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수지 모
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1 대한내과학회지 : 제 82 권제 1 호 중추성요붕증과제2형당뇨병이동반된고혈당성고삼투압증후군 1예 인하대학교의학전문대학원내과학교실 이정환 홍지택 민상준 홍성빈 남문석 김용성 김소헌 A Case of Hyperglycemic Hyperosmolar Syndrome in a Patient with Central Diabetes Insipidus and Type 2 Diabetes Mellitus Jung Hwan Lee, Ji Taek Hong, Sang Joon Min, Seong Bin Hong, Moonsuk Nam, Yong Seong Kim, and So Hun Kim Department of Internal Medicine, Inha University School of Medicine, Incheon, Korea Diabetes insipidus is a disorder caused by complete or partial deficiency or unresponsiveness to antidiuretic hormone. Both diabetes mellitus and diabetes insipidus are well-known causes of polyuria and polydipsia. Although Wolfram Syndrome, which is characterized by the concurrence of diabetes mellitus and diabetes insipidus along with optic atrophy and ataxia, is frequently reported, the concurrence of diabetes insipidus and type 2 diabetes mellitus without optic atrophy and deafness is rare. We report a 31-year-old woman presenting with hyperglycemic hyperosmolar syndrome caused by type 2 diabetes mellitus complicated with concurrent central diabetes insipidus. (Korean J Med 2012;82:90-94) Keywords: Diabetes insipidus; Diabetes mellitus; Hyperglycemia; Polycystic ovary Syndrome 서론제2형당뇨병에서고혈당성고삼투압증후군은주로급성합병증으로나타나게된다. 당뇨병의기왕력이없는상태나경도의제2형당뇨병환자에서잘생기며심한산증이나케톤혈증없이심한고혈당과고삼투압그리고탈수를특징으로한다 [1]. 이러한고혈당고삼투압증후군의유발인자 로는여러가지가있지만, 중추성요붕증이고혈당성고삼투압증후군과복합적으로발생한예는거의없는상태이다. 저자들은특발성중추성요붕증과고혈당성고삼투압증후군이동시에발생한예를경험하였고, 인슐린과수액치료및데스모프레신투여로인해호전된 1예를경험하여문헌고찰과함께보고하는바이다. Received: Revised: Accepted: Correspondence to So Hun Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Inha University School of Medicine, Sinheung-dong 3-ga, Jung-gu, Incheon , Korea Tel: , Fax: , shoney@inha.ac.kr * This work was supported by INHA University Research Grant (INHA-39260)

