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광민 평
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1 대한내과학회지: 제 78 권 제 5 호 2010 급성기 뇌하수체 졸중으로 나타난 요붕증 동반 쉬한증후군 1예 인하대학교 의과대학 내과학교실 이승연 이만종 이광수 김소헌 홍성빈 남문석 김용성 A case of Sheehan s syndrome with central diabetes insipidus showing hemorrhagic pituitary apoplexy Seung Youn Lee, M.D., Man Jong Lee, M.D., Kwang Soo Lee, M.D., So Hun Kim, M.D., Seong Bin Hong, M.D., Moonsuk Nam, M.D., and Yong Seong Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Inha University College of Medicine, Incheon, Korea Ischemic necrosis of the pituitary gland, known as Sheehan s syndrome, can develop after massive postpartum bleeding. This condition is rarely accompanied by diabetes insipidus. An empty sella is a constant feature of Sheehan s syndrome in the later phase, but very few observations of magnetic resonance imaging (MRI) features in the acute phase are available. We report a case of Sheehan s syndrome presenting with diabetes insipidus leading to severe hypernatremia, showing hemorrhagic postpartum pituitary apoplexy on acute MRI. (Korean J Med 78: , 2010) Key Words: Sheehan s syndrome; Diabetes insipidus; Pituitary apoplexy 서 론 영상소견을 보인 증례를 보고하는 바이다. 출산 후 일과성 허혈 상황에서 전엽의 괴사로 인한 쉬한 증후군 발생이 흔히 나타나지만 후엽의 기능 소실은 흔히 발생하지 않으며 요붕증이 쉬한증후군과 함께 나타나는 경 우는 매우 적은 것으로 알려졌다. 또한 쉬한증후군은 영상학 적으로 공터어키안을 보이는 것으로 보고되었으나 이는 만 성적 쉬한증후군의 특징적 소견으로 생각되며 1,2), 급성기 쉬 한증후군에서의 뇌하수체 소견의 보고는 매우 드물다 3-5). 저 자들은 출산 후 과다 출혈 발생 이후 요붕증이 주 증상으로 발현되며 급성기 뇌하수체 출혈이 동반된 뇌졸중의 특징적 증 례 환 자: 이 주, 28세 여자 주 소: 출산 후 발생한 다뇨와 고나트륨혈증 현병력: 평소 건강하였으며 산전 진찰상 특이소견을 보이 지 않았던 임신 41주의 산모로 개인의원에서 정상 질식 분 만 후 발생한 자궁근무력증으로 출혈이 지속되는 소견을 보 여 본원 응급실로 전원되었다. 내원 후 혈압 강하와 기면 상 태로의 의식 변화가 발생하였고, 응급 자궁적출술을 시행받 Received: Accepted: Correspondence to So Hun Kim, M.D., Department of Internal Medicine, Inha University College of Medicine, Sinheung-dong, Jung-gu, Incheon , Korea shoney@inha.ac.kr * This work was supported by INHA University Research Grant (INHA-39260)

