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태윤 이
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1 대한내과학회지 : 제 72 권제 3 호 2007 비기능성뇌하수체종양에연관된항이뇨호르몬분비이상증후군 1예 충남대학교의과대학내과학교실 이준철 권기현 이인석 김윤정 정사라 김설영 구본정 =Abstract= SIADH closely related to a non-functioning pituitary adenoma: case report Jun Chul Lee, M.D., Ki Hyun Kwon, M.D., Ihn Suk Lee, M.D., Yun Jeung Kim, M.D., Sarah Jeong, M.D., Seul Young Kim, M.D. and Bon Jeong Ku, M.D. Department of Internal Medicine, Chungnam National University, College of Medicine, Daejeon, Korea We present a case of severe hyponatremia in a 64-year-old man who had a pituitary tumor. He had nausea and recurrent vomiting with a severe headache, and was admitted to Chungnam National University Hospital for further evaluation. On physical examination, he was alert, and had bitemporal hemianopsia. There was no indication of dehydration or edema. Laboratory data showed a serum sodium level of 126 meq/l, plasma osmolality of 259 mosm/kg, and urinary osmolality of 544 mosm/kg. The plasma argipressin level was 2.88 pg/ml, despite marked hyposmolality. Otherwise, pituitary function was normal. Brain magnetic resonance imaging showed a pituitary macroadenoma measuring mm and no visible normal pituitary stalk or gland in the sella turcica. After the adenomectomy, the serum sodium level maintained normal without treatment. Histology showed the presence of a pituitary adenoma. These findings indicate that a non-functioning pituitary tumor may cause the exaggerated secretion of argipressin, resulting in inappropriate antidiuretic hormone syndrome.(korean J Med 72: , 2007) Key Words : Inapproriate ADH syndrome, Argipressin, Pituitary gland, Hyponatremia 서론 저나트륨혈증은임상에서접할수있는흔한전해질불균형이상중의하나이다. 만성저나트륨혈증은항이뇨호르몬분비이상증후군 (inappropriate ADH syndrome) 으로발생하며정상혈량의저나트륨혈증의형태로발현된다 1, 2). 항이뇨호르몬분비이상증후군을일으키는중요한원인으로는악성종양, 폐질환, 중추신경질환및각종약물등이알려져있으며항이뇨호르몬인 argipressin 의과도한분비가항이뇨호르몬분비이상증후군의병태 생리에가장중요한과정이다. argipressin의과도한분비의기전으로는 argipressin의이소성생산과중추신경계의다양한질환, 폐질환및약물등의자극에의한뇌하수체후엽의비정상적인분비등이제시되고있다 3). 중추신경계에발생한다양한질환이뇌하수체후엽에서의과도한 argipressin 분비를유발하는기전에대해서는아직분명하게밝혀진바가없다. 뇌하수체종양은저나트륨혈증을유발할수있는중추신경계질환이다. 후향적연구에서정상적인뇌하수체기능을유지하는뇌하수체종양환자에서발생한 Received : Accepted : Correspondence to : Bon Jeong Ku, M.D., Department of Internal Medicine, Chungnam National University, 640 Daesa-dong, Jung-gu, Daejeon , Korea bonjeong@cnuh.co.kr

-The Korean Journal of Medicine : Vol. 72, No. 3, 2007 - 항이뇨호르몬분비이상증후군에대한증례가문헌상일부에서보고된바있다 4-7). 또한보고된일부증례들에서 argipressin의비정상적인분비원인으로종양에의한뇌하수체의국소적인물리적압박이제시되었다. 그러나국내에서는아직까지이러한증례가보고된바가없었다.

