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정학 경
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1 대한내과학회지 : 제 89 권제 3 호 선천성부신과다형성증환자에게서발생한부신골수지방종 1 예 대구가톨릭대학교의과대학내과학교실 이정훈 김지윤 권재완 이준기 전언주 정의달 A Case of Bilateral Adrenal Myelolipomas with Congenital Adrenal Hyperplasia Jung Hoon Lee, Ji Yoon Kim, Jae Wan Kwon, Joon Kee Lee, Eon Ju Jeon, and Eui Dal Jung Department of Internal Medicine, Catholic University of Daegu School of Medicine, Daegu, Korea Adrenal myelolipoma (AML) is a rare, usually benign, and nonfunctioning tumor. About 7-15% of adrenal incidentalomas are AMLs, composed of normal hematopoietic elements and mature adipose tissue. AML is usually unilateral and < 4 cm. It is often discovered incidentally on abdominal computed tomography or magnetic resonance imaging. It is related to a chronic increase in adrenocorticotropic hormone, such as that observed in patients with congenital adrenal hyperplasia, Cushing disease, Conn s syndrome, and pheochromocytoma. Here, we report a 28-year-old man diagnosed with non-salt-losing congenital adrenal hyperplasia with huge bilateral AMLs and a literature review. (Korean J Med 2015;89: ) Keywords: Adrenal, Myelolipoma; Adrenal hyperplasia, Congenital 서론부신골수지방종은부신우연종의 7-15% 에서확인되며주로비기능성종양이다 [1]. 대부분증상을나타내지않으며컴퓨터단층촬영술을통하여편측성으로발견되는경우가많다 [2]. 최근영상촬영술의발전과이를통한검사빈도가증가함에따라부신우연종및부신골수지방종의발견이증가하고있는추세이다. 부신골수지방종환자들의경우간혹복통을호소하는경우가있다 [3]. 부신골수지방종의생성과정은명백하지않다 [2]. 하지만 만성적으로증가되어있는부신피질자극호르몬이부신골수지방종의생성과연관되어있을것으로추정된다 [1,2]. 증가된부신피질자극호르몬은성장인자로작용해부신피질세포를자극하여지방, 혈구생성세포들로분화하게한다 [1,2,4]. 선천성부신과다형성증 (congenital adrenal hyperplasia) 은코티솔생성효소의부족과연관되어있다 [3]. 부신피질자극호르몬은지속적으로부신피질을자극하여코티솔전구체와안드로겐을많이생성하게한다. 가장흔한효소결핍은 21- 수산화효소결핍이며 2번째가장흔한효소부족은 11베타수산화효소이다 [5]. Received: Revised: Accepted: Correspondence to Eui Dal Jung, M.D. Department of Internal Medicine, Catholic University of Daegu School of Medicine, 33 Duryugongwon-ro 17-gil, Nam-gu, Daegu 42472, Korea Tel: , Fax: , jed15@cu.ac.kr Copyright c 2015 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

- Jung Hoon Lee, et al. Myelolipomas with adrenal hyperplasia - 본증례는선천성부신과다형성증환자에서양측성부신골수지방종이발생한경우로문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 25세남자환자가복통을주소로응급실에내원하였다. 환자는내원당일심한우측하복부통증을호소하였다. 환자는출생당시비염분소실형선천성부신과다형성증을진단받았다.

환자에게서과색소침착소견은관찰되지않았으며미소음경이관찰되었다. 말초혈액검사에서백혈구 12,500/uL, 헤모글로빈 19.5 g/dl, 혈소판 248,000/uL 혈청생화학검사에서혈청나트륨 139 meq/l, 칼륨 4.5 meq/l, 혈액요소질소 13.6 mg/dl, 크레아티닌 0.

7 ng/ml (3.0-10.6 ng/ml) 로부신피질자극호르몬이경미하게상승되어있었다. 과거선천성부신과다형성증진단받은환자로사이토크롬 P21A2 (CYP21A2) 유전자변이검사는추가로시행하지않았다.

이상으로증가되어있는반면코티솔기저치와부신피질자극호르몬 250 mcg injection 30분후, 60분후값이각각 3.72 ug/dl, 4.19 ug/dl, 4.06 ug/dl로정상적인증가를보이지않아 21-수산화효소결핍으로진단하였다. 내원당시시행한컴퓨터단층촬영술에서충수돌기염진단되었으며, 좌측부신에 15 cm, 우측부신에 5.