2 - Seung Youn Lee, et al. Sheehan s syndrome with central diabetes insipidus - 았다. 수술 직후 발생한 다뇨와 고나트륨혈증으로 내분비내 과로 전과되었다. 과거력: 특이 과거력 없음. 산과력: 총임신 1회, 만삭분만 1회, 조산 0회, 유산 0회, 생 존자녀 1명. 신체검사 소견: 응급실 내원 당시 생체 징후는 85/ 로 저혈량성 쇼크 소견을 보였으며 수술 후에는 혈 압은 110/70 mmhg, 맥박수는 100회/분, 호흡수는 수술 후 기 계호흡에 의해 16회 였으며 체온은 37.2 였다. 의식은 진정 상태였으며 결막은 창백했고, 공막 황달 소견은 없었다. 흉 부 및 복부 진찰상 특이소견은 없었고, 수술 상처의 감염이 나 출혈의 증거는 없었다. 검사실 소견: 전원 당시 수술 전에 시행한 혈액 검사상 Hb 4.9 g/dl, WBC 29,000/mm 3, Platelet 279,000/mm 3, BUN/Creatinine 9.8/0.97 mg/dl, albumin 1.4 g/dl, Na/K/Cl 138/3.9/106 meq/l 으로 심한 빈혈과 저알부민혈증을 보였다. 응급 자궁적출술 시행 중 대량 수혈(농축적혈구 32 U, 신선동결혈장 10 U)을 시행하였고, 수술 직후 혈액 검사상 Hb 10.4 g/dl, WBC 7,800/mm 3, Platelet 61,000/mm 3, BUN/Creatinine 9.0/0.87 mg/dl, albumin 2.1 g/dl, PT 17.2 sec (64%), aptt 36.0 sec, D-dimer 5.51 μg/ml, fibrinogen 74 mg/dl, Antithrombin Ⅲ 47%로 혈색소 수치는 교정되었으나 파종성 혈관내 응고 소견을 보였다. 또한 혈중 Na 농도가 수술 직후 158 meq/l로 상승되는 소견을 보였고, 이후 저장성의 적극적인 수액 투여에도 시간당 소변이 800 cc 이상으로 나오면서 혈청 Na 농도가 6시간 후 177 meq/l 까지 증가되었다. 당시 혈청 삼투압은 353 mosm/kg, 요 삼투 압 129 mosm/kg, 혈청 전해질 Na/K/Cl 177/3.3/147 meq/l, 요 Na/K/Cl 37/11.7/38 meq/l을 보였다. 중추성 요붕증 의심하 에 데스모프레신(desmopressin)을 2 µg을 피하주사하였고, 투 여 30분 이내에 소변량이 시간당 100 cc로 감소하며 요삼투 압이 602 mosm/kg로 증가되는 소견을 보여 중추성 요붕증 에 의한 다뇨증, 고나트륨혈증임을 확인 할 수 있었다. 방사선 소견: 수술 7일 경과 후 시행한 뇌자기공명영상에 서 뇌하수체의 크기 증가와 뇌하수체 전반에 걸쳐 출혈이 의심되는 소견이 나타났고, 뇌하수체 후엽의 고신호강도 소 실을 보였다(그림 1A, 1B). 1개월 후 시행한 추적 뇌자기공명영상에서는 출혈은 모두 사라졌으며 뇌하수체 크기는 정상으로 보이며 뇌하수체 후 엽의 고신호강도 소실이 여전히 관찰되었다(그림 2A, 2B). 경과 및 치료: 뇌자기공명영상에서 뇌하수체졸증이 의심 되는 소견을 보였으나 뇌하수체선종을 의심할만한 병변이 관찰되지 않았으며 두통이나 오심 구토의 증상이나 시야검 사상 이상 소견이 관찰되지 않아 수술적 치료를 시행하지 않고 보존적인 치료를 시행하였다. 수술 후 중추성 요붕증이 A B Figure 1. Magnetic resonance imaging on day 7 postpartum. (A) The sagittal T1-weighted image shows high signal intensity (SI) at the anterior pituitary; in the dependent position, no definite posterior pituitary bright spot (PPBS) was seen. (B) The coronal fast spin-echo (FSE) T2-weighted image shows an enlarged pituitary gland with high SI. The pituitary gland extends into the suprasellar cistern, but does not compress the optic chiasm

흉 부 및 복부 진찰상 특이소견은 없었고, 수술 상처의 감염이 나 출혈의 증거는 없었다. 검사실 소견: 전원 당시 수술 전에 시행한 혈액 검사상 Hb 4.9 g/dl, WBC 29,000/mm 3, Platelet 279,000/mm 3, BUN/Creatinine 9.8/0.97 mg/dl, albumin 1.4 g/dl, Na/K/Cl 138/3.

