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1 대한내과학회지 : 제 91 권제 2 호 대장내시경전처치로 Picosulfate Sodium/Magnesium Citrate 사용후발생한혼수를동반한급성저나트륨혈증 1예 인성의료재단한림병원내과 김우중 박상영 김미정 구향모 Severe Hyponatremia with Mental Change after Ingestion of Picosulfate Sodium/Magnesium Citrate for Bowel Preparation Woojung Kim, Sang Young Park, Mi Jeoung Kim, and Hyang Mo Koo Department of Internal Medicine, Hallym Hospital, Incheon, Korea Picosulfate sodium/magnesium citrate (PS/MC) is a common bowel cleansing agent for colonoscopy. It is equally effective and better tolerated by patients with regard to taste and volume than polyethylene glycol. However, because of its osmotically active characteristics, PS/MC can cause plasma volume depletion and electrolyte disturbances, such as hyponatremia. Here, we report a case of severe hyponatremia combined with loss of consciousness in a 59-year-old woman following ingestion of PS/MC as bowel preparation for a screening colonoscopy. Upon arrival, serum sodium level was 109 meq/l and urine osmolality and sodium levels were 393 moms/kg and 99 mmol/l, respectively. She was euvolemic and showed normal kidney, thyroid, and adrenal function. Based on these findings, inappropriate anti-diuretic hormone syndrome (SIADH) was diagnosed. She was treated with 3% hypertonic saline and completely recovered without any neurologic sequelae. This case shows that SIADH can be caused by PS/MC (not accompanied by dehydration), even in patients without any underlying renal, heart, or liver diseases. (Korean J Med 2016;91: ) Keywords: Picosulfate sodium/magnesium citrate; Hyponatremia; Inappropriate ADH syndrome 서론대장내시경을위한전처치약물은장점막의손상을일으키지않으면서효과적으로장내물질을세척할수있어야할뿐만아니라, 환자가복용하기에용이해야한다. Picosulfate sodium/magnesium citrate (PS/MC) 는 2012년우리나라에도 입된고삼투성 / 자극성전처치약물로기존에사용되던 polyethylene glycol (PEG) 과거의유사한세척효과및용종발견율을나타내면서도, 복용방법이간단하고복용량이적어환자의순응도가높기에최근들어사용률이증가하고있다 [1,2]. 그러나 PS/MC는혈장량의감소나저칼슘혈증, 저칼륨혈증, 고 / 저마그네슘혈증, 고 / 저나트륨혈증등의전해질불 Received: Revised: Accepted: Correspondence to Hyang Mo Koo, M.D. Department of Internal Medicine, Hallym Hospital, 722 Changje-ro, Kyeang-gu, Incheon 21079, Korea Tel: , Fax: , ilos00@hanmail.net Copyright c 2016 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

