hyo Chul Kang, Ho Sung Rhee, Se Whan Lee, and Ju Ock Na Department of Internal Medicine, Soonchunhang University College of Medicine, Department of Pulmonology, Soonchunhang University Cheonan Hospital, Cheonan, Korea Scrub typhus is an acute febrile illness caused by Orientia tsutsugamushi that is characterized by focal or disseminated vasculitis and perivasculitis. Scrub typhus can have fatal complications, such as acute respiratory distress syndrome, septic shock, and acute kidney injury. However, there are few reports of fatal myocarditis caused by scrub typhus. We present a case of acute fatal myocarditis combined with acute kidney injury complicating scrub typhus. (Korean J Med 2013;85: ) Keywords: Scrub typhus; Acute myocarditis 서론쯔쯔가무시병은국내에서신증후군출혈열, 렙토스피라병과함께대표적인가을철급성발열성질환의하나로대부분가벼운임상경과를취하며불현성감염도드물지않다. 그러나쯔쯔가무시병에의해폐와중추신경계합병증이발생한경우심한임상경과를보이며급성호흡곤란증후군과같은치명적인합병증을동반하기도한다 [1]. 또한쯔쯔가무시병은심장에도영향을미칠수있다. 한연구에따르면사체부검한경우 80% 에서심장근육에병변 이관찰되었으며심장내막및외막에염증세포침윤이보였다고한다 [2]. 하지만심장을침범시심한심근염으로인한급성심부전을보이는경우는드문것으로알려져있다. 쯔쯔가무시병의합병증으로발생한심근염은국외문헌에소수의증례들이발표되어져있고국내에서는 1건의증례만보고되어있다 [3,4]. 본증례에서는쯔쯔가무시병을조기에진단하여적절한치료를하였음에도불구하고전격성심근염이및급성신부전이합병되어사망한쯔쯔가무시병 1예를보고하고자한다. Received: Revised: Accepted: Correspondence to Ju Ock Na, M.D., Ph.D. Department of Pulmonary Medicine, Soonchunhyang University Cheonan Hospital, 44 Suncheonhyang 4-gil, Dongnam-gu, Cheonan , Korea Tel: , Fax: , juokna@schmc.ac.kr Copyright c 2013 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

1 mg/dl, 크레아티닌(Cr) 곤란 및 의식 저하 현병력: 내원 2주일 전 밭에서 일을 하였다고 하며 내원 1.3 mg/dl, 아스파르테이트 아미노 전달효소/알라닌 아미노 3일 전부터 고열, 근육통 및 식욕저하가 발생하여 1차 의료 전달효소(AST/ALT) 91/54 IU/L, 총 빌리루빈 0.

