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희경 뇌
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1 대한내과학회지 : 제 89 권제 5 호 Desmopressin 복용환자에서발생한중증저나트륨혈증에의한동기능부전증후군 1예 한양대학교의과대학내과학교실 손영석 강민구 김영일 이준한 박진규 김순길 신정훈 Sick Sinus Syndrome Following Severe Hyponatremia Associated with Desmopressin Therapy Young Seok Sohn, Min Ku Kang, Young Il Kim, Jun Han Lee, Jin-Kyu Park, Soon Gil Kim, and Jeong Hun Shin Departments of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, Seoul, Korea Desmopressin diacetate arginine vasopressin (DDAVP) is a synthetic analogue of the arginine vasopressin that is widely used in the treatment of diabetes insipidus, nocturnal enuresis, and polyuria. Although it is generally well-tolerated, DDAVP can cause hyponatremia, especially in elderly patients. There are many reports of DDAVP-induced hyponatremia, but there has been only one case report in which sinus node dysfunction was caused by severe hyponatremia. Here we report a case of sick sinus syndrome that occurred during an episode of severe hyponatremia induced by chronic use of desmopressin in a 91-year-old man who had nocturnal enuresis. (Korean J Med 2015;89: ) Keywords: Deamino arginine vasopressin; Hyponatremia; Sick sinus syndrome 서론 Desmopressin diacetate arginine vasopressin (DDAVP) 은 arginine vasopressin 의합성유사체로서야뇨증, 특히야간다뇨치료에효과적이고그에비해부작용이적게발생하여안전하게사용되고있다 [1]. 부작용은흔하지않으나두통, 오심, 어지럼증, 수분저류, 저나트륨혈증, 간질발작등이보고되고있다. 그중저나트륨혈증은고령환자와기존나트륨농도가낮을수록잘생긴다고알려져있다 [2]. DDAVP 사용과 관련된경도에서중등도의저나트륨혈증은이미알려져있고 [3], 이로인해완전방실차단이발생한사례도보고된바있다 [4]. 하지만문헌고찰에의하면동기능부전을유발한중증저나트륨혈증에대한보고는국외에서단한증례가있었다 [5]. 따라서저자들은야뇨증으로 DDAVP를사용중인환자에서발생한중증저나트륨혈증과동반된동기능부전증후군을보인환자를 1예경험하여문헌고찰과함께보고하고자한다. Received: Revised: Accepted: Correspondence to Jeong Hun Shin, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Hanyang University College of Medicine, 153 Gyeongchun-ro, Guri 11923, Korea Tel: , Fax: , cardio.hyapex@gmail.com Copyright c 2015 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

쇠약으로 응급실에 내원하였다. A HR = 35 bpm Na: 114 meq/l B HR = 42 bpm Na: 125 meq/l C HR = 54 bpm Na: 133 meq/l Figure 1.

After partial correction of serum sodium to 125 meq/l, the ECG changed to sinus bradycardia at 42 bpm with a complete right bundle

2 Young Seok Sohn, et al. Severe hyponatremia induced sick-sinus-syndrome 증 주 소: 전신 쇠약, 식사량 감소 례 현병력: 내원 3주 전부터 식욕 부진이 발생하였고 2일 전 환 자: 이OO, 남자, 91세 부터 전신 부종과 전신 쇠약으로 응급실에 내원하였다. A HR = 35 bpm Na: 114 meq/l B HR = 42 bpm Na: 125 meq/l C HR = 54 bpm Na: 133 meq/l Figure 1. Initial electrocardiogram (ECG) showed junctional escape rhythm at a rate of 38 bpm and a complete right bundle branch block (A). After partial correction of serum sodium to 125 meq/l, the ECG changed to sinus bradycardia at 42 bpm with a complete right bundle branch block (B). When the patient s serum sodium level became nearly normal, the ECG showed sinus bradycardia at 54 bpm with a complete right bundle branch block (C). QRS durations were approximately 120 milliseconds in all ECGs. HR, heart rate; QRS, Q wave R wave S wave