3 - 대한내과학회지: 제 78 권 제 5 호 통권 제 597 호 A B Figure 2. Magnetic resonance imaging 1 month postpartum. (A) The sagittal T1-weighted image shows that the pituitary hemorrhage has nearly disappeared and there is no evidence of PPBS. (B) The coronal gadolinium-enhanced T1-weighted image shows that the pituitary has regressed spontaneously to a normal size and no longer protrudes into the suprasellar cistern. 있어 수술 후부터 데스모프레신을 2일간 투여하면서 소변량 이 50 cc/hr 정도로 감소되고 경정맥 수액투여를 하면서 나 트륨 농도는 정상으로 교정되었다. 이후 소변양이 정상보다 오히려 감소되고 나트륨 농도가 감소되는 등 수분이 저류되 는 현상을 보여 데스모프레신을 중단하였으나 수일 후부터 다시 소변양이 하루 3 L로 증가되는 소견을 보였다. 중추성 요붕증을 진단하기 위하여 수술 후 17일째 수분제한 검사를 시행하였다. 수분 제한 요농축능 검사(표 1) 결과상 수분을 제한하여 혈청 삼투압이 증가됨에도 불구하고 요농축이 일 어나지 않았고 데스모프레신 투여 후 요삼투압이 300% 이 상 증가되는 소견을 보여 완전 중추성 요붕증을 진단할 수 있었다. 이후 중추성 요붕증에 대한 치료를 위해 경구 데스 모프레신 투여를 유지하였다. 또한 저혈압과 과다출혈로 인 한 쉬한증후군 발생 가능성으로 수술 직전부터 부신피질 호 르몬을 사용하였었고, 환자 안정된 수술 후 12일째 복용 중 이던 부신피질 호르몬을 2일 중단 후 시행한 복합 뇌하수체 자극 검사(표 2)상 범뇌하수체저하증 소견이 관찰되었다. 환 자는 부신피질 호르몬과 갑상선 호르몬 및 데스모프레신을 투여하며 외래 추적 중이다. 고 찰 정상 임신에서 뇌하수체 전엽은 임신 중 프로락틴 분비 세포의 비대와 증식으로 크기가 증가되지만 혈류 공급의 증 가가 동반되지 않고 문맥과 모세혈관상을 통해서만 혈류가 공급되기 때문에 출산 후 일과성 허혈 상황에서 손상을 받 아 기능 소실이 발생하는 것으로 생각되며 이를 쉬한증후군 이라 부른다. 이는 출산 후 수유가 불가능하고, 정상적인 월 경주기가 회복되지 않는 특징적인 병력을 나타내고 중증 정 도에 따라 임상증상의 발현 정도가 다르게 나타난다. 경증의 경우 수십 년간 진단이 지연되기도 하는 것은 괴사가 비교 적 완만히 진행되어 전엽의 50% 이하가 괴사될 때까지는 임 Table 1. Water deprivation test with vasopressin stimulation Water restriction DDAVP injection Basal 1 hour 2 hours 3 hours 30 min 60 min 90 min Serum osmolality (mosm/kg) Urine osmolality (mosm/kg) Osm, osmoles; DDAVP, 1-deamino-8-d-arginine vasopressin (desmopressin acetate)

(B) The coronal gadolinium-enhanced T1-weighted image shows that the pituitary has regressed spontaneously to a normal size and no longer protrudes into the suprasellar cistern.