2 -The Korean Journal of Medicine : Vol. 72, No. 3, 항이뇨호르몬분비이상증후군에대한증례가문헌상일부에서보고된바있다 4-7). 또한보고된일부증례들에서 argipressin의비정상적인분비원인으로종양에의한뇌하수체의국소적인물리적압박이제시되었다. 그러나국내에서는아직까지이러한증례가보고된바가없었다. 최근저자등은비기능성뇌하수체종양에의해유발된항이뇨호르몬분비이상증후군에의한저나트륨혈증으로인하여오심, 구토등의증상이발생한환자를경험하였으며이환자에서의항이뇨호르몬분비이상증후군의발생이비기능성뇌하수체종양에의한물리적압박과관련되어이차적으로생겼을것으로생각되어임상경험을문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 강 구, 남자 64세주소 : 두통을동반한오심과구토현병력 : 내원 2주일전부터식욕저하및간헐적인오심이발생하였으며내원 2일전부터증상이급격하게악화되어 10여차례이상의구토가발생하였으며심한두통과어지러움증이동반되어응급실을경유하여내과에입원하였다. 과거력 : 내원수년전부터정기적인위내시경검사를통해여러차례만성위염또는위궤양으로진단을받고개인병원에서약물치료를수차례반복한병력이있으나내원 4개월전에시행한위내시경검사결과경한 위염만이있었으며조직검사상특이소견이없어최근에는약물치료를하지않았다. 그외고혈압, 당뇨병이나결핵등다른특이과거력은없었다. 가족력 : 특이사항없음. 이학적소견 : 입원당시혈압 130/80 mmhg으로자세변화에따른변동은없었으며맥박수 72회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온 36.0 로생체징후는안정적이었다. 의식은명료하였으나급성병색을보였다. 신장은 172 cm, 체중은 58 kg이었다. 흉부및복부진찰에서이상소견은관찰되지않았으며신경학적검사에서양관자쪽반맹형태의시야결손이있었으며 ( 그림 1) 그외다른이상소견은없었다. 검사소견 : 응급실에서시행한말초혈액검사상백혈구 5,200/mm³, 혈색소 12.3 g/dl, 혈소판 259,000/mm³ 이었다. 일반화학검사에서혈당 87 mg/dl, BUN/Creatinine 6.6/0.9 mg/dl, AST/ALT 30/30 U/L, Na meq/l, K meq/l, 삼투압 238 mosm/kg, Total protein/albumin 7.2/4.7 g/dl, uric acid 1.6 mg/dl 의소견을보였다. 소변생화학검사에서삼투압 441 mosm/kg, Na meq/l, K meq/l 였다. 기저호르몬검사에서 Free T4 1.2 ng/ml ( 정상치 ng/ml), TSH 0.26 U/mL ( 정상치 U/mL), hgh 0.97 ng/ml ( 정상치 ng/ml), IGF ng/ml ( 정상치 ng/ml), Cortisol 14.3 ug/dl ( 정상치 5 25 ug/dl), ACTH 48.4 pg/ml ( 정상치 pg/ml), LH 2.61 IU/L ( 정상치 IU/L), FSH 2.22 IU/L ( 정상치 Figure 1. Visual field test showing the defects of bitemporal visual fields