2 - Jung Hoon Lee, et al. Myelolipomas with adrenal hyperplasia - 본증례는선천성부신과다형성증환자에서양측성부신골수지방종이발생한경우로문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례 25세남자환자가복통을주소로응급실에내원하였다. 환자는내원당일심한우측하복부통증을호소하였다. 환자는출생당시비염분소실형선천성부신과다형성증을진단받았다. 이후지속적으로정기진찰을받으며프레드니솔론과플루드로코티손을복용하였다. 하지만 18세이후로는병원방문을하지않았으며약제복용을중단하였다. 신장 142 cm, 체중 72 kg, body mass index kg/m 2, 혈압 120/80 mmhg, 심박수 84회 / 분, 체온 36.5 였다. 이학적검사에서우측하복부압통이관찰되었다. 환자에게서과색소침착소견은관찰되지않았으며미소음경이관찰되었다. 말초혈액검사에서백혈구 12,500/uL, 헤모글로빈 19.5 g/dl, 혈소판 248,000/uL 혈청생화학검사에서혈청나트륨 139 meq/l, 칼륨 4.5 meq/l, 혈액요소질소 13.6 mg/dl, 크레아티닌 0.8 mg/dl 간기능검사에서아스파르테이트아미노전달효소 44 U/L, 알라닌아미노전달효소 48 U/L, 총빌리루빈 2.1 mg/dl이었다. 호르몬검사에서부신피질자극호르몬 pg/ml (0-80 pg/ml), 코티솔 3.72 ug/dl ( ug/dl), 알도스테론 76.5 pg/ml ( pg/ml), 테스토스테론 7.7 ng/ml ( ng/ml) 로부신피질자극호르몬이경미하게상승되어있었다. 과거선천성부신과다형성증진단받은환자로사이토크롬 P21A2 (CYP21A2) 유전자변이검사는추가로시행하지않았다. 부신피질자극호르몬자극검사에서 17 히드록시프로게스테론 (17-hydroxyprogesterone, 17-OHP) 기저치와부신피질자극호르몬 250 mcg injection 30분후, 60분후 17 히드록시프로게스테론 (17-OHP) 을측정한결과, 기저치와부신피질자극호르몬투여 30분, 60분수치모두 12,500 ng/dl 이상으로증가되어있는반면코티솔기저치와부신피질자극호르몬 250 mcg injection 30분후, 60분후값이각각 3.72 ug/dl, 4.19 ug/dl, 4.06 ug/dl로정상적인증가를보이지않아 21-수산화효소결핍으로진단하였다. 내원당시시행한컴퓨터단층촬영술에서충수돌기염진단되었으며, 좌측부신에 15 cm, 우측부신에 5.8 cm 크기의종괴가관찰되었다 (Fig. 1A). 본원외과에서충수돌기절제술을시행하였으며, 3개월후좌측부신절제술을시행하였으며조직검사결과에서부신골수지방종으로진단되었다. 좌측부신절제술전날까지프레드니솔론 5 mg, 플루드로코티손 0.05 mg를지속적으로복용하였으며좌측부신절제술당일메틸프레드니솔론 500 mg을정 A B Figure 1. (A) Pre-adrenalectomy abdominal computed tomography (CT) scan. A 15 cm predominantly fatty soft tissue mass was detected in the left suprarenal area. A 5.8 cm predominantly fatty soft tissue mass was detected in the right suprarenal area. (B) Post-left adrenalectomy abdominal CT scan. A 9.6 cm fat-containing mass was observed in the right adrenal gland with an interval increase in size

대한내과학회지: 제 89 권 제 3 호 통권 제 661 호 2015 맥 주사하였다.

이후 프레드니솔론 20 mg, 플루드 프레드니솔론 5 mg와 플루드로코티손 0.05 mg를 규칙적으 로코티손 0.0.5 mg를 복용하였으나 혈청 나트륨 결과값이 로 복용하였다.

1 mg로 증량 퓨터단층촬영에서 우측 부신 종괴가 9.6 cm으로 크기가 증 하여 복용하였다.