대한내과학회지: 제 89 권 제 5 호 통권 제 663 호 2015 과거력: 30년 전 고혈압, 뇌졸중을 진단받고 olmesartan 10 29.5 mmhg, po2 83.9 mmhg, HCO3 19.9 mmol/l, SaO2 97.1% mg을 복용 중이었으며, 6년 전 양성전립선비대증을 진단받고 이었다. 갑상선 기능 검사인 free T4 1.

1 mg을 심전도 소견: 분당 맥박 38회로 완전 우각차단 형태(QRS duration 120 ms)의 접합부 이탈 율동(junctional escape rhythm) 복용 중이었다. 이 관찰되었다(Fig. 1A). 가족력 및 사회력: 특이사항 없음.

3 대한내과학회지: 제 89 권 제 5 호 통권 제 663 호 2015 과거력: 30년 전 고혈압, 뇌졸중을 진단받고 olmesartan mmhg, po mmhg, HCO mmol/l, SaO2 97.1% mg을 복용 중이었으며, 6년 전 양성전립선비대증을 진단받고 이었다. 갑상선 기능 검사인 free T ng/dl, TSH 8.84 tamsulosin 0.2 mg, solifenacin succinate 5 mg을 복용 중이었다. uiu/ml이었으며 부신피질검사 또한 정상이었다. 내원 10개월 전부터 야뇨증 치료를 위해 DDAVP 0.1 mg을 심전도 소견: 분당 맥박 38회로 완전 우각차단 형태(QRS duration 120 ms)의 접합부 이탈 율동(junctional escape rhythm) 복용 중이었다. 이 관찰되었다(Fig. 1A). 가족력 및 사회력: 특이사항 없음. 진찰 소견: 내원 당시 의식은 명료하였고 활력 징후는 혈 압 147/54 mmhg, 맥박 38회/min, 호흡 22회/min, 체온 36.0 흉부 방사선 소견: 심비대, 폐울혈, 대동맥의 석회화 및 결절성 폐결핵 흔적이 관찰되었다(Fig. 2A). 였다. 흉통이나 호흡 곤란 등의 증상은 호소하지 않았다. 흉 심초음파 소견: 제7병일, 동기능의 회복 후 시행한 심초음 부 진찰에서 양폐하에서 호흡음이 다소 감소되어 있었으나 파에서 좌심실 구혈률은 47%로 좌심실 수축기능 저하를 보 천명음이나 수포음은 들리지 않았다. 심음은 규칙적이었으 였고 전반적인 운동감소증(global hypokinesia)이 관찰되었으 나 III도 정도의 범수축기 잡음과 이완기 잡음이 청진되었다. 며, 좌심실비대, 좌심방 확장, 우심방 확장 소견과 경도의 대 혀가 말라 있는 것 이외에 두부, 경부, 복부 진찰에서 특이소 동맥 판막 협착 및 중등도의 대동맥 판막, 승모판막, 삼천판 견은 없었으나, 전신 부종 및 정강뼈 앞 오목부종 소견을 보 막의 역류증이 관찰되었다. 치료 및 경과: 환자의 혈압과 의식은 안정적이었으며 흉 였다. 3 검사실 소견: 말초 혈액 검사에서 백혈구 5,300/mm, 혈색 3 통이나 호흡곤란 등의 증상이 없어 임시형 심박동기는 삽입 소 11.1 g/dl, 혈소판 111,000/mm 이었다. 생화학 검사에서 나 하지 않고 심혈관계 중환자실로 전실 후 지속적인 활력징후 트륨 114 meq/l, 칼륨 5.5 meq/l, 염소 87 meq/l, 혈장 삼투 감시 하에 생리 식염수로 저나트륨혈증 교정을 시작하였고 압은 257 mosm/kg, 혈청 요소 질소 23 mg/dl, 크레아티닌 1.0 DDAVP를 중단하였다. 내원 다음날 혈청 나트륨은 125 meq/l mg/dl, 혈당 91 mg/dl, 중성지방 50 mg/dl이었다. 또한 CK-MB 로 교정되었고 이후 동기능은 점차 회복되어 분당 맥박수 ng/ml, Troponin I 0.01 ng/ml, BNP 1558 pg/ml이었다. 회까지 증가하였으며 조기심방 수축이 관찰되었다(Fig 1B). 소변검사에서 비중 단백 음성, 적혈구 음성, 백혈구 음 제 3병일째 혈청 나트륨 133 meq/l로 호전되고 환자 식사량 성, 박테리아 음성 소견이었다. 소변 삼투압은 245 mosm/kg 증가하여 생리 식염수 정주를 중단하였고, 추적 시행한 심전 이었으며 요화학 검사에서 나트륨 56 meq/l, 칼륨 30.0 meq/l, 도는 분당 맥박수 54회인 동성 서맥으로 회복되었다(Fig 1C). 염소 86 meq/l이었다. 동맥혈 가스 검사에서는 ph 7.43, pco2 제 5병일째 혈청 나트륨 137 meq/l로 회복되었고 이후 맥박 A B Figure 2. Initial chest AP X-ray showed cardiomegaly, pulmonary congestion, and aortic calcification and calcified granuloma of the right apical area (A). After management of congestive heart failure, cardiomegaly and pulmonary congestion were improved in the follow-up chest AP X-ray (B). L, left

