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주현 예
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1 대한소화기내시경학회지 2008;37:55-60 대장내시경전처치제로 Sodium Phosphate 복용후발생한경련및의식저하를동반한저나트륨혈증 2 예 이화여자대학교의과대학내과학교실, 의과학연구소 백수정ㆍ심기남ㆍ나윤주ㆍ강민정ㆍ정지민ㆍ정성애ㆍ유권ㆍ김승정 Hyponatremia with Seizure and Mental Change after Oral Sodium Phosphate Bowel Preparation: Report of Two Cases Su Jung Baik, M.D., Ki-Nam Shim, M.D., Youn Ju Na, M.D., Min-Jung Kang, M.D., Ji Min Jung, M.D., Sung-Ae Jung, M.D., Kwon Yoo, M.D. and Seung-Jung Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Ewha Medical Research Institute, Ewha Womans University School of Medicine, Seoul, Korea 대장내시경검사의전처치제로사용되는경구용 sodium phosphate 용액은비흡수성삼투성하제로여러연구에서안정성이보고되었으나, 일부환자에서합병증을동반한전해질이상이보고된바있다. 저자들은정상신기능을가진환자에서대장내시경검사를위한장정결의전처지체로 sodium phosphate 를복용한후발생한경련과의식저하를동반한저나트륨혈증의두증례를보고한다. 색인단어 : Sodium phosphate, 저나트륨혈증, 경련 서 대장내시경검사는대장의병변을진단하고치료하는가장좋은검사법으로전처치로사용되는경구용 sodium phosphate (NaP) 용액은여러연구에서안정성이보고되었다. 1,2 그러나비흡수성삼투성하제인 NaP는고령이나신기능이저하된환자에서전해질불균형을초래할위험이있고, 이로인한경련등의심각한신경학적이상이국외문헌에보고된바있다. 3-5 국내에도대장내시경검사의전처치제로사용된 NaP의부작용과관련되어신기능손상과전해질불균형의일부증례가보고되었으나, 6-8 경련과의식저하등의심각한신경증상은 접수 :2008 년 3 월 28 일, 승인 :2008 년 6 월 4 일연락처 : 심기남, 서울시양천구목 6 동 우편번호 : 이화여자대학교부속이대목동병원소화기내과 Tel: , Fax: shimkn@ewha.ac.kr 론 아직까지보고된바가없다. 저자들은정상신기능을가진환자에서대장내시경검사를위한장정결의전처치제로 NaP를복용한후발생한경련과의식저하를동반한저나트륨혈증의두증례를보고한다. 증례 1. 증례 1 62세여자가대장내시경검사를위해 60 g의경구용 NaP 용액 (Fleet Phospho Soda R, C.B Fleet Co., Inc., Lynchburg, Virginia, USA) 90 cc를처방받아물 3 L와함께복용후설사, 구역, 구토증상이있다가상방으로안구편위를동반한전신성긴장성간대성경련 (generalized tonic clonic seizure) 이발생하여내원하였다. 환자는 NaP 용액을복용한 12시간후부터구역, 구토, 손발저림및기력저하증상이있다가, NaP 복용 24시간뒤경련이발생하였다. 경련의기왕력은없던환자로 1년전부터고혈압으로 carvedilol 12.5 mg을복용한외에다른약물의복용력은없었고, 3주전타병원에서시행한말초혈 55

56 대한소화기내시경학회지 2008;37:55-60 액검사및생화학검사는정상이었다. 경련은 2분가량지속되었으며디아제팜 10 mg 정맥투여후소실되었다. 내원당시혈압은 124/80 mmhg, 맥박은분당 78회, 호흡수는분당 18회, 체온은 36 o C였고환자는급성병색을보였다. 동공반사는양측동공에서정상반응이었고, 안구진탕은관찰되지않았다.

7 mmhg, HCO 3 10.3 mmol/l, Base excess 16.3 mmol/l, O 2 포화도 92.1% 로대사성산증소견을보였다. 말초혈액검사에서백혈구 7,400/mm 3, 혈색소 11.2 g/dl, 헤마토크릿 31.4%, 혈소판 234,000/mm 3 였다.