3 -Jun Chul Lee, et al : SIADH closely related to a non-functioning pituitary adenoma: a case report - Figure 2. Chest radiographs (A: 4 years ago, B: during admission) showing no interval change of mottled and hazy increased densities in the right upper lung field IU/L), Prolactin 32.0 ng/ml ( 정상치 ng/ml) 이었다. 이후에실시한검사에서혈중 Na meq/l, 혈장삼투압 259 mosm/kg, 소변삼투압 544 mosm/kg 인상태에서혈중 argipressin의농도는 2.88 pg/ml ( 정상치 pg/ml) 이었다. 방사선학적소견 : 흉부단순방사선소견상우상폐야에서흐린얼룩형태의증가된음영이관찰되었으나 4 년전에시행한흉부단순방사선소견과차이가없었다 ( 그림 2). 두부전산화단층촬영상특이소견이없었다. 뇌자기공명영상검사결과 T1 강조영상및 T2 강조영상에서뇌회질과비슷한신호강도를나타내는종괴가있고내부에 T1 강조영상에서고신호강도를보이는 mm 크기의출혈성병변이관찰되었다 ( 그림 3A, 3B). 종괴는 mm 크기로조영제주입후불균질하게조영증강이되었으나내부의출혈성병변은조영증강이되지않았다 ( 그림 3C, 3D). 종괴에의한해면동의침범소견은관찰되지않았으며 T2 강조영상에서종괴에의한시신경교차부위의외부압박이의심되었다. 수술소견 : 스테로이드를정맥을통해투여하면서경접형동접근법으로종괴를제거하였다. 종괴는터어키안의중앙에위치하고있었다. 종양조직은부드러웠으며황색을띠고있었으며갈색의혈종이혼합되어있었다. 조직학적소견 : 수술로제거된종괴는조직학적으로선종으로진단되었다. 종괴는비교적균일한형태의단조로운종양세포로구성되어있었으며종양세포에서과도한분비과립으로인한세포질의팽창은관찰되지않았다 ( 그림 4). 치료및경과 : 입원후 3% 생리식염수투여로저나트륨혈증과오심, 구토등의제반증상은개선되었으나두통은지속되었다. 항이뇨호르몬분비이상증후군의심하에원인을규명하기위해검사를시행하면서 3% 생리식염수는중단하였다. 이후저나트륨혈증은하루 15 ml/kg 이내의수분제한과수액을통한나트륨공급으로조절하였으며수술전에혈중나트륨농도는 145 meq/l 로개선되었다. 수술이후시행한기저호르몬검사에서 Free T4 1.2 ng/ml, TSH 0.37 U/mL, hgh 0.88 ng/ml, Cortisol 13.1 ug/dl, ACTH 31.0 pg/ml, LH 1.89 IU/L, FSH 1.55 IU/L, Prolactin 4.8 ng/ml 이었다. 수술직후시행한자기공명영상검사결과접형동에수술시채워넣은지방조직이관찰되었으며터어키안에소량의출혈이남아있었으나대부분의종양은제거되었으며정상뇌하수체는관찰되지않았다 ( 그림 5). 퇴원전까지혈중나트륨농도는수분제한이나약물치료없이정상적인수준을유지하여수술후 14일째환자는퇴원하였다. 퇴원후 8일째외래에서측정한나트륨농도는정상범위에있었으며환자는현재약물치료없이경과관찰중이다

- 대한내과학회지 : 제 72 권제 3 호통권제 559 호 2007 - Figure 3. T1-weighted MR image of the brain.

Gadolinium enhancement, sagittal projection.

4 - 대한내과학회지 : 제 72 권제 3 호통권제 559 호 Figure 3. T1-weighted MR image of the brain. (A) Plain MRI, coronal projection; (B) Plain MRI, sagittal projection; (C) Gadolinium enhancement, coronal projection; and (D) Gadolinium enhancement, sagittal projection. The pituitary tumor with an internal hemorrhage occupies almost all of the space of the sella turcica and compresses the pituitary gland (arrow) upward. Figure 4. H&E staining (A 200, B 400) shows more or less the presence of uniform polygonal tumor cells

5 - 이준철외 6 인 : 비기능성뇌하수체종양에연관된항이뇨호르몬분비이상증후군 1 예 - Figure 5. T1-weighted MR image of the brain after the operation. (A) Plain MRI, coronal projection; (B) Plain MRI, sagittal projection;, (C) Gadolinium enhancement, coronal projection; and (D) Gadolinium enhancement, sagittal projection. Sphenoid sinus is filled with fat tissues and remnant hemorrhage remains in the sella turcica. Compression of the pituitary gland is released. 고찰혈중나트륨과삼투압감소및요중나트륨배설이증가되며, 요삼투압이혈청삼투압보다더높고, 정상적인갑상선, 부신, 신기능을유지하며, 말초성부종이나탈수가없을때항이뇨호르몬분비이상증후군으로진단할수있다 8). 이경우수분부하검사시요삼투압이 100 mosm/kg 이하로저하되지않으며, 혈중삼투압에비해상대적으로항이뇨호르몬분비가증가된다 1). 과량의수분섭취가수분저류를유발하며나트륨의요배설도증가되어저나트륨혈증이발생하며, 이경우항이뇨호르몬에의한삼투압유지효과가감소함과동시에지속적인 항이뇨호르몬분비로인해나트륨평형이재배열되어저삼투압혈증이유발된다 9). 일반적으로저나트륨혈증환자에서항이뇨호르몬이혈중에서거의발견되지않지만대개의항이뇨호르몬분비이상증후군환자에서는발견된다 10). 혈중나트륨농도가 125 meq/l 이하이면대개소화기계증상부터나타나며, 신경정신적인증상인기면, 발작및혼수등이주로일어나게된다 11). 증상은노인과어린이에서더쉽게나타나며가임여성에서는더심하게발현된다 12). 증상의정도는절대적인나트륨농도보다는세포외액삼투압의하강정도에더민감한영향을받는다 13). 본증례의임상양상과검사실소견은 Batter 등 1) 이