2 - Jung Hwan Lee, et al. Hyperglycemia with diabetes insipidus - 증례환자 : 장〇〇, 여자, 31세주소 : 왼편마비와안정시떨림현병력 : 내원 1년전부터지속적으로다뇨, 다음증상및불면증이있었으며자는도중에손떨림현상이있었다고한다. 내원 3-4일전부터왼쪽손에마비증상이있었고내원당일 6시간전부터다리까지마비증상이동반되면서안정시떨림증상이있어근처병원에방문하였다. 뇌자기공명영상을시행하였고특별한이상은없었으나, 혈청포도당농도가 1,440 mg/dl으로높아고혈당성고삼투압성증후군으로판단되어본원응급실로전원되어내원하였다. 과거력 : 3년전부터시작된무월경과체중증가로인해 1년전산부인과외래에방문하였고다낭성난소증후군의증으로진단받았다. 그당시소화불량과속쓰림증상이있어소화기내과에입원하였고, 위식도역류증을진단받았고, 당시시행한복부초음파에서지방간소견도보였다. 가족력 : 어머니가당뇨병으로치료받고있었다. 문진소견 : 식욕부진, 어지러움을호소하고있었으며약 1주일동안 5 kg의체중감소가있었다. 신체검사소견 : 응급실내원시혈압은 128/76 mmhg, 맥박수 78회 / 분, 호흡은 18회, 체온은 36.7 였고, 급성병색을보였으며의식은명료하였다. 심장및폐의청진소견은정상이었고, 두눈의동공크기는동등하였으며, 대광반사는유지되었다. 입과혀는탈수되어있었다. 눈썹은진한편이었고인중까지털이있었으며, 얼굴에는여드름이있었고변형된 Ferriman-Gallwey score 6점의다모증이있었다. 내원당시환자의키는 162 cm, 몸무게 62.0 kg이고, BMI 는 23.6 kg/m 2 였다. 검사실소견 : 전원전병원내원당시시행한검사상백혈구 6,480/mm 3, 혈색소 15.7 g/dl, 헤마토크릿 51.4%, 혈소판 235,000/mm 3 였고, 혈청포도당 1,490 mg/dl, Na/K/Cl 148/4.7/91 meq/l, corrected Na 169 meq/l 였다. 동맥혈가스검사에서 ph 7.36, pco mmhg, po mmhg, HCO 이었다. BUN 25 mg/dl, Creatine 1.4 mg/dl 이었고, AST 39 IU/L, ALT 48 IU/L, ALP 580 IU/L 로상승되었고 CPK 605 IU/L, LDH 285 IU/L로증가되었다. Cholesterol 411 mg/dl, Triglyceride 651 mg/dl, HDL-C 47 mg/dl, LDL-C 281 mg/dl, CRP 0.52 mg/dl 였다. 소변검사에서 ph 5.0, S.G , 케톤뇨 1+, 요당 4+ 였다. 0.45% NaCl 와 5% DW로수액치료를시행하였지만나트륨이지속적으로상승되어있는소견보이며본원으로전원되었다. 본원내원당시에는 glucose 178 mg/dl, Na/K/Cl 171/4.7/133 meq/dl로고나트륨혈증이있었고혈청삼투압은 361 mosm/kg, 요삼투압 415 mosm/kg 였으며소변검사에서 S.G , 요전해질은나트륨 73 meq/dl, 칼륨 64.1 meq/l, 염소 110 meq/l였다. 당화혈색소 (HbA1c) 는 15.4% 였으며, C-Peptide 기저수치 0.24 pmol/ml, Mixed meal 이후 C-Peptide 120분 0.72 pmol/ml였고, Islet cell 항체는음성이었다. 무월경이있어시행한검사에서혈중유즙분비호르몬 5.2 ng/ml, 갑상선자극호르몬 3.65 miu/l, 유리 T ng/dl, 테스토스테론 0.65 ng/ml, 성호르몬결합글로불린 nmol/l, 유리테스토스테론 1.23 pg/ml, Dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S) μg/dl, 황체호르몬 0.98 miu/ml, 여포자극호르몬 1.65 miu/ml, 에스트라디올 pg/ml 이었다. 쿠싱증후군의선별검사로시행한저용량덱사메타손억제검사시코르티졸 1.37 ug/dl로정상소견을보였다. 수분제한및피트레신자극검사 : 유리수분부족 (free water deficit) 양은약 5 L였고, 0.45% half saline으로수액치료를 Table 1. Water deprivation test and pitressin stimulation test Parameter Water restriction DDAVP Injection Basal 1 hr 2 hr 3 hr 30 min 60 min 90 min 120 min Urine osm. (mosm/kg) Serum osm. (mosm/kg) Serum Na (meq/l) Urine vol. (ml) Weight (kg) Osm, osmolarity; DDAVP, 1-deamino-8-d-arginine vasopressin (desmopressin acetate)

대한내과학회지: 제 82 권 제 1 호 통권 제 617 호 2012 하였지만, 혈청 나트륨은 150 meq/dl 이하로 호전되지 않았 방사선학적 소견: 단순흉부 촬영에서는 특별한 이상소견 다.

외부에서 시행한 뇌자기공명영상에서 경 혈청 나트륨이 증가함에도 불구하고 요 삼투압이 300 이하로 색소견이나 출혈 등 이상소견은 보이지 않았다.

관찰되지 않았다(Fig. 1). 질초음파 50% 이상 증가하여 중추성 요붕증으로 판정되었다(Table 1). 에서는 양측 난소에 다수의 낭종이 관찰되었다(Fig. 2). 오른 A B Figure 1.

(A) Sagittal T1-weighted MRI shows posterior pituitary hyperintensity and normal morphology of the anterior pituitary and

3 대한내과학회지: 제 82 권 제 1 호 통권 제 617 호 2012 하였지만, 혈청 나트륨은 150 meq/dl 이하로 호전되지 않았 방사선학적 소견: 단순흉부 촬영에서는 특별한 이상소견 다. 또한 하루 5 L 이상의 소변을 보여 요붕증 의심하에 수 은 없었으며, 복부 전산화단층촬영과 초음파에서 심한 지방 분제한 및 피트레신 검사를 시행하였다. 수분제한 검사에서 간 소견이 보였다. 외부에서 시행한 뇌자기공명영상에서 경 혈청 나트륨이 증가함에도 불구하고 요 삼투압이 300 이하로 색소견이나 출혈 등 이상소견은 보이지 않았다. 입원 후 시 3시간 동안 지속되면서 농축되지 않는 소견을 보였고 데스 행한 안장 자기공명영상(Sellar MRI)에서도 뇌하수체를 비롯 모프레신 2 μg을 정맥으로 주입한 뒤 2시간 후 요 삼투압이 하여 특별한 이상소견은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 질초음파 50% 이상 증가하여 중추성 요붕증으로 판정되었다(Table 1). 에서는 양측 난소에 다수의 낭종이 관찰되었다(Fig. 2). 오른 A B Figure 1. A conventional and dynamic sella magnetic resonance imaging (MRI) study. (A) Sagittal T1-weighted MRI shows posterior pituitary hyperintensity and normal morphology of the anterior pituitary and stalk. (B) Sagittal contrast-enhanced T1-weighted image shows homogenous enhancement and no demonstrable mass in the sella or suprasella lesions. A B Figure 2. Transvaginal ultrasonography shows multiple follicular cysts in the left (A) and right ovaries (B)