혈청삼투압은 269 mosmol/kg ( 정상치 289 308 mosmol/kg) 이고, 소변삼투압은 69 mosmol/kg ( 정상치 300 900 mosmol/kg) 로저하되어있었다. 혈청생화학검사에서총칼슘은 8.7 mg/dl ( 정상치 8.2 10.5 mg/dl) 로정상이었으나, 이온화칼슘은 3.9 mg/dl ( 정상치 4.

(A) No significant high signal densities in both periventricular white matter are seen on the flare image.

2 56 대한소화기내시경학회지 2008;37:55-60 액검사및생화학검사는정상이었다. 경련은 2분가량지속되었으며디아제팜 10 mg 정맥투여후소실되었다. 내원당시혈압은 124/80 mmhg, 맥박은분당 78회, 호흡수는분당 18회, 체온은 36 o C였고환자는급성병색을보였다. 동공반사는양측동공에서정상반응이었고, 안구진탕은관찰되지않았다. 환자는경련후보호자를알아보지못하는등의식이명료하지않았고, 구두지시에적절히반응하지못하였다. 크보스텍징후 (Chvostek sign) 나트루쏘징후 (Trousseau s sign) 는없었다. 복부청진이나촉진검사에서특이소견은없었고, 흉부단순촬영과심전도검사는정상이었다. 동맥혈가스분석에서 ph 7.2, pco mmhg, po mmhg, HCO mmol/l, Base excess 16.3 mmol/l, O 2 포화도 92.1% 로대사성산증소견을보였다. 말초혈액검사에서백혈구 7,400/mm 3, 혈색소 11.2 g/dl, 헤마토크릿 31.4%, 혈소판 234,000/mm 3 였다. 3주전종합검진으로시행한전해질검사에서나트륨 145 meq/l, 칼륨 4.7 meq/l로정상소견이었으나내원당시혈청나트륨은 122 meg/l ( 정상치 meq/l), 칼륨은 3.4 meq/l ( 정상치 meq/l) 로저나트륨혈증을보였다. 혈청삼투압은 269 mosmol/kg ( 정상치 mosmol/kg) 이고, 소변삼투압은 69 mosmol/kg ( 정상치 mosmol/kg) 로저하되어있었다. 혈청생화학검사에서총칼슘은 8.7 mg/dl ( 정상치 mg/dl) 로정상이었으나, 이온화칼슘은 3.9 mg/dl ( 정상치 mg/dl) 로저하되어있었고, 인산염은 2.3 mg/dl ( 정상치 mg/dl), BUN 6 mg/dl, 크레아티닌 0.8 mg/dl로정상이었다. 공복혈당 199 mg/dl, AST Figure 1. Brain MRI findings. (A) No significant high signal densities in both periventricular white matter are seen on the flare image. (B) No evidence of acute infarction is noted on the sagital view of T1 weighted image. Figure 2. Brain MR angiography and Neck MR angiography findings. (A) No evidence of large and moderate sized arterial abnormality is seen on intracranial MR angiography. (B) No evidence of thrombosis or arterial abnormality such as aneurysm, stenosis is found on the intracranial and neck MR angiography.

백수정외 : 대장내시경전처치제에의한저나트륨혈증 57 23 IU/L, ALT 12 IU/L, 알부민 3.5 g/dl, 총단백 5.7 g/dl, 알칼리포스파타제 142 IU/L, 총빌리루빈 0.9 mg/dl로특이소견은없었다. 혈청항이뇨호르몬 (antidiuretic hormone) 은 1.2 pg/ml ( 정상치 6.7 pg/ml 미만 ) 으로정상이었다.

75 meq/l로교정되었다. ph 7.3, pco 2 35.9 mmhg, base excess 4.5 mmol/l, HCO 3 19.8 mmol/l로대사성산증은호전되었다. 환자의의식은정상으로회복되었으며, 경련은더이상발생하지않았다.

