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유진 지
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1 전남의대학술지제 46 권제 2 호 Chonnam Medical Journal Vol. 46, No. 2, pp DOI: /cmj 당뇨병성케톤산증의유발원인및임상적특성 전남대학교의과대학전남대학교병원소아과 서지연ㆍ배설희ㆍ우영종ㆍ김찬종 * The Precipitating Factor and Clinical Features of Diabetic Ketoacidosis Ji Yeon Seo, Sul Hee Bae, Young Jong Woo and Chan Jong Kim* Department of Pediatrics, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea Diabetic ketoacidosis (DKA) is a life-threatening complication of diabetes in children. According to a recent study in Korea, the number of patients with DKA is increasing. We aimed to examine the clinical characteristics of children with DKA. We retrospectively reviewed the medical records of 31 patients admitted with a diagnosis of DKA during a period of 13 years (1995 to 2007) in Chonnam National University Hospital. DKA in children most commonly occurred between 12 and 14 years of age (41.9%). A total of 14 patients (45.2%) had a prior history of diabetes, whereas DKA was the initial presentation in 17 patients (54.8%). The most common precipitating factor of DKA was omission of insulin treatment in children with diabetes. Consciousness status was not correlated with laboratory values such as ph, bicarbonate, glucose, or dehydration status (BUN/Cr ratio). Also, the severity of DKA was not correlated with the admission period. Skipping insulin treatment was the most common precipitating factor of DKA. More proper education and efforts of health care providers are required to prevent DKA in children with diabetes. DKA was the initial presentation in many patients; therefore, it is necessary to conduct aggressive evaluation for early diagnosis and treatment. Key Words: Diabetes; Diabetic ketoacidosis; Child 서 당뇨병성케톤산증 (diabetic ketoacidosis, DKA) 은인슐린부족, 수분결핍, 산염기불균형을특징으로하는당뇨병의심한급성대사성합병증으로주로 1형당뇨병환자에서발생하나, 인슐린투여를하는 2형당뇨병에서도발생할수 접수일 : 2010 년 5 월 7 일, 게재결정 : 2010 년 7 월 7 일 * 교신저자 : 김찬종, , 전남대학교의과대학소아과학교실, Phone: , FAX: , cjkim@jnu.ac.kr 론 있고, 또한당뇨병의과거력이없던사람에서도발생할수있는것으로알려져있다. 1-5 당뇨병성케톤산증은당뇨의적절한치료및조절을통하여그발생빈도를줄일수있으나, 6 이러한관리가어려운소아당뇨병환자에서치명적인결과를가져올수있다. 미국질병통제센터 (CDC) 에서보고한자료에의하면당뇨병성케톤산증으로입원하였던예가 1980년도 62,000명에서 2003년에는 115,000명으로증가하였고, 당뇨병환자 1,000명중 8 13% 정도를차지한다고보고하였다. 7 우리나라에서시행한소규모역학조사에의 94