이후 프레드니솔론 10 mg로 감량하여 복용 였으며, 조직검사 결과에서 부신 골수지방종으로 진단되었 하였으며 저나트륨혈증 소견 보이지 않아

우측 부신 절제술 시행 당일과 이후 스테로 부신 절제술 1주 후 시행한 부신피질자극호르몬 수치가 252 이드 투여는 다음과 같다(Fig. 4).

3회에 나 도 불구하고 부신피질자극호르몬이 적절하게 조절되지 않은 누어 정주하였으며 이후 2일간 하이드로코티손 100 mg를 2 것이 우측

Photographs of the left and right adrenal mass specimens.

5 5 cm and 1,103 g) showing multinodular growth of yellowish fat with abundant

Right adrenal mass (11.5 10.5 5.5 and 872 g). A C B Figure 3.

masses show proliferating mature adipose cells and bone marrow cell in the

3 대한내과학회지: 제 89 권 제 3 호 통권 제 661 호 2015 맥 주사하였다. 좌측 부신 절제술 다음 날부터 환자는 다시 회에 나누어 정주하였다. 이후 프레드니솔론 20 mg, 플루드 프레드니솔론 5 mg와 플루드로코티손 0.05 mg를 규칙적으 로코티손 mg를 복용하였으나 혈청 나트륨 결과값이 로 복용하였다. 좌측 부신 절제술 18개월 후 시행한 복부 컴 128 meq/l까지 감소하여 플루드로코티손을 0.1 mg로 증량 퓨터단층촬영에서 우측 부신 종괴가 9.6 cm으로 크기가 증 하여 복용하였다. 이후 혈청 나트륨 결과 값은 134 meq/l까 가하여(Fig. 1B) 본원 외과에서 우측 부신 절제술을 시행하 지 상승하였다. 이후 프레드니솔론 10 mg로 감량하여 복용 였으며, 조직검사 결과에서 부신 골수지방종으로 진단되었 하였으며 저나트륨혈증 소견 보이지 않아 퇴원하였다. 우측 다(Fig. 2 and 3). 우측 부신 절제술 시행 당일과 이후 스테로 부신 절제술 1주 후 시행한 부신피질자극호르몬 수치가 252 이드 투여는 다음과 같다(Fig. 4). 우측 부신 절제술 시행 당 pg/ml로 이전보다 증가한 소견이 보여 스테로이드 투여에 일과 수술 다음 날까지 하이드로코티손 150 mg를 3회에 나 도 불구하고 부신피질자극호르몬이 적절하게 조절되지 않은 누어 정주하였으며 이후 2일간 하이드로코티손 100 mg를 2 것이 우측 부신 골수지방종의 크기 증가의 원인으로 생각된 A B Figure 2. Photographs of the left and right adrenal mass specimens. (A) After the first operation (left adrenalectomy). Left adrenal mass ( cm and 1,103 g) showing multinodular growth of yellowish fat with abundant hemorrhagic foci. (B) After the second operation (right adrenalectomy). Right adrenal mass ( and 872 g). A C B Figure 3. The right (A, hematoxylin and eosin [H&E], 40) and left (B, H&E, 40) adrenal masses show proliferating mature adipose cells and bone marrow cell in the adrenal cortex (black arrow). (C) High magnification of the left adrenal specimen shows multinucleated megakaryocytes (black arrows) between the erythroid cells, myelocytes, and adipose cells (H&E, 100). (D) Myeloperoxidase immunohistochemical staining of the left adrenal mass specimen shows positive staining for bone marrow cells ( 400). D