4 - 손영석외 6 인. 저나트륨과동반된동기능부전증후군 1 예 - 수는분당 50회에서 60회로유지되었다. 약제중단이후에도야뇨증증상의악화는관찰되지않았다. 동기능부전외에도, 환자에게서관찰되었던심부전은고혈압성심장질환에의한것으로판단하였고이에대해서 torasemide 5 mg, candesartan 8 mg를사용하였다. 제8병일째추적한흉부방사선검사에서폐울혈및심비대는호전되었고 BNP도 858 pg/ml로호전되었다 (Fig 2B). 이후동기능및혈청나트륨수치가정상으로유지되고전신부종도호전되어퇴원후외래추적관찰중이다. 외래에서관찰한결과동기능부전을의심케하는증상은없었으며, 추가적으로심전도를측정하였으나동기능부전을시사하는소견은관찰되지않았다. 고찰저나트륨혈증은혈중나트륨농도가 135 mmol/l 미만인상태로입원환자의 15-22% 에서발생하는가장흔한전해질이상이다. 저나트륨혈증의원인으로는이뇨제등의약물, 구역과구토, 항이뇨호르몬분비이상증후군 (SIADH), 간부전, 신부전, 심부전, 갑상선기능저하, 부신피질기능저하, 일차성번갈, 다음증등으로다양하며, 하나이상의원인이복합된경우도흔하다 [4]. 혈청나트륨농도가 125 meq/l 이상인경우대부분증상이없으며혈청나트륨농도가 meq/l 인경우오심, 구토등의소화기계증상이주로나타난다. 혈청나트륨농도가 125 meq/l 미만으로감소한경우신경증상이주로나타나며, 두통, 기면상태, 가역성운동실조, 발작그리고혼수상태등이나타날수있다. 드물게는삼투압감소에의해심한뇌부종이초래되어뇌압상승, 천막탈출, 호흡부전, 그리고심한경우사망등의결과를초래할수있어빠른진단과그에따른적절한치료가필요하다 [6]. 이론적으로세포외나트륨농도가감소하게되면심장의조율활동 (pacemaker activity) 을감소시키게되어동기능장애를유발할수있을것으로예상되고, 이에대한증례도한차례보고된바있다 [5]. 그러나혈청나트륨농도의변화에따른인체의동기능장애를포함한심장전도장애에미치는영향에대한연구는드물다. 인체에대한연구중에 QRS군의확장이있는고칼륨혈증, 저나트륨혈증환자에게고농도의나트륨수액을주입후심전도에서 QRS군이정상적으로회복되는것을보고하였다 [7]. 또정신분열증환자중지나친수분섭취로인한저나트륨혈증환자를대상으로한연구에서유의하게심실전도속도가느려짐을보고하였다 [8]. 