2 서지연외 3 인 : 당뇨병성케톤산증의유발원인및임상적특성 95 하면당뇨병성케톤산증의수가국내에서도증가하고있음을보고하고있으나, 대규모역학조사에대한보고는없다. 8 이에저자들은단일기관에서최근 13년동안경험한당뇨병성케톤증환자 31명에대하여당뇨병의기왕력, 내원당시증상및상태, 혈액검사, 입원기간등임상적특징을분석하여보고하는바이다. 대상및방법 1. 대상 1995년 1월부터 2007년 12월까지최근 13년간전남대학교병원소아청소년과에입원후당뇨병성케톤산증으로진단받은 31명의의무기록을조사하였다. 2. 방법의무기록을통해환아의성별및진단시연령, 당뇨의과거력유무, 당뇨병성케톤산증의유발인자, 내원당시혈액검사및임상증상, 입원기간등에대하여후향적으로조사하였다. 3. 당뇨병성케톤산증의진단기준당뇨병성케톤산증의진단은고혈당 (>200 mg/dl), 대사성산증 (ph<7.3 또는중탄산염<15 mmol/l), 케톤혈증혹은케톤뇨양성의경우를모두만족하였을때를기준으로하였다. 4. 당뇨병성케툰산증의중등도분류당뇨병성케톤산증의중증도는경도 (ph<7.3 또는중탄산염<15 mmol/l), 중등도 (ph<7.2 또는중탄산염<10 mmol/l), 중증 (ph<7.1 또는중탄산염<5 mmol/l) 으로구별하였다 통계분석통계는 SPSS (ver. 12.0) 를사용하여상관관계, 교차분석및빈도분석하였으며, 유의수준 p<0.05일때의의가있는것으로하였다. 결과 1. 연령및성별분포당뇨병성케톤산증은 12 14세에서 13예로 (41.9%) 가장 많이발생하였으며, 3세미만에서발생한경우는없었다. 성별분포는남아가 8예, 여아가 23예로여아에서더많은발생빈도를보였다. 2. 당뇨병의기왕력유무총 31예중당뇨병성케톤산증이발생하기전에당뇨병으로치료를받고있었던경우는 14예 (45.2%) 였으며, 이중 1 형당뇨병이 13예 (41.9%), 2형당뇨병이 1예 (3.2%) 있었다. 나머지 17예 (54.8%) 는당뇨병의기왕력없이당뇨병성케톤산증이발생한경우였다. 각각의그룹에서당뇨병성케톤산증의발생당시평균연령은각각 13.8세, 12.3세, 9.1세로나타났다. 3. 당뇨병성케톤산증의유발인자당뇨병성케톤산증의유발인자가밝혀진경우는 13예 (41.9%) 였으며, 그중에서당뇨병의기왕력이있었던경우가 12예, 당뇨병의기왕력이없었던경우가 1예였다. 유발인자는당뇨치료임의중단이 9예 (29.0%) 로가장많았으며, 그외에감염 (3예), 신체및정신적스트레스 (1 예 ) 순이었다. 당뇨병의기왕력이없었던 1예의경우는내원 1주전부터양측중이염및편도선염으로치료받는도중에케톤산증의증상이발현되어내원하였다. 4. 내원당시임상증상내원당시환아들중 25예에서오심, 구토, 복부통증등의소화기계증상을호소하였으며, 그외에전신쇠약감, 신경학적인증상 ( 의식변화, 두통, 어지러움증 ), 호흡기계증상을호소하였다. 5. 임상상태에따른내원당시검사소견 1) 당뇨병기왕력여부 : 당뇨병의기왕력이있었던경우 14예와당뇨병의기왕력이없이새로진단된 17예두군으로나누었을때, 두군간의내원당시 ph, 중탄산염수치, 혈당치, BUN/Cr 비등에서의의있는차이는없었다 (Table 1). 2) 의식상태에따른분류 : 내원시의의식상태는명료 (alert), 기면 (drowsy), 혼수 (coma) 의 3가지상태로분류하였다. 환아의의식이명료한상태와기면상태는각각 15예씩이었으며, 혼수상태로내원한경우가 1예있었다. 그리고기면상태로내원한 1예에서만이뇌부종 (cerebral edema) 이발견되었다. 이환자군을다시의식상태변화가없었던경우 ( 명료 ) 와의식상태변화가있었던경우 ( 기면상태와

3 96 전남의대학술지제 46 권제 2 호 2010 Table 1. Clinical and biochemical characteristics of DKA patients ph Bicarbonate Glucose BUN/Cr Hospital (mmol/l) (mg/dl) (mg/dl) days p value DM history Yes (n=14) p>0.05 No (n=17) Consciousness change Yes (n=15) p>0.05 No (n=16) Severity of DKA Mild (n=2) p>0.05 Moderate (n=17) Severe (n=12) DM, diabetes Mellitus; DKA, diabetic ketoacidosis. 혼수상태 ) 의두군으로분류하였고, 내원당시의혈액검사소견을비교하였다. 그결과 ph, 중탄산염 (bicarbonate) 수치, 혈당치, BUN/Cr 비등의검사에서두군간에의의있는차이는없었다 (Table 1). 