4 - 이정훈외 5 인. 부신과다형성증에동반된부신골수지방종 - Figure 4. Glucocorticoid and mineralocorticoid replacement during the postoperative period. Additional information is described in the text. PRD, prednisolone; ACTH, adrenocorticotropic hormone; Rt, right; POD, post operative date. 다. 현재정기적으로내분비내과를외래방문하며프레드니솔론 5 mg, 플루드로코티손 0.1 mg을복용중이며저나트륨혈증은관찰되지않고있다. 우측부신절제술후시행한복부컴퓨터단층촬영에서부분적인우측신장경색이의심되었다. 수술시행후신장기능이감소및요량이감소는관찰되지않았으며다른증상은확인되지않았다. 수술중우측신장으로의혈류저하로인한일시적인허혈가능성이커보이며추후정기적인복부컴퓨터단층촬영을통해경과를지켜볼필요성이있다. 고찰본증례는선천성부신과다형성증환자에서양측성부신골수지방종이발생한경우이다. 선천성부신과다형성증은부신골수지방종의위험요소가될수있다. 또한쿠싱증후군, 비만, 당뇨병, 고혈압, 악성종양에서동반될수있다 [6]. 본증례의경우선천성부신과다형성증환자가장기간높은부신피질자극호르몬에노출된것이거대부신골수지방종발생의원인으로생각된다 [1,2,4]. 선천성부신과다형성증은 21-수산화효소, 11베타수산화효소, 17알파수산화효소의결핍과관련이있다. 이중가장흔한것이 21-수산화효소결핍으로약 90% 를차지한다 [3,5]. 이러한효소결핍은코티솔생성장애를유발하며알도스테론생성장애가동반되기도한다. 선천성부신과다형성증은크게 3가지형태로분류된다. 중증염분소실형, 중등도단순남성화형, 경증비전형형이다 [5,7]. 염분소실형의경우코티솔과알도스테론생성저하가함께동반된다. 이는탈수, 저나트륨혈증, 구역, 구토, 급성신부전그리고쇼크를유발할수있다. 여성에서는모호한성기, 거대한음핵그리고얕은질이나타날수있으며남성에서는성기비대, 성조숙증이나타날수있다 [5,8]. 단순남성화형의경우효소활성도가일부보존되어코티솔농도가정상으로나타난다. 모호한성기, 성조숙증, 유년기의이른음모와빠른성장을보인다 [5,9]. 21-수산화효소결핍의경우 17-히드록시프로게스테론 (17-OHP), 프로게스테론, 안드로스테네디온, 테스토스테론이증가된다. 특히 17-OHP 는 200 ng/dl 이하가정상이나 21-수산화효소결핍선천성부신과다형성증의경우 10,000 ng/dl를

