<313220C1F5B7CA D BFC0BFB5BDC22DC0AFBCF8C1FD2E687770>

Size: px

Start display at page:

Download "<313220C1F5B7CA D BFC0BFB5BDC22DC0AFBCF8C1FD2E687770>"

서오 내
4 years ago
Views:

1 대한내과학회지 : 제 90 권제 3 호 말단비대증환자에서발생한급성림프구백혈병 1 예 가톨릭대학교의과대학부천성모병원내과 오영승 최민석 신진경 권희선 손장원 김성래 유순집 Acute Lymphoblastic Leukemia Diagnosed in a Patient with Acromegaly Young Seung Oh, Min Seok Choi, Jin Kyeong Shin, Hee Sun Kwon, Jang Won Son, Sung Rae Kim, and Soon Jib Yoo Department of Internal Medicine, Bucheon St. Mary s Hospital, The Catholic University of Korea, Bucheon, Korea Acromegaly is a rare disorder caused by excessive amounts of growth hormone. The incidence of colorectal, breast, and thyroid carcinomas is increased in acromegaly. However, there have been few reports on hematological malignancies in acromegaly. We describe a patient who developed acute lymphoblastic leukemia during the course of acromegaly. A 35-year-old woman presented in February 2012 with unexplained lactation and amenorrhea for 4 months. Her growth hormone level was 12.6 μg/l, insulin-like growth factor ng/ml, and prolactin 242 μg/l. A pituitary macroadenoma secreting GH and prolactin causing acromegaly was diagnosed. Considering her fertility, the dopamine agonist cabergoline 0.5 mg was administered in March In February 2014, she presented with cytopenia (hemoglobin 12.2 g/dl, white cell count /L, platelets /L) and hepatosplenomegaly. A bone marrow examination showed acute B cell lymphoblastic leukemia. She underwent chemotherapy and bone marrow transplantation. A follow-up bone marrow biopsy showed remission. (Korean J Med 2016;90: ) Keywords: Acromegaly; Precursor cell lymphoblastic leukemia-lymphoma; Insulin-like growth factor I 서론말단비대증은뇌하수체전엽의종양에서성장호르몬을과도하게분비하여얼굴이나손발의말단부및장기의비대를초래하는내분비질환으로한국에서유병률백만명당 27.9예, 발병률은년당인구백만명당 3.9명으로보고된바있다 [1]. 말단비대증환자는성장호르몬과인슐린유사성장인자-1의증가로심혈관계나호흡기계, 악성종양의합병증을동반하여 사망률이증가한다. 악성종양중에서대장암, 갑상선암, 유방암등이말단비대증과연관되어유병률이높은것으로보고되고있다 [2]. 말단비대증과관련된급성백혈병은전세계적으로드물게몇건이보고되어있으며국내에서는보고된바가없다. 저자들은말단비대증환자에서급성림프구백혈병을진단하고항암치료및골수이식을경험하였기에이에대한문헌고찰과함께보고하고자한다. Received: Revised: Accepted: Correspondence to Soon Jib Yoo, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Bucheon St. Mary s Hospital, The Catholic university of Korea, 327 Sosa-ro 327beon-gil, Wonmi-gu, Bucheon 14647, Korea Tel: , Fax: , sjyoo@catholic.ac.kr Copyright c 2016 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License ( which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

- The Korean Journal of Medicine: Vol. 90, No. 3, 2016 - 증 환자 : 33세여자주소 : 1개월간지속되는복부팽만감을동반한소화불량, 1개월간 3 kg 체중감소현병력 : 내원 22개월전성장호르몬을분비하는 1.3 1.8 1.5 cm 크기의뇌하수체거대샘종을진단받고카베르골린 0.

시력저하및시야결손등의증상은호소하지않았으며, 시야검사에서도이상소견은관찰되지않았다. 기저뇌하수체호르몬검사에서성장호르몬 12.6 ug/l ( 정상 0-16), 인슐린유사성장인자-1 592.26 ng/ml ( 정상 177-382), 프로락틴 242 ug/l ( 정상 2.7-19.