4 - 이정환외 6 인. 요붕증이동반된고혈당성증후군 - Table 2. Daily total fluid input and output before and after desmopressin treatment Day Input (ml) Output (ml) Desmopressin 09/11/15 9,200 12,250 09/11/16 9,278 8,300 09/11/17 7,910 6,570 09/11/18 2,450 3,320 2 µg IV 09/11/19 2,600 3, mg PO 09/11/21 2,970 4, mg PO 09/11/22 2,065 3, mg PO 09/11/23 3,010 4, mg PO 09/11/24 2,170 1, mg PO 쪽난소에는 1개의낭종이관찰되었고, 왼쪽난소에는 6개의낭종이관찰되었으며, 각낭종의직경은 2 mm에서 5 mm까지다양하였다. 각난소의크기는우측최대직경은 20 mm 였으며, 좌측최대직경은 27 mm였다. 경과및치료 : 수액치료와혈당조절후에환자의신경학적증상은소실되었다. 당뇨병은지속형인슐린 (insulin glargine 52 IU) 과속효성인슐린 ( 매식전 insulin lispro 12 IU), metformin 1,000 mg으로조절하였다. 중추성요붕증은데스모프레신 0.05 mg 2회 / 일경구투여하면서소변양이유의하게감소하였고 (Table 2), 다음과다뇨의증상이소실되었다. 환자는 1년후현재까지외래추적하며당뇨병은 metformin 1,000 mg/day, sitagliptin 100 mg/day을투여하며조절중이며중추성요붕증에대해서는 desmopressin 0.05 mg 2회 / 일경구투여를유지하고있다. 고찰고삼투압성고혈당성증후군은흔히제2형당뇨병의합병증으로소변을통한수분소실에상응하는수분섭취가없는상황에서지속적인고혈당성이뇨로인한심한탈수를특징으로하며, 의식장애또는신경학적징후등이나타나는증후군이다. 중년내지노인에서식이요법이나경구혈당강하제만으로치료하는경증성인형당뇨병환자나당뇨병의기왕력이없는환자에서첫증상으로많이발생하고, 그빈도는낮지만소아및인슐린의존형당뇨병환자에서도많이발생할수있다 [1,2]. 유발인자로 Gerich 등 [1] 은감염, 심혈관장애, 부적절한치료및스테로이드의사용이관여한다고 보고하였고, 고위험군으로 Watchel 등 [3] 은여성, 당뇨병의기왕력이없는경우, 치매의과거력, 급성감염을보고하였다. 본환자는당뇨병의기왕력이없었던환자였고, 특별히다른유발인자가발견되지않지만, 다낭성난소증후군으로인한인슐린저항성으로인해제2형당뇨병이생겼을것으로추정가능하다. 환자는질초음파소견에서다낭성난소의진단기준은만족하지않았지만, 고안드로겐혈증과다모증이있었고, 무월경이지속되어서 Rotterdam Criteria에의해다낭성난소증후군으로진단되었다. 고안드로겐혈증의기준을월경주기가정상이고조모증이없는정상여성의 90 백분율에해당하는총테스토스테론의농도가 52 ng/dl이나유리테스토스테론농도가 0.86 ng/dl 이상의경우로정의할때, 본환자는두가지기준모두만족하였다 [4]. 다낭성난소증후군에서발현된고삼투압성고혈당증은거의보고된바가없으며, Bae 등 [5] 이 2008년에국내에보고한사례가있다. 중추성요붕증은시상하부- 신경하수체계의손상으로항이뇨호르몬의결핍에의한증후군으로두부외상, 수술, 염증, 침윤성병변, 자가면역성질환, 유전자돌연변이등다양한원인에의해발생하는이차성요붕증과특별한원인이발견되지않는특발성요붕증으로분류되고있으며, 중추성요붕증의경우전체요붕증의 10-30% 정도를차지한다. 중추성요붕증의영상소견은자기공명영상에서뇌하수체경의비후와뇌하수체후엽의고신호강도소실이알려져있으나모든환자에서나타나는것은아니다 [6]. 본환자에서는현재까지알려진중추성요붕증의원인이발견되지는않았고, 고삼투압성증후군은고혈당과중추성