2 The Korean Journal of Medicine: Vol. 85, No. 6, 2013 증 검사 소견: 응급실 내원 당시 시행한 말초혈액검사에서 례 백혈구 9,700/mm3 (호중구 87.7%, 림프구 9.4%), 혈색소 7.5 g/dl, 환 자: 김〇〇, 여자, 85세 혈소판 수 139,000/mm3, 적혈구 침강 속도(ESR) 16 mm/hr이 주 소: 3일 전부터 발생한 발열 및 내원 당일 발생한 호흡 었다. 혈청생화학검사에서 혈당 105 mg/dl, 총 단백 5.5 g/dl, 알부민 2.3 g/dl, 혈청 요소질소 42.1 mg/dl, 크레아티닌(Cr) 곤란 및 의식 저하 현병력: 내원 2주일 전 밭에서 일을 하였다고 하며 내원 1.3 mg/dl, 아스파르테이트 아미노 전달효소/알라닌 아미노 3일 전부터 고열, 근육통 및 식욕저하가 발생하여 1차 의료 전달효소(AST/ALT) 91/54 IU/L, 총 빌리루빈 0.8 mg/dl, 직 기관에서 대증적 치료 중 내원 당일 호흡곤란이 발생하고 접 빌리루빈 0.5 mg/dl, 나트륨/칼륨/클로라이드(Na/K/Cl) 의식이 저하되어 본원 응급센터로 전원되었다. 135/4.0/98 meq/l, 칼슘 7.7 mg/dl, 인 4.6 mg/dl, 요산 2.2 과거력 및 가족력: 20년 전 고혈압, 당뇨병, 협심증 진단을 mg/dl, C-반응성 단백(CRP) 120 mg/l였다. 혈액응고검사에서 프로트롬빈 시간 10.6초( ) 활성화 받은 뒤 규칙적으로 약물 복용 중이었다. 신체 진찰 소견: 입원 시 혈압 140/70 mmhg, 체온 37.4, 부분트롬보플라스틴시간 29.9초( )였으며 D-이합체 맥박 수 분당 105회, 호흡 수 분당 24회였다. 의식은 기면상 (D-dimer) 9.32 mcg/l (0-0.5), 알칼리성 인산분해효소(ALP) 태였으며 급성 병색을 보였다. 결막 및 공막 시진상 빈혈 소 351 IU/L (39-117), 젖산 탈수소 효소(LDH) 487 IU/L (0-250), 견을 보였으나 황달 소견은 없었다. 혀에 탈수 소견을 보였 크레아티닌 활성효소(CK) 44 U/L (50-200), Creatine Kinase 다. 경부, 액와부 및 서혜부에서 이상 림프절 종대 소견은 보 MB 25 U/L (0-24), 트로포닌-T ng/ml ( ), NT-Pro 이지 않았으며 간 및 비장도 촉지되지 않았다. 양측 폐야에 BNP 35,000 pg/ml 이상(< 738)이었으며 혈청검사에서 O. 서 흡기 시 수포음이 청진되었으며 양측 하지에 함몰 부종 tsutsugamushi 항체 양성 반응을 보였고 혈액배양 검사는 음 이 보였다. 우측 둔부에 가피가 발견되었다. 성이었다. 동맥혈가스분석은 대기가스 상태에서 산도 7.50, 이산화 탄소 분압 37 mmhg, 산소 분압 62 mmhg, 중탄산염 28.9 meq, 염기 과잉 5.7 mmol/l 산소 포화도 93%였으며 단순 요 검사 에서는 산도 5.0, 비중 1.012, 단백 미량, 잠혈 미량, 백혈구 5-9/HPF, 적혈구 1-4/HPF, 과립원주가 보였다. 내원 당시 흉부 단순촬영에서 양측 폐하에 다수의 불균일한 음영증가 소견이 관찰되었으며 심비대가 보였다(Fig. 1). 또한 심전도에서는 좌각차단 및 V5와 V6 전극에서 T파 역 위와 심방세동 소견을 보였다(Fig. 2). 지속적으로 호흡곤란을 Figure 1. The initial chest X-ray showed increased interstitial markings in both lung fields and cardiomegaly. Figure 2. Electrocardiography on admission showed left bundle branch block with non-specific ST segment change and atrial fibrillation

$Echocardiography on admission showed a left ventricular ejection fraction of 55-60% and focal hypokinesia of the middle$ anteroseptal wall (arrow) that was not consistent with an ischemic coronary artery territory (A, B apical 4-chamber view diastolic

anteroseptal wall (arrow) that was not consistent with an ischemic coronary artery territory (A, B apical 4-chamber view diastolic

Changes in cardiac markers (creatine kinase, creatine kinase-mb, and Troponin T) and creatinine (Cr).

3 - Dong Jae Han, et al. Acute fulminant myocarditis following scrub typhus infection - A B C D Figure 3. Echocardiography on admission showed a left ventricular ejection fraction of 55-60% and focal hypokinesia of the middle anteroseptal wall (arrow) that was not consistent with an ischemic coronary artery territory (A, B apical 4-chamber view diastolic and systolic phases, C, D apical 3-chamber view diastolic and systolic phases). Figure 4. Changes in cardiac markers (creatine kinase, creatine kinase-mb, and Troponin T) and creatinine (Cr). 호소하여시행한흉부전산화단층촬영에서는양쪽폐야의간질의음영의증가가보였으며소량의양측흉수와심비대가관찰되었다. 폐부종의심소견및 NT-Pro BNP 와트로포닌-T의상승이동반되어내원당일심초음파를시행하였으며그결과좌심 실구혈률은 55-60% 정도로정상수준이었으나좌심실중격부위에서만경한수축력저하가관찰되었다 (Fig. 3). 치료및경과 : 입원시의식이기면상태로저하되어있었으며, 저산소증의지속및급성호흡곤란증후군으로기계환기치료를시행하였다

$The left ventricular ejection fraction was 25-30% with diffuse hypokinesia (A, B apical 4-chamber view diastolic & systolic phases, C, D apical 3-chamber view diastolic and systolic phases).$ 입원당일부터경구로 doxycyclin 200 mg을투여하였으나고열이지속되어입원 2일째부터 piperacillin/tazobactam 2.25 mg 을 6시간간격으로정맥투여하였고추가로 levofloxacin 750 mg을하루한번정맥투여하였다.

입원당일부터경구로 doxycyclin 200 mg을투여하였으나고열이지속되어입원 2일째부터 piperacillin/tazobactam 2.25 mg 을 6시간간격으로정맥투여하였고추가로 levofloxacin 750 mg을하루한번정맥투여하였다.