2 - Woojung Kim, et al. Hyponatremia cuased by picosulfate sodium/magensium citrate - 균형을유발할수있으며, 이중저나트륨혈증이가장흔하고심각하여 PEG 사용시에비해 2.5배정도높은비율로발생한다 [3]. 2005년경부터신장의수분조작기전에장애가있거나심장, 간질환이있는고령의환자들에서 PS/MC 사용후신경학적이상이나이차적인횡문근융해증을동반한심각한저나트륨혈증증례가보고되었으며 [4-6], 우리나라에서는 2013 년에처음으로 Yoon 등이 PS/MC 로대장내시경전처치후전신쇠약, 구토등경미한증상을보이는저나트륨혈증 1예를포스터발표한이래, Lee 등이경증- 중증도의저나트륨혈증 4예를포스터발표하였고, 2014년 Cho 등 [7] 이의식혼수와경련을동반한심각한저나트륨증 1예를, Kim 등이 2예를포스터발표하였다. 저자는 60세이하의비교적젊은연령에서 PS/MC 사용후항이뇨호르몬부적절분비증후군 (inappropriate anti-diuretic hormone syndrome, SIADH) 으로의심되는의식소실을동반한심각한저나트륨혈증 1예를경험하였기에보고하는바이다. 증례환자 : 59세여자, 키 157 cm, 몸무게 62.0 kg 주소 : 의식저하현병력 : 개인의원에서검진목적의대장내시경시행을위해전처치약제로 PS/MC (Picolight powder, Pharmbio Korea Co., Seoul, Korea) 를처방받았으며, 첫번째포복용 3시간후설사와전신쇠약감을호소하였고, 2번째포복용 2시간후갑작스러운의식소실이발생하여응급실로내원하였다. 과거력 : 고혈압, 당뇨병및고지혈증에대하여 amodipine 5 mg, linagliptin 5 mg, metformin 500 mg, glimepiride 2 mg, atorvastatin 10 mg를복용중이었다. 가족력 : 특이사항없음이학적소견 : 의식은혼미하였고글라스고우혼수척도 (Glasgow coma scale, GCS) 8점이었다. 혈압은 130/80 mmhg, 맥박 80회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.4 였다. 환자의피부긴장도는정상이었고혀나점막은건조하지않았다. 경정맥팽창, 복수, 하지부종등도관찰되지않아환자는정상혈량성 (euvolemic) 인것으로판단되었다. 호흡음은정상이었고, 심음은규칙적이었으며이상잡음은청진되지않았다. 검사실소견 : 일반혈액검사상혈색소 12.5 g/dl, 적혈구용적률 35.9% 로정상이었고, 생화학검사상혈청나트륨 109 meq/l, 칼륨 3.1 meq/l, 클로라이드 81 meq/l, 삼투압 (osmolality) 236 mosm/kg으로감소되어있었으며, 소변검사상삼투압 393 mosm/kg, 나트륨 99 mmol/l 로증가소견을보였다. 혈당 154 mg/dl, 총콜레스테롤 124 mg/dl, 중성지방 150 mg/dl, 알부민 3.2 g/dl, 요산 3.4 mg/dl, 혈액요소질소 7.4 mg/dl, 크레아티닌 0.4 mg/dl였다. 정맥혈가스검사상 ph 7.3, pco mmhg, HCO mmol/l, tco mmol/l 로경미한대사성산혈증소견을보였으며, 갑상선기능검사상 T ng/dl, free T ng/dl, 갑상선자극호르몬 (thyroid stimulating hormone, TSH) 0.67 uiu/ml, 코티솔 (cortisol) 4.0 ug/dl, 부신피질자극호르몬 (adrenocorticotropic hormone, ACTH) 42.1 pg/dl로정상이었다. 소변검사상요비중 1.013, ph 6.0, 요당 1+ 였으며케톤, 요단백, 요잠혈등은관찰되지않았다. 영상의학적소견 : 흉부단순촬영상심비대, 폐울혈, 폐렴등이상소견은관찰되지않았다. 뇌의컴퓨터단층촬영및자기공명영상검사상일부뇌동맥의동맥경화성변화외급 / 만성뇌경색이나출혈, 종양등이상소견은관찰되지않았다. 흉복부컴퓨터단층촬영도정상이었으며염증이나종양을의심할만한소견은관찰되지않았다. 임상경과및치료 : 저나트륨혈증에의한의식저하가동반되어있어 3% 고장성식염수 (3% NaCl, 514 meq/l) 용액을 Table 1. Trend of serum sodium and osmolality according to the use of 3% saline (NaCl) Day Time, hrs Serum sodium, meq/l Serum osmolality, mosm/kg 3% NaCl infusion rate, ml/hr Day Day Day Day Stop Day Day