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 89, No. 3, 초과하게된다. 비전형형의경우부신피질자극호르몬자극검사가진단에쓰일수있다. 부신피질자극호르몬 250 mcg 투약 60분후 17-OHP 가 1,500 ng/dl를초과할시 21-수산화효쇼결핍을진단할수있다 [5,9]. 선천성부신과다형성증환자들은글루코코티코이드를복용하여야한다. 성인에서는 5-7 mg 프레드니솔론복용이추천된다 [5,9]. 특히염분소실형의경우플루드로코티손의복용이필요하다. 본증례의경우부신피질자극호르몬 250 mcg 투약후 17-OHP 12,500 ng/dl를초과하였으므로 21-수산화효소결핍증으로진단할수있었다. 환자의경우부신제거전저나트륨혈증이나타나지않았으며저신장과비만이있는것을고려해볼때단순남성형혹은비전형형의선천성부신과다형성증으로추정된다. 부신골수지방종을포함한부신우연종은증상과관계없이주로컴퓨터단층촬영검사혹은자기공명영상촬영을통해발견된다 [1,2]. 부신우연종중 7-15% 에서부신골수지방종으로확인되며이들은주로양성, 비기능성종양으로진단된다 [1,2,3,7]. 부신우연종은인구의 4% 에서발생하며 대에서흔하게나타난다 [1,2,9]. 부신골수지방종의남녀비율은 1:1로알려져있고크기는다양하며, 주로 4 cm을넘지않으며, 편측성으로나타나는경우가많다 [1,2]. 하지만본증례의경우부신골수지방종이양측성이며좌측부신종괴는 15 cm, 우측부신종괴는 5.8 cm로확인되었다. 선천성부신과다형성증에서양측성부신골수지방종을보고한국내증례는저자가확인한바로는현재까지 1예가있다. Kim 등 [10] 은복통으로내원한 50세환자에서선천성부신과다형성증을동반한양측성거대부신골수지방종환자를보고하였으며, 장기간높은부신피질자극호르몬에노출되어거대부신골수지방종이발생하였을가능성이높은점은본증례와유사하고, 내원당시처음으로선천성부신과다형성증으로진단되어이전에스테로이드투여를받은적이없는것은본증례와다른점이다. 부신골수지방종의병태생리는명확하게밝혀져있지않다 [2]. 하지만부신피질이감염, 스트레스혹은괴사에의해서골수세포혹은지방세포로화생되는것으로추정된다. 또한부신골수지방종은내분비적병태생리와연관이있을것으로추정된다. 만성적으로증가된부신피질자극호르몬은지속적으로부신피질세포를자극하여골수지방세포로화생을유발할수있다 [1,2,4]. Al-Bahri 등 [7] 은지속적으로스테로이드투여를하지않은선천성부신과다형성증환자에서 거대부신골수지방종이발생한증례를보고하였으며, 본증례에서내원당시부신피질자극호르몬은경미한상승소견을보였으며, 저자들은부신피질자극호르몬수치보다는과거의불규칙적인스테로이드투여로인해환자가장기간높은부신피질자극호르몬에노출되었을가능성이높고, 이로인해부신골수지방종이발생하였을것으로추측하고있다. 본증례에서도 18세이후로는환자분이스테로이드투여를하지않아오랜기간높은부신피질자극호르몬에노출되었을가능성이높을것으로판단된다. 그러므로선천성부신과다형성증환자의경우스테로이드치료를지속적으로하지않은경우, 정기적인복부컴퓨터단층촬영을통해부신종괴의발생유무를추적관찰하는것이필요할것으로생각된다. 요 부신골수지방종은대부분양성, 비기능성종양이다. 현재까지부신골수지방종의병태생리는명확하게밝혀져있지않다. 하지만만성적으로증가된부신피질자극호르몬은부신피질세포의골수지방세포로의화생을유발할수있다. 본증례에서는치료되지않은선천성부신과다형성증에서과다한부신피질자극호르몬에의하여부신골수지방종이생긴것으로판단할수있다. 그러므로선천성부신과다형성증환자에서규칙적인치료가이루어지지않은경우, 부신골수지방종과같은합병증이증가할수있으므로복부컴퓨터단층촬영을통하여부신종괴발생유무의확인이필요할수있다. 약 중심단어 : 부신골수지방종 ; 선천성부신과다형성증 REFERENCES 1. Bhansali A, Dash RJ, Singh SK, Behra A, Singh P, Radotra BD. Adrenal myelolipoma: profile of six patients with a brief review of literature. Int J Endocrinol Metab 2003;1: Ioannidis O, Papaemmanouil S, Chatzopoulos S, et al. Giant bilateral symptomatic adrenal myelolipomas associated with congenital adrenal hyperplasia. Pathol Oncol Res 2011;17: Babinska A, Nałecz A, Swiatkowska-Stodulska R, Sworczak K. Adrenal myelolipomas composed with adrenal nodular hyperplasia in the same gland. Pol J Pathol 2012;63: Cho MS, Jin HY, Choi JH, Kim DY, Lee JJ, Yoo HW. Adrenocortical carcinoma in a patient with congenital adrenal hyperplasia. J Korean Soc Pediatr Endocrinol 2010;15:

6 - Jung Hoon Lee, et al. Myelolipomas with adrenal hyperplasia Choi MJ, Kim BH, Sohn KM, et al. A case of congenital adrenal hyperplasia presenting as adrenal incidentaloma. Korean J Med 2009;77(Suppl 1):S103-S Cha JS, Shin YS, Kim MK, Kim HJ. Myelolipomas of both adrenal glands. Korean J Urol 2011;52: Al-Bahri S, Tariq A, Lowentritt B, Nasrallah DV. Giant bilateral adrenal myelolipoma with congenital adrenal hyperplasia. Case Rep Surg 2014;2014: Piaggio LA. Congenital adrenal hyperplasia: review from a surgeon s perspective in the beginning of the twenty-first century. Front Pediatr 2014;1: Speiser PW, White PC. Congenital adrenal hyperplasia. N Engl J Med 2003;349: Kim YM, Choi JH, Lee BH, et al. Manifestation of giant bilateral symptomatic adrenal myelolipomas in an adult patient with congenital adrenal hyperplasia. Ann Pediatr Endocrinol Metab 2012;17:

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