3 백수정외 : 대장내시경전처치제에의한저나트륨혈증 IU/L, ALT 12 IU/L, 알부민 3.5 g/dl, 총단백 5.7 g/dl, 알칼리포스파타제 142 IU/L, 총빌리루빈 0.9 mg/dl로특이소견은없었다. 혈청항이뇨호르몬 (antidiuretic hormone) 은 1.2 pg/ml ( 정상치 6.7 pg/ml 미만 ) 으로정상이었다. 내원당시뇌단층촬영에서출혈등의급성뇌병변은보이지않았다. 환자는저나트륨혈증에의한경련으로진단되어수액공급및저나트륨혈증을치료하였다. 목표나트륨을 130 meq/l로등장성생리식염수로교정하였을때시간당 0.5 meq/l의교정속도로 16시간동안교정할것을계획하여나트륨을 107 ml/hour로투여하였다. 24시간뒤혈청나트륨은 140 meq/l로회복되어실제혈청나트륨 은시간당 0.75 meq/l로교정되었다. ph 7.3, pco mmhg, base excess 4.5 mmol/l, HCO mmol/l로대사성산증은호전되었다. 환자의의식은정상으로회복되었으며, 경련은더이상발생하지않았다. 뇌혈관의이상소견과경련의다른원인을확인하기위해뇌자기공명영상 (MRI) 검사와뇌파검사를시행하였고, 뇌자기공명영상에서뇌실질에특이소견은없었다 (Fig. 1). 뇌자기공명영상혈관조영술에서두개내혈관및양측경동맥을확인하였으나협착이나동맥류등의특이소견은없었다 (Fig. 2). 뇌파검사에서도경련과관련된소견은없었다 (Fig. 3). 환자는 NaP 용액을복용후발생한경련을동반한저나트륨혈증으로진단되었고, 저나트륨혈증교정후에는더이상의경련은발생하지않았다. 2. 증례 2 Figure 3. Electoencephalography (EEG) finding. There was symmetric slow wave reduced by eye opening which is suggestive mild diffuse cerebral dysfunction on EEG. EEG shows no epileptiform discharge on wave. 66세여자가대변잠혈반응양성으로개인의원에서대장내시경검사를시행하기위해 60 g의 NaP용액 90 cc 를복용한후, 복용 6시간뒤부터설사, 복통및 18시간후부터구역, 구토, 기력저하및의식혼탁이발생하여응급실로내원하였다. 환자는 2주전고혈압을진단받고, angiotensin-ii 길항체와 thiazide 복합체 ( 아타칸플러스 R, AstraZeneca Korea, candesartan 16 mg, hydrpchlorothiazide 12.5 mg) 를처방받아복용중이었으며, 복약후에특이소견은없었다. 대장내시경검사의전처치를위해처방받은장정결제와 bisacodyl, calcium polycarbophil과같은자극성하제를하루복용후의식저하를보여내원하였다. 환자는시간, 장소, 대상에대한지남력이없었고, 질문에반응이느리고명료하게대답하지못하였다. 크보스텍징후나트루쏘징후는없었다. 복부청진이나촉진검사에서특이소견은없었고, 흉부단순 Figure 4. Brain CT findings. (A) No evidence of abnormal density is seen on the pre-enhanced image. (B) No abnormal enhancing lesion is also noted.