3) 중증도에따른분류 : 당뇨병성케톤산증의중증도는크게경도, 중등도, 중증의 3가지로구분하였고, 각각의군에따른내원당시의혈액검사소견를비교하였다. 그결과당뇨병성케톤산증의중증도에따른내원당시의혈액검사소견의의의있는차이는없었다 (Table 1). 6. 환아의입원기간환아의입원기간은당뇨병의기왕력유무나내원당시의식상태와의의있는결과를보이지않았다. 또한, 당뇨병성케톤산증의중증도에따른입원기간도의의있는차이는없었다 (Table 1). 고찰 1997년미국당뇨병학회 (American Diabetes Association, ADA) 의분류에따르면당뇨병은췌장베타세포의파괴로인해절대적인인슐린결핍에이르는 1형과, 인슐린저항성과동반된상대적인슐린결핍으로인한 2형당뇨병으로분류되며, 1형당뇨병은다시자가면역기전에의한경우와특발성으로분류된다. 1,2 당뇨병의대표적인합병증중의하나인당뇨병성케톤산증은 1886년 Dreschfeld에의해처음기술된후주로인슐린의존형당뇨병환자에서발생하고당뇨병성케톤산증의발생은인슐린의존형당뇨병환자에서베타세포의상당한손상을시사하는소견이라고생각되어져왔으며, 당뇨병의적절한치료와효과적인교육을통하여발생빈도를줄일수있다고알려져있다. 6 그러 나, 아직도소아에서발생한당뇨병성케톤산증이 % 의치사율을나타내는당뇨병의급성합병증이라는점을고려해볼때당뇨병성케톤산증발생의임상적특성을파악해서조기진단을내림으로써적절하고적극적인치료를시행하는것이환자의예후를결정하는데매우중요한영향을미칠수있다고생각된다 소아연령에서의당뇨병성케톤산증에대한연구가미비하여, 성인을포함한 Westphal 12 의보고에따르면 1형당뇨병은 30.3세, 2형당뇨병은 41.2세, 그리고새로진단된경우는 32.2세였다. 또한남녀성비는각각 2.8:1, 1.4:1, 2.6:1로나타나서, 세군모두에서남자에서발생률이더높은것으로나타났다. 본연구결과총 31명의환자중당뇨병성케톤산증의발생당시평균연령은각각 13.8세, 12.3세, 9.1세로나타났다. 또한, 성별분포에서있어서는 1 형당뇨병, 2형당뇨병, 새로진단된경우에서남녀성비가각각 1:5.5, 0:1, 1:1.4로나타나, 세군모두에서여아에서발생률이더높은것으로나타났다. 그러나, 본연구와 Westphal 12 의보고와는환자군의연령차이가존재하여직접적인비교는어렵다고생각한다. 당뇨병의기왕력이있는당뇨병성케톤산증의환자의비율은 Westphal 12 은 73%, Johnson 등 13 은 77% 를보고하였고, 본연구에서는환자의 45% 에서당뇨병의기왕력이있었던것으로나타났다. 또한, 본연구에서는당뇨병의기왕력을가진총 14예중에서 1예 (3.2%) 를제외한 13예 (41.9%) 에서 1형당뇨병으로, Westphal 12 의 47%:26%, Johnson 등 13 의 42%:35% 의 1형과 2형당뇨병의비율과큰차이를보였다. 소아와청소년기에발생하는당뇨병은 90% 이상이 1형이기때문에, 14,15 다른연구와큰차이를보인것으로생각된다. 본연구에서주목할만한점은당뇨병성케톤산증은주로 1형당뇨병환자에서발생한다는이전의다른보고 12,13 와달리당뇨병의기왕력이없는환자에서

4 서지연외 3 인 : 당뇨병성케톤산증의유발원인및임상적특성 97 당뇨병성케톤산증이진단된경우가절반이상을나타내었다는것이다. 내원시의혈액검사소견중 ph, 중탄산염치및혈당수치는당뇨병의분류형태 (1형, 2형 ) 나기왕력의유무에따라의의있는차이가없다고보고되었으며, 이는본연구에서도동일한결과를보였다. 당뇨병성케톤산증의유발인자로는치료임의중단, 감염, 신체적, 정신적스트레스, 수술, 식이습관문제등이알려져있다. 16 당뇨병성케톤산증의가장흔한유발인자는 Musev 등 17 의보고에서는당뇨병의치료중단으로나타났으며, 다른연구 12 에서는 1형당뇨병의경우당뇨병치료중단, 2형당뇨병과새로진단된경우감염으로보고하였다. 또한, 감염이가장흔한당뇨병성케톤산증의유발요인으로보고된연구도있었다. 16,18 본연구에서는당뇨병성케톤산증의유발인자가밝혀진경우가 13예였으며, 그중에서당뇨병의기왕력이있는경우가 12예였고, 당뇨기왕력이없었던경우가 1예였다. 당뇨병의기왕력이있는경우에서유발인자는당뇨병치료임의중단이 9예로가장많았으며, 그외에감염 (2예), 신체및정신적스트레스 (1예) 순이었다. 당뇨기왕력이없었던 1예는감염이유발인자로확인되었다. 당뇨병성케톤산증환아의내원당시증상은구갈, 다뇨의증상으로부터피로, 구토, 복통, 19 의식변화까지다양하게나타나는것으로알려져있다. 본연구에서는오심, 구토, 복부통증등의소화기계증상이가장많았으며, 그외에전신쇠약감, 신경학적인증상 ( 의식변화, 두통, 어지러움증 ) 및호흡기계증상이있었다. 내원당시의의식상태와혈액검사와의상관관계는 Gene 20 의보고와마찬가지로 ph, 중탄산염수치, 혈당치, BUN/Cr비등의검사에서두군간에의의있는차이는없었다 (p>0.05). 