3 - 대한내과학회지 : 제 91 권제 2 호통권제 672 호 Figure 1. Treatment of hyponatremia using 3% saline (NaCl) during the first five days. Infusion rate of 3% NaCl was determined based on changes in serum sodium (Na) levels, which were increased from 109 meq/l to 133 meq/l during the first 72 hours of hospitalization. Serum Na levels were kept stable between meq/l after stopping the administration of 3% NaCl. 20 ml/hr (0.5 meq/l/hr) 의속도로정주하였고, 2-4시간간격으로전해질수치를검사하며수액주입속도를조절하였다 (Table 1 and Fig. 1). 저칼륨혈증도동반되어있어 40 meq Kcl 3 gm을생리식염수 100 ml에섞어 6시간동안중심정맥으로정주하였다. 48시간후, 혈청나트륨 126 meq/l, 칼륨 139 meq/l로상승하였으나환자는여전히혼미하였고 GCS 10으로측정되었다. 72시간후, 혈청나트륨 133 meq/l, 혈청삼투압 281 mosm/kg 로정상범위근처 (near-normal range) 까지교정되면서의식이명료해졌고 GCS 15로완전히회복되었다. 이후더이상의수액치료없이도혈청나트륨 meq/l 로잘유지되었고어떤신경학적후유증도관찰되지않았다. 퇴원일주일후외래방문시에도혈청나트륨은 138 meq/l 로잘유지되고있었다. 고찰대장암발생및젊은연령의환자비율이증가함에따라검진목적의대장내시경시행이보다보편화되고있으며, 50세이상에서는 5-10년을주기로, 45세이상에서는과거력과증상등에따라선택적으로검사를시행하도록권장한다. 이에보다효과적이고편리하며부작용이적은전처치약제에대한관심도높아지고있다. PEG는등장성 (iso-osmotic) 용액과비흡수성 (non-absorbable) 의비활성 (inert) ethylene oxide 중합체 (polymer) 로통상 2-4 L를복용하며, 중합체에의한장내수분저류와과량의 전처치제복용에의한장내용물 (fecal debris) 의기계적이동 (mechanical drag) 및연동운동증가로장세척효과를나타낸다. 장점막을통한물과전해질의과도한이동을일으키지않기에가장보편적으로사용되는안전한하제이나, 복용량이많아환자순응도가떨어지고구토등의증상을유발할수있다 [1-3]. Sodium phosphate는고장성의전처치제 (osmotically active agent) 로장점막을통해혈장에서장내로수분과전해질을이동시켜소량으로도효과적인장세척작용을나타낸다. 그러나갑작스런혈장용적의감소나고인산혈증, 고 / 저나트륨혈증, 저칼륨혈증, 저칼슘혈증등의전해질장애를유발할수있고, 인성분의침착에의한치명적인신독성 (phosphate nephropathy) 발생이보고되면서더이상사용권장되지않고있다 [1]. 이후 MC가삼투성하제로보편화되었고이는 cholecystokinin을분비하여장의연동운동을증가시키는역할도한다 [2]. 장운동촉진제 (stimulant laxative) 는장내평활근의활동을자극하여연동운동의증가를유도하는데 PS가이에해당하는약으로장내세균에의해다이페놀 (diphenol) 이라는활성물질로대사되어장운동을촉진하는것으로알려져있다. 일반적으로 MC와복합제로사용되며 200 ml 정도의물에 PS/MC 가루를섞어복용하고중간중간 2 L 가량의물을자유롭게섭취하면되므로복용이용이하고순응도가높으나저나트륨혈증등의부작용보고빈도가높다 [1-3]. 대장내시경전처치와관련한저나트륨혈증은약 7% 에서

4 - 김우중외 3 인. Picosulfate sodium/magnesium citrate 로대장내시경전처치후발생한저나트륨혈증 - 발생하는것으로알려져있으며, 그기전은 1> 다량의구토와설사에의한탈수가압력수용기 (baroreceptor) 를통하여혹은 2> 대량의전처치제복용에의한위팽만, 구역, 구토, 스트레스, 통증, 검사시의대장조작등의비삼투성자극 (non-osmotic stimuli) 에의해항이뇨호르몬 (anti-diuretic hormone, ADH) 이과분비됨으로써신장에서의수분배설을억제하고, 갈증을유발하여물의섭취를증가시키는것이다. 대부분의경우증상없이검사상우연히발견되거나, 메슥거림, 손발저림, 전신쇠약감등의경미한증상이일시적으로발생하였다가회복되나, 0.3% 이내에서는의식소실이나경련을동반하는심각한형태로나타나기도한다 [1,3,8]. 2005년 Choi 등 [8] 은기저신장질환이없는환자에서 PEG 혹은 Magcorol (Magnesium Carbonate 10.75, Anhydrous Citric Acid 19.5/ TaeJoon Pharm, Seoul, Korea) 로대장내시경전처치후저나트륨혈증이발생한 3예를보고하였는데, 모두혈청나트륨수치는 120 meq/l 이상이었으나중등도이상의신경학적이상을동반하였다. 