2 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 90, No. 3, 증 환자 : 33세여자주소 : 1개월간지속되는복부팽만감을동반한소화불량, 1개월간 3 kg 체중감소현병력 : 내원 22개월전성장호르몬을분비하는 cm 크기의뇌하수체거대샘종을진단받고카베르골린 0.5 mg을주 2회투여중으로, 내원 1개월전부터지속적인복부팽만감을동반한소화불량과최근 1개월간의 3 kg 가량의체중감소를주소로내원하였다. 과거력 : 2012년 2월, 4개월간의무월경과설명되지않은유즙분비를주소로본원내원하였다. 환자의 10년전사진과비교하여하관이다소발달한모습을관찰할수있었다. 시력저하및시야결손등의증상은호소하지않았으며, 시야검사에서도이상소견은관찰되지않았다. 기저뇌하수체호르몬검사에서성장호르몬 12.6 ug/l ( 정상 0-16), 인슐린유사성장인자 ng/ml ( 정상 ), 프로락틴 242 ug/l ( 정상 ) 로증가된소견이었으며, 2시간동안시행한 75 g 경구당부하검사에서성장호르몬은 1 ug/l 이하로억제되지않 Table 1. Results of a 75 g oral glucose tolerance test (OGTT) at baseline 0 min 30 min 60 min 90 min 120 min Glucose, mg/dl HGH, ng/ml HGH, human growth hormone. 례 았다 (Table 1). 뇌하수체자기공명영상촬영에서 cm의거대샘종의낭성변화를보이며뇌하수체줄기가오른쪽으로변위되어있었다 (Fig. 1). 복합뇌하수체자극검사에서뇌하수체호르몬분비의결함은관찰되지않았다 (Table 2). 이상의검사를통해성장호르몬을분비하는뇌하수체거대샘종과이로인한뇌하수체줄기효과로이차적으로발생한고프로락틴혈증으로진단하였다. 상기환자는 33세의젊은여성으로가까운시일내결혼및이로인한임신가능성이있어뇌하수체선종제거수술을우선적으로시행하지않았으며, 대신약물치료를시작하였다. 장기간작용형소마토스타틴유도체사용이국내보험기준에는맞지않았으며, 치료경비 조달의어려움이있어장기간작용형소마토스타틴유도체를 Table 2. Combined pituitary stimulation test 0 min 30 min 60 min 90 min 120 min Glucose, mg/dl HGH, ng/ml ACTH, pg/ml Cortisol, μg/dl TSH, IU/L Prolactin, ng/ml LH, miu/ml FSH, miu/ml HGH, human growth hormone; ACTH, adrenocorticotropic hormone; TSH, thyroid stimulating hormone; LH, luteinizing hormone; FSH, follicle stimulating hormone. A B Figure 1. (A) Pituitary MRI shows a cm cystic mass in the pituitary gland. (B) Follow-up pituitary MRI 18 months later shows a reduction in the size of the pituitary adenoma to cm. MRI, magnetic resonance imaging