5 - The Korean Journal of Medicine: Vol. 82, No. 1, 요붕증이혼재되어나타났다. 열성으로유전되어요붕증, 제1형당뇨병, 시신경위축, 난청이동반되는 Wolfram 증후군이유소년기에종종보이긴하지만 [7], 중추성요붕증과제2형당뇨에의한합병증인고삼투압성고혈당증후군만이나타나는경우는매우드물며, 국내에서는보고된사례가없다. Paulose 등 [7] 과 Akarsu 등 [8] 이당뇨병진단후에발생한특발성중추성요붕증을보고하였으며, Amundson 등 [9] 이제2형당뇨병환자에서특발성부분성중추성요붕증으로인해고삼투압성고혈당성혼수가합병증로발생한증례를보고하였다. 매우드물게나타나지만이러한현상이임상적의의를가지는것은고혈당성고삼투압증후군이당뇨병의합병증으로고삼투압성의정도에따라사망등을나타낼수있으며, 중추성요붕증이합병되는경우에는탈수와고삼투압성이더욱심해지기때문에심각한결과를초래할수있기때문이다. 따라서이러한현상을의심하여빨리진단하는것이중요한데, Akarsu 등 [8] 은소변비중 (urine specific gravity) 을통해가늠해볼수있다고하였다. 잘조절되지않는당뇨병환자의혈당은소변비중을증가시키게되는데, 당뇨병과요붕증이혼재되어있는경우에는요의비중이낮아질수있다. 이때요의비중은요붕증만있는경우보다는낮지않게된다. 따라서혈당이높음에도불구하고요의비중이높지않는경우에는요붕증이혼재되어있는가를검토해보아야한다. 본환자에서도내원당시의요의비중은 1.000으로써정상보다낮은범위내에있어, 고나트륨혈증과더불어요붕증이동반되었을것으로추정해볼수있는소견이있었다. Gossain 등 [10] 이 43명의요붕증환자를대상으로조사한결과 9.3% 가당뇨병으로나타났으며, 20% 가내당능장애를가지고있어, 요붕증과당뇨병의합병증인고삼투압성증후군이동반되어나타날가능성은충분히있다고할수있다. 요약본저자들은제2형당뇨병이발생하였고, 특발성중추성 으로추정되는요붕증에의해고혈당성고삼투압성증후군의임상적형태로나타난환자를경험하였다. 수액치료와인슐린치료및데스모프레신에의해호전된증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 중추성요붕증 ; 당뇨병 ; 고혈당 ; 다낭성난소증후군 REFERENCES 1. Gerich JE, Martin MM, Recant L. Clinical and metabolic characteristics of hyperosmolar nonketotic coma. Diabetes 1971;20: Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care 2009;32: Wachtel TJ, Silliman RA, Lamberton P. Predisposing factors for the diabetic hyperosmolar state. Arch Intern Med 1987;147: Park HR, Oh JY, Hong YS, Sung YA, Lee HJ, Chung HW. The clinical characteristics of Korean women with polycystic ovary syndrome. Korean J Med 2007;73: Bae JH, Kang YH, Kim JR. A case of hyperosmolar hyperglycemia in polycystic ovary syndrome (abstract). Korean J Med 2008;75:S Maghnie M, Genovese E, Bernasconi S, Binda S, Aricò M. Persistent high MR signal of the posterior pituitary gland in central diabetes insipidus. AJNR Am J Neuroradiol 1997; 18: Paulose KP, Padmakumar N. Diabetes insipidus in a patient with diabetes mellitus. J Assoc Physicians India 2002;50: Akarsu E, Buyukhatipoglu H, Aktaran S, Geyik R. The value of urine specific gravity in detecting diabetes insipidus in a patient with uncontrolled diabetes mellitus: urine specific gravity in differential diagnosis. J Gen Intern Med 2006;21:C1-C2. 9. Amundson CD, Olsen CJ, Wade CD. Partial central diabetes insipidus complicating nonketotic hyperglycemic hyperosmolar coma. J Am Osteopath Assoc 1996;96: Gossain VV, Sugawara M, Hagen GA. Co-existent diabetes mellitus and diabetes insipidus, a familial disease. J Clin Endocrinol Metab 1975;41:

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<C1F5B7CA2030382D3032303420C0CCBDC2BFAC2E687770> 대한내과학회지: 제 78 권 제 5 호 2010 급성기 뇌하수체 졸중으로 나타난 요붕증 동반 쉬한증후군 1예 인하대학교 의과대학 내과학교실 이승연 이만종 이광수 김소헌 홍성빈 남문석 김용성 A case of Sheehan s syndrome with central diabetes insipidus showing hemorrhagic pituitary apoplexy