4 - 대한내과학회지 : 제 85 권제 6 호통권제 640 호 A B C D Figure 5. Echocardiography performed on day 4 showed severe left ventricular dysfunction. The left ventricular ejection fraction was 25-30% with diffuse hypokinesia (A, B apical 4-chamber view diastolic & systolic phases, C, D apical 3-chamber view diastolic and systolic phases). 입원당일부터경구로 doxycyclin 200 mg을투여하였으나고열이지속되어입원 2일째부터 piperacillin/tazobactam 2.25 mg 을 6시간간격으로정맥투여하였고추가로 levofloxacin 750 mg을하루한번정맥투여하였다. 입원 2일째혈압감소를보여서승압제및 dobutamin 을투약하였으며입원 3일째소변량의감소및혈청크레아티닌이상승하여투석을시행하였다. 입원기간중심근표지자를지속적으로추적관찰한결과혈청트로포닌-T는입원 4일째지속적으로 1.13 ng/ml 까지증가하였고혈청크레아티닌활성효소 (CK) 와 Creatine Kinase MB (CK-MB) 는입원 3일째 473/168 IU/L, 입원 5일째 397/59 U/L로증가하였다 (Fig. 4). 이러한소견으로인해입원 4일째추적심장초음파를시행한결과좌심실구혈률 25-30% 정도의심한좌심실기능부전이새로이관찰되었고 국소벽운동장애가없이전반적인좌심실수축저하소견을보였다 (Fig 5). 기계적환기치료와광범위항균제, 승압제투약에도불구하고내원 3일째부터점차소변감소하여지속적정정맥혈액투석을시행하였으며내원 5일째갑작스럽게심실빈맥이발생하여제세동시행및 amiodarone을투약하였다. 동율동전환은되었으나지속적인신대체요법및고용량승압제투약에도불구하고다기관손상과쇼크가계속되었고내원 7일째사망하였다. 고찰본증례는쯔쯔가무시병의합병증으로급성심근염이발

5 - 한동재외 6 인. 쯔쯔가무시병에서발생된급성전격성심근염 1 예 - 생하여적극적으로치료하였으나결국사망한환자에대한보고이다. 쯔쯔가무시병의주된병리학적기전은 tsutsugamushi가혈관내피세포에서증식하여전신적혈관염및혈관주위염증을유발하는것이다. 진단은환자의노출병력및임상경과와혈청학적검사결과로시행한다 [5,6]. 침범되는장기로는폐, 심장, 간, 비장및중추신경계가있다. 쯔쯔가무시병은심장에도영향을미치는데심근세포에혈관염을일으키고혈관주위염증은조직내염증세포침윤을야기시키며이에간질조직의부종및출혈을유발한다. 또한염증이심근과심근주위에침범함으로써심비대증을보이며대개가역적이며심근염에의한심각한심부전을일으키는경우는드문것으로알려져있다 [2]. 급성심근염은심장근육의염증성질환으로바이러스, 리켓치아, 세균, 원충등의감염에의해발생하며 [7] 그중바이러스감염이가장흔하다. 급성심근염은임상경과가다양하여경미한증상만나타난후자연회복되는경우부터전격성심근염의양상을보이면서심인성쇼크에이르는경우까지다양하다 [8]. 급성심근염의확진을위해서는심근조직검사가필요하지만심기능저하를보이는환자에서심근효소의상승, 정상관상동맥소견, 상기도감염의과거력이있다면추정진단을할수있다. 현재까지쯔쯔가무시병에합병된심근염에대한보고는극히드물게보고되어있다. 그이유는심근염의진단의표준검사법이심근조직검사이며이는침습적인검사로생징후가불안정한급성기환자에게시행하는것이힘들기때문이다 [9]. 이와같은이유로이전문헌들에서도쯔쯔가무시이후발생한심내막염을진단시심내막을조직검사를하여보고한것은 1991년일본에서보고한것이유일한자료이다 [3]. 다른외국증례로는 2008년태국에서보고한것으로소아에서쯔쯔가무시병에의한전격성심근염이발생한증례이다. 그러나이증례역시심내막조직검사를시행하지못하였고임상적으로심내막염을진단하였다 [10]. 쯔쯔가무시에서광범위한심근침범은그자체로매우치명적이므로, 심근염에대한빠른진단은매우중요하다. 문제는혈압저하를보이기전까지신체검사에서이상소견을찾을수없으며심전도에서보이는변화는비특이적이고심 장조직검사가침습적이며불안정한환자의상태에서어렵다는것이다. 이번증례에서도내원시 NT-Pro BNP 의증가, 응급실에서시행한심초음파에서관상동맥의영역과맞지않는국소벽운동장애, 입원기간동안심근표지자의상승및전체적으로광범위하게심장수축력의심한저하를보여쯔쯔가무시병에의한심근염을진단하였다. 쯔쯔가무시병에의한심근염으로진단을내리기위해서는허혈성심질환및스트레스성심근염의가능성을염두에두고이를배제해야한다. 스트레스성심근염은환자의전신상태가악화되어가능성이있었으나스트레스성심근염에서보이는특징적인심첨부의국한된벽운동장애가심초음파에서보이지않아서배제할수있었다. 허혈성심질환의경우이를확인하기위해서관상동맥조영술이필요하였으나입원후부터혈압저하가보이는등상태가급격하게악화되어조영술을시행하지못하여확인하지못하였다. 비록심혈관조영술및심근조직검사를시행하지못하여허혈성심근병증배제및심근염에대한조직학적확진을하지못하였으나환자의임상상태와관상동맥영역에부합되지않게전반적으로심근수축력이저하된점등으로미루어쯔쯔가무시병에의한심근염으로진단하였다. 위증례와마찬가지로그동안쯔쯔가무시환자중급성심근염의발생으로인하여중증의임상경과를보였으나심근염에대한진단방법의침습성으로인하여진단을내리지못하였던환자가많았을것으로예상된다. 따라서대안으로심장표지자 (creatine kinase MB, 트로포닌-T) 를사용하여심근염여부및조기진단이필요하며비특이적이기는하지만 pro-bnp 상승을확인하여좌심실의기능부전동반여부를확인하여심근염동반유무를빨리확인하고좌심실부전이의심되는경우즉각적으로심초음파를시행하여혈역학적보존적치료및적극적심부전치료가필요하겠다. 요약쯔쯔가무시병은국내에서대표적인가을철열성질환의하나이며이로인한호흡부전이나신부전은널리알려져있지만심근염은질병의위중함에미루어잘알려져있지않은합병증이다