3 - Young Seung Oh, et al. Acute leukemia in acromegaly patient - Table 3. Initial and follow-up prolactin, HGH, and IGF-1 levels Aug 2012 Nov 2012 Feb 2013 Aug 2013 Feb 2014 Reference range Prolactin, ng/ml HGH, ng/ml IGF-1, ng/ml HGH, human growth hormone; IGF-1, insulin-like growth factor 1. Figure 2. Biopsy of the bone marrow reveals a diffuse lymphoblast infiltration (Wright-Giemsa stain, 200). 사용하는대신도파민작용제인카베르골린경구복용으로치료를시작하면서추적관찰을시행하였다 (Table 3). 이후환자는 2012년 6월부터월경이다시시작되었으며, 18개월후실시한뇌하수체 MRI에서뇌하수체선종의유의한크기감소가관찰되었다 (Fig. 1). 사회력 : 술, 담배등의특이과거력은없었다. 가족력 : 특이사항은없었다. 신체검사소견 : 내원시활력징후는혈압 120/80 mmhg, 맥박 60회 / 분, 호흡수 22회 / 분, 체온 36.0 였다. 신체검진에서의식은명료하였고, 호흡음이나심음에서특이소견은관찰되지않았으나, 급성병색을보였고복부검사에서간비대와비장비대가촉지되었고압통이나반동압통은관찰되지않았다. 영상소견 : 단순복부촬영에서간비대와비장비대를의심할만한음영이관찰되었고, 이어시행한복부컴퓨터단층촬영에서도저명한간비대와비장비대가관찰되었다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 /L, 호중구 19%, 절대호중구 /L, 림프구 39%, 비정형세포 40% 였고, 혈색소 12.2 g/dl, 헤마토크리트 36.5%, 혈소판 /L로혈구감소증이관찰되었다. 혈청전해질검사는나트륨 137 meq/l, 칼륨 3.9 meq/l, 클로라이드 96 meq/l, 생화학검사에서칼슘 11.8 mg/dl, 인 4.4 mg/dl, 혈당 100 mg/dl, 혈액요소질소 8.1 mg/dl, 크레아티닌 0.71 mg/dl, 총단백질 6.1 g/dl, 알부민 3.8 g/dl, 알칼리인산분해효소 175 IU/L, 총빌리루빈 0.64 mg/dl, 직접빌리루빈 0.35 mg/dl, AST/ALT 21/7 IU/L, 요산 10.7 mg/dl로측정되었다. 감염의증거가없는상태에서혈구감소증, 비정형세포의증가, 간비대, 비장비대를근거로혈액학적악성종양을의심하여골수검사를시행하였고 (Fig. 2), CD10/CD19/CD20CD22/ CD34/HLA-DR(B &MONO)/cy-CD79a 에서양성소견, CD3/CD7/ CD13/CD33 음성소견으로, 전 B세포급성림프구백혈병으로진단되었다. 치료및임상경과 : 환자는혈액종양내과로전과되어, 관해유도요법 cyclophosphamide, vincristine, doxorubicin, dexamethasone 항암치료를시행하였고, 추적골수검사에서관해가확인되었다. 이후고용량 cytarabine, mitoxantrone 항암치료강화요법을시행하고, 타병원으로전원하여 2014년 8월 26일골수이식을시행하였으며, 추적한골수생검결과관해상태를유지중이다. 말단비대증에대해서는카베르골린을유지하면서정기적인뇌하수체호르몬검사를시행하고있고다른이상소견은없었다. 고 말단비대증은성장호르몬및인슐린유사성장인자-1의과도한분비로인해지속적인골격과결합조직및내부장기의과잉성장을특징으로하는내분비질환이다. 서구통계에의하면, 유병률은인구백만명당 40-70예이고발병률은년당인구백만명당 3-4예로알려져있으며, 한국에서도유병률백만명당 27.9예, 발병률은년당인구백만명당 3.9예로비슷하게보고되고있다 [1]. 말단비대증은장기비대를보이는단순한질환이아니라여러가지합병증을동반하여환자의사망률과유병률증가로이어진다. 말단비대증환자의생존율과관련성이밝혀진 찰