4 58 대한소화기내시경학회지 2008;37:55-60 촬영과심전도검사는정상이었다. 말초혈액검사에서백혈구 6,300/mm 3, 혈색소 12.6 g/dl, 헤마토크릿 33.8%, 혈소판 223,000/mm 3 이었다. 내원당시나트륨 120 meg/l, 칼륨 2.8 meq/l로저나트륨혈증과저칼륨혈증이었다. 혈청삼투압은 250 mosmol/ kg이고, 소변삼투압은 595 mosmol/kg이었다. 이온화칼슘은 3.7 mg/dl로저하되었으며, 총칼슘은 9.8 mg/dl, 인산염은 3.6 mg/dl, BUN 8 mg/dl, 크레아티닌 0.6 mg/ dl로정상소견이었다. 혈청생화학검사에서는 AST 19 IU/L, ALT 11 IU/L, 공복혈당 133 mg/dl, 알부민 3.9 g/dl, 총단백 6.4 g/dl, 알칼리포스파타제 254 IU/L, 총빌리루빈 0.5 mg/dl로특이소견은없었으며, 소변검사, 갑상선기능검사는정상이었다. 혈청항이뇨호르몬은 1.2 pg/ml로정상이었다. 뇌전산화단층촬영에서출혈등의급성뇌병변은보이지않았고뇌실질은정상소견이었다 (Fig. 4). 환자는저나트륨혈증에의한의식저하로진단되어수액공급및저나트륨혈증치료를하였다. 목표나트륨을 130 meq/l로등장성생리심염수로교정하였을때시간당 0.5 meq/l의교정속도로 20시간동안교정할것을계산하여나트륨을 136 ml/hour로투여하였다. 12시간뒤혈청나트륨은 135 meq/l로회복되었고환자의의식은정상으로회복되어경구식이를시작하였다. 24시간뒤혈청나트륨은 143 mg/dl로정상소견을보였다. 이후환자는의식혼탁이나경련등의신경증상을보이지않았다. 고 대장내시경검사의전처치제로사용되는경구 NaP 용액은삼투성하제로, 전처치효과가 polyethylene glycol (PEG) 용액과비슷하고복용용량이적어현재널리사용되고있다. 9 그러나경구 NaP 용액을복용하였을때 16 28% 의환자에서수축기혈압이 10 mmhg 이상감소하였고, 12% 의환자에서 20 mmhg 이상의수축기혈압의변화가있는등혈역학적변화가보고되었다. 1,10 NaP 용액은혈청전해질의변화를일으켜고인산혈증, 고나트륨증, 저칼륨증, 저칼슘증및저마그네슘증등을발생시키므로, 심폐기능저하, 신기능저하, 간질환, 장폐쇄가있는환자에서는사용을피하는것이좋다. 5,10 국내에서는 NaP와관련된합병증으로정상신기능환자에서발생한급성신부전 1예, 중증고인산혈증및저칼슘강직 1예와만성신부전환자에서급성고인산혈증과그에따른저칼슘혈증 2예가보고되었다. 6-8 그러나아직까 찰 지국내에는 NaP와관련된저칼슘강직은보고되었으나저나트륨혈증과연관된의식저하나전신경련과같은심각한부작용은보고된바가없다. 미국 FDA에서는 2001년 NaP와관련하여 4예의전신성긴장성간대성경련을보고하였고, visicol 40정 (60 g NaP) 을복용한후발생한전해질이상과관련된경련으로혈청나트륨이각각 121 mmol/l, 126 mmol/l, 122 mmol/l와 114 mmol/l였다. 4 그외 FDA에서는비인산제에의한대장내시경전처치와관련된부작용으로 5예의경련증례를보고하였고, 이중 3예는기존의환자상태의악화나이전경련의과거력과관련된것으로보고하였다. 4 NaP 관장에의한급성고인산혈증과저칼슘혈증에의한사망한예가있으며최근에국외에 NaP 용액을복용후발생한경련의증례들이보고되었다. 5,11,12 본증례와비슷한경우로검사를위한전처치로 NaP 용액혹은 sodium picosulfate/magnesium citrate를복용한후발생한 3예의전신경련이보고되었다. 5 경련은모두저나트륨혈증과관련된것으로, 혈청나트륨은각각 116 mmol/ L, 111 mmol/l와 132 mmol/l였다. 5 또다른증례는위아전절제술을받은 64세환자에서 45 ml NaP를복용한후 8시간뒤발생한전신경련을보고하였으며환자의혈청나트륨은 115 mmol/l로 NaP 복용후발생한저나트륨혈증에의한경련으로진단하였다. 12 저나트륨혈증을유발하는첫번째기전으로저혈량증을들수있다. 경구용 NaP 용액은혈액내수분을삼투압을이용하여관강내로유입시겨작용한다. 12 저혈량증과관련되어 5시간동안 90 ml NaP 복용후 7% 의외래환자와 40% 의입원환자에서수축기혈압의자세에따른변동이기저치의 10 mmhg 이상으로나타나는것을확인하였다. 15 두번째기전으로과도한경구수분섭취의경우흔하지는않으나저나트륨혈증이발생하고이에의한경련을유발한다고하였다. 16 세번째기전으로는혈청항이뇨호르몬상승과관련되어저나트륨혈증이발생할수있다. 항이뇨호르몬상승은자유수분청소율을감소시켜저나트륨혈증을유발한다. 17 대장내시경검사후임상증상이없는환자에서저나트륨혈증이발생하지않아도혈청항이뇨호르몬이 0.6 pg/ml에서 153 pg/ml로상승됨을보고하였다. 17 본증례들에서혈청항이뇨호르몬은모두정상이었고, NaP에의한체내수분이동에의해탈수가발생하고저나트륨혈증이발생한경우로생각한다. NaP 복용과관련된혈청나트륨이상의기전은과도한나트륨흡수에의한고나트륨혈증이발생하거나반대로, 설사에의한탈수및저혈량증에의한삼투성수분