6 -The Korean Journal of Medicine : Vol. 72, No. 3, 제시한항이뇨호르몬분비이상증후군의진단기준에합당하다. 저나트륨혈증및저삼투질농도, 고장성소변, 탈수또는부종의상태도아닌정상적인수분상태, 정상적인신기능및부신기능등이이에해당된다. 비록뇌하수체종양이터어키안을차지하고있었으나뇌하수체의기능은정상적으로유지되고있었다. 앞서언급한바와같이혈중 ACTH 농도및 cortisol의농도는모두정상범위에있었다. 항이뇨호르몬분비이상증후군에서저나트륨혈증은 argipressin의과도한분비가억제되지못하여결국신장에서의수분배설이감소하게된것이중요한원인으로생각된다. 본증례에서는혈장삼투압이 259 mosm/kg 로감소되었음에도불구하고혈중 argipressin의농도는 2.88 pg/ml로정상범위내에서비교적높게유지되었다. 또한혈중나트륨농도는종양제거수술이후특별한치료없이정상으로회복되었으며더이상재발되지않았다. 이는본증례에서저나트륨혈증의원인이 argipressin의이소성생산에의한것이아님을뒷받침해준다. 본증례에서 argipressin의분비가증가된것이중요한병태생리적기전임을고려할때뇌하수체종양과시상하부와신경뇌하수체사이의해부학적관계에대한이해가중요하다고할수있다. 앞서살펴본뇌자기공명영상검사결과에서뇌하수체선종은터어키안의대부분을차지하고있으며정상적인뇌하수체는관찰되지않았다. 또한선종내에출혈이발생하여종괴의크기가커지면서상부의뇌를밀어내는양상으로압박하고있었다. 뇌하수체의기능이정상적으로유지되었음을고려할때호르몬을정상적으로생산하는뇌하수체세포들은종괴와상부의뇌사이에존재하고있으며종괴의크기가커짐에따라물리적압박을받게되었을가능성이높다. 수술이후이러한압박은개선이되었으며이는뇌하수체에대한물리적압박이 argipressin의비정상적인분비의원인이될수있음을시사한다. 또한앞서살펴본바와같이 argipressin의이소성생산으로인한항이뇨호르몬분비이상증후군환자와는달리본증례의경우에서혈중 argipressin의농도는그리높지않았다. 문헌조사에따르면뇌하수체종양에의해발생된국소적이며비특이적인물리적압박이 argipressin의비정상적인분비를유도하여항이뇨호르몬분비이상증후군를발생시킨증례는극히드물게보고되고있다 4-7). 중추신경계의다양한질환들도항이뇨호르몬분비이 상증후군를유발할수있는것으로알려져있는데이는뇌하수체후엽에서 argipressin이비정상적으로분비되기때문에유발되는것으로알려져있다. 이러한질환으로는뇌수막염, 뇌염, 뇌혈관사고, 지주막하출혈, 경막하혈종, 뇌종양등을들수있다 2, 3). 그러나이러한질환들이뇌하수체후엽으로하여금비정상적인 argipressin 의분비를유도하는기전에대해서는분명하게밝혀진바가없다. 현재까지진행된연구결과를볼때다양한물리적또는화학적자극들이시상하부-신경뇌하수체신호전달체계에영향을줄수있는것으로알려져있다. 본증례는뇌하수체종양에병발된항이뇨호르몬분비이상증후군에서 argipressin의비정상적인분비가유발되는기전으로뇌하수체에대한국소적인압박이원인이될수있음을시사한다. 결론적으로말해우리는비기능성의뇌하수체종양환자에서유발된심한저나트륨혈증환자를경험하였으며뇌하수체종양이정상적인뇌하수체를위로밀어올리는양상의물리적압박을발생시켰으며이에의해 argipressin의비정상적인분비가발생하였다. 요약 저자들은저나트륨혈증을주소로내원하여시행한검사상항이뇨호르몬분비이상증후군으로진단을받은환자에서일반화학및방사선학적검사를통해비기능성뇌하수체종양을진단한예를경험하였다. 항이뇨호르몬의과도한분비를유발하는기전은아직분명하지않으나본증례에서와같이비기능성종양에의한물리적압박이하나의원인으로작용할수있다고생각되어보고하는바이다. 중심단어 : 항이뇨호르몬분비이상증후군, argipressin; 뇌하수체, 저나트륨혈증 REFERENCES 1) Bartter FC, Schwartz WB. The syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone. Am J Med 42: , ) Beri T, Schrier RW. Disorders of water metabolism. 5th ed. p. 1-71, Philadelphia, Lippincott-Raven, ) Ishikawa S, Okada K, Saito T. Vasopressin secretion in healthand disease. 2nd ed. p , New York, Raven Press, ) Greiss SC, Moses AM, Krieger DT. Pituitary