한명의환자가 thiazide 이뇨제를복용중이기는하였으나탈수소견을보이지않았고소변삼투압및나트륨이증가되어있어, 하제복용에의한위팽만, 구역, 통증, 장의과활성과관련하여 ADH 분비가증가한것이원인으로판단되었다. 2014년 Ko 등 [9] 은 PEG 사용후발생한의식혼탁과경련이동반된심각한저나트륨혈증 1예를보고하였는데, 당뇨와고지혈증외특이과거력 / 투약력이없었고, 검사상뇌병변, 폐질환, 악성종양및염증소견도관찰되지않았으며, 신체검사상정상혈량성이었다. 저자들은증례의환자혈장 ADH 수치가 pg/ml 로증가되어있음을직접적인증거로제시하며 SIADH 에의한저나트륨혈증에합당하다고주장하였고, 전처치중발생한구역, 구토, 항진된장운동및통증, 스트레스등의비삼투성자극이 ADH를과다분비시킨요인이었다고설명하였다. PEG는복용량이 4 L로많고 PS/MC 에비해맛에대한거부감이있어위팽만이나구역 / 구토증상이심하게발생하기때문에, 장점막을통한수분이나전해질의이동이없어비교적안전한전처치제로알려져있음에도불구하고, 비삼투성자극에의한 ADH 과발현및저나트륨혈증이합병될수있는것으로보인다. 일반적으로신체내에서 ADH의분비량을조절하는주된자극은혈장삼투압의변화이며, 1% 미만의미세한변화에도예민하게반응한다. 반면, 압력수용기를통한 ADH의과분비가일어나기위해서는약 10% 정도의혈장량이감소해 야한다. 따라서 1> 의기전에따른저나트륨혈증은 PEG보다는 PS/MC 같은삼투성전처치제를사용시발생하기쉬울것으로보인다. 실제 2014년 Forde 등 [6] 이보고한 PS/MC 사용후발생한저나트륨혈증 3예중, 비교적증상이경하였던첫번째, 두번째환자는빈맥, 피부긴장도감소, 건조한점막등임상적으로탈수양상을보였으며 0.9% 생리식염수로수액공급후증상이호전되었다. 의식의쳐짐과경련을동반하였던세번째증례는, 갑상선기능저하증으로투약중이던 73세의고령환자로정상혈량성이었고, 내원당시정상갑상선기능을나타내었으며, 혈장삼투압감소, 소변삼투압및나트륨증가등 SIADH 에부합하는소견을보여, 비삼투성자극에의한 ADH 과분비가주된역할을하였을것으로생각되나, 난소낭종에대한골반초음파검사를시행하기위해과량의물은함께섭취한병력이있어이에의한효과가동반되었던것으로보인다. Cho 등 [7] 은 2014년우리나라에서처음으로 PS/MC 로대장내시경전처치후의식소실과경련을동반한심각한저나르륨증이발생하였던증례 1예를보고하였는데, 환자의나이가 76세로많았고 free T4 및 TSH 수치가정상이기는하였으나기저질환으로갑상선기능저하증을앓고있었으며 SIADH 를유발하는흔한약제중하나인 thiazide를복용하고있었다. 또한, 지속적인구토와설사로탈수증상이동반되어있어, 1> 및 2> 의기전뿐아니라연령, 기저질환등복합적요인에의한저나트륨혈증으로해석된다. 반면, 저자가경험한증례환자는 59세로비교적젊은연령에속하였으며, 고혈압, 당뇨, 고지혈증외심부전, 신장질환, 간질환등기저질환이없었고, 전처치제복용후수차례의설사가있었으나빈맥, 혈액농축등탈수소견이관찰되지않았고신체검진상정상혈장량을나타내었다. 비록혈청 ADH 수치를직접측정하지는못하였으나, 소변삼투압및나트륨증가등기타검사실소견을고려시 SIADH를진단하기에합당하였다. PS/MC 복용후의메슥거림, 구토, 장운동의항진및통증, 스트레스등비삼투성자극이 SIADH를유발한원인일것으로생각되며, 탈수, 과다한수분섭취및환자위험인자등의복합요인없이 PS/MC 사용후발생한의식혼탁을동반한심각한저나트륨혈증으로서, SIADH로진단된첫번째증례라는데에의의가있다. 다만, SIADH 를진단하기위해부신기능부전을배제시코티솔의 24시간주기리듬 (circadian rhtym) 을고려하여 ACTH 자극검사를시행하는것이원칙이나, 증례환자의경

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 91, No. 2, 우코티솔과 ACTH의기저수치만을측정한점과동반된저칼륨혈증에대한체계적인정밀검사없이병력및정맥혈가스검사등의제한된정보를토대로 PS/MC 복용후설사에의한저칼륨혈증으로판단하고치료를진행한것은제한점으로생각된다. 또한, Sterns [10] 은증상이있는저나트륨혈증환자를치료시 3% 고장성식염수 100 ml를 10분간격으로최대 3회까지사용하여혈청나트륨수치가 4-6 meq/l 정도빠르게상승하도록하고, 이후에는첫 24시간동안 6-8 meq/l, 48시간동안 meq/l 정도의속도로교정하도록권장하는가이드라인을발표하였는데, 증례의경우 3% NaCl 주입속도를급격하게증량하고칼륨교정을함께시행하면서 4시간동안혈청나트륨이 4 meq/l 상승하였으나 (Table 1 and Fig. 1), 권장지침과같은조속한 3% NaCl 의정맥내단회주입 (bolus infusion) 을시행하지는않았다. 