5 백수정외 : 대장내시경전처치제에의한저나트륨혈증 59 이동으로대장내로의수분손실을일으켜저나트륨혈증을유발하는것으로설명하고있다. 12,13 고나트륨혈증과관련하여정상신기능을가진 32명의환자에서혈청나트륨이 NaP 복용후의미있게증가함이보고되었다. 14 고령의환자에서는이뇨제를고혈압약으로사용하는경우저나트륨혈증의복합요인으로작용할수있다. 두번째증례에서는 thiazide 이뇨제를같이복용한것이저나트륨혈증의발생에복합요인으로작용했을것으로생각한다. 만성적으로 thiazide 이뇨제를사용하는환자의경우신장세뇨관에서나트륨배출이증가되어체내나트륨고갈의가능성이높으므로고혈압환자나경련의역치가낮은환자의경우에 NaP 사용에주의를요한다. 5,18 또전해질이상과관련하여이뇨제사용, 스테로이드사용, 심한체중감소, 패혈증등세포내칼륨이부족하게되는요인이있는경우에고칼륨혈증의위험이높다. 19 본증례에서는정상신기능을가진고혈압약을복용하던환자에서발생한저나트륨혈증에의한전신경련으로, 첫번째증례에서는이뇨제복용이없는환자에서 NaP 용액을단독복용한후에경련을동반한저나트륨혈증이발생하였고, 두번째증례에서는 bisacodyl, calcium polycarbophil와같은자극성하제와 thiazide 복합제를복용한경우로 thiazide 사용이저나트륨혈증의발생에영향을미쳤을것으로여겨진다. 두증례모두 60세이상의고령에서발생한저나트륨혈증으로, 연구에서는 65세이상의고령환자에서전처치제로 NaP 복용후 58% 의저칼슘혈증과 56% 의저칼륨혈증이발생하고, 인삼염은평균 3.38 mg/dl 상승하여고령의환자에서 NaP 용액의사용은심각한전해질불균형을야기한다고보고하였다. 정상신기능을가진환자에서도인산염수치가 2배이상상승하므로 56세이상인환자에서는동반질환에대한주의와적절한수분공급이필요하다. 20 또한인산염수치의상승은크레아티닌청소율과역상관관계가있어신장의칼륨저장능이저하된상태에서는심한저칼륨혈증이발생할수있다. 3 본증례에서는모두인산염수치의상승은없었고정상이거나경도의저하를보였고, 칼륨수치는감소되어있었다. NaP 사용이후발생한저나트륨혈증의치료는수액공급또는고장성나트륨수액투여로나트륨혈증을교정하는것으로, 혈장나트륨농도의급격한변화시뇌부종등의부작용이올수있어교정속도에주의를요한다. 18 저자들은고령의정상신기능을가진환자에서대장내시경을위한장정결의전처치제로 NaP 용액을복용 한후발생한경련과의식저하를동반한저나트륨혈증의두증례를경험하였다. 특히고령의환자에서 thiazide 이뇨제, 하제등을사용하는경우 NaP의사용에각별한주의를기울여야한다. NaP를복용후고나트륨혈증과저나트륨혈증이모두발생할수있어앞으로각각의위험인자분석이필요할것으로생각한다. ABSTRACT Oral sodium phosphate is known to be safe and it is widely used as a colon cleansing agent for colonoscopy. Yet several complicated cases with the development of electrolyte imbalance have been reported. We report here on 2 interesting cases: after administration of oral sodium phosphate, one patient presented with hyponatremia (Na, 122 meq/l) with seizure and the other patient presented with hyponatremia (Na, 120 meq/l) with a confused mentality. Brain imaging and electroencephalography showed no evidence of other causes for the seizure and mental change. We report here on two cases of hyponatremia with neurologic side effects, and this was all caused by oral sodium phosphate. We also include a review of the relevant literature. (Korean J Gastrointest Endosc 2008; 37:55-60) Key Words: Sodium phosphate, Hyponatremia, Seizure 참고문헌 1. Vanner SJ, MacDonald PH, Paterson WG, Prentice RS, Da Costa LR, Beck IT. A randomized prospective trial comparing oral sodium phosphate with standard polyethylene glycol-based lavage solution (Golytely) in the preparation of patients for colonoscopy. Am J Gastroenterol 1990;85: Shim KN, Yang SK, Jung HY, et al. A prospective endoscopic blind trial comparing precolonoscopy bowel cleansing methods. Korean J Gastrointest Endosc 1999;19: Beloosesky Y, Grinblat J, Weiss A, Grosman B, Gafter U, Chagnac A. Electrolyte disorders following oral sodium phosphate administration for bowel cleansing in elderly patients. Arch Intern Med 2003;163: Mackey AC, Shaffer D, Prizont R. Seizure associated with the use of visicol for colonoscopy. N Engl J Med 2002;346: Frizelle FA, Colls BM. Hyponatremia and seizures after bowel preparation: report of three cases. Dis Colon Rectum 2005; 48: Kim IK, Pak JY, Song JH, Lee SW, Kim MJ. A case of acute renal failure after sodium phosphate administration. Korean J