4 - 이승연 외 6인. 요붕증 동반 쉬한증후군 1예 - Table 2. Combined pituitary stimulation test Basal 30 min 60 min 90 min 120 min Glucose (mg/dl) Growth hormone (ng/ml) ACTH (pg/ml) Cortisol (μg/dl) Prolactin (ng/ml) TSH (uiu/ml) LH (miu/ml) FSH (miu/ml) T3, 57.4 ng/dl; free T4, 0.77 ng/dl; estradiol (E2), pg/ml. ACTH, adrenocorticotropic hormone; TSH, thyroid-stimulating hormone; FSH, follicle-stimulating hormone; LH, luteinizing hormone. Growth-hormone-releasing hormone (GHRH) test: GH>3 ng/ml. Thyrotropin-releasing hormone (TRH) test: prolactin>2 ng/ml and increase>200% of baseline, TSH should increase by>5 miu/l unless the thyroid hormone levels are increased. Corticotropin-releasing hormone (CRH) test: basal ACTH increase 2-to 4-fold and peaks at 20~100 pg/ml, cortisol levels>20~25 μg/dl. Gonadotropin releasing hormone (GnRH) test: In most adults, LH should increase by 10 miu/l and FSH by 2 miu/l. 상증상이 나타나지 않으며, 현저한 임상증상은 90% 이상 괴 사가 진행할 때 나타기 때문이라고 생각된다 6). 최근 산과적 진료와 수혈, 수액 치료의 발전으로 선진 사회에서 쉬한증후 군의 발생은 감소 추세에 있으나, 여전히 이는 범뇌하수체저 하증의 가장 흔한 원인 중 하나이며 치료 방법도 부족 호르 몬을 보충하는 것으로 매우 제한적이다 7). 뇌하수체 후엽은 하하수체동맥으로부터 직접 혈류 공급을 받고 임신에 따른 크기 변화도 없기 때문에 전엽보다 허혈 상황에 민감하지 않아 출산 후 저혈량성 쇼크 이후에 요붕증의 발현이 동반 된 경우는 드물다. 국내에서도 2예로 매우 드물게 보고되었 다 8-11). 하지만 허혈 발생 시 뇌하수체 전엽뿐만 아니라 후엽 에 미치는 영향을 살펴보기 위해 쉬한증후군 환자에서 후엽 기능의 동반 손상 여부를 확인한 소규모 환자 대조군 연구 들을 살펴보면 임상적으로 다뇨증이나 고나트륨혈증 등의 임상 증상이 발현되거나 탈수 검사상 완전 중추성 요붕증을 나타내는 경우는 없었지만 쉬한증후군을 가진 환자의 30~ 80%에서 삼투자극에 둔화된 항이뇨호르몬 반응을 나타내었 다 12-14). 이는 간과되고 있지만 뇌하수체 후엽도 허혈 상황에 서 손상을 받는 것을 의미하는 것으로 본 증례도 허혈 수 시 간 이내에 발생한 요붕증을 통해 광범위하며 급격한 뇌하수 체의 괴사의 발생을 예상해 볼 수 있었던 경우이다. 또한 저 자들은 전형적이지 않은 환자의 임상 증상으로 다른 기질적 원인의 배제를 위하여 급성기 자기 뇌 공명영상을 시행하였 으며 이는 쉬한증후군의 초기 방사선학적 소견이 거의 없는 상황에서 3-5) 이에 대한 정보를 제공하는 데 매우 의미가 있 었다. 정상 임신에서 임신 후기부터 출산 후 수일까지 증가된 뇌하수체의 크기와 늘어난 호르몬 합성으로 인하여 T1 강조 영상에서 뇌하수체 전엽의 신호강도 증가가 관찰되지만 15,16) 현재까지 보고된 소수의 급성기 쉬한증후군 환자에서의 뇌 자기공명영상에서는 경색으로 인한 괴사로 뇌하수체 전엽의 신호강도의 감소가 관찰되었고, 이로 인하여 비출혈성 괴사 를 시사하는 소견이 쉬한증후군의 급성기 관찰되는 것으로 생각되었다 3-5). 그러나 본 증례에서는 급성기 출혈을 시사하 는 소견이 뇌하수체 전반적으로 발견되었으며 이는 공간 점 유성 병소나 부분적 조영의 증거가 없어 뇌하수체 선종에 의한 뇌하수체 졸중의 소견과 다르며, 이전 급성기에 동반된 다고 생각되는 저음영의 괴사 소견과도 일치하지 않아 특징 적이다. 