6 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 85, No. 6, 저자들은 85세고령의여성에서쯔쯔가무시병을적절하게빠른시일에진단하였으며그후항균제투약등적절한처치를시행하였음에도불구하고급성심근염및급성신부전으로사망한예를보고하였다. 중심단어 : 쯔쯔가무시병 ; 급성심근염 REFERENCES 1. Tsay RW, Chang FY. Acute respiratory distress syndrome in scrub typhus. QJM 2002;95: Levine HD. Pathologic study of thirty-one cases of scrub typhus fever with especial reference to the cardiovascular system. Am Heart J 1946;31: Yotsukura M, Aoki N, Fukuzumi N, Ishikawa K. Review of a case of tsutsugamushi disease showing myocarditis and confirmation of Rickettsia by endomyocardial biopsy. Jpn Circ J 1991;55: Kim JM, Choi ES, Kim HA, Ryu SY. A case of acute fulminant myocarditis in scrub typhus. Keimyung Med J 2011;30: Saah AJ. Orientia tsutsugamushi (scrub typhus). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Disease. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2000: Brown GW, Shirai A, Rogers C, Groves MG. Diagnostic criteria for scrub typhus: probability values for immunofluorescent antibody and Proteus OXK agglutinin titers. Am J Trop Med Hyg 1983;32: Feldman AM, McNamara D. Myocarditis. N Engl J Med 2000;343: Cooper LT Jr. Myocarditis. N Engl J Med 2009;360: Magnani JW, Dec WD. Myocarditis: current trends in diagnosis and treatment. Circulation 2006;113: Sittiwangkul R, Pongprot Y, Silviliarat S, Oberdorfer P, Jittamala P, Sirisanthana V. Acute fulminant myocarditis in scrub typhus. Ann Trop Paediatr 2008;28:

Jung YH, et al 를 보고한다. 증 례 49세 남자가 2일 전부터 기침, 가래 및 가슴 답답함이 발생하 여 1차 의료 기관에서 기초 진찰 및 흉부 단순촬영 시행 후 종격 동 비대 소견을 보여 대동맥 박리 의심 하에 본원 응급센터에 전 원 되었다. 평소 건강했으

Jung YH, et al 를 보고한다. 증 례 49세 남자가 2일 전부터 기침, 가래 및 가슴 답답함이 발생하 여 1차 의료 기관에서 기초 진찰 및 흉부 단순촬영 시행 후 종격 동 비대 소견을 보여 대동맥 박리 의심 하에 본원 응급센터에 전 원 되었다. 평소 건강했으 Case Report Ewha Med J 216;39(1):1-5 http://dx.doi.org/1.12771/emj.216.39.1.1 pissn 2234-318 eissn 2234-2591 전기 기계적 해리로부터 회복된 쯔쯔가무시병에서의 급성 전격성 심근염 정영학, 이민주, 이경화, 이지훈, 김석형, 이병권 연세대학교 의과대학 강남세브란스병원 내과학교실