6 60 대한소화기내시경학회지 2008;37:55-60 Nephrol 2001;20: Cho HJ, Kim JS, Lim BK, et al. Acute hyperphosphatemia and hypocalcemia following the administration of phosphate-containing laxatives in patients with end stage renal disease. Korean J Nephrol 2002;21: Choi HJ, Park JP, Lee YJ, et al. A case of severe hyperphosphatemia and hypocalcemic tetany after sodium phosphate administration in a patient with normal renal function. Korean J Nephrol 2003;22: Chung KW, Park JI, Park JH, et al. Effectiveness of singledose sodium phosphate on bowel preparation. Korean J Gastrointest Endosc 2003;27: Curran MP, Plosker GL. Oral sodium phosphate solution: a review of its use as a colorectal cleanser. Drugs 2004;64: Knobel B, Petchenko P. Hyperphosphatemic hypocalcemic coma caused by hypertonic sodium phosphate (fleet) enema intoxication. J Clin Gastroenterol 1996;23: Liu SY, Cheung FK, Siu WT, Ng EK. Hyponatremic convulsion after oral sodium phosphate for bowel preparation in a patient with previous gastrectomy. Endoscopy 2006;38: Martin RR, Lisehora GR, Braxton M Jr, Barcia PJ. Fatal poisoning from sodium phosphate enema. Case report and experimental study. JAMA 1987;257: Lieberman DA, Ghormley J. Flora K. Effect of oral sodium phosphate colon preparation on serum electrolytes in patients with normal serum creatinine. Gastrointest Endosc 1996;43: Huynh T, Vanner S, Paterson W. Safety profile of 5-h oral sodium phosphate regimen for colonoscopy cleansing: lack of clinical significant hypocalcemia or hypovolemia. Am J Gastroenterol 1995;90: Bhalla P, Eaton FE, Coulter JB, Amegavie FL, Sills JA, Abernethy LJ. Lesson of the week: hyponatraemic seizures and excessive intake of hypotonic fluids in young children. BMJ 1999;319: Hampton KK, Grant PJ, Primrose J, Dean HG, Davie JA, Prentice CR. Haemostatic responses and vasopressin release during in colonoscopy in man. Clin Sci (Lond) 1991;81: Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Schrier RW, Sterns RH. Hyponatremia treatment guidelines 2007: expert panel recommendations. Am J Med 2007;120(suppl):1S-21S. 19. Hill AG, Teo W, Still A, Parry BR, Plank LD, Hill GL. Cellular potassium depletion predisposes to hypokalaemia after oral sodium phosphate. Aust N Z J Surg 1998;68: Gumurdulu Y, Serin E, Ozer B, Gokcel A, Boyacioqlu S. Age as a predictor of hyperphosphatemia after oral phosphosoda administration for colon preparation. J Gastroenterol Hepatol 2004;19:68-72.

05.Kaes001.hwp

05.Kaes001.hwp 혈액투석환자에서삼차성부갑상선기능항진증으로부갑상선절제술후발생한 Hungry Bone Syndrome 1 예 A Case of Hungry Bone Syndrome after Parathyroidectomy in Patient with Tertiary Hyperparathyroidism and Hemodialysis Patient Myoung Won Son, M.D.,