실제임 상에서는전해질이상중고칼륨혈증에의한심장전도장애에대해많은보고가있으나저나트륨혈증과관련된심장전도장애에대한보고는매우드물다. Mouallem 등 [9] 은저나트륨혈증과관련되어발생한 2도또는완전방실차단을보인 3명의환자에서저나트륨혈증교정후심전도가정상화되었음을보고하여저나트륨혈증을심장전도장애의유발요인으로제시하였다. 국내에서도 hydrothiazide계이뇨제를복용한고령의환자에서저나트륨혈증과관련된완전방실차단을보고한바있다 [4]. 현재까지저나트륨혈증과심장전도장애의정확한기전은밝혀지지않아제한점이있으나, 이런보고들은저나트륨혈증이심장의전도계에영향을미쳐전도장애를일으킬수있다는증거가될것이다. DDAVP는 arginine vasopressin 의합성유사제로서항이뇨작용을나타냄으로써요삼투압을증가시키고총요량을감소시키는데, 일반적으로첫번째야간배뇨까지의시간을연장시키고야간뇨횟수, 야간뇨량을감소시켜야뇨증과야간뇨치료에효과적이고그에비해부작용이적게발생하여안전하게사용되고있다 [1]. 부작용은흔하지않으나두통, 오심, 어지럼증, 수분저류, 저나트륨혈증등이있다 [1,2,4]. DDAVP 를복용하면수분이체내에축적되어혈중나트륨농도가희석됨으로써나타나는저나트륨혈증이 12-22% 환자에서발생하는데, 특히 65세이상의고령의환자, 기저심질환이있는환자, DDAVP의고용량사용및장기간복용, 이뇨제동반복용시그위험성이증가하는것으로보고되고있다 [2]. DDAVP 사용과관련된저나트륨혈증은대개 14일이내에나타나는것으로알려져있으나 10% 정도에서는 1년이상지난후에도발생한다고보고되고있다. 그러므로약제투여시부작용감시를위해치료시작전, 시작후 3일에서 7일사이, 용량증가시그리고투약중필요시에혈중나트륨수치를측정해야하며장기간복용시에도초기에없었던저나트륨혈증이발생할수있으므로적어도 6개월에한번씩은혈중나트륨수치측정을권고하고있다 [10]. 부작용은가역적인것으로약물복용을중단하면대개회복되지만중증의수분저류시등장또는고장식염수를주입하고경련, 의식상실등의증상을보이며수분저류가심각할경우이뇨제사용을고려해야한다. 동기능부전증후군 (sick sinus syndrome) 은동결절 (sinus node) 의기능이상으로자동능이나동방전도에장애가있는질환군으로동서맥, 동방차단, 동정지, 서맥-빈맥증후군등으로나타난다. 본증례에서발생한동기능부전의형태는동정지