본연구에서는기면상태로내원한 1예에서뇌전산화단층촬영에서뇌부종이진단되었다. 이환아는 8 세여아로당뇨기왕력이없이새로진단된경우였으며, 뇌압조절및수액조절등의보전적인치료로특별한합병증없이완치되었다. 당뇨병성케톤산증환자의 0.5 1% 에서뇌부종이발생하며사망률이 20 25% 로매우높기때문에, 9 두통, 의식장애, 동공확산, 다뇨등의두개내압증가의증상이나타나면즉각적인영상검사등을통해적극적인치료가필요하리라사료된다. 21,22 당뇨병성케톤산증의중증도, 당뇨병의기왕력유무와내원당시의식상태가환자의입원기간에미치는영향을분 석하였으나, 의의있는결과는없었다. 최근대한소아과학회보고에의하면국내 15세미만의소아에서 년도의당뇨병발병률은소아인구 100,000명당 1.37명으로서양에비하면낮은편이나, 지난수십년에비해서는급격히증가된수치이다. 23,24 그런데, 소아나청소년시기는신체적, 정신적으로미성숙하여당뇨병관리를스스로하기힘들고정신적인갈등을겪는경우가많으며, 성장을위한적절한영양섭취가필요하므로엄격한식이요법을하기어렵다. 따라서, 이들의특성을정확히파악하고이해하는것이당뇨병관리에매우중요하겠다. 더불어, 당뇨환자의증가로인한당뇨병성케톤산증환자의발생빈도도증가할수있으므로, 주기적인검사및교육을통한예방이필요하다. 25 결론적으로, 당뇨기왕력이있는환아에서는치료임의중단이가장흔한당뇨병성케톤산증의유발원인이었으므로, 당뇨병의꾸준한관리와주기적인검사및효과적인교육이필요하다. 또한, 당뇨기왕력이없었던경우에도당뇨병성케톤산증이발생할수있으므로, 당뇨기왕력이없었던경우에도당뇨병성케톤산증의조기진단및적절한처치를위해서는초기부터적극적인검사가필요하다고생각된다. References 1. Resort of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 1997;20: Kuzuya T, Matsuda A. Classification of diabetes on the basis of etiologies versus degree of insulin deficiency. Diabetes Care 1997;20: Leutscher PD, Svenden KN. Severe ketoacidosis in a patient with non-insulin dependent diabetes melitus. Ugeskr Laeger 1991;153: Nakai T, Takai H, Oida K, Tamai T. Insulin deprived NIDDM-- analysis of NIDDM with abrupt onset and ketosis. Nippon Rinsho 1991;49(Suppl): Umpierrez GE, Casals MM, Gebhart SP, Mixon PS, Clark WS, Phillips LS. Diabetic ketoacidosis in obese African-Americans. Diabetes 1995;44: Orlowski JP, Cramer CL, Fiallos MR. Diabetic ketoacidosis in the pediatric ICU. Pediatr Clin North Am 2008;55: National Diabetes Surveillance System. Diabetic ketoacidosis as firstlisted diagnosis Ko SH, Lee WY, Lee JH, Kwon HS, Lee JM, Kim SR, et al. Clinical characteristics of diabetic ketoacidosis in Korea over the past two decades. Diabet Med 2005;22: Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, Dunger D, Edge J, Lee WR, et al. International society for pediatric and adolescent diabetes. Pediatr Diabetes 2007;8: Bradin SA. Diabetic ketoacidosis in the pediatric population. Air Med

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A 617 Special Issue Diabetic Retinopathy Won Ki Lee, M.D. Department of Ophthalmology The Catholic University of Korea College of Medicine Kangnam St. Mary s Hospital E mail : wklee@catholic.ac.kr Abstract R