요약결론적으로, PS/MC 는효과적인대장내시경전처치제이나장점막에미세한염증반응을일으키거나, 삼투효과에의한장점막에서의수분과전해질의이동, 메스꺼움등비삼투성자극을통한 ADH 과분비를유발함으로써저나트륨혈증등의전해질불균형이발생할수있다. 따라서고령, 갑상선기능저하증, 기저심장 / 신장 / 간질환이있는환자에게처방시특별한주의가요구되며, 갑작스러운혈장량의감소가발생하지않도록전처치시적절한수분섭취를교육하는것이중요하다. 그러나비교적맛과용량면에서순응도가높은하제임에도 PS/MC 가위팽만이나구역, 구토를유발할수있고항진된장운동자체도비삼투성자극체로서 ADH를상당수준과발현시켜의식소실이나신경학적이상을유발할정도의심각한저나트륨혈증이발생할수있으며, 이것이탈수나기타위험인자가없는상황에서도충분히합병될수있음을의료진이인지하여, 3% 고장성식염수나항경련제등의치료 가시기적절하게진행될수있도록하는것이중요하겠다. 중심단어 : Picosulfate sodium/magnesium citrate; 저나트륨혈증 ; 항이뇨호르몬부적절분비증후군 REFERENCES 1. ASGE Standards of Practice Committee, Saltzman JR. Cash BD, et al. Bowel preparation before colonoscopy. Gastrointest Endosc 2015;81: Leitao K, Grimstad T, Bretthauer M, et al. Polyethylene glycol vs sodium picosulfate/magnesium citrate for colonoscopy preparation. Endosc Int Open 2014;2:E230-E Weir MA, Fleet JL, Vinden C, et al. Hyponatremia and sodium picosulfate bowel preparations in older adults. Am J Gastroenterol 2014;109: Dillon CE, Laher MS. The rapid development of hyponatremia and seizures in and elderly patient following sodium picosulfate/magnesium citrate (Picolax). Age Ageing 2009;38: Más A, Chillarón JJ, Esteve E, Navalpotro I, Supervía A. Severe rhabdomyolysis and hyponatremia induced by picosulfate and bisacodyl during the preparation of colonoscopy. Rev Esp Enferm Dig 2013;105: Forde H, O Shea T, Davenport C, Smith D. Acute symptomatic hyponatraemia following sodium picosulfate/magnesium citrate as bowel preparation for colonoscopy--a case series. Case Rep Clin Med 2014;3: Cho YS, Nam KM, Park JH, et al. Acute hyponatremia with seizure and mental change after oral sodium picosulfate/magnesium citrate bowel preparation. Ann Coloproctol 2014;30: Choi KS, Lee YM, Jung SW, et al. Three cases of hyponatremia caused by ingestion of bowel preparation solution for colonoscopy. Korean J Nephrol 2005;24: Ko SH, Lim CH, Kim JY, et al. Case of inappropriate ADH syndrome: hyponatremia due to polyethylene glycol bowel preparation. World J Gastroenterol 2014;20: Sterns RH. Disorders of plasma sodium--causes, consequences, and correction. N Engl J Med 2015;375:

Lumbar spine

Lumbar spine CT 32 111 DOI : 10.3831/KPI.2010.13.2.111 Lumbar Spine CT 32 Received : 10. 05. 23 Revised : 10. 06. 04 Accepted : 10. 06. 11 Key Words: Disc herniation, CT scan, Clinical analysis The Clinical