7 -Jun Chul Lee, et al : SIADH closely related to a non-functioning pituitary adenoma: a case report - adenoma associated with inappropriate antidiuretic hormone secretion. Acta Endocrinol 76:59-66, ) Morinaga K, Inoue Y, Ueda M, Matsumoto Y, Omiya N, Mikami J, Sato U, Okawara S. An interesting case of pituitary apoplexy showing abnormality in waterelectrolyte before and after surgery. No to Shinkei 42: , ) Hung SC, Wen YK, Ng YY, Yang WC. Inappropriate antidiuresis associated with pituitary adenoma: mechanisms not involving inappropriate secretion of vasopressin. Clin Nephrol 54: , ) Kanda M, Omori Y, Shinoda S, Yamauchi T, Tamemoto H, Kawakami M, Ishikawa SE. SIADH closely associated with non-functioning pituitary adenoma. Endocr J 51: , ) Harrigan MR. Cerebral salt wasting syndrome: a review. Neurosurgery 38: , ) Jaenike JR, Waterhouse C. The renal response to sustained administration of vasopressin and water in man. J Clin Endocrinol Metab 21: , ) Weinand ME, O'Boynick PL, Goetz KL. A study of serum antidiuretic hormone and atrial natriuretic peptide levels in a series of patients with intracranial disease and hyponatremia. Neurosurgery 25: , ) Robertson GL, Berl T. Pathophysiology of water metabolism. 5th ed. p , W.B. Saunders company, ) Ayus JC, Wheeler J, Arieff AI. Postoperative hyponatremic encephalopathy in menstruating women. Ann Intern Med 117: , ) Baran D, Hutchinson TA. The outcome of hyponatremia in a general hospital population. Clin Nephrol 22:72-76,

SIADH로 오인한 뇌하수체 선종에 의한 이차성 부신피질 기능 저하증 1례 93 서 론 저나트륨혈증은 임상에서 자주 접할 수 있는 흔한 전해질 불균형으로, 구역, 구토, 전신 쇠약감 등의 증상에서부터 두통, 경련, 의식변화 등의 신경학적 증상까지 다양한 증상으로 발현되

SIADH로 오인한 뇌하수체 선종에 의한 이차성 부신피질 기능 저하증 1례 93 서 론 저나트륨혈증은 임상에서 자주 접할 수 있는 흔한 전해질 불균형으로, 구역, 구토, 전신 쇠약감 등의 증상에서부터 두통, 경련, 의식변화 등의 신경학적 증상까지 다양한 증상으로 발현되 계명의대학술지 제32권 1호 Keimyung Med J Vol. 32, No. 1, June, 2013 항이뇨호르몬 분비이상증후군으로 오인한 뇌하수체 거대선종에 의한 이차성 부신피질 기능 저하증 1례 계명대학교 의과대학 내분비학교실 김한별 이예연 조난희 한유진 정혜진 김상진 이호영 김상윤 김미경 김혜순 A Misdiagnosed Case of Secondary