4 - 대한내과학회지 : 제 90 권제 3 호통권제 667 호 합병증은심혈관계, 호흡기계합병증과악성종양이있다. 말단비대증환자의 60% 가심혈관계합병증으로사망한다고알려져있으며, 25% 의환자가호흡기계합병증으로, 15% 의환자가악성종양으로사망한다고보고되었다 [2]. 말단비대증환자에서합병증의발생은성장호르몬과인슐린유사성장인자-1의과잉분비와연관된것으로생각된다. 특히말단비대증환자에서성장호르몬이높게유지되는경우악성종양의진행이빠르고사망률에연관성이있는것으로보고되고있다 [2]. 말단비대증과연관되어동반되는악성종양으로는대장암, 갑상선암, 유방암및전립선암등이있으며유병률이일반인보다 2.5배높은것으로알려져있다 [3]. 말단비대증과동반된혈액암은전세계적으로드물게보고되고있다. 1998년 Hagg 등 [4] 이말단비대증과동반한다발골수종 3예를보고하였으며 2002년 Murphy 등 [5] 은만성골수세포백혈병 1예를보고하였다. 2000년 Au 등 [6] 은 106명의말단비대증환자를평균 8년간추적관찰하였고, 이중 3예의급성림프구백혈병발병을보고하였다. 저자들은일반인과비교하여말단비대증에서급성백혈병의발병률이 70배가량높은것으로분석하였다 [6]. 말단비대증에서악성종양의발생기전은성장호르몬과인슐린유사성장인자-1의증가가관련있는것으로알려져있다. Melmed [7] 는인슐린유사성장인자-1이세포주기중, G1기에서 S기로넘어갈때강력한분열촉진인자로작용하여종양성장을가속화시킨다고하였으며, 종양세포에서인슐린유사성장인자-1 수용체의발현이증가되는것을보고하였다. 개별악성종양의발생에서성장호르몬과인슐린유사성장인자-1에대한연구도활발히이루어지고있다. C-myc 은대장세포의증식, 사멸, 혈관생성과전이와관련된유전자전사를조절하여대장암발생의중심적인역할을하는데, 특히생체내연구에서성장호르몬과인슐린유사성장인자-1은부적절한 c-myc 전사의증가를통해대장암발현과연관된다고보고된바있다 [8]. 현재까지혈액암과말단비대증의관련성에대해여러연구들에서성장호르몬은조혈작용의활성에중요한역할을하여모든종류의백혈병에서성장호르몬수용체의 mrna 표현이증가되어있고, 인슐린유사성장인자-1이혈액암세포의성장을촉진시키며인슐린유사성장인자-1 수용체를억제할경우혈액암세포의성장이억제되는것이생체외연구에서보고된바있다 [9]. 또한불응성다발골수종을대상으로인슐린유사성장인자-1 수용체자가항체를투여한연구에서부분적인반응이보고되었다 [10]. 하지만말단비대증과혈액종양이 동시에발생하는경우가매우드물고, 특히혈액종양은세포계보에따라여러분류로나누어져이들두질환간의연관성에대한분석이쉽지않기때문에혈액암과말단비대증의인과관계는명확하지않다. 본증례는말단비대증환자에서발생한급성림프구백혈병의국내첫증례보고이다. 이러한증례는전세계적으로보고가드물어현재는말단비대증과급성림프구백혈병의관련성을입증하기에는어려움이있다. 더불어증례에서사용했던카베르골린과백혈병과의관련성은현재까지보고된바는없다. 환자의사정으로인해사용하지못하였으나, 만약카베르골린대신에장기간작용형소마토스타틴유도체를사용했거나, 뇌하수체종양조기절제술을시행했다면백혈병의발생및경과에영향을주었을것으로사료된다. 요 말단비대증은성장호르몬의과도한증가로인해발생하는드문질환이다. 말단비대증환자는심혈관질환, 뇌혈관질환, 대사질환이동반되어기대수명이감소한다. 또한여러연구를통해말단비대증에서대장, 유방, 기관지와갑상선에서악성종양의유병률이증가하는것이보고되었다. 이러한악성종양의증가는성장호르몬과인슐린유사성장인자-1과관련된것으로알려져있다. 그러나말단비대증에서혈액암의발생은전세계적으로보고가드물고기전이명확하지않다. 저자들은말단비대증을진단받고 2년이경과한 33세여성에서발생한급성림프구백혈병을경험하여국내에서처음으로보고한다. 중심단어 : 말단비대증 ; 급성림프구백혈병 ; 인슐린유사성장인자 약 REFERENCES 1. Kwon O, Song YD, Kim SY, Lee EJ; Rare Disease Study Group, Science and Research Committee, Korean Endocrine Society. Nationwide survey of acromegaly in South Korea. Clin Endocrinol (Oxf) 2013;78: Popovic V, Damjanovic S, Micic D, et al. Increased incidence of neoplasia in patients with pituitary adenomas. The Pituitary Study Group. Clin Endocrinol (Oxf) 1998;49: Sekizawa N, Hayakawa E, Tsuchiya K, et al. Acromegaly associated with multiple tumors. Intern Med 2009;48:

5 - 오영승외 6 인. 말단비대증환자의급성림프구백혈병 - 4. Hägg E, Asplund K, Holm J. Acromegaly and multiple myeloma. Ann Intern Med 1988;109: Murphy PT, Ahmed N, Hassan HT. Chronic myeloid leukemia and acromegaly in POEMS syndrome. Leuk Res 2002; 26: Au WY, Chow WS, Lam KS, Ko GT, Cockram CS, Kwong YL. Acute leukaemia in acromegaly patients. Br J Haematol 2000;110: Melmed S. Acromegaly and cancer: not a problem? J Clin Endocrinol Metab 2001;86: Jenkins PJ, Besser M. Clinical perspective: acromegaly and cancer: a problem. J Clin Endocrinol Metab 2001;86: Doepfner KT, Spertini O, Arcaro A. Autocrine insulin-like growth factor-i signaling promotes growth and survival of human acute myeloid leukemia cells via the phosphoinositide 3-kinase/Akt pathway. Leukemia 2007;21: Lacy MQ, Alsina M, Fonseca R, et al. Phase I, pharmacokinetic and pharmacodynamic study of the anti-insulinlike growth factor type 1 Receptor monoclonal antibody CP- 751,871 in patients with multiple myeloma. J Clin Oncol 2008;26:

Kaes010.hwp

Kaes010.hwp 갑상선자극호르몬이갑상선암세포의 VEGF, 신생혈관형성, 성장, 침윤및전이에미치는영향 Effects of TSH on the Production of VEGF, Angiogenesis, Growth, Invasion and Metastasis in Thyroid Cancer Cells Euy Young Soh, M.D., Hee Boong Park, M.D.,