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 89, No. 5, 와동성서맥으로, 이로인해전신쇠약과부종등울혈성심부전증상이발생했을가능성이있다. 환자는항고혈압제로 olmesartan 10 mg을복용중이었고양성전립선비대증치료제로 tamsulosin 0.2 mg, solifenacin succinate 5 mg과야뇨증치료를위해 DDAVP 0.1 mg을복용중이었고그외특별한약물복용력이없었으며상기약제도동기능에영향을끼치지않는다. 또, 내원 4개월전다른병원검사결과에서는혈청나트륨 138 meq/l, 심전도는분당맥박수 60회의완전우각차단소견을보였다. 응급실방문후혈액검사에서저나트륨혈증및무증상갑상선기능저하증외의이상소견이없었으며그중무증상갑상선기능저하증은동기능부전과는연관성이낮을것으로판단된다. 치료과정에서심부전은악화와완화를반복하였으나, 동기능부전은저나트륨혈증의교정에따라회복되었고, 이시간적상관관계는저나트륨혈증과동기능부전발생간의연관성을시사한다고할수있다. 본증례는 DDAVP로인해발생한저나트륨혈증에의해동기능부전이발생한경우로, 원인제거및저나트륨혈증에대한치료가빨리이루어지지않을경우서맥에의한심각한합병증을유발할수있으므로저나트륨혈증을감시하기위한주기적인혈청전해질검사가반드시필요할것이다. 특히앞서언급한고령의환자나기저심질환이있는환자에서 DDAVP 사용시심각한저나트륨혈증이발생할수있음을반드시주지해야할것이다. 그렇지만현재까지저나트륨혈증과동기능부전의직접적인연관관계에대해명확히확립되지않아추후더많은임상적경험과연구가필요할것으로생각된다. 요약 DDAVP는항이뇨호르몬유사체로야뇨증치료에사용되고있다. 그러나주로고령의환자에게 DDAVP 투여시저나트륨혈증이생긴예가다양하게보고되고있다. 본증례에서는고령의심부전환자에서장기간 DDAVP 투여로중증저 나트륨혈증과그로인한동기능부전이발생하였으나 DDAVP 를중단하고생리식염수정주치료등의저나트륨혈증교정후에증상및동기능이모두호전된예를경험하였기에이를문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 데스모프레 ; 저나트륨혈증 ; 동기능부전증후군신 REFERENCES 1. Ebell MH, Radke T, Gardner J. A systematic review of the efficacy and safety of desmopressin for nocturia in adults. J Urol 2014;192: Friedman FM, Weiss JP. Desmopressin in the treatment of nocturia: clinical evidence and experience. Ther Adv Urol 2013;5: Kelleher HB, Henderson SO. Severe hyponatremia due to desmopressin. J Emerg Med 2006;30: Jeong JJ, Kim DH, Yoo SI, et al. Complete atrioventricular block associated with hyponatremia. Korean J Med 2012; 83: Johannessen AC, Nielsen OA. Sinoatrial block, hyponatremia and urticaria caused by carbamazepine. Ugeskr Laeger 1987; 149: Bae EH. Management of chronic asymptomatic hyponatremia. Korean J Med 2011;80: Garcia-Palmieri MR. Reversal of hyperkalemic cardiotoxicity with hypertonic saline. Am Heart J 1962;64: Yanagi N, Maruyama T, Uehata S, Wakimoto Y, Sasaki Y, Arita M. Electrical and mechanical abnormalities in the heart of a schizophrenic patient with hyponatremia derived from water intoxication. J Cardiol 1998;32: Mouallem M, Friedman E, Shemesh Y, Mayan H, Pauzner R, Farfel Z. Cardiac conduction defects associated with hyponatremia. Clin Cardiol 1991;14: Lucchini B, Simonetti GD, Ceschi A, Lava SA, Faré PB, Bianchetti MG. Severe signs of hyponatremia secondary to desmopressin treatment for enuresis: a systematic review. J Pediatr Urol 2013;9(6 Pt B):

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<B0E6C8F1B4EBB3BBB0FA20C0D3BBF3B0ADC1C E687770> 심전도연수강좌 : 처음시작하는사람들을위한심전도 연세대학교원주의과대학순환기내과학교실 안민수 Cardiac Electrophysiology I : Automaticity : 60-100 회 /min, His bundle : 40-60 회 /min Bundle branch : 20-40 회 /min Purkinje fiber : 20 회 /min Cardiac Electrophysiology