이렇게 영상학적으로 출혈 동반 뇌하수체 졸중으로 나타난 본 증례의 환자가 의미가 있는 것은 쉬한증후군의 치료는 호르몬 보충 요법의 대증적 치료이나 시야 결손이나 두통 의식저하의 증상이 동반된 뇌하수체 졸중의 경우 치료 를 위해 수술적 접근을 고려할 수 있기 때문이다. 2000년 박 등이 발표한 뇌하수체 선종에 의한 뇌하수체 졸중으로 오인 된 쉬한증후군의 사례에서도 조영제에 의해 조영 증강이 되 는 국소적 부위를 자기 공명영상에서 발견, 기존 선종의 경 색과 뇌하수체 졸중 의심 하에 수술을 시행하였다 17). 병리학 적 소견상 괴사된 조직만 발견되었고, 이는 쉬한증후군의 환 자에서 수술적 치료를 시행한 예로 이를 통해 급성기에 전 엽의 병변은 다양한 방사선 소견을 보일 수 있으며 치료의

58 FSH (miu/ml) 0.62 0.87 0.85 0.70 1.00 T3, 57.4 ng/dl; free T4, 0.77 ng/dl; estradiol (E2), 32.79 pg/ml.

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 78, No. 5, 방향이 달라질 수 있음을 나타내는 경우이다. 매우 드물게 보고된 요붕증 동반 쉬한증후군이 뇌하수체 졸중으로 나타난 본 증례의 경우 산후 출혈 수 시간 이내에 급격히 발생한 요붕증의 발현이 광범위하고 심한 허혈로 인 한 전후엽의 괴사와 동반하여 출혈성 경향에 의한 뇌하수체 출혈로 이미 커져있는 뇌하수체가 제한된 뇌하수체와에서 압박을 받으며 뇌하수체경의 손상이 함께 나타나며 급격한 임상 증상이 나타났을 가능성도 있다. 급성기에 뇌자기공명 영상에서 뇌하수체의 출혈 소견이 동반된 뇌하수체 졸중을 보였으나 명료한 의식상태와 시야 결손의 동반이 없어 수술 적 접근이 아닌 코티솔과 갑상선 호르몬, 데스모프레신 등의 부족 호르몬을 보충하는 내과적 치료를 시행하였다. 1개월 후의 추적 뇌자기공명 영상에서는 뇌하수체의 크기 감소와 뇌하수체경의 정상적 유지가 관찰되고 다른 이상 소견은 발 견되지 않아 다른 기질적인 원인이 아닌 산후 과다 출혈과 동반된 뇌하수체 졸중임을 확인할 수 있었다. 이전에 보고된 쉬한증후군 동반 중추성 요붕증 환자에서 요붕증의 예후가 수개월 사이에 가역적 호전을 보인 경우가 있으나 8,9), 본 환 자의 경우는 급성기부터 지속되는 후엽 밝은점의 소실 소견 을 보였고 18), 허혈성 괴사로 인한 후엽의 완전 손상 가능성 도 있어 향후 추적하며 중추성 요붕증의 가역성 여부를 살 펴볼 필요가 있다.. 요 약 출산시 과다 출혈 발생 후 요붕증이 주증상으로 발현되며 쉬한증후군이 나타나고 뇌자기공명영상에서 급성기 뇌하수 체 출혈이 동반된 뇌하수체 졸중의 특징적 소견을 보인 증 례를 보고하는 바이다. 중심 단어: 쉬한증후군; 요붕증; 뇌하수체 졸중 REFERENCES 1) Dash RJ, Gupta V, Suri S. Sheehan's syndrome: clinical profile, pituitary hormone responses and computed sellar tomography. Aust N Z J Med 23:26-31, ) Lee HC, Lee EJ, Lee KW, Ahn KJ, Jung TS, Kim DI, Huh KB. Computed tomographic correlation with pituitary function in Sheehan's syndrome. Korean J Intern Med 7:48-54, ) Kaplun J, Fratila C, Ferenczi A, Yang WC, Lantos G, Fleckman AM, Schubart UK. Sequential pituitary MR imaging in Sheehan syndrome: report of 2 cases. AJNR Am J Neuroradiol 29: , ) Dejager S, Gerber S, Foubert L, Turpin G. Sheehan's syndrome: differential diagnosis in the acute phase. J Intern Med 244: , ) Lavallée G, Morcos R, Palardy J, Aubé M, Gilbert D. MR of nonhaemorrhagic postpartum pituitary apoplexy. AJNR Am J Neuroradiol 16: , ) Sheehan HL. The recognition of chronic hypopituitarism resulting from postpartum pituitary necrosis. Am J Obstet Gynecol 111: , ) Kovacs K. Sheehan syndrome. Lancet 361: , ) Lee SK, Yun JH, Kang YS, Kim DJ, Choi YY, Hwang HY, Park HY, Kang MH. A case of diabetes insipidus in patient with Sheehan's syndrome. J Korean Soc Endocrinol 11: , ) Kim DJ, Kim NH, Park JR, Yang SJ, Kim HS, Yoo HJ, Park SY, Ryu OH, Lee KW, Kim HY, Seo JA, Kim SG, Choi KMi, Baik SH, Choi DS. A case of Sheehan's syndrome presenting central diabetes insipidus. J Korean Soc Endocrinol 21: , ) Kan AK, Calligerous D. A case report of Sheehan's syndrome presenting with diabetes insipidus. Aust N Z J Obstet Gynaecol 38: , ) Weston G, Chaves N, Bowditch J. Sheehan's syndrome presenting post-partum with diabetes insipidus. Aust N Z J Obstet Gynaecol 45: , ) Atmaca H, Tanriverdi F, Gokce C, Unluhizarci K, Kelestimur F. Posterior pituitary function in Sheehan's syndrome. Eur J Endocrinol 156: , ) Iwasaki Y, Oiso Y, Yamauchi K, Takatsuchi K, Kondo K, Hasegawa H, Itatsu T, Niinomi M, Tomita A. Neurohypophyseal function in postpartum hypopituitarism: impaired plasma vasopressin response to osmotic stimuli. J Clin Endocrinol Metab 68: , ) Arnaout MA, Ajlouni K. Plasma vasopressin responses in postpartum hypopituitarism: impaired response to osmotic stimuli. Acta Endocrinol 127: , ) Miki Y, Asato R, Okumura R, Togashi K, Kimura I, Kawakami S, Konishi J. Anterior pituitary gland in pregnancy: hyperintensity at MR. Radiology 187: , ) Bonneville F, Cattin F, Marsot-Dupuch K, Dormont D, Bonneville JF, Chiras J. T1 signal hyperintensity in the sellar region: spectrum of findings. Radiographics 26:93-113, ) Park SH, Park DJ, Park KS, Kim SY, Cho BY, Lee HK. A case of Sheehan's syndrome misdiagnosed as pituitary apoplexy due to pituitary adenoma. J Korean Soc Endocrinol 15: , ) Tien R, Kucharczk J, Kucharczk W. MR imaging of the brain in patients with diabetes insipidus. AJNR Am J Neuroradiol 12: ,

가능성도 있다. 급성기에 뇌자기공명 영상에서 뇌하수체의 출혈 소견이 동반된 뇌하수체 졸중을 보였으나 명료한 의식상태와 시야 결손의 동반이 없어 수술 적 접근이 아닌 코티솔과 갑상선 호르몬, 데스모프레신 등의 부족 호르몬을 보충하는 내과적 치료를 시행하였다.

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