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은수 석
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1 증례 Korean Circulation J 2003;33(6): 세균성심내막염에동반된완전방실차단 1 예 원광대학교의과대학내과학교실, 1 흉부외과학교실, 2 원광대학교의과학연구소 3 김남호 1,3 정진원 1,3 윤경호 1 유남진 1 이은미 1 박무림 1,3 오석규 1,3 최순호 2,3 박옥규 1 A Case of Complete Heart Block Complicating Bacterial Endocarditis Nam-Ho Kim, MD 1,3, Jin-Won Jeong, MD 1,3, Kyung Ho Yun, MD 1, Nam Jin Yoo, MD 1, Eun Mi Lee, MD 1, Moo Rim Park, MD 1,3, Seok Kyu Oh, MD 1,3, Soon Ho Choi, MD 2,3 and Ock Kyu Park, MD 1 1 Department of Internal Medicine, 2 Thoracic and Cardiovascular Surgery, 3 Institute of Wonkwang Medical Science, Wonkwang University School of Medicine, Iksan, Korea ABSTRACT Active infective endocarditis, involving native, is often complicated by conduction abnormalities. These conduction disturbances are considered to represent an extension of the infection from the valve to the annulus, and to the surrounding myocardium. We describe a case of a 59-year-old woman who presented with dyspnea due to staphylococcal endocarditis, which was complicated by a complete heart block. (Korean Circulation J 2003;33 (6): ) KEY WORDS:Endocarditis, bacterial;heart block. 서 감염성심내막염 (infective endocarditis) 의합병증으로전도장애는약 10% 정도에서발생할수있다. 1) 이러한전도장애는심장판막에발생한염증이주위의조직으로진행하여부종을일으키거나또는심장전도계를포함한심근염에의하여발생한다. 2-4) 생체판막 (native valve) 심내막염에서전도장애가발생한경우에는심근농양이자주동반되므로예후가불량하고종종수술적치료를요하는경우가많다. 5) 논문접수일 :2003 년 1 월 27 일수정논문접수일 :2003 년 3 월 7 일심사완료일 :2003 년 4 월 29 일교신저자 : 정진원, 전북익산시신용동 원광대학교의과대학내과학교실전화 :(063) 전송 :(063) jjwcar@wonkwang.ac.kr 론 국내에서는아직보고된바가없고, 최근에본저자들은 Staphylococcus aureus에의한심내막염환자에서발생한완전방실차단 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 59세여자가호흡곤란 (NYHA Ⅳ/Ⅳ) 및갑자기발생한서맥으로본과에입원하였다. 과거력상 5년전에고혈압및중등도의류마티스성승모판막역류증진단후 amlodipine 5 mg, dichlozid 12.5 mg 복용중이었으며, 가족력은특이소견없었다. 환자는본원에내원하기 1주일전부터발생한요통으로인근병원에서척추핵탈출증으로진단받고입원치료중척수조영술 (myelogarphy) 을시행 7시간후갑자기발생한호흡곤란 (NYHA Ⅲ/Ⅳ) 및정신혼동 (mental confusion) 으 528

ventricular rhythm of 38 bpm, C follow-up electrocardiogram on 28th postoperative days shows the complete heart block with escape ventricular rhythm of 40 bpm. 로 본원 신경외과에 입원하였다.

0 g 하루에 2회 정주로 바 8,400/uL, 혈소판 112,000/uL, AST 56.5 U/L, ALT 꾸었고, 입원 7일째는 갑작스런 호흡곤란 및 서맥으로 91.5 U/L, BUN 37.3 mg/dl, 1.9 mg/dl이었다. 내원 본과에 전과되었다.

2 A B C Fig. 1. A resting 12-lead electrocardiogram shows the q-wave in the inferior leads and normal sinus rhythm on arrival, B rhythm strip shows the complete heart block with escape ventricular rhythm of 38 bpm, C follow-up electrocardiogram on 28th postoperative days shows the complete heart block with escape ventricular rhythm of 40 bpm. 로 본원 신경외과에 입원하였다. 내원당시 혈압은 120/ L, fibrinogen 529 mg/dl 증가 소견이 관찰되었다. 입 80 mmhg, 맥박수 94/분, 호흡수 20회/분, 체온은 36.9 원 5일째 지속적인 백혈구 상승과 간헐적인 고열이 관 이었다. 내원당시 검사소견상 혈색소 8.4 g/dl, 백혈구 찰되어 항생제를 flomoxef 1.0 g 하루에 2회 정주로 바 8,400/uL, 혈소판 112,000/uL, AST 56.5 U/L, ALT 꾸었고, 입원 7일째는 갑작스런 호흡곤란 및 서맥으로 91.5 U/L, BUN 37.3 mg/dl, 1.9 mg/dl이었다. 내원 본과에 전과되었다. 전과당시 혈압 90/60 mmhg, 맥박 당시 심전도는 하벽유도에 small q가 관찰되는 것 외에 수 30/분, 호흡수 28/분, 그리고 체온은 36.5 이었다. 특이 사항 없었다(Fig. 1A). 입원 2일째 39.5 의 고 의식은 혼동상태 였으며 흉부 청진상에서 전폐에서 열이 발생하기 시작하여 ceftezole 1.0 g을 하루에 2회 수포음이 청진되었고, 심음은 규칙적이나 느렸으며 심첨 정주하기 시작하였고, 입원 4일째 백혈구 14,000/uL 부에서 강도 4/6 이상의 범수축기잡음이 청진되었다. (neutrophil 87.5%), ESR 120 mm/hr, CRP 311 mg/ 혈색소 7.6 g/dl, 백혈구 29,610/uL, BUN 54.5 mg/ 529

Fig. 2. Transesophageal echocardiogram (179 view) show the vegetations (arrow) in posterior mitral leaflet and lower interatrial septum of right atrium.

Vegetation 에서는 Staphylococcus aureus가배양되어환자는수술후 4주간 vancomycin 1.0 gm을 1일 2회사용하였다. 환자는점차회복하던중수술후 7일째갑작스런뇌졸중으로의식의장애가발생하였으며, 수술후 1달째에도심실박동수가 40회정도의방실차단및의식장애가지속되었다 (Fig. 1C).

3 Fig. 2. Transesophageal echocardiogram (179 view) show the vegetations (arrow) in posterior mitral leaflet and lower interatrial septum of right atrium. LA:left atrium, LV:left ventricle, RA:right atrium, RV:right ventricle. 된승모판막과 vegetation 그리고우심방의 Koch s triangle에위치한 vegetation과염증소견이관찰되었다 (Fig. 3). Vegetation을제거후승모판막치환술과삼첨판막성형술을실시하였다. Vegetation 에서는 Staphylococcus aureus가배양되어환자는수술후 4주간 vancomycin 1.0 gm을 1일 2회사용하였다. 환자는점차회복하던중수술후 7일째갑작스런뇌졸중으로의식의장애가발생하였으며, 수술후 1달째에도심실박동수가 40회정도의방실차단및의식장애가지속되었다 (Fig. 1C). 영구형심박동기는환자및보호자가거부하여삽입하지않은상태에서관찰중이다. 고 찰 Fig. 3. Intraoperative photograph showing the inflammation (arrow) in the Koch s triangle. TV:tricuspid valve. dl, Creatinine 1.8 mg/dl, AST 205 U/L, ALT 80 U/L, 동맥혈가스분석 ( 산소 4l/ 분 ) 상 ph 7.124, pco mmhg, po mmhg, HCO mm/l, O 2 포화도 96.7% 이었다. 흉부단순촬영상심비대및폐울혈소견이관찰되고심전도상완전방실차단및 30 회 ~39 회 / 분의심실박동이관찰되었다 (Fig. 1B). 아트로핀 0.5 mg 1회, 2.0 mg 1회사용하였으나심박동수에전혀반응이없었다. 경흉부심초음파소견상좌심방및좌심실확장, 중등도의승모판막역류증 (Grade Ⅲ/ Ⅳ) 및승모판막에 1.4 cm 크기의 vegetation 이관찰되어임시형심박동기를삽입후응급수술을시행하였다. 혈액에서는균이배양되지않았다. 수술장에서시행한경식도초음파상승모판막의전엽에 cm 크기의 vegetation 과심방중격의우심방하부위치에서 cm 크기의 vegetation 을관찰할수있었다 (Fig. 2). 수술장에서의육안소견은칼슘이많이침착 건강한사람에게서갑자기발생한완전방실차단이있는경우에는심근경색, 약물중독, 그리고심근염등을감별하여야한다. 또한최근에발생한발열과새로운완전방실차단이있는경우에는감염성심내막염을고려하여야한다. 6-9) 감염성심내막염에서전도장애는판막에서주위의심근으로염증의진행을의미한다. 2-4) 대동맥판막에서중격으로의염증의진행은각차단또는완전방실차단같은심각한전도장애를일으킬수있으며, 승모판막에서발생한감염성심내막염은전도장애가흔하지않으나방실차단또는심실상성부정맥을일으킬수있다. 이와같은현상은심장의해부학적구조와밀접하다. 심장의해부학적구조상좌 우각 (bundle) 은대동맥판막과근접하여위치한다. 10)11) 방실결절은대동맥판막보다승모판막에가깝게위치하나대동맥판막에좌우각이위치하는것처럼근접하여있지는않다. 그래서승모판막에서발생한염증에의한전도장애는주로 1도또는 2도방실차단을주로일으키며완전방실차단은드물다. 만약완전방실차단이발생한다할지라도이탈율동은주로정상 QRS 군을갖는다. 대동맥판막의염증에의한전도장애는주로좌우각차단, 반각차단 (hemiblock), 완전방실차단등이잘동반된다. Wang 등 12) 은감염성심내막염환자 142 명중 6예에서완전방실차단을경험하였음을보고하였으며, 모두대동맥판막에단독으로감염이발생한경우였다. 이중 2예는인공판막이었으며, 3예에서선천성이엽성대동맥판막이기저질환으로있 530 Korean Circulation J 2003;33(6):

4 는경우였다. 또한 1도또는 2도의방실차단은 14예에서관찰되었으며, 이는대동맥판막의염증이국한된경우 8예, 대동맥판막과승모판막에염증이있는경우 4 예, 승모판막에염증이있는경우 2예이었음을보고한바있다. 세균성심내막염에서주위조직으로의염증진행은심각한합병증중하나이다. 가장흔한형태는판막주위의농양 (abscess) 형성이고, 그외에도 aneurysm, 심장내샛길 (intracardiac fistula), 판막분리 (valve dehiscence) 등을일으킬수있다 ) 대동맥판막의염증이흔히판막주위로염증의진행을일으킨다. 이러한발생정도는명확하지않으나일부보고에서는생체판막에서약 30%, 인공판막에서 54~100% 정도를보고하기도하였다. 본증례는심장기저질환으로승모판역류증이있었지만, vegetation 이다발성으로특히우측심장을포함하여발생할만한기저요인인면역기능감소, 주사제의오남용, 인공판막, 선천성심장질환혹은인공심박동기삽입같은소인이없는상태에서발생한경우이다. 단지최근에척수조영술을시행한경력이있고, 이시술후갑자기발생한호흡곤란및의식혼돈상태그리고시술후 2일경부터발생한고열과시술후 4일경부터패혈증을시사하는검사상의이상소견들, 시술후 7일경에갑작스런서맥의발생이나타난것으로보아척수에균이들어가염증을일으켰고, 이상태가지속되면서패혈증으로진행후다발성의심내막염으로진행하였을것으로추측되어지나갑작스런상태의악화로응급수술을시행함으로써발생기전에대한검사가미처이루어지지못하여단지추측일뿐이다. 이환자에서발생한완전방실차단은 Koch s triangle에위치한 vegetation 이방실결절을포함한전도계로염증이진행하면서발생하였을것으로추정된다. 방실차단을동반한감염성심내막염의예후는몹시불량하다. Wang 등 12) 은완전방실차단을동반한감염성심내막염 6예중 5예가사망하였음을보고하였다. 이는완전방실차단, 판막의기능부전, fistula 의발생가능성, 그리고감염균주등이복합적으로작용하여예후를불량하게하는요인이된다. 본증례에서도회복도중갑자기발생한뇌졸중으로심각한합병증이남아있는상태이다. 본증례에서와같이감염의증거가있으면서갑자기 발생한방실차단인경우에는감염성심내막염을고려하여야하며, 항생제에반응이좋지않은경우수술과같은적극적인치료가조기에필요하리라생각된다. 요 급성감염성심내막염의합병증으로종종전도장애가발생한다. 이러한전도장애는주로염증이판막으로부터판막륜으로진행하던지또는주위의심근으로진행하여발생한다. 저자들은 59세여자가포도알균에의한심내막염과완전방실차단으로호흡곤란을주소로내원한증례를문헌고찰과함께보고하는바이다. 약 중심단어 : 세균성내막염 ; 방실차단. REFERENCES 1) di Nubile MJ, Calderwood SB, Steinhaus DM, Karchmer AW. Cardiac conduction abnormalities complicating native valve active infective endocarditis. Am J Cardiol 1986;58: ) Hutter AM Jr, Moellering RC. Assessment of the patient with suspected endocarditis. JAMA 1976;235: ) Carpenter JL. Perivalvular extension of infection in patients with infectious endocarditis. Rev Infect Dis 1991;13: ) Miyamoto MI, Hutter AM Jr, Blum JH, Torchiana DF. Cardiac conduction abnormalities preceding transoesophageal echocardiographic evidence of perivalvar extension of infection in a case of salmonella prosthetic valve endocarditis. Heart 1997;78: ) Dinubile MJ. Heart block during bacterial endocarditis: a review of the literature and guidelines for surgical intervention. Am J Med Sci 1984;287: ) Kleid JJ, Kim ES, Brand B, Eckles S, Gordon GM. Heart block complicating acute bacterial endocarditis. Chest 1972; 61: ) Weisse AB, Khan MY. The relationship between new cardiac conduction defects and extension of valve infection in native valve endocarditis. Clin Cardiol 1990;13: ) Wu YJ, Hong TC, Hou CJ, Chou YS, Tsai CH, Yang DI. Bacillus popilliae endocarditis with prolonged complete heart block. Am J Med Sci 1999;317: ) Mehta NJ, Nehra A. A 66-year-old man with fever, hypotension, and complete heart block. Chest 2001;120: ) Roberts NK, Child JS, Cabeen WR Jr. Infective endocarditis and the cardiac conducting system. West J Med 1978;129: ) Waller BF, Gering LE, Branyas NA, Slack JD. Anatomy, histology, and pathology of the cardiac conduction system. Clin Cardiol 1993;16: ) Wang K, Gobel F, Gleason DF, Edwards JE. Complete heart block complicating bacterial endocarditis. Circulation 1972; 46: ) Kopelman HA, Graham BS, Forman MB. Myocardial abscess with complete heart block complicating anaerobic infective endocarditis. Br Heart J 1986;56:

5 14) Quaglio G, Anguera I, Miro JM, Sureda C, Marco F, Batlle J, Heras M. Prevotella oralis homograft-valve endocarditis complicated by aortic-root abscess, intracardiac fistula, and complete heart block. Clin Infect Dis 1999;28: ) Graupner C, Vilacosta I, san Roman J, Ronderos R, Sarria C, Fernandez C, Mujica R, Sanz O, Sanmartin JV, Pinto AG. Periannular extension of infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2002;39: ) Ahn S, Lee MH, Pyun WB, Kim SS. Clinical observation of infective endocarditis. Korean Circulation J 2000;30: Korean